TÌNH TRẠNG tái hẹp EO ĐỘNG MẠCH CHỦ SAU CAN THIỆP ĐIỀUTRỊ hẹp EO ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - LU HNG THI TìNH TRạNG TáI HẹP EO ĐộNG MạCH CHủ SAU CAN THIệP ĐIềUTRị HẹP EO TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mã số : 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hồ Sỹ Hà HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CT : Chụp cắt lớp vi tính Dd : Đường kính thất trái tâm trương Ds : Đường kính thất trái tâm thu ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ECG : Điện tâm đồ EF : Phân suất tống máu thất trái MRI : Chụp cộng hưởng từ TM : Siêu âm M-mode MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa tái hẹp eo động mạch chủ 1.2 Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ .4 1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tái hẹp eo động mạch chủ 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .6 1.3.3 Thông tim chụp buồng tim 10 1.4 Chẩn đoán tái hẹp eo động mạch chủ 11 1.4.1.Chẩn đoán hẹp eo động mạch chủ 11 1.4.2 Chẩn đoán tái hẹp eo động mạch chủ 11 1.5 Điều trị tái hẹp eo động mạch chủ 12 1.5.1 Điều trị nội khoa .12 1.5.2 Điều trị ngoại khoa 13 1.6 Tiến triển tái hẹp eo động mạch chủ .16 1.6.1 Suy thất trái 16 1.6.2 Tăng huyết áp động mạch .16 1.6.3 Biến chứng khác gặp 17 1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tái hẹp eo động mạch chủ .17 1.7.1 Tuổi 17 1.7.2 Tổn thương phối hợp 17 1.7.3 Phương pháp can thiệp 18 1.7.4 Thời gian theo dõi 19 1.8 Tình hình nghiên cứu ngồi nước 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu .22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 23 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu .23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.3 Biến số nghiên cứu 24 2.3.1 Các biến đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .24 2.3.2 Các biến cho mục tiêu 25 2.3.3 Biến cho mục tiêu 27 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 29 2.5 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 30 2.6 Xử lý số liệu 30 2.7 Đạo đức nghiên cứu 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .31 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .31 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc can thiệp 31 3.1.2 Phân bố bệnh nhân giới 32 3.1.3 Đặc điểm tổn thương trước can thiệp nhóm nghiên cứu .32 3.1.4 Đặc điểm phương pháp can thiệp 33 3.1.5 Thời gian theo dõi trung bình nhóm nghiên cứu .33 3.2 Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ 33 3.2.1 Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch nhóm nghiên cứu 33 3.2.2 Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ phải can thiệp lại 33 3.3 Đặc điểm nhóm tái hẹp eo ĐMC 34 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm tái hẹp eo ĐMC .34 3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm tái hẹp eo ĐMC 35 3.3.3 Đặc điểm phương pháp can thiệp nhóm tái hẹp eo ĐMC 35 3.3.4 Thời gian xuất tái hẹp eo ĐMC nhóm nghiên cứu 36 3.3.5 Tỉ lệ bệnh nhân hồn tồn bình thường theo thời gian .37 3.4 Mối liên quan tái hẹp eo số yếu tố khác 37 3.4.1 Mối liên quan tái hẹp eo với tuổi lúc can thiệp 37 3.4.2 Mối liên quan tái hẹp eo với giới tính 38 3.4.3 Mối liên quan tái hẹp eo với tổn thương phối hợp 38 3.4.4 Mối liên quan tái hẹp eo với phương pháp can thiệp .39 3.4.5 Mối liên quan tái hẹp eo với cân nặng lúc sinh 39 3.4.7 Mối liên quan tái hẹp eo với đường kính động mạch chủ lên, đường kính đoạn hẹp, chênh áp trước can thiệp 40 3.4.8 Mối liên quan tái hẹp eo với chênh áp trước sau can thiệp41 3.4.9 Một số yếu tố liên quan đến tái hẹp eo dựa tỷ số nguy Cox 42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .44 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .44 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc can thiệp 44 4.1.2 Phân bố bệnh nhân giới 45 4.1.3 Đặc điểm tổn thương trước can thiệp nhóm nghiên cứu .45 4.1.4 Đặc điểm phương pháp can thiệp 46 4.1.5 Cân nặng lúc sinh lúc can thiệp 46 4.1.6 Thời gian theo dõi trung bình nhóm nghiên cứu .46 4.2 Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ 47 4.2.1 Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ nhóm nghiên cứu .47 4.2.2 Tỷ lệ tái hẹp eo ĐMC phải can thiệp lại 47 4.3 Đặc điểm nhóm tái hẹp eo ĐMC 48 4.3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm tái hẹp eo ĐMC .48 4.