HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN LIÊN QUAN đến BỆNH ác TÍNH ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ HẢI YẾN CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ÁC TÍNH Ở TRẺ EM Hà Nội – 2018 CHỮ VIẾT TẮT SVCS SVC Superior vena cava syndrome Hội chứng tĩnh mạch chủ Superior vena cava Tĩnh mạch chủ MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ I Đại cương Hội chứng tĩnh mạch chủ - SVCS bao gồm nhóm triệu chứng gây tắc nghẽn lưu lượng máu qua tĩnh mạch chủ Bệnh nhân bị hội chứng tĩnh mạch chủ cần phải chẩn đoán điều trị William Hunter lần mô tả hội chứng vào năm 1757 bệnh nhân bị phình tách động mạch chủ giang mai [1] Năm 1954, Schechter đánh giá 274 ca lâm sàng có hội chứng tĩnh mạch chủ báo cáo tài liệu, 40% số ca phình tách động mạch chủ giang mai viêm trung thất lao [2] Những báo cáo ban đầu, nhiễm trùng nguyên nhân gây hội chứng tĩnh mạch chủ Hiện ung thư phổi chiếm 70% nguyên nhân mắc SVCS [3] Tuy nhiên, có đến khoảng 40% trường hợp khơng phải ngun nhân bệnh ác tính [3] II Giải phẫu sinh lý Tĩnh mạch chủ tĩnh mạch lớn thể, giúp dẫn lưu máu từ vùng đầu, cổ, ngực cánh tay tim Chèn ép tĩnh mạch chủ kết diện khối trung thất trước trung thất (nói chung bên phải đường giữa), bao gồm hạch bạch huyết lan rộng phía bên phải khí quản, u lympho, tuyến ức, trình viêm phình tách động mạch chủ ngực Huyết khối tĩnh mạch chủ xảy mà khơng cần có chèn ép từ bên ngồi vào Khi tĩnh mạch chủ bị tắc nghẽn, máu chảy qua mạng lưới mạch máu đến phần thể tĩnh mạch chủ tĩnh mạch Azygos Nó thường vài tuần để tĩnh mạch thay thể giãn nở đủ để phù hợp với lưu lượng máu tĩnh mạch chủ Ở người bị chèn ép tĩnh mạch chủ trên, áp lực tĩnh mạch cổ thường tăng lên 20 đến 40 mm Hg (bình thường khoảng đến mm Hg) Mức độ nghiêm trọng triệu chứng phụ thuộc mức độ hẹp tĩnh mạch chủ tốc độ khởi phát hẹp [4] Phù phần thể kết tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, đay dấu hiệu bật thường nghiêm trọng Tuy nhiên, phù não, hiếm, nghiêm trọng, gây tử vong Đường hơ hấp bị hẹp phù nề mũi quản Tỉ lệ tử vong tắc nghẽn tĩnh mạch chủ hiếm; số 1986 bệnh nhân bị hội chứng tĩnh mạch chủ trên, có ca tử vong ghi nhận [4] TM cổ Phù đầu, mặt, cổ, ngực Phình to TM nách, đòn, cảnh Chèn ép TM cánh tay đầu TM chủ TM ngực bên TM ngực – thượng vị ngực lưng TM chủ Hình [4] A Triệu chứng có khối u chèn ép vào tĩnh mạch chủ B Giải phẫu tĩnh mạch chủ biến đổi có khối u chèn ép tĩnh mạch chủ III Căn nguyên Nguyên nhân nhiễm trùng (đặc biệt phình tách động mạch chủ giang mai lao) chiếm phần lớn trường hợp chèn ép tĩnh mạch chủ khoảng 50 năm trước Những nguyên nhân trở nên hiếm, bệnh lý ác tính chiếm nhiều 90% trường hợp khoảng 25 năm Từ sở liệu PubMed sử dụng từ khóa SVCV / tắc nghẽn / huyết khối tĩnh mạch chủ trẻ em gồm viết tiếng Anh Tác giả Fadi Nossair cộng tổng hợp báo cáo xuất từ ngày tháng năm 1990 đến 30/12/2015 thu thập SVCS trẻ em (tuổi từ sơ sinh đến 18 tuổi) [5] Trong số 135 bệnh nhân thu thập được, giới nam chiếm ưu (64% nam so với 36% nữ) Độ tuổi trung bình 4,75 tuổi (từ 0,01 tuổi đến 18 