ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi CỦA CHÊNH áp RIÊNG PHẦN CO2 máu TĨNH ĐỘNG MẠCH, độ THANH THẢI LACTATE TRONG hồi sức BỆNH NHI mổ TIM mở tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI GIANG THẠCH THẢO ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CỦA CHÊNH ÁP RIÊNG PHẦN CO2 MÁU TĨNH-ĐỘNG MẠCH, ĐỘ THANH THẢI LACTATE TRONG HỒI SỨC BỆNH NHI MỔ TIM MỞ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI GIANG THẠCH THẢO ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CỦA CHÊNH ÁP RIÊNG PHẦN CO2 MÁU TĨNH-ĐỘNG MẠCH, ĐỘ THANH THẢI LACTATE TRONG HỒI SỨC BỆNH NHI MỔ TIM MỞ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan q trình hơ hấp tế bào chuyển hóa CO2 thể 1.2 Nghiên cứu vai trò P(cv-a) CO2 theo dõi tưới máu vi tuần hoàn 1.3 Giá trị tiên lượng lactate, độ thải lactate theo dõi hồi sức bệnh nhân sau mổ tim bẩm sinh 1.4 Phẫu thuật tim bẩm sinh 1.4.1 Mô hình bệnh tật TBS viện nhi 1.4.2 Qui trình hồi sức hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 2.1 Đối tượng nghiên cứu 11 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .11 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 11 2.2 Phương pháp nghiên cứu .11 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .11 2.2.2 Các tiêu chí đánh giá .11 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 18 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 18 3.3 Các số sau phẫu thuật 20 3.4 Tương quan giá trị P(cv-a)CO2 độ thải lactate máu sau 6h thời điểm sau mổ 21 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .24 DỰ KIẾN KẾT LUẬN, KHUYẾN NGHỊ 24 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo RACHS-1 18 Bảng 3.2 Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật 19 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 19 Bảng 3.4 Tần suất biến cố sau phẫu thuật 20 Bảng 3.5 So sánh khác biệt giá trị P(cv-a)CO2 nhóm có HCCLTT với nhóm khơng có HCCLTT 21 Bảng 3.6 So sánh khác biệt giá trị độ thải lactate nhóm có HCCLTT với nhóm khơng có HCCLTT .21 Bảng 3.7 Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng tới tăng P(cv-a) CO2 máu 22 Bảng 3.8 Phân tích đơn biến số hồi sức sau mổ với tăng P(cv-a) CO2 máu 22 Bảng 3.9 Phân tích đơn biến giá trị P(cv-a) CO2 thời điểm kết điều trị 23 Bảng 3.10 Phân tích hồi quy logistic giá trị P(cv-a) CO2 thời điểm với HCCLTT 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật tim mở trẻ nhỏ đóng vai trò quan trọng khơng thể phủ nhận mà có tới 25% trường hợp dự báo có hội chứng cung lượng tim thấp, nguyên nhân dẫn tới biến cố tử vong sau mổ [1], [2] Hậu giảm cung lượng tim tình trạng giảm tưới máu mô dẫn tới thiếu trao đổi oxy tế bào chuyển hóa yếm khí, làm suy chức quan, từ ảnh hưởng tới kết điều trị Vấn đề đặt cần cải tiến công cụ theo dõi, đánh giá sớm xác mức độ giảm tưới máu mơ Có nhiều phương thức sử dụng hồi sức sau mổ đo cung lượng tim, theo dõi dấu ấn sinh học tình trạng thiếu oxy mơ nồng độ lactate máu, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch ( ScvO2), số kiềm thiếu, pH nội mạc dày chênh áp riêng phần CO2 máu tĩnh mạch- động mạch ( P(cv-a)CO2 ) Trong đó, lactate máu cao dấu hiệu kinh điển tình trạng sốc, giảm tưới máu Gần đây, nghiên cứu ủng hộ sử dụng độ thải lactate công cụ theo dõi, tiên lượng tốt