NGHIÊN cứu PHƯƠNG PHÁP mổ nội SOI NGOÀI PHÚC mạc tạo HÌNH NIỆU QUẢN bắt CHÉO SAU TĨNH MẠCH CHỦ dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ HOÀNG VĂN HẬU NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP MỔ NỘI SOI NGỒI PHÚC MẠC TẠO HÌNH NIỆU QUẢN BẮT CHÉO SAU TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI Chuyên ngành : Ngoại thận tiết niệu Mã số : 62720126 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐỖ TRƯỜNG THÀNH HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ quan sinh dục tiết niệu phận có nhiều dị tật bẩm sinh Hẹp niệu quản niệu quản chạy sau bắt chéo tĩnh mạch chủ dị tật gặp, tỉ lệ gặp 1/1500 [3], [4], tỉ lệ gặp bên phải cao bên trái, tỉ lệ gặp Nam/Nữ = 3/1 Bệnh cảnh lâm sàng thường rầm rộ, đau tức âm ỉ vùng hơng lưng bên có bệnh, đau quặn thận sỏi, đái buốt tái diễn, đái máu vi thể đợt hồn tồn khơng có triệu chứng khám sức khỏe tình cờ phát thận niệu quản giãn hoàn toàn hay chức năng.Tuy nhiên với sư phát triển chun nghành chẩn đốn hình ảnh ứng dụng rộng rãi tuyến y tế sở trung ương siêu âm, chụp UIV( niệu đồ tĩnh mạch), chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng từ… giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý dị dạng đường tiết niệu trở nên thuận tiện, bệnh hẹp niệu quản bắt chéo sau tĩnh mạch chủ phát sớm tránh biến chứng việc cắt thận chức Niệu quản chạy sau bắt chéo tĩnh mạch chủ chia làm type + Type I (Low Loop): Phổ biến hơn, chiếm khoảng 90%, đặc trưng chữ S điển hình hay hình móc câu niệu quản tắc nghẽn, với điểm tắc nghẽn ngang mức L III Type thường gây ứ nước thận mức độ vừa đến nặng [1] + Type II (High Loop): Ít phổ biến hơn, chiếm khoảng 10% Hình ảnh đặc trưng type niệu quản cong hình lưỡi liềm Type thường gây ứ nước thận mức độ nhẹ không ứ nước Phẫu thuật mở kinh điển tiêu chuẩn vàng năm 90 kỷ trước Theo báo cáo ghi nhận tác giả Hochstetter (1893) lần công bố trường hợp niệu quản bắt chéo tĩnh mạch chủ dưới, gặp bệnh nhân nam Y văn ghi nhận: + Năm 1940, tác giả Harril công bố ca tạo hình sửa chữa thành cơng niệu quản hẹp sau bắt chéo tĩnh mạch chủ phương pháp mổ mở [2] + Năm 1957, tác giả Goodwin đề xuất phương pháp phẫu thuật – cắt rời tĩnh mạch chủ dưới, trả lại vị trí giải phẫu khâu nối tận - tận [5] + Năm 1974, tác giả Puigvert cộng báo cáo ca bệnh nhi 14 tuổi có dị tật niệu quản sau bắt chéo tĩnh mạch chủ type I Ca bệnh phẫu thuật tạo hình phương pháp mổ mở, tác giả lựa chọn mở đoạn niệu quản vị trí giãn nhiều [6] Tác giả Puigvertlựa chọn mở đoạn niệu quản vị trí giãn nhiều + Năm 1978, tác giả Haidai H báo cáo trường hợp niệu quản bắt chéo tĩnh mạch chủ trẻ em, chẩn đoán trước mổ Nhật Bản [7] + Năm 1988, tác giả Perlasca E báo cáo trường hợp hẹp khúc nối niệu quản bắt chéo tĩnh mạch chủ phẫu thuật thành công [8] + Năm 1993, tác giả Schuessler cộng báo cáo ca phẫu thuật tạo hình thành cơng phẫu thuật nội soi đường bụng [9] + Năm 1994, tác