tuổi) với tỷ lệ lớn lứa tuổi nhũ nhi (33%) đỉnh thứ hai nhỏ xảy thời kỳ thiếu niên (29%) [5] Ba nguyên nhân SVCS nguyên nhân tim chủ yếu liên quan đến bệnh tim bẩm sinh, nguyên nhân ung thư liên quan đến bệnh bạch cầu cấp, u lympho khối u đặc, nguyên nhân huyết học với chứng huyết khối SVC, hầu hết số liên quan nhiều yếu tố nguy (ví dụ, huyết khối, catheter tĩnh mạch trung tâm, viêm bệnh lý tim) Bệnh nhân có nguyên nhân tim huyết học phổ biến trẻ nhỏ (> 50% trường hợp), nguyên nhân ung thư phân bố khắp nhóm tuổi Hình minh họa nguyên nhân khác với tỷ lệ chúng Ở bệnh nhân có chứng huyết khối SVC, 45% (n = 23/51) có ≥2 yếu tố nguy huyết khối biết; 87% (n = 20) có catheter tĩnh mạch trung tâm 10 Biểu đồ 1: Nguyên nhân SVCS trẻ em [5] Nghiên cứu quan sát tác giả Vineeta Gupta cộng [6] thực 18 bệnh nhân chẩn đoán SVCS Khoa Nhi, Viện Khoa học Y khoa, Đại học Banara Hindu, từ tháng năm 2004 đến tháng 12 năm 2006 Trong ba bệnh nhân nữ Tuổi trung bình 8,8 tuổi (khoảng từ tuổi đến 14 tuổi) Trong 17 bệnh nhân chẩn đốn xác định mơ bệnh học Có trường hợp u lympho không Hodgkin (NHL), trường hợp bệnh Hodgkin (HD), trường hợp bệnh bạch cầu cấp dòng lymphoT, trường hợp bệnh bạch cầu cấp thể tủy (M2) trường hợp khối u tế bào tròn tế bào tròn Còn lại trường hợp tuổi 14 tuổi có triệu chứng phù nềmặt, tĩnh mạch ngực ho chẩn đoán tạm thời u lympho Tuy nhiên, sinh thiết trung thất cho thấy chẩn đoán hạch lao hai trường hợp Theo nghiên cứu quan sát khác tác giả Lewis Ingram cộng thực tổng hợp 24 trường hợp lâm sàng có SVCS từ năm 1973 đến năm 1988 nhập Bệnh viện nghiên cứu trẻ em St.Jude [7] Chi tiết đặc điểm lâm sàng phát cho 16 bệnh nhân trình bày ban đầu với SVCS tóm tắt bảng II III 15 Chụp Xquang ngực thẳng bắt buộc thực để xác nhận diện khối trung thất Vị trí số quan trọng sở để tìm ngun nhân Những phát khác tìm thấy bao gồm tràn dịch màng phổi, gợi ý tim tràn dịch màng ngồi tim chèn ép khí quản [8] 1.2 CT lồng ngực CT hữu ích (mặc dù không bắt buộc) bệnh nhân SVCS Đảm bảo chức thận bình thường khơng dùng thuốc an thần thực chụp Chụp CT lồng ngực cung cấp thơng tin liên quan đến vị trí xác kích thước khối u, xâm nhập vào cấu trúc xung quanh mạch máu Phim CT hỗ trợ việc lập kế hoạch chẩn đoán [8] 16 Hình 2: A: Hình ảnh trung thất rộng B: Khí quản bị chèn ép nặng Hình SVCS khối trung thất chèn ép [9] (a) X quang ngực thẳng cho thấy khối mờ đục bên phải (mũi tên) (b) CT cho thấy khối trung thất xâm lấn (mũi tên) dẫn đến tắc nghẽn SVC gần hoàn tất nhiều tĩnh mạch ngực giãn bù trừ lại (đầu mũi tên) (c) CT tăng cường độ tương phản ánh khối từ trung thất chèn SVC (mũi tên) (d) Chụp mạch thấy SVC gần tắc nghẽn hoàn toàn làm giảm lưu lượng 17 máu chảy SVC (e) Đặt hai stent GianturcoRoche Z 15 mm (chiều dài đường kính), làm tăng kính SVC giải hội chứng SVC Hình Huyết khối làm tắc nghẽn tĩnh mach chủ 18 Hình CT scan lớp cắt dọc cho thấy hẹp lòng tĩnh mach chủ 1.3 Siêu âm ngực Điều hữu ích chụp CT thực số vấn đề, việc vận chuyển nặng, có tình trạng cấp cứu, trẻ nhỏ không hợp tác để chụp CT trường hợp khơng có thuốc an thần, bệnh