riêng giá trị tuyệt đối lactate [3], [4], Ở mức độ tồn thể, vận chuyển oxy (DO2) tới mơ tính khả mang oxy máu động mạch (CaO2) nhân với cung lượng tim Khi cung lượng tim giảm, DO2 giảm theo Mối quan hệ tuyến tính cần xét tới nhân tố CaO2 đại diện cho khả oxy hóa mao mạch máu phổi, phụ thuộc vào nồng độ hemoglobin độ bão hòa oxy máu động mạch Những nghiên cứu gần đưa giá trị chênh lệch phân áp CO2 tĩnh- động mạch số gián dõi cung lượng tim [5], [6] Những nghiên cứu dựa sở sinh hóa hơ hấp tế bào CO2 sản phẩm trình trao đổi chất so với O2 CO2 có độ tan gấp 20 lần nên dễ vào máu tĩnh mạch Sau vào máu tĩnh mạch, CO2 đưa đến phổi để thải Khi cung lượng tim giảm, CO2 ứ lại tĩnh mạch trộn làm tăng độ chệnh lệch áp lực riêng phần CO2 máu tĩnh mạch động mạch Đặc biệt, nhiều tác giả chứng minh giá trị PCO2 lấy từ tĩnh mạch trung tâm không khác biệt với lấy từ động mạch phổi [6], [7] Tại Việt Nam, có nghiên cứu lactate máu sau mổ tim người lớn trẻ em chưa có nghiên cứu vai trò độ thải lactate P(cv-a)CO2, tiên hành nghiên cứu “ đánh giá thay đổi chênh áp riêng phần CO2 máu tĩnh- động mạch, độ thải lactate hồi sức bệnh nhi mổ tim mở bệnh viện Nhi trung ương” với hai mục tiêu chính: Mơ tả thay đổi P(cv-a)CO2 , độ thải lactate hồi sức bệnh nhi mổ tim mở Đánh giá mối liên quan P(cv-a)CO2, độ thải lactate tình trạng thay đổi huyết động bệnh nhi Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan q trình hơ hấp tế bào chuyển hóa CO2 thể Trong máu, CO2 vận chuyển dạng [8]: - Dạng bicarbonat hồng cầu, chiếm 78% dạng vận chuyển CO2 máu CO2+ H20 carbonic anhydrase H2CO3 H2O + CO2 Phần lớn ion H+ gắn vào hemoglobin (Hb) Hb chất đệm toan kiềm mạnh Còn phần lớn ion carbonat khuếch tán sang huyết tương đổi chỗ cho ion clorua từ huyết tương vào hồng cầu Đây tượng vận chuyển đổi chỗ qua màng nhờ protein mang bicarbonat-clorua nằm màng hồng cầu Hiện tượng gọi di chuyển ion clorua hay tượng Hamburger Ý nghĩa tượng huyết tương mang CO2 hoà tan ít, tự khơng tạo bicarbonat dạng mang nhiều CO2, nhờ enzym CA hồng cầu nên phản ứng thứ xảy nhanh đồng thời acid carbonic ion hoá cho bicarbonat huyết tương đổi ion clorua lấy ion bicarbonat từ hồng cầu - Dạng carbamin: kết hợp với nhóm amin tự chuỗi α,β hemoglobin , chiếm 13% dạng vận chuyển CO2 máu R-NH2 + CO2 R-NH- COO- + H+ có chất carbaminohemoglobin (HbCO2) quan trọng mang CO2 nhiều gấp lần hợp chất carbamin với protein Các hợp chất gắn CO2 lỏng lẻo thải CO2 phổi - CO2 dạng hòa tan: điều kiện sinh lý chiếm 9%, tạo thành phân áp riêng phần khí CO2 máu, PaCO2 Đồ thị phân ly CO2 hiệu ứng Haldane Tất dạng vận chuyển CO2 có thăng động với tổng lượng carbon dioxid máu tỉ lệ với phân áp carbon dioxid (PCO2) Hình 1.1: Đồ thị thể mối tương quan PCO2 tổng lượng CO2 máu Hiệu ứng Haldane tác dụng gắn oxy vào hemoglobin phổi làm đẩy CO khỏi máu tác dụng nhường oxy cho mô để máu lấy thêm CO Máu nhận CO2 mô thải phổi: Khi máu động mạch đến tổ chức, chênh lệch PCO2 tổ chức máu (>46 mm Hg/40 mm Hg), CO từ tổ chức khuếch tán qua màng mao mạch vào huyết tương, vào hồng cầu Ở đó, khoảng 20% CO2 kết hợp với Hb tạo thành HbCO 2, khoảng 75% kết hợp với nước tác dụng enzym CA tạo nên H 2CO3, H2CO3 phân ly HCO3- rời hồng cầu huyết tương, HCO 3- kết hợp với Na+ K+ để tạo nên dạng vận chuyển chủ yếu