giả Baba cộng báo cáo ca phẫu thuật phương pháp phẫu thuật nội soi đường bụng [10] + Năm 1996, tác giả Matsuda cộng công bố ca phẫu thuật nội soi đường bụng, cắt niệu quản, nối tận - tận [11] + Năm 1999, tác giả Salomon cộng báo cáo ca bệnh phẫu thuật tạo hình niệu quản thơng quan nội soi sau phúc mạc [12] Thời gian phẫu thuật 100 phút, bệnh nhân xuất viện sau 72h + Năm 1999, tác giả Mugiya cộng báo cáo ca bệnh phẫu thuật theo phương pháp, cắt niệu quản nội soi đưa niệu quản ngoài, nối tận tận [13] + Những năm gần đây, số tác giả có báo cáo ca niệu quản sau tĩnh mạch chủ tạo hình robots + Tại Việt Nam, số tác giả báo cáo số ca phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ nhóm tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Phạm Phú Phát, Nguyễn Văn Học, Phạm Hữu Đoàn thực bệnh viện Bình Dân năm 2007 [14] nghiên cứu tác giả Trương Minh Khoa, Trần Hiếu Nghĩa,Trương Công Thành cộng thực Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ, đăng tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2010 [15] Tuy nhiên báo cáo tác giả mang tính đơn lẻ chưa mang tính hệ thống, tổng kết ứng dụng phương pháp xâm lấn điều trị bệnh lý hẹp niệu quản bắt chéo sau tĩnh mạch chủ Từ năm 1990 kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc bệnh lý tiết niệu tác giả giới bước thực với ưu điểm vượt trội cắt cân phẫu thuật, vết thương phẫu thuật nhỏ (5 -10mm) hậu phẫu sau mổ đau mang tính thẩm mỹ cao sẹo sau phẫu thuật nhỏ; tổn thương mô phẫu thuật ít, ảnh hưởng đến chức thận sau phẫu thuật bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sức khỏe Xuật phát từ ưu điểm phương pháp này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phương pháp điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ phương pháp phẫu thuật nội soi phúc mạc” Tại Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Mục tiêu nghiên cứu là: Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc tạo hình hẹp niệu quản sau tĩnh mạch chủ Nghiên cứu số yếu tố liên quan tới kết điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu liên quan thận - Liên quan phía sau: Xương sườn XII nằm chắn ngang thận phía sau chia làm tầng: tầng ngực tầng thắt lưng (Hình 1) • Tầng ngực: liên quan chủ yếu với xương sườn XI, xương sườn XII, hồnh, ngách sườn hồnh màng phổi • Tầng thắt lưng: từ ngoài, mặt sau thận tầng thắt lưng liên quan với thắt lưng, vuông thắt lưng ngang bụng Thông thường để hạn chế tai biến biến chứng quan tầng ngực, vị trí kim chọc rò vào thận xương sườn 12 vào tầng thắt lưng (dưới xương sườn 12 khối thắt lưng chung) Hình 1.1 Liên quan thận thành lưng sau (Trích theoJ Stuart Wolf ) 10 - Sự phân bố mạch máu thận liên quan đến kỹ thuật Động mạch thận phân chia thành nhánh vào thận theo mặt trước sau, nhánh tận (end - artery) từ mặt trước mặt sau thận gặp bờ sau từ đỉnh kéo xuống cực thận tạo thành đường có mạch máu gọi đường BrƯden (Brưdel’s