TìNH TRạNG tái hẹp EO ĐộNG MạCH CHủ SAU CAN THIệP điều TRị hẹp EO ở TRẻ EM tại BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - LU HNG THI TìNH TRạNG TáI HẹP EO ĐộNG MạCH CHủ SAU CAN THIệP ĐIềUTRị HẹP EO TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mã số : 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hồ Sỹ Hà HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CT : Chụp cắt lớp vi tính Dd : Đường kính thất trái tâm trương Ds : Đường kính thất trái tâm thu ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ECG : Điện tâm đồ EF : Phân suất tống máu thất trái MRI : Chụp cộng hưởng từ TM : Siêu âm M-mode MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tái hẹp eo động mạch chủ (Recoarctation) tình trạng chênh áp qua eo lớn 20 mmHg sau can thiệp điều trị [1] Một số nghiên cứu giới cho thấy tỉ lệ tái hẹp eo sau can thiệp điều trị 10-30%, tỉ lệ thay đổi nhiều nghiên cứu, phụ thuộc vào yếu tố như: tuổi, phương pháp điều trị, đặc điểm tổn thương, tổn thương phối hợp thời gian theo dõi [2], [3] Tái hẹp eo động mạch chủ sau điều trị can thiệp gặp sớm, khoảng từ đến tháng tuổi [4], thường gặp phương pháp can thiệp nong bóng [5] Tái hẹp eo động mạch chủ nặng không phát can thiệp kịp thời để lại hậu nghiêm trọng phình mạch, tràn dịch sau can thiệp, suy tim, trụy mạch, chí tử vong [6], [7] Trước việc phát hẹp eo tái hẹp eo động mạch chủ nhiều hạn chế, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng can thiệp mạch Ngày với phát triển kĩ thuật không xâm nhập đặc biệt siêu âm Doppler màu giúp cho việc đánh giá, theo dõi tiến triển tái hẹp eo sau can thiệp xác hiệu quả, từ đưa phương pháp điều trị can thiệp thiệp lại phù hợp [8] Có hai phương pháp điều trị triệt để tái hẹp eo động mạch chủ nong hẹp eo bóng phẫu thuật Hai phương pháp áp dụng cách rộng rãi, mang lại hiệu cao đạt nhiều thành công điều trị hẹp eo động mạch chủ tái hẹp eo Cùng với phát triển, tiến phương pháp phẫu thuật gây mê hồi sức, tỷ lệ biến chứng tử vong giảm xuống cách rõ rệt [9] Trong năm gần Bệnh viện Nhi Trung ương năm có khoảng trăm bệnh nhân phát hẹp eo động mạch chủ phần lớn số phẫu thuật can thiệp kịp thời Những bệnh nhân theo dõi phát tái hẹp eo qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng định kỳ sau can thiệp điều trị, tháng, tháng, tháng hàng năm nhằm phát can thiệp kịp thời trường hợp bệnh nhân tái hẹp eo động mạch chủ sau điều trị can thiệp Ở nước ta có số cơng trình nghiên cứu hẹp eo động mạch chủ chủ yếu tập trung vào đánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh, hiệu điều trị phẫu thuật Chưa có nghiên cứu theo dõi đánh giá tỷ lệ, yếu tố ảnh hưởng đến tái hẹp sau phẫu thuật nong hẹp eo động mạch chủ Chính chúng tơi tiến hành đề tài “Tình trạng tái hẹp eo động mạch chủ sau can thiệp điều trị hẹp eo trẻ em Bệnh viện Nhi trung ương” nhằm mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ mức độ tiến triển tái hẹp eo bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc/và nong hẹp eo động mạch chủ trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tái hẹp eo bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ can thiệp điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa tái hẹp eo động mạch chủ Vị trí hẹp eo động Hình 1.1 Eo động mạch chủ bình thường Hình 1.2 Hẹp động mạch chủ Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh dị tật hẹp nằm phần eo quai động mạch chủ, cạnh nơi xuất phát mạch máu cung cấp máu cho vùng đầu cánh tay đặc biệt gần gốc động mạch đòn [10], [8] Tỷ lệ hẹp eo động mạch chủ khoảng 6-8% dị tật tim bẩm sinh, khoảng 0,06% đến 0,08% dân số nói chung [11] Tái hẹp eo động mạch chủ (Recoarctation) tình trạng chênh áp qua eo lớn 20 mmHg sau can thiệp điều trị [1] Tái hẹp eo động mạch chủ xuất sau can thiệp trình theo dõi sau can thiệp Tỷ lệ mức độ tái hẹp phụ thuộc vào nhiều yếu tố phương pháp điều trị, tuổi lúc can thiệp, đường kính hẹp, tổn thương phối hợp thời gian theo dõi 1.2 Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ 10 Nghiên cứu số tác giả giới cho thấy tỉ lệ tái hẹp eo sau phẫu thuật, nong hẹp eo khoảng 10-30%, tỉ lệ thay đổi nhiều nghiên cứu, phụ thuộc vào yếu tố như: tuổi, phương pháp điều trị, đặc điểm tổn thương, tổn thương phối hợp thời gian theo dõi [2], [3] - Nghiên cứu tác giả Brown JW, tỷ lệ tái hẹp eo ĐMC 10% [3] - Nghiên cứu tác giả Dodge – Khatami A, tỷ lệ tái hẹp eo 11% [12] - Nghiên cứu tác giả Kumar, tỷ lệ tái hẹp eo 14,3% [13] - Nghiên cứu tác giả Nguyễn Lý Thịnh Trường, tỷ lệ tái hẹp eo 15% [14] 1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tái hẹp eo động mạch chủ 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng