Nhân một trường hợp nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng phương pháp lich-gregoir

Mục tiêu của nghiên cứu là báo cáo kết quả bước đầu của phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ngoài phúc mạc nhân một trường hợp niệu quản cực đại tại khoa ngoại niệu - ghép thận Bệnh viện Nhân Dân 115.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG BẰNG PHƯƠNG PHÁP LICH-GREGOIR Trần Lê Duy Anh*, Trương Hoàng Minh*, Nguyễn Văn Trí Dũng*, Trần Phúc Hòa* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng quanglà phẫu thuật khó đòi hỏi tỉ mỉ thục phẫu thuật viên Phẫu thuật có ưu điểm thực hồn toàn phúc mạc nên giảm thiểu tai biến – biến chứng so với nội soi phúc mạc, khoang ngồi phục mạc sinh lý hơn, quan ngại việc xì dò nước tiểu vào ổ bụng Mục tiêu báo cáo kết bước đầu phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi phúc mạc nhân trường hợp niệu quản cực đại khoa Ngoại niệu – Ghép thận Bệnh viện Nhân Dân 115 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu trường hợp niệu quản cực đại Bệnh nhân phẫu thuật nội soi phúc mạc cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich-Gregoir có cải biên Niệu quản làm nhỏ tạo hình ngồi thể Kết quả: Thời gian phẫu thuật 300 phút Mất máu không đáng kể, chưa ghi nhận tai biến – biến chứng Thời gian nằm viện ngày Hết đau sau ngày Rút dẫn lưu sau ngày Rút thông tiểu sau ngày Sau tháng tái khám rút JJ, siêu âm thận ứ nước độ II Kết luận: Phẫu thuật nội soi phúc mạc cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich-Gregoir có cải biên phẫu thuật an tồn, hiệu quả,ít tai biến – biến chứng, tiến hành thường quy bệnh lý niệu quản đoạn chậu Tuy nhiên cần thực nghiên cứu cố lượng bệnh nhân lớn nhằm đưa nhận xét khách quan xác Từ khóa: Cắm lại niệu quản vào bàng quang, nội soi phúc mạc ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETERAL REIMPLANTATION BY lICH-GREGOIR’S PROCEDURE – A CASE REPORT Tran Le Duy Anh, Truong Hoang Minh, Nguyen Van Tri Dung, Tran Phuc Hoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 466 - 471 Background and purpose: Retroperitoneal laparoscopic ureteral reimplantation is a difficult operation that demands deftness and skillfulness of the surgeon By using this new method of surgery which occur totally outside of the peritonaeum, a greater number of catastrophes and complications can be decreased in compare with the endoscopy surgery inside of the peritonaeum In addition, there would be less chance of urine leaks into the abdomen while doing the surgery outside of the peritonaeum Our report’s aim is to inform about the first result of a specific surgery case that use the new method mentioned above in our - Kidney transplant- 115 Hospital for people Object and method of study: A study is on a case which patient has mega-urethra Patient is operated using the Retroperitoneal laparoscopy according to the new adopted Lich-Gregoir method The purpose of the surgery is to reform the urethra’s shape from outside of the abdomen and make the it becomes smaller * Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: ThsBS Trương Hoàng Minh 466 Email: truonghminh2000@yahoo.com Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Outcome result: It took 300 minutes to finish the operation The loss of blood is trivial No catastrophes or complication has been recorded The period of hospitalization is days The patient has no sign of hurts after two days of the surgery Drainage-tube is taken out after day Foley is also taken out after days The follow-up examination months after the surgery is to take out the JJ tube Ultrasound scan result shows patient’s kidney still are in nephrohydrosis stage Conclusion: Endoscopy surgery outside of the peritonaeum to re- plug urethra into the bladder is a safe and effective remedy, which brings less chance of catastrophe and complication, and