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm tái hẹp eo ĐMC 49 4.3.3 Đặc điểm phương pháp can thiệp nhóm tái hẹp eo ĐMC .49 4.4 Mối liên quan tái hẹp eo số yếu tố khác 49 4.4.1 Mối liên quan tái hẹp eo với tuổi lúc can thiệp 49 4.4.2 Mối liên quan tái hẹp eo với giới 51 4.4.3 Mối liên quan tái hẹp eo với tổn thương phối hợp 51 4.4.4 Mối liên quan tái hẹp eo với phương pháp can thiệp .52 4.4.5 Mối liên quan tái hẹp eo với cân nặng lúc sinh 53 4.4.6 Mối liên quan tái hẹp eo với cân nặng lúc can thiệp 54 4.4.7 Mối liên quan tái hẹp eo với đường kính động mạch chủ lên, đường kính đoạn hẹp, chênh áp trước can thiệp 55 4.4.8 Mối liên quan tái hẹp eo với thời gian theo dõi .55 KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi can thiệp .31 Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương trước can thiệp nhóm nghiên cứu 32 Bảng 3.3 Đặc điểm phương pháp can thiệp nhóm nghiên cứu 33 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm tái hẹp eo ĐMC 34 Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm tái hẹp eo ĐMC 35 Bảng 3.6 Đặc điểm phương pháp can thiệp nhóm tái hẹp eo ĐMC 36 Bảng 3.7 Mối liên quan tái hẹp eo tuổi lúc can thiệp 37 Bảng 3.8 Mối liên quan tái hẹp eo với giới tính .38 Bảng 3.9 Mối liên quan tái hẹp eo với tổn thương phối hợp .38 Bảng 3.10 Mối liên quan tái hẹp eo với phương pháp can thiệp .39 Bảng 3.11 Mối liên quan tái hẹp eo với cân nặng lúc sinh 39 Bảng 3.12 Mối liên quan tái hẹp eo với đường kính động mạch chủ lên, đường kính đoạn hẹp, chênh áp trước can thiệp .40 Bảng 3.13: Một số yếu tố liên quan đến tái hẹp eo dựa tỷ số nguy Cox 42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính .32 Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ tái hẹp eo 33 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ phải can thiệp lại 34 Biểu đồ 3.4 Thời gian xuất tái hẹp eo ĐMC nhóm nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân hoàn tồn bình thường theo thời gian nhóm nghiên cứu .37 Biểu đồ 3.6 Mối liên quan tái hẹp eo với chênh áp sau can thiệp .41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Eo động mạch chủ bình thường Hình 1.2 Hẹp động mạch chủ Hình 1.3 Hình ảnh “dấu ấn sườn” phim chụp x-quang tim phổi thẳng Hình 1.4 Hẹp eo động mạch chủ phim MRI chụp mạch Hinh 1.5 Siêu âm chiều hẹp eo động mạch chủ Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm hẹp eo động mạch chủ 10 Hình 1.7 Hình ảnh nong hẹp eo động mạch chủ bóng .13 Hình 1.8 Hình ảnh phẫu thuật hẹp eo động mạch chủ 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Tái hẹp eo động mạch chủ (Recoarctation) tình trạng chênh áp qua eo lớn 20 mmHg sau can thiệp điều trị [1] Một số nghiên cứu giới cho thấy tỉ lệ tái hẹp eo sau can thiệp điều trị 10-30%, tỉ lệ thay đổi nhiều nghiên cứu, phụ thuộc vào yếu tố như: tuổi, phương pháp điều trị, đặc điểm tổn thương, tổn thương phối hợp thời gian theo dõi [2], [3] Tái hẹp eo động mạch chủ sau điều trị can thiệp gặp sớm, khoảng từ đến tháng tuổi [4], thường gặp phương pháp can thiệp nong bóng [5] Tái hẹp eo động mạch chủ nặng không phát can thiệp kịp thời để lại hậu nghiêm trọng phình mạch, tràn dịch sau can thiệp, suy tim, trụy mạch, chí tử vong [6], [7] Trước việc phát hẹp eo tái hẹp eo động mạch chủ cịn nhiều hạn chế, chẩn đốn chủ yếu dựa vào lâm sàng can thiệp mạch Ngày với phát triển kĩ thuật không xâm nhập đặc biệt siêu âm Doppler màu giúp cho việc đánh giá, theo dõi tiến triển tái hẹp eo sau can thiệp xác hiệu quả, từ đưa phương pháp điều trị can thiệp thiệp lại phù hợp [8] Có hai phương pháp điều trị triệt để tái hẹp eo động mạch chủ nong hẹp eo bóng phẫu thuật Hai phương pháp áp dụng cách rộng rãi, mang lại hiệu cao đạt nhiều thành công điều trị hẹp eo động mạch chủ tái hẹp eo Cùng với phát triển, tiến