nhân khơng thể nằm ngửa Siêu âm xác định vị trí, kích thước, tính chất khối u [8] 1.4 Siêu âm tim Có thể định có nghi ngờ tràn dịch màng ngồi tim thâm nhiễm khối u vào khoang màng ngồi tim, ví dụ, NHL [8] Xét nghiệm máu 2.1 Tổng phân tích máu ngoại vi Sự diện tế bào non máu ngoại vi giúp chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp tính mà khơng cần chọc tủy xâm lấn NHL chẩn đốn dựa 19 vào nghi ngờ lâm sàng xét nghiệm máu ngoại vi thay đổi khơng đáng kể Trong tình vậy, chẩn đốn mơ bệnh học từ khối u trung thất coi thách thức hạn chế nguồn lực chuyên môn, chọc tủy xương lựa chọn, chẩn đốn, tủy có liên quan Số lượng tiểu cầu cần lưu ý; nên tối ưu trước thủ thuật xâm lấn Hồng cầu tiểu cầu giảm 2.2 Xét nghiệm chuyển hóa, bao gồm nồng độ axit uric để xác định biến chứng tồn ly giải khối u, rối loạn chức thận 2.3 Nồng độ α feto-protein và-HCG: Nếu có nghi ngờ khối u tế bào mầm 2.4 Xét nghiệm đông máu (PT, APTT, Fibrinogen) VI ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung - Mục tiêu quản lý SVCS bệnh ác tính làm giảm triệu chứng điều trị bệnh Điều trị nguyên nhân phụ thuộc vào loại ung thư, mức độ bệnh tiên lượng tổng thể, có liên quan chặt chẽ với mô bệnh học liệu có nên điều trị trước hay khơng [10] [11] Những yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị - Hướng dẫn dựa chứng để quản lý SVCS khơng có sẵn Một khuyến nghị chung hỗ trợ xạ trị (RT) đặt stent cho SVCS có triệu chứng đưa Mạng lưới Ung thư toàn diện Quốc gia (NCCN); bệnh nhân mắc bệnh ác tính tiến triển tuổi thọ ước tính vài tuần đến vài tháng) Ngoài ra, khuyến nghị cụ thể cho quản lý thiếu - Điều trị ban đầu nên định mức độ nghiêm trọng triệu chứng bệnh ác tính tiềm ẩn Một cách tiếp cận thuật toán để chẩn đoán quản lý dựa mức độ nghiêm trọng triệu chứng bệnh ác tính tiềm ẩn cụ thể mơ theo đề xuất bác sĩ lâm sàng Đại học Yale cung cấp, thảo luận chi tiết phần sau 20 Tính cấp thiết chẩn đoán điều trị - Các hướng dẫn quản lý nhấn mạnh tầm quan trọng chẩn đốn mơ bệnh học xác trước bắt đầu điều trị khối u [12], sử dụng khẩn cấp phương pháp đặt stent SVC, cần thiết, bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng, để giảm đau nhanh cách sử dụng hóa trị / RT - Đặc biệt, bệnh nhân có triệu chứng đe dọa tính mạng (tắc nghẽn đường thở, phù quản nặng, hôn mê phù não) cấp cứu thực sự, sau ổn định ban đầu (đường thở an tồn, hỗ trợ hơ hấp tuần hoàn) bệnh nhân cần can thiệp (đặt stent SVC, cần thiết) để giảm nguy suy hô hấp đột ngột tử vong Điều yêu cầu chuyển khẩn cấp đến sở có nguồn lực nội mạch thích hợp - Để kiểm sốt đường thở, bệnh nhân phải đặt nội khí quản, trở nên phức tạp - Trước đây, người ta cho RT cách nhanh để làm giảm tắc nghẽn SVCS ác tính có khả đe dọa tính mạng Tuy nhiên, RT khơng coi lựa chọn tốt cho hầu hết bệnh nhân lý sau: • Đặt stent cách giảm triệu chứng nhanh so với RT, đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng đe dọa tính mạng • RT đưa trước sinh thiết che khuất chẩn đốn mơ bệnh học, chẩn đốn khơng chắn Ví dụ, nghiên cứu 19 bệnh nhân có khối u trung thất có triệu chứng