can be used more often on some of the sickness related to pelvis bone’s urethra area However, we still need further research and study on a certain of numbers of patients to have a clearer and more objective, more accurate figures and conclusion Key words: Ureteral reimplantation, retroperitoneal laparoscopic phẫu trường tương đối rộng rãi, tìm thấy ĐẶT VẤN ĐỀ bàng quang niệu quản dễ dàng Tuy nhiên Cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã phúc mạc thường bác sĩ phẫu thuật thường thực bệnh nhi niệu khoa thực e ngại việc xì dò nước để điều trị bất thường bẩm sinh niệu tiểu vào ổ bụng, không sinh lý niệu quản quản như: niệu quản lạc chỗ, nang niệu quản, – bàng quang quan nằm hoàn toàn trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản phúc mạc cực đại(5) Trong bệnh lý bẩm sinh Khoang ngồi phúc mạc xem quen niệu quản cực đại tình trạng gặp, chiếm thuộc với bác sĩ niệu khoa, việc tiếp khoảng 4% tất trường hợp ứ nước cận bàng quang qua khoang khó khăn, niệu quản Nam giới thường mắc cao gấp nguy thủng phúc mạc cao, phẫu trường nhỏ lần nữ giới Thường gặp niệu quản trái Tuy vậy, với ưu điểm việc phẫu thuật thực niệu quản phải Tỷ lệ mắc niệu quản chiếm hoàn toàn phúc mạc nên quan khoảng 20% tổng số trường hợp Thông ngại việc xì dò nước tiểu hay tổn thương thường, niệu quản cực đại phát qua quan phúc mạc khắc phục tối đa siêu âm thai kỳ(1) Tuy nhiên, số Do chúng tơi thực đề tài nhằm đánh trường hợp phát bệnh nhân đến giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi khám với triệu chứng đau lưng kéo dài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng Việc tạo hình cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoir nhân quang thực nhiều điều trị bệnh nhân niệu quản cực đại phương pháp với ưu nhược điểm khác Trước hết phương pháp mổ hở kinh điển với ưu điểm phẫu trường rộng, tiếp cận niệu quản bàng quang dễ dàng, thực phẫu thuật tương đối nhanh dễ dàng kiểm soát tai biến xảy q trình mổ Tuy nhiên bất lợi lớn phương pháp bệnh nhân phải chịu đường mổ dài, đau sau mổ nhiều, thời gian nằm viện hậu phẫu kéo dài Kế đến nội soi phúc mạc thực đầu tin bệnh viện Bình Dân năm 2006 Ưu điểm phương pháp đường mổ nhỏ, thời gian nằm viện đau sau mổ hơn, Chuyên Đề Thận Niệu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây báo cáo trường hợp lâm sàng phẫu thuật Bệnh viện Nhân Dân 115 vào tháng 3/2012 Hành chánh Bệnh nhân: Phạm Thanh Bảo N – nữ giới Sinh năm: 1991 Lý nhập viện: đau hông trái Bệnh sử: cách nhập viện tháng, bệnh nhân đau hông trái, khám phát thận ứ nước độ II, đặt JJ rút sau tuần Nay bệnh nhân đau hông trái nhiều, đau âm ỉ, đau lan xuống hạ 467 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 vị lệch trái, đến khám nhập viện BVND 115 Tiền căn: chưa ghi nhận bất thường Tiến trình phẫu thuật Việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tiến hành trường hợp mổ hở thông thường Lâm sàng: bụng mềm, không sẹo mổ cũ, ấn đau hông trái, rung thận trái đau (+) Bệnh nhân gây mê nội khí quản, tư nằm ngửa Cận lâm sàng Rạch da 1,5cm đầu đường Gibson (điểm 1/3 đường nối rốn với gai chậu trước trên) Bóc tách thấy đường trắng Bơm 400ml tạo khoang phúc mạc với bao cao su Đặt trocar 10mm vào vị trí Đặt camera vào bờ phúc mạc lên Đặt tiếp trocar 10mm đường Gibson Qua trocar bóc tách vén phúc mạc lên Đặt tiếp trocar mm vo vị trí rốn xương mu CTM: (69.6 %) BC 12.29k/ul N: 8.55 k/ul TPTNT: bình thường SIÊU ÂM: niệu quản trái dãn to, thận trái ứ nước độ II CT SCAN: dãn lớn toàn niệu quản trái, bể thận đài thận trái, nghi ngờ niệu quản trái đổ vào bàng quang vị trí thấp bình thường Khơng thấy sỏi cản quang hệ niệu Hai thận ngấm thuốc tiết thuốc cản quang bình thường Hình 2: vị trí vào trocar Bóc tách theo thắt lưng chậu xuống thấy động mạch chậu động mạch chậu chung Niệu quản bắt chéo bó mạch chậu chung vị trí (niệu quản phải bắt chéo động mạch