bicarbonat Dung tích CO máu tăng lên, máu chứa khoảng 52 ml CO /100 ml máu với phân áp 46 mm Hg, trở thành máu tĩnh mạch rời tổ chức để đến phổi Máu thải CO2 phổi: Khi máu tĩnh mạch đến phổi, chênh lệch PCO máu phế nang (46 mm Hg/40 mm Hg), CO khuếch tán qua màng hô hấp vào phế nang làm phân áp CO huyết tương giảm xuống khoảng 40 mm Hg Lúc đó, hồng cầu, HbCO phân ly CO2 huyết tương vào phế nang, đồng thời huyết tương bicarbonat phân ly HCO3- vào hồng cầu Ở đó, HCO3- hợp với H+ tạo nên H2CO3, H2CO3 bị khử nước CO2 huyết tương để vào phế nang Quá trình phân ly HbCO2 phổi thúc đẩy có PO2cao (hiệu ứng Haldane) 1.2 Nghiên cứu vai trò P(cv-a) CO2 theo dõi tưới máu vi tuần hoàn Từ năm 1993, tác giả Raymond Duskin nghiên cứu 44 bệnh nhân nặng điều trị đơn vị hồi sức, có đặt động mạch xâm nhập catheter Swan Ganz mối liên quan nghịch biến khoảng cách CO2 máu tĩnh mạch động mạch với số cung lượng tim [5] Năm 2000, tác giả Valle cộng tiến hành thí nghiệm động vật chó, cách lập mạch máu chân sau nối mạch máu với màng trao đổi oxy thể, tác giả chủ động gây tình trạng thiếu oxy thiếu tưới máu có kiểm sốt Nhóm nghiên cứu tới kết luận tăng P(cv-a)CO2 phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng giảm tưới máu, trạng thái ổn định, tăng P(cv-a) CO2 thể giảm tưới máu có hay khơng kèm giảm cung cấp oxy mô P(cv-a) CO2 không tăng khơng loại trừ tình trạng thiếu oxy [9] Nghiên cứu 60 bệnh nhân người lớn có phẫu thuật tim hở, tác giả Habicher chứng minh mối liên quan khoảng cách CO2 máu tĩnh mạch- động mạch mmHg có liên quan với thời gian nằm điều trị ICU lâu hơn, thời gian thở máy dài có nhiều biến cố tim mạch So với nhóm khơng tăng khống cách CO2, nhóm tăng khoảng cách CO2 có nồng độ lactate cao hơn, ScvO2 thấp hơn, tỉ lệ thải indocyanin sau 1h thấp mức cytokin máu cao [10] 1.3 Giá trị tiên lượng lactate, độ thải lactate theo dõi hồi sức bệnh nhân sau mổ tim bẩm sinh Lactate máu số sinh hoá nhạy đánh giá tình trạng thiếu oxy mơ, có giá trị khách quan tốt để đánh giá tưới máu tổ chức, tưới máu mô cải thiện lactate trở lại giá trị bình thường Khi mơ cung cấp đủ oxy, trình đường phân tạo thành pyruvate tiếp nối với chu trình Citric chuỗi vận chuyển electron (hô hấp tế bào) Axit pyruvic vào ty thể, chuyển thành acetyl CoA bị oxy hóa thành CO2 nước sinh 38 ATP Khi tổ chức động vật không cung cấp đủ oxy cho oxy hóa pyruvate NADH sinh trình đường phân, NAD+ tái tạo từ NADH khử pyruvate thành lactate, phản ứng xúc tác lactate dehydrogenase (LDH), tạo nên dạng đồng phân L-lactate (ở pH = 7) Quá trình xảy thuận nghịch Quá trình phân huỷ glucose theo đường yếm khí sinh lượng ATP Tất mơ thể có q trình phân huỷ đường với tốc độ khác Tất tế bào mô 19 Tự thở khí trời ≤50 Tuần hồn (EF%) >50 Có Nhiễm khuẩn huyết Không Nhận xét: Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật Yếu tố Thời gian THNCT (phút) Thời gian Cặp ĐMC (phút) Thời gian Phẫu thuật (phút) Hematocrite thấp (%) Nhiệt độ thấp (độ C) HATB (mmHg) Nhận xét: Trung vị (tứ phân vị) Giá trị – max 20 3.3 Các số sau phẫu thuật Bảng 3.4 Tần suất biến cố sau phẫu thuật Dấu hiệu Số bệnh nhân Có HCCLTT khơng ≥15 VIS 30 ngày tuổi 16 Phẫu thuật Glenn 17 Phẫu thuật kìm động mạch 18 Phẫu thuật sửa cửa sổ chủ phế 19 Sửa chữa hẹp eo động mạch phổi < 30 ngày tuổi 20 