phương pháp phẫu thuật gây mê hồi sức, tỷ lệ biến chứng tử vong giảm xuống cách rõ rệt [9] Trong năm gần Bệnh viện Nhi Trung ương năm có khoảng trăm bệnh nhân phát hẹp eo động mạch chủ phần lớn số phẫu thuật can thiệp kịp thời Những bệnh nhân 55 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu giới [43], [50], [53] Nghiên cứu Kaushal S cộng 201 bệnh nhân từ năm 1991 đến năm 2007, cân nặng trung bình nhóm nghiên cứu lúc phẫu thuật kg [53] Nghiên cứu Truong DT cộng năm 2014 84 bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ có cân nặng trung bình lúc can thiệp 3,38 kg [43] Nghiên cứu Kumar cộng từ tháng năm 2000 đến tháng năm 2008 77 trẻ sơ sinh phẫu thuật sửa chữa hẹp eo động mạch chủ có cân nặng trung bình lúc can thiệp 3,3 kg [13] 4.4.7 Mối liên quan tái hẹp eo với đường kính động mạch chủ lên, đường kính đoạn hẹp, chênh áp trước can thiệp Kết nghiên cứu cho thấy đường kính động mạch chủ lên trung bình (Z-score) nhóm tái hẹp eo trước can thiệp -1,18±0,95, đường kính đoạn hẹp trung bình trước can thiệp -3,12±1,05, chênh áp trung bình trước can thiệp 36,97±17,66 mmHg Tuy nhiên hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê số với p>0,05 Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu giới [43], [50] Trong nghiên cứu yếu tố nguy tái hẹp eo, phù hợp với nghiên cứu Truong DT [43], trái ngược với kết luận nghiên cứu tác giả Kumar [13] Chênh áp qua eo động mạch chủ thông số phát dựa kỹ thuật siêu âm Doppler để chẩn đoán theo dõi tái hẹp eo động mạch chủ Một số nghiên cứu giới lấy tiêu chuấn chênh áp qua eo ≥ 20 mmHg để chẩn đoán tái hẹp eo [13], [43], tùy thuộc vào mức độ tăng chênh áp qua eo mà có định can thiệp lại hay tiếp tục theo dõi 4.4.8 Mối liên quan tái hẹp eo với thời gian theo dõi 56 Thời gian theo dõi sau can thiệp điều trị hẹp eo ĐMC vô quan trọng, giúp cho việc chẩn đoán phát can thiệp kịp thời trường hợp tái hẹp eo ĐMC Tại nhiều trung tâm tim mạch thường tiến hành theo dõi định kỳ sau can thiệp điều trị, tháng, tháng hàng năm dựa thông số lâm sàng cận lâm sàng đặc biệt siêu âm Nghiên cứu số tác giả cho thấy tái hẹp eo ĐMC thường gặp sớm khoảng 2-6 tháng sau can thiệp [4] Thời gian nghiên cứu trung bình nghiên cứu 21,7±17,6 tháng, tính từ can thiệp đến xuất tái hẹp nhóm tái hẹp đến thời điểm kết thúc nghiên cứu nhóm khơng tái hẹp Tác giả Lemaire A cho bệnh nhân trải qua trình sửa chữa hẹp eo động mạch chủ thường khơng có triệu chứng thời gian dài sau can thiệp Các biến chứng muộn xuất nhiên điều trị thích hợp chẩn đốn sớm Do đó, tất bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ cần theo dõi lâu dài, đặc biệt trường hợp hẹp eo kèm dị tật tim mạch bẩm sinh khác [54] Nghiên cứu tác giả Dzsinich C đưa kết luận tương tự [55] 57 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 169 bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ điều trị can thiệp bệnh viện Nhi trung ương từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2017, rút số kết luận sau: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tuổi lúc can thiệp trung bình nhóm nghiên cứu 5,5±11,6 tháng, can thiệp nhiều 1-3 tháng tuổi (39,6%) - Tỷ lệ Nam/Nữ 1,64/1 Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ - Tỷ lệ tái hẹp eo động mạch chủ 21,3% (36/169 bệnh nhân) - Tỷ lệ tái hẹp eo phải can thiệp lại 44,4% (16/36 bệnh nhân), có 1bệnh nhân phải can thiệp lại lần - Tỷ lệ tái hẹp eo ĐMC mức độ nặng 52,8% Đặc điểm nhóm tái hẹp eo ĐMC - Trong 36 bệnh nhân tái hẹp eo ĐMC, lứa tuổi hay gặp từ 3-12 tháng chiếm tỷ lệ 36,1%, nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 61,1% - 38,9% bệnh nhân có huyết áp chi trên/dưới >20 mmHg, 30,6% bệnh nhân có mạch bẹn yếu - Có 16,7% bệnh nhân tái hẹp eo ĐMC giãn thất trái, 22,2% bệnh nhân dày vách liên thất, bệnh nhân (8,3%) giảm chức tâm thu thất trái siêu 58 âm tim bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,1% có loạn nhịp điện tim Mối liên quan tái hẹp với yếu tố khác - Tái hẹp eo gặp chủ yếu nhóm bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ đơn chiếm tỷ lệ 36,1% (p