chậu ngồi) Bóc tách theo niệu quản hướng xuống vào đến vị trí niệu quản cắm vào bàng quang Cố gắng bóc tách niệu quản tương đối dài để công đoạn đưa niệu quản ngồi thể dễ dàng Hình 1: MSCT scan dựng hình hệ niệu X QUANG BQ CẢN QUANG: Không ghi nhận tượng trào ngược bàng quang – niệu quản 468 Cắt đoạn niệu quản vị trí gần bàng quang, khâu kỹ đầu niệu quản Đưa đầu niệu quản lại ngồi Cắt bớt làm nhỏ lại đoạn niệu quản dãn Đặt sẵn thơng JJ lòng niệu quản khâu mối hờ đầu niệu Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 quản Dùng catgut cố định ống JJ vào niệu quản Nghiên cứu Y học Hậu phẫu Thời gian đau sau mổ: ngày Rút dẫn lưu sau ngày Rút thông tiểu sau ngày Xuất viện sau ngày Sau tuần Bớt đau hông trái, vết mổ lnh tốt TPTNT: giới hạn bình thường Siêu âm: Thận trái ứ nước độ I - độ II Bệnh nhân rt JJ BÀN LUẬN Hình 3: Đưa đầu niệu quản Đưa niệu quản trở lại cạnh bàng quang Luồn niệu quản dây chằng tròn Bơm căng bàng quang 250 ml nước muối sinh lý pha betadine Bộc lộ thành bên bànng quang, xẻ lớp đến lớp niêm mạc Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich – Gregoir có cải biên Kiểm tra cầm máu kỹ Đặt dẫn lưu cạnh niệu quản Khu phục hồi lỗ trocar Kết thúc phẫu thuật Theo dõi hậu phẫu Theo dõi tình trạng vết mổ, lượng dịch tính chất dịch ống dẫn lưu Đánh giá sơ kết phẫu thuật dựa tiêu chí: tình trạng đau, thời gian rút dẫn lưu, biến chứng sớm, thời gian nằm viện Sau tháng: đánh giá tình trạng vết mổ, tình trạng ứ nước thận, tình trạng nhiễm trùng niệu rút sonde JJ niệu quản Sau tháng: đánh giá hiệu phẫu thuật dựa siêu bụng, UIV, chụp bàng quang cản quang KẾT QUẢ Trong mổ Thời gian mổ: 300 phút Lượng máu mất: khoảng 50 ml Tai biến: không Chuyên Đề Thận Niệu Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang thường áp dụng bệnh nhân nhi để điều trị dị tật bẩm sinh niệu quản Còn người trưởng thành, phẫu thuật áp dụng có xơ hẹp niệu quản viêm nhiễm hay sau phẫu thuật niệu quản, hẹp niệu quản lao, tai biến sản phụ khoa (,2,5) Vì chọn khoang ngồi phúc mạc? Về việc tiếp cận niệu quản đoạn chậu có cách: mổ hở, nội soi bàng quang, nội soi bàng quang ngồi phúc mạc Chúng tơi chọn phương pháp tiếp cận niệu quản đoạn chậu qua nội soi ngồi phúc mạc lý sau: Tính thẩm mỹ cao Ít lo ngại vấn đề xì dò nước tiểu ổ bụng Giảm thiểu tai biến, biến chứng tiến hành nội soi phúc mạc Phẫu trường quen thuộc với bác sỹ niệu khoa Ngoài ra, phẫu thuật thục với phẫu trường chật hẹp vùng chậu tiền đề thuận lợi cho can thiệp sâu vào quan vùng bàng quang, tiền liệt tuyến, hay ống bẹn Điểm quan trọng thực phẫu thuật việc bóc tách tạo khoang ngồi phúc mạc Cơng việc đòi hỏi tỉ mỉ bóc tách vén phúc mạc vào trong, lên Khi phúc 469 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học mạc bị thủng q trình bóc tách làm cho khoang sau phúc mạc bị xẹp thao tác phẫu thuật khó khăn, nhiều phải chuyển sang nội soi phúc mạc mổ hở Do có tạo đường hầm niêm mạc nên việc chống trào ngược bàng quang niệu quản sau rút JJ tốt(1,4) Làm nhỏ niệu quản? Khi tạo đường hầm niêm mạc phải đảm bảo tỉ lệ đường kính niệu quản chiều dài đoạn niêm mạc khơng nhỏ 1/5 Trên bệnh nhân này, đoạn niệu quản cuối chức năng, giãn to nên phải cắt bỏ bớt làm hẹp lại kính niệu quản Công việc tiến hành cách đưa niệu quản qua lỗ trocar 10, sau tạo hình niệu quản cách tỉ mỉ Lưu ý mạch máu nuôi niệu quản phải đảm bảo để tránh tình trạng hoại tử niệu quản hậu phẫu thiếu máu nuôi Đặt sẵn thơng JJ lòng niệu quản, khâu mối chờ đầu niệu quản khâu mối cagut để cố định tạm thông JJ vào thành niệu quản Khi đưa niệu quản vào lại vị trí bình thường, phải cẩn thận không làm xoắn vặn niệu quản Thời gian phẫu thuật? Bảng 1: so sánh kết tác giả Tác giả Số lượng [6] Fergany A – 2001 04 Pranjal Modi – 05 [7] 2005 Puntambekar – 05 [8] 2006 Thuấn – 2007 19 Chúng 01 Đối tượng Thời gian mổ Heo 150p Người lớn 227p Người lớn 220p Người lớn Người lớn 164p 