điều trị RT khẩn cấp, chẩn đốn mơ học khơng thể thiết lập trường hợp (42%) từ sinh thiết thu sau điều trị [13] • Nếu cần RT, hỗn lại triệu chứng nghiêm trọng thuyên giảm thông qua kỹ thuật đặt stent sinh thiết bảo đảm Triệu chứng tắc nghẽn thường trình kéo dài, phát triển khoảng thời gian vài tuần lâu trước có biểu lâm sàng 21 Trì hỗn điều trị hồn thành chẩn đốn đầy đủ khơng gây nguy hiểm cho hầu hết bệnh nhân, miễn đánh giá hiệu bệnh nhân ổn định lâm sàng [11] Điều trị hỗ trợ - Khi có huyết khối, thường phải dùng thuốc chống đông để hạn chế lan rộng huyết khối (trong trường hợp khơng có chống định) điều trị dứt điểm thực [14] - Đối với bệnh nhân bị tắc nghẽn SVC huyết khối nội mạch liên quan đến catheter việc loại bỏ catheter định kết hợp với chống đơng tồn thân - Mặc dù khơng có liệu chứng minh tính hiệu thao tác này, bệnh nhân nên nâng cao đầu (càng cao tốt) để giảm áp lực thủy tĩnh phù đầu cổ - Sự tắc nghẽn lưu lượng máu qua SVC làm chậm trở lại tĩnh mạch Điều dẫn đến kích thích chỗ huyết khối tĩnh mạch chi chậm hấp thu thuốc từ mô xung quanh Vì vậy, nên tránh sử dụng tiêm bắp chi Tuy nhiên, thuốc tiêm tĩnh mạch cung cấp thơng qua tĩnh mạch cánh tay ngoại, tránh sử dụng thuốc gây mê tình [14] Glucocorticoids - Có hai lập luận cho việc sử dụng glucocorticoids tồn thân hữu ích: • Đối với bệnh nhân dùng RT trường hợp khẩn cấp tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng mà đặt stent, chúng tơi đề nghị dùng lộ trình ngắn corticosteroid liều cao để giảm thiểu nguy tắc nghẽn đường thở trung tâm thứ phát phù Mặc dù glucocorticoids thường định, hiệu chúng chưa nghiên cứu thức, có báo cáo trường hợp cho thấy lợi ích [15] • Glucocorticoids có hiệu việc đẩy lùi SVCS có triệu chứng 22 khối u ác tính đáp ứng với steroid, chẳng hạn u lympho tuyến ức Tuy nhiên, chẩn đoán nghi ngờ ung thư lympho chưa xác nhận mặt mô bệnh học, việc sử dụng glucocorticoids không nên, che lấp chẩn đốn [15] LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ [15] Trước điều trị cần phân độ cho SVCS [15] Phân độ – Khơng triệu chứng – Nhẹ – Trung bình Định nghĩa Có chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên chẩn đốn hình ảnh, khơng có biểu lâm sàng Phù vùng đầu, mặt, cổ, tím mơi, đỏ mặt Phù đầu, mặt, cổ, bắt đầu có ảnh hưởng đến chức năng: nuốt khó nhẹ, ho, khó khăn vận động cổ, khớp tháu dương hàm, mi mắt, ảnh hưởng đến thị giác phù mi mắt – Nặng Phù não nhẹ - trung bình (đau đầu, chóng mặt) phù quản nhẹ - trung bình giảm khả dự trữ tim (chống, ngất thay đổi tư thế) – Nguy kịch Phù não nặng (co giật, rối loạn ý thức) phù quản nặng (khó thở quản, thở rít) rối loạn huyết động (ngất khơng có yếu tố khởi phát, tụt huyết áp, suy thận) – Tử vong 23 24 Bệnh nhân có triệu chứng đe dọa đến tính mạng: Đối với bệnh nhân mắc SVCS ác tính có triệu chứng đe dọa đến tính mạng (ví dụ: thở rít, suy hơ hấp ảnh hưởng chức thần kinh), sau ổn định ban đầu (đường thở an toàn, hỗ trợ thở lưu thông), cần thiết tái lập lưu thông SVC (ví dụ, làm tan huyết khối học, làm tan huyết khối thuốc, nong bóng) đặt stent, cần thiết, thay