Sửa chữa hẹp động mạch phổi 21 Phẫu thuật có cắt đơi động mạch phổi 22 Đóng lỗ thơng liên nhĩ thơng thường 23 Đóng shunt thất trái - nhĩ phải Nguy Thay van động mạch chủ loại Phẫu thuật Ross Phẫu thuật có đặt miếng patch đường thất trái phẫu thuật có rạch thất Tạo hình động mạch chủ Tách tạo hình van hai Thay van hai Phẫu thuật cắt bỏ van ba Tách tạo hình van ba Thay van ba 10 Tái định vị van ba cho Ebstein bất thường khi>30 ngày tuổi 11 Sửa chữa bất thường động mạch vành (không làm đường hầm động mạch phổi) 12 Sửa chữa bất thường động mạch vành (có làm đường hầm động mạch phổi) (thủ thuật Takeuchi) 13 Đóng van bán nguyệt (động mạch chủ phổi) 14 Phẫu thuật nối thất phải với động mạch phổi sử dụng mạch máu nhân tạo 15 Phẫu thuật có nối thất trái với động mạch phổi sử dụng mạch máu nhân tạo 16 Phẫu thuật sửa thất phải hai đường có khơng sửa hẹp đường thất phải 17 Phẫu thuật Fontan 18 Phẫu thuật sửa thơng sàn nhĩ thất tồn bán phần có không kèm theo thay van 19 Banding động mạch phổi 20 Sửa chữa tứ chứng Fallot - teo phổi(TOF - PA) 21 Sửa chữa nhĩ ba buồng (cor triatriatum) 22 Phẫu thuật tạo shunt chủ - phổi 23 Phẫu thuật chuyển nhĩ 24 Phẫu thuật chuyển gốc động mạch 25 Phẫu thuật trồng lại động mạch phổi bất thường 26 Tạo hình vòng van 27 Sửa hẹp eo vá thông liên thất 28 Cắt bỏ khối u tim Nguy Phẫu thuật mở van động mạch chủ 30 ngày tuổi loại Phẫu thuật Konno Sửa chữa bất thường phức tạp (tim thất) có mở rộng lỗ thơng liên thất Sửa chữa bất thường tĩnh mạch phổi thể tồn 30 ngày tuổi Phẫu thuật cắt vách liên nhĩ Phẫu thuật cho chuyển gốc động mạch có thơng liên thất hẹp van động mạch phổi (Rastelli) Phẫu thuật chuyển nhĩ vá thông liên thất (Senning Mustard cho TGA-VSD) Phẫu thuật chuyển nhĩ sửa hẹp van động mạch phổi phẫu thuật chuyển gốc động mạch tháo bỏ banding động mạch phổi phẫu thuật chuyển gốc động mạch vá thông liên thất Phẫu thuật chuyển gốc động mạch sửa hẹp van động mạch phổi 10 Phẫu thuật sửa toàn thân chung động mạch 11 Phẫu thuật sửa thiểu sản gián đoạn quai động mạch chủ mà khơng đóng thơng liên thất 12 Phẫu thuật sửa thiểu sản gián đoạn quai động mạch chủ vá thông liên thất 13 Phẫu thuật cần tạo hình động mạch chủ ngang miếng ghép 14 Phẫu thuật tập trung động mạch phổi cho Fallot 4/teo phổi 15 Phẫu thuật chuyển hai tầng nhĩ đại động mạch (double switch) Tái định vị van ba bất thường Ebstein trẻ sơ sinh Nguy Phẫu thuật sửa chữa thân chung động mạch có gián đoạn quai loại động mạch chủ Phẫu thuật giai đoạn sửa chữa hội chứng thiểu sản tim trái Nguy (phẫu thuật Norwood) loại Giai đoạn sửa chữa bệnh lý khơng có thiểu sản tim trái Phẫu thuật Damus - Kaye – Stansel ... trò độ thải lactate P(cv-a )CO2, chúng tơi tiên hành nghiên cứu “ đánh giá thay đổi chênh áp riêng phần CO2 máu tĩnh- động mạch, độ thải lactate hồi sức bệnh nhi mổ tim mở bệnh viện Nhi trung ương ... GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI GIANG THẠCH THẢO ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CỦA CHÊNH ÁP RIÊNG PHẦN CO2 MÁU TĨNH-ĐỘNG MẠCH, ĐỘ THANH THẢI LACTATE TRONG HỒI SỨC BỆNH NHI MỔ TIM MỞ... tiêu chính: Mơ tả thay đổi P(cv-a )CO2 , độ thải lactate hồi sức bệnh nhi mổ tim mở Đánh giá mối liên quan P(cv-a )CO2, độ thải lactate tình trạng thay đổi huyết động bệnh nhi 3 Chương TỔNG QUAN