line) gọi đường vơ mạch (“avascular” line) (Hình 2) Chọc dò vào thận ngang qua nhu mô mặt sau bên ngang đường này, cho phép nong thành đường hầm đưa dụng cụ soi vào mà tránh làm tổn thương mạch máu Hình 1.2 Giải phẫu động mạch thận (Trích theoJ Stuart Wolf ) - Hệ thống đài bể thận liên quan kỹ thuật Thông thường thận có nhóm đài thận: trên, dưới, từ chia đài nhỏ Mỗi thận có khoảng – 15 đài nhỏ, trung bình – đài (chiếm 70% trường hợp) Các tiểu đài thận chia theo hướng: trước, sau thẳng đứng: nhóm đài chia theo hướng trước sau (Hình 3) 29 2.2.7 Đánh giá kết nghiên cứu viện - Phẫu thuật thành công, bệnh nhân ổn định viện, khơng có biến chứng - Tốt: phẫu thuật thành công, không biến chứng sau mổ, không đau - Khá: phẫu thuật thành công, không biến chứng sau mổ, đau - Trung bình: phẫu thuật thành công, không biến chứng sau mổ, đau vừa 30 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.1.1 Phân bố độ tuổi giới Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi tỷ lệ phần trăm Giới Tuổi 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Tổng Nam Nữ Tổng Nhận xét: Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp, địa dư * Nghề nghiệp: Làm ruộng Nghề khác * Nơi cư trú: Nông thôn Thành phố 3.1.3 Tiền sử Bảng 3.2 Tiền sử bệnh Tỷ lệ % 31 Tiền sử Hút thuốc Cao huyết áp Mổ sỏi tiết niệu Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét: 3.1.4 Thời gian từ có biểu lâm sàng tới phát bệnh Bảng 3.3 Thời gian từ có biểu lâm sàng tới phát bệnh Thời gian (tháng) < – tháng > – tháng > – tháng > – 12 tháng > 12 tháng Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét: 3.2 Kết lâm sàng 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng Thời gian (tháng) Đái máu Đau thắt lưng Khối vùng thận Phát tình cờ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét: 3.2.2 Biểu toàn thân Bảng 3.5 Kết huyết học trước mổ Chỉ số Hồng cầu Tiêu chuẩn Tăng > triệu Bình thường 3-5 triệu Số bệnh nhân Tỷ lệ % 32 Giảm Bạch cầu Hemoglobin Hémacrotite Bình thường < triệu (5.000-10.000) Giảm < 5.000 Tăng > 15g/l Bình thường 13-15 g/l Giảm < 13g/l Tăng > 40% Bình thường 30-40% Giảm < 30% Bình thường sau 1h 10mm Tốc độ máu lắng Nhận xét: Tăng cao sau 1h 30-100mm Rất cao sau 1h > 100mm 33 3.2.3 Kết sinh hóa Bảng 3.6 Kết sinh hóa Chỉ số Tiêu chuẩn Tăng (>10mmol/l) Đường máu Bình thường Tăng (>9,2mmol/l) Ure máu Creatinin máu SGOT SGPT Bilirubin máu Tăng (> 9,2mmol/l) Bình thường Tăng (> 127µmol/l) Bình thường Tăng Bình thường Tăng Bình thường Tăng Bình thường Phosphatase kiềm Tăng Bình thường Canxi máu Tăng > 4mmol/l Bình thường Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ % 34 3.2.4 Kết cấy nước tiểu Bảng 3.10 Kết cấy nước tiểu Chỉ số Bạch cầu niệu Nit Kết cấy Tổng Nhận xét: Dương tính Âm tính 3.3 Kết chẩn đốn hình ảnh 3.3.1 Kết siêu âm - Hình ảnh thận giãn siêu âm Bảng 3.7 Kết siêu âm Mức độ giãn thận Thận giãn độ I Thận giãn độ II Thận