RT [15] Bệnh nhân khơng có triệu chứng đe dọa tính mạng: - Các lựa chọn cho bệnh nhân khơng có triệu chứng đe dọa tính mạng phụ thuộc vào loại mơ bệnh học bệnh ác tính mức độ nghiêm trọng triệu chứng Điều trị phải cá nhân hóa Nói chung: • Việc đặt stent phục hồi trở lại tĩnh mạch cung cấp giảm nhẹ triệu chứng nhanh chóng kéo dài bệnh nhân SVCS ác tính khơng có triệu chứng đe dọa tính mạng Một stent nội tĩnh mạch đặc biệt thích hợp để giảm nhẹ triệu chứng nhanh chóng bệnh nhân có khối u đáp ứng với hóa trị liệu / RT trung bình cho người mắc SVCS tái phát trước điều trị tồn thân RT [15] • Như lưu ý trên, bệnh nhân bị huyết khối, việc làm tan huyết khối cần thiết có huyết khối tĩnh mạch mức độ hẹp nào, đặt stent dùng chống đông Mặt khác, trường hợp khơng có huyết khối, có đồng thuận định điều trị chống huyết khối sau đặt stent • Đối với bệnh nhân mắc khối u ác tính nhạy cảm với hóa trị liệu ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) [12], ung thư hạch không Hodgkin (NHL) ung thư tế bào mầm, hóa trị liệu ban đầu lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng SVCS Đáp ứng lâm sàng hóa trị liệu đơn thường nhanh chóng, bệnh nhân thường đạt thuyên giảm lâu dài giảm nhẹ lâu dài với chế độ điều trị tiêu chuẩn 25 • RT định rộng rãi cho SVCS gây khối u nhạy cảm với xạ trị, nhạy cảm với hóa trị liệu khác • Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ khối u trung thất kết hợp với tái tạo SVC xem xét để điều trị hội chứng SVC theo quan điểm tỷ lệ mắc bệnh tử vong nó, tuổi thọ hạn chế hầu hết bệnh nhân bị biến chứng này, xem xét trường hợp chọn lọc tuyến ức ung thư biểu mô tuyến ức thành phần phương pháp điều trị đa phương thức bệnh nhân có khối lượng lại sau điều trị khối u tế bào mầm VII TIÊN LƯỢNG Tỷ lệ mắc bệnh tổng thể 30% (n = 42/142), tỷ lệ tử vong chung 18% (n = 25/142) Biến chứng thần kinh lâu dài, bao gồm chậm phát triển, thiếu hụt thần kinh sót lại tụ dịch não khơng có chứng huyết khối tĩnh mạch xoang não, xảy 24% trường hợp (n = 10/42) Biến chứng cấp tính xảy 55% bệnh nhân (n = 78/142), với tràn dịch màng phổi (n = 41) tràn dịch dưỡng chấp (n = 20) biến chứng phổ biến Các triệu chứng xử trí vài ngày 88% trường hợp (n = 81), xử trí hồn thành đạt vòng tháng (trung bình ngày, IQR 14 ngày) Mặc dù tái phát xảy 17 trường hợp (12%) Thời gian trung bình để tái phát SVCS tháng (1 tháng đến 120 tháng), với hầu hết bệnh nhân tái phát vòng 20 tháng [5] 26 Bảng Tiên lượng bệnh nhân SVCS [5] Khơng có khác biệt đáng kể tỷ lệ mắc / tử vong nguyên nhân khác SVCS Tuy nhiên, ung thư (p = 0,07) nguyên nhân tim (p = 0,10) dường có mối tương quan cao hơn, với hiệp hội mạnh 27 mẽ xác định bệnh nhân ung thư Sự diện nhiều vấn đề y tế phức tạp, tuổi tác, thời gian triệu chứng trước chẩn đoán sử dụng thuốc mê khơng ảnh hưởng đến kết Tuy nhiên, điểm tích lũy các triệu chứng dấu hiệu tích lũy cao có liên quan đến kết lâm sàng có y nghĩa thống kê (p = 0,07) Biến chứng cấp tính làm tăng tỷ lệ mắc bệnh / tử vong (p= 0,005) SVCS bệnh lý ung thư có liên quan đáng kể với tăng biến chứng cấp tính (p