tái hẹp eo động mạch chủ giống hẹp eo động mạch chủ Các hình thái lâm sàng tái hẹp eo ĐMC thay đổi tùy theo mức độ hẹp eo ĐMC [15] Tăng huyết áp nửa hạ huyết áp nửa thể triệu chứng theo dõi sau can thiệp, nhiên thấy rõ đường kính đoạn hẹp nửa so với đường kính bình thường Bệnh cảnh lâm sàng tái hẹp eo động mạch chủ khác trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ lớn 1.3.1.1 Dấu hiệu * Dấu hiệu trẻ nhỏ: Triệu chứng lâm sàng tái hẹp eo động mạch chủ thường phát triệu chứng liên quan đến suy tim như: thở nhanh, ho, bú kém, mệt, vã mồ hôi viền môi bú, bệnh cảnh lâm sàng suy tim chí sốc tim * Dấu hiệu trẻ lớn Thường triệu chứng lâm sàng tái hẹp eo kín đáo, thường phát thăm khám định kỳ sau can thiệp Các triệu chứng trẻ 61 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu giới [43], [50], [53] Nghiên cứu Kaushal S cộng 201 bệnh nhân từ năm 1991 đến năm 2007, cân nặng trung bình nhóm nghiên cứu lúc phẫu thuật kg [53] Nghiên cứu Truong DT cộng năm 2014 84 bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ có cân nặng trung bình lúc can thiệp 3,38 kg [43] Nghiên cứu Kumar cộng từ tháng năm 2000 đến tháng năm 2008 77 trẻ sơ sinh phẫu thuật sửa chữa hẹp eo động mạch chủ có cân nặng trung bình lúc can thiệp 3,3 kg [13] 4.4.7 Mối liên quan tái hẹp eo với đường kính động mạch chủ lên, đường kính đoạn hẹp, chênh áp trước can thiệp Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy đường kính động mạch chủ lên trung bình (Z-score) nhóm tái hẹp eo trước can thiệp -1,18±0,95, đường kính đoạn hẹp trung bình trước can thiệp -3,12±1,05, chênh áp trung bình trước can thiệp 36,97±17,66 mmHg Tuy nhiên hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê số với p>0,05 Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu giới [43], [50] Trong nghiên cứu yếu tố nguy tái hẹp eo, phù hợp với nghiên cứu Truong DT [43], trái ngược với kết luận nghiên cứu tác giả Kumar [13] Chênh áp qua eo động mạch chủ thông số phát dựa kỹ thuật siêu âm Doppler để chẩn đoán theo dõi tái hẹp eo động mạch chủ Một số nghiên cứu giới lấy tiêu chuấn chênh áp qua eo ≥ 20 mmHg để chẩn đoán tái hẹp eo [13], [43], tùy thuộc vào mức độ tăng chênh áp qua eo mà có định can thiệp lại hay tiếp tục theo dõi 4.4.8 Mối liên quan tái hẹp eo với thời gian theo dõi 62 Thời gian theo dõi sau can thiệp điều trị hẹp eo ĐMC vô quan trọng, giúp cho việc chẩn đoán phát can thiệp kịp thời trường hợp tái hẹp eo ĐMC Tại nhiều trung tâm tim mạch thường tiến hành theo dõi định kỳ sau can thiệp điều trị, tháng, tháng hàng năm dựa thông số lâm sàng cận lâm sàng đặc biệt siêu âm Nghiên cứu số tác giả cho thấy tái hẹp eo ĐMC thường gặp sớm khoảng 2-6 tháng sau can thiệp [4] Thời gian nghiên cứu trung bình nghiên cứu chúng tơi 21,7±17,6 tháng, tính từ can thiệp đến xuất tái hẹp nhóm tái hẹp đến thời điểm kết thúc nghiên cứu nhóm khơng tái hẹp Tác giả Lemaire A cho bệnh nhân trải qua trình sửa chữa hẹp eo động mạch chủ thường khơng có triệu chứng thời gian dài sau can thiệp Các biến chứng muộn xuất nhiên điều trị thích hợp chẩn đốn sớm Do đó, tất bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ cần theo dõi lâu dài, đặc biệt trường hợp hẹp eo kèm dị tật tim mạch bẩm sinh khác [54] Nghiên cứu tác giả Dzsinich C đưa kết luận tương tự [55] 63 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 169 bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ điều trị can thiệp bệnh viện Nhi trung ương từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2017, rút số kết luận sau: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tuổi lúc can thiệp trung bình nhóm nghiên cứu 5,5±11,6 tháng, can thiệp nhiều 1-3 tháng tuổi (39,6%) - Tỷ lệ Nam/Nữ 1,64/1 Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ - Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ 21,3% (36/169 bệnh nhân) - Tỷ lệ tái hẹp eo phải can thiệp lại 44,4% (16/36 bệnh nhân), có 1bệnh nhân phải can thiệp lại lần - Tỷ lệ tái hẹp eo ĐMC mức độ nặng 52,8% Đặc điểm nhóm tái hẹp eo ĐMC - Trong 36 bệnh nhân tái hẹp eo ĐMC, lứa tuổi hay gặp từ 3-12 tháng chiếm tỷ lệ 36,1%, nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 61,1% - 38,9% bệnh nhân có huyết áp chi trên/dưới >20 mmHg, 30,6% bệnh nhân có mạch bẹn yếu - Có 16,7% bệnh nhân tái hẹp eo ĐMC giãn thất trái, 22,2% bệnh nhân dày vách liên thất, bệnh nhân (8,3%) giảm chức tâm thu thất trái siêu 64 âm tim bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,1% có loạn nhịp điện tim Mối liên quan tái hẹp với yếu tố khác - Tái hẹp eo gặp chủ yếu nhóm bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ đơn chiếm tỷ lệ 36,1% (p