giãn độ III Thận giãn độ IV Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét: - Kích thước bể thận giãn siêu âm Bảng 3.8 Kích thước bể thận Kích thước 2-3cm 3-5cm >5cm Tổng Số trường hợp Tỷ lệ % Nhận xét: kích thước trung bình , lớn nhất, nhỏ Bảng 3.9 Mức độ ứ nước thận theo chụp CLVT Mức độ giãn thận Thận giãn độ I Thận giãn độ II Thận giãn độ III Số bệnh nhân Tỷ lệ % 35 Thận giãn độ IV Nhận xét: - Kích thước bể thận giãn chụp CLVT Bảng 4.0 Kích thước bể thận chụp CLVT Kích thước 2-3cm 3-5cm >5cm Tổng Số trường hợp Tỷ lệ % Nhận xét: kích thước trung bình , lớn nhất, nhỏ Bảng 4.1 Hình dạng bể thận niệu quản phim chụp UIV Hình dạng Móc câu Chữ S Lưỡi liềm % Số ca Tổng Bảng 4.2 Hình dạng bể thận niệu quản phim chụp CLVT Hình dạng Móc câu Chữ S Lưỡi liềm % Số ca Tổng 3.3.2 Phân bố vị trí niệu quản Bảng 3.11 Phân bố vị trí hẹp Loại dị dạng niệu quản Bên phải Loại I Loại III Tổng Nhận xét: loại hay gặp nghiên cứu: 3.3.3 Kết phẫu thuật 3.3.3.1 Số đường hầm Bên trái Tổng số Tỷ lệ % 36 vị trí tạo đường hầm 3.3.3.2 Thời gian mổ trung bình 3.3.3.3 Lượng máu trung bình 3.3.3.4 Truyền máu mổ 3.3.3.5 Chuyển mổ mở 3.3.3.6 Mổ lại tai biến 3.3.3.7.Biến chứng thời kỳ hậu phẫu: sốt, chảy máu 3.3.3.8 Thời gian rút ống thơng tiểu trung bình 3.3.3.9 Thời gian nằm viện trung bình 3.3.3.10 Kết sau điều trị1-3 tháng: tốt, khá, trung bình 3.3.3.11 Điều trị phối hợp - Phẫu thuật thành cơng - Tốt - Khá: - Trung bình 37 3.3.4 Truyền máu mổ Bảng 3.12 Truyền máu mổ Số BệNH NHÂN Tỷ lệ % Truyền máu Không truyền máu Nhận xét: 3.4 Biến chứng sau mổ Bảng 3.13 Kết sớm sau mổ Các biến chứng sau mổ Chảy máu Tụ máu dịch ổ thận Tắc mạch phổi Suy thận Tắc ruột sau mổ Nhiễm khuẩn vết mổ Tổng Số BệNH NHÂN Tỷ lệ % Nhận xét: Phân loại theo Clavien Dido: I, II, III, IV 3.5 Kết xa sau mổ Qua khám lại bệnh thời kỳ (siêu âm bụng Xquang hệ tiết niệu) thư gia đình bệnh nhân Bảng 3.14 Hình ảnh chụp UIV Hình ảnh thận Còn giãn thận 5mm Hết giãn Tổng Hình ảnhUIV hệ tiết niệu Nhận xét: Bảng 3.15 Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu sau mổ Hình ảnh thận Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu Còn giãn thận 5mm Hết giãn Tổng 38 Nhận xét: Bảng 3.16 Mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS Mức độ đau Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét: Phân loại theo thang điểm VAS: I, II, III, IV Bảng 3.17 Lượng thuốc giảm đau sử dụng sau mổ Liều thuốc(g) Số bệnh nhân 10 >10 Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.18 Ngày rút dẫn lưu hố thận trung bình Mức độ đau Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.19 Ngày rút sonde tiểu trung bình Mức độ đau Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét: 3.6 Các yếu tố liên quan tới thời gian phẫu thuật kéo dài 3.6.1 Nhóm tuổi 3.6.2 Chỉ số BMI 3.6.3 Mức độ giãn bể thận 3.6.4 Vị trí hẹp niệu quản 3.6.5 Mức độ ứ nước thận 39 3.6.6 Vấn đề chảy máu 40 