300p Về phẫu thuật khó đòi hỏi thời gian mổ kéo dài Do trường hợp thực Bệnh viện Nhân Dân 115 nên thời gian mổ dài so với nghiên cứu khác Hy vọng tương lai không xa, với số lượng bệnh nhân nhiều thục phẫu thuật viên rút ngắn thời gian phẫu thuật nhiều Phương pháp cắm lại niệu quản? Có nhiều phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang chọn phương pháp Lich-Gregoir có cải biên vì: Khơng q khó thực 470 Một số lưu ý thực phương pháp này: Niệu quản phải tương đối tự đường hầm để tránh tình trạng chít hẹp niệu quản nội thành hậu phẫu Vị trí cắm niệu quản phải thấp phía tam giác bàng quang tốt để niệu quản bị gập góc bàng quang căng Những khó khăn gặp phải q trình phẫu thuật? Khó khăn tiến hành khâu niệu quản vào bàng quang Cơng việc đòi hỏi kiên nhẫn, tỉ mỉ khéo léo phẫu thuật viên(1,4,5) Việc bóc tách tạo khoang ngồi phúc mạc phải tiến hành cách thận trọng nhằm giảm tối đa tai biến thủng phúc mạc gây nhiều khó khăn tiến hành phẫu thuật Vướng dây chằng tròn làm trở ngại trình cắm niệu quản vào bàng quang Đây bệnh nhân nữ trẻ nên chúng tơi định giữ dây chằng tròn, làm kéo dài thời gian phẫu thuật Đối với phụ nữ lớn tuổi cắt bỏ dây chằng mà khơng gặp trở ngại Tương lai? Với việc thực thục phẫu thuật nội soi ngồi phúc mạc vùng chậu áp dụng để điều trị tất bệnh lý vùng chậu bướu bàng quang, ung thư tiền liệt tuyến, thoát vị bẹn, KẾT LUẬN Phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi phúc mạc phẫu thuật khơng phức tạp đòi hỏi tỉ mỉ khéo léo phẫu thuật viên Việc tạo hình niệu quản Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bên thể rút ngắn nhiều thời gian phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật bước đầu cho kết tốt: sau tháng theo dõi, tình trạng ứ đau lưng bệnh nhân giảm nhiều gần hết đau hồn tồn; tình trạng ứ nước thận giảm (siêu âm thận ứ nước độ III độ II) Phẫu thuật nội soi ngồi phúc mạc khó khăn thời gian mổ kéo dài mang tính sinh lý tai biến – biến chứng so với nội soi phúc mạc Tuy nhiên cần thực nhiều phẫu thuật tương tự để đưa nhận xét khách quan xác Nghiên cứu Y học Bladder Flap Ureteral Reimplantation: Survival Porcine Study The Journal Of Urology Vol 166, 1920-1923 Lay F, Nahon O, Neuzillet Y, et al (2003), Contribution of laparoscopy to vesico‐ureteral reimplantation on vesicopsoas, Prog Urology, Vol 13: 518‐522 Michael CC (2012) Anomalies and surgery of the ureter in children Campbell Walsh Urology 10th: 3229 Modi P., Goel R., and Dodiya S (2005), Laparoscopic Ureteroneocystostomy For Distal Ureteral Injuries Urology 66: 751-753 Nguyễn Đạo Thuấn, Vũ Lê Chuyên, cộng (2007) Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi phúc mạc người lớn: kinh nghiệm ban đầu qua bệnh nhân Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 11(1): 241-246 Puntambekar S., Palep R.J., Gurjar A.M., Sathe R.M., Talaulikar A.g., Agarwal G.A., Kashyap M (2006), Laparoscopic Ureteroneocystostomy with Psoas Hitch., J Minim Invasive Gynecol Jul-Aug; 13(4):302-5 Trần Đức Hòe (2003).Những kỹ thuật ngoại khoa tiết niệu Tr 558 TÀI LIỆU THAM KHẢO Fergany A, Inderbir S Gill, Ashraf Abdel-Samee, Jihad Kaouk, Anoop Meraney And Gyungtak Sung (2001), Laparoscopic Chuyên Đề Thận Niệu 471 ... nhiều Phương pháp cắm lại niệu quản? Có nhiều phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang chọn phương pháp Lich-Gregoir có cải biên vì: Khơng q khó thực 470 Một số lưu ý thực phương pháp này: Niệu. .. đánh trường hợp phát bệnh nhân đến giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi khám với triệu chứng đau lưng kéo dài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng Việc tạo hình cắm lại niệu quản vào bàng quang. .. thường bẩm sinh niệu tiểu vào ổ bụng, không sinh lý niệu quản quản như: niệu quản lạc chỗ, nang niệu quản, – bàng quang quan nằm hoàn toàn trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản phúc mạc cực đại(5)