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm bệnh học lâm sàng 4.1.1 Một số đặc điểm người bệnh niệu quản sau tĩnh mạch chủ - Tuổi - Giới - BMI 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng - Đau âm ỉ vùng hông lưng - Đái máu - Đau quặn thận - Khối vùng thận - Kích thước giãn thận, niệu quản - Hình thể thận, bể thận: chữ S, chữ J ngược, hình móc câu - Chụp CT trước mổ 4.2 Chẩn đốn hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ trước mổ 4.2.1 Giá trị siêu âm chẩn đoán giãn thận, bể thận, niệu quản 4.2.2 Vai trò chụp UIV chẩn đoán bệnh - Kết chụp CLVT trước tiêm thuốc cản quang - Kết chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang 4.2.4 Chẩn đoán niệu qurn sau tĩnh mạch chủ trước mổ 4.3 Kết phẫu thuật 4.3.1 Số trocar Vị trí đặt troca 4.3.2 Thời gian mổ trung bình 4.3.3 Lượng máu trung bình 41 4.3.4 Truyền máu mổ 4.3.5 Chuyển mổ mở 4.3.6 Mổ lại tai biến 4.3.7.Biến chứng thời kỳ hậu phẫu: sốt, chảy máu 4.3.8 Thời gian rút ống thơng tiểu trung bình 4.3.9 Thời gian nằm viện trung bình 4.3.10 Kết sau điều trị sau 1-3 tháng: tốt, khá, trung bình 4.3.12 Kết phẫu thuật - Tốt - Khá: - Trung bình: 4.3.1 Tai biến biến chứng - Chảy máu - Tràn khí màng phổi - Tắc mạch phổi sau mổ - Xẹp phổi - Nhiễm trùng vết mổ - Khối áp xe tồn dư 4.4 Thời gian khám lại sau mổ;1 tháng, tháng, tháng,3 năm 4.5 Các yếu tố liên quan tới thời gian phẫu thuật 4.5.1 Nhóm tuổi 4.5.2 Chỉ số BMI 4.5.3.Mức độ giãn thận, bể thận, kích thước niệu quản 4.5.4 Vị trí tắc cao LIII hay thấp LIV 4.5.5 Mức độ ứ nước thận 4.5.6 Vị trí đặt trocar 4.5.7 Số lượng trocar 4.5.8 Các tai biến tạo đường hầm 4.5.9 Vấn đề chảy máu 4.5.10 Trên thận có dị dạng khác: thận móng ngựa, thận sinh đôi… 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết điều trị: - Phẫu thuật thành công: bệnh nhân ổn định viện, khơng có biến chứng - Tốt: tỷ lê% - Khá: tỷ lê% - Trung bình: tỷ lê% Các yếu tố liên quan phẫu thuật - Chỉ số BMI - Kích thước thận, bể thận, niệu quản - Vị trí hẹp cao hay thấp - Mức độ ứ nước thận - Vị trí đường hầm vào thận - Các tai biến tạo đường hầm - Vấn đề chảy máu - Trên thận có dị dạng: thận móng ngựa, thận sinh đơi… DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Jia Min Yen, Lui Shiong and Christopher Wai Sam Cheng (11/2015) “Conservative management of retrocaval Ureter: A cases series 10 ... báo cáo ca niệu quản sau tĩnh mạch chủ tạo hình robots + Tại Việt Nam, số tác giả báo cáo số ca phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ nhóm tác giả Nguyễn Phúc Cẩm... M Nội soi sau phúc mạc 03 130 phút 2005 NPC.Hoàng 04 140 phút 560 phút 19  Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ Chỉ định - Giãn bể thận, niệu quản niệu quản sau. .. quản sau tĩnh mạch chủ có triệu chứng - Giãn bể thận, niệu quản tiến triển niệu quản sau tĩnh mạch chủ điều trị nội khoa không kết Giãn bể thận, niệu quản tiến triển niệu quản sau tĩnh mạch chủ kèm