Trong khi những trẻ bị VP chỉ cần điều trị 1 kháng sinh uống và theo dõi tại nhà, có tiên lượng tốt thì những trẻ bị VP nặng hoặc VP rất nặng phải được điều trị tại bệnh viện và có tỷ lệ
Trang 1TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
VIÊM PHỔI NẶNG Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
Phan Xuân Mai, Huỳnh Đình Chiến
Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) đặc biệt là viêm phổi đang là nguyên nhân gây bệnh và tử vong cao nhất cho trẻ em tại các nước đang phát triển [1],[30] Tần suất bị NKHHCT giống nhau ở các nước đang phát triển và đã phát triển nhưng tỷ lệ tử vong bệnh này ở các nước đang phát triển lại cao hơn nhiều Người ta ước tính rằng NKHHCT xảy ra trung bình 4 - 5 đợt / trẻ / năm, đây là gánh nặng to lớn đối với toàn ngành y tế [1],[2],[31]
Tại Việt Nam, chương trình phòng chống NKHHCT quốc gia (còn gọi là chương trình phòng chống viêm phổi) bắt đầu được thực hiện từ năm 1984 nhằm
Trang 2mục tiêu chủ yếu là giảm tỷ lệ mắc bệnh và giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ
em dưới 5 tuổi [2]
Năm 1992 Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường đã cho phép chương trình NKHHCT quốc gia tiếp tục tiến hành nghiên cứu các biện pháp nhằm giảm
tỷ lệ tử vong do viêm phổi trẻ em [7] Theo phân loại của TCYTTG viêm phổi trẻ
em được phân 3 mức độ là viêm phổi (VP), VP nặng và VP rất nặng [19],[30] Trong khi những trẻ bị VP chỉ cần điều trị 1 kháng sinh uống và theo dõi tại nhà,
có tiên lượng tốt thì những trẻ bị VP nặng hoặc VP rất nặng phải được điều trị tại bệnh viện và có tỷ lệ tử vong cao [3],[6] Vì vậy để giảm tỉ lệ tử vong do viêm phổi trẻ em ngoài việc phải làm giảm tỷ lệ mắc VP, phát hiện sớm VP và còn quan trọng hơn là bằng mọi biện pháp hạn chế đến mức thấp nhất thể VP nặng trẻ
em Từ trước đến nay các nghiên cứu của TCYTTG cũng như của các tác giả trong và ngoài nước khác phần lớn đều tập trung vào tìm hiểu các yếu tố thuận lợi gây VP chung mà chưa đi sâu vào tìm hiểu ảnh hưởng của các yếu tố này đến
VP nặng Trên góc độ lâm sàng tại tuyến điều trị chuyên sâu, thường phải tiếp nhận điều trị bệnh nhân VP nặng chúng tôi nhận thấy đây là một vấn đề cần được quan tâm Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm ra các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến viêm phổi nặng để góp phần nâng cao công tác chăm sóc
và bảo vệ trẻ em
Trang 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Chọn ngẫu nhiên các trẻ từ 1 tuần đến 5 tuổi bị VP, VP nặng và VP rất nặng được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của TCYTTG vào điều trị tại Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 6/2000 đến tháng 9/2000
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phương pháp điều tra mô tả cắt ngang ở 2 nhóm viêm phổi nặng và viêm phổi để xác định tỷ lệ xuất hiện các yếu tố nguy cơ Mỗi bệnh nhi đều có phiếu điều tra khi nhập viện và mẫu câu hỏi để phỏng vấn bà mẹ
Trang 4Bao gồm: đánh giá cân nặng lúc sinh, phân loại suy dinh dưỡng (theo 3 mức
độ của TCTTTG), đánh giá thiếu sữa mẹ, đánh giá tình trạng tiêm chủng, xác định điều trị tại nhà trước khi vào viện, và tìm hiểu kiến thức của bà mẹ khi chăm sóc con bị viêm phổi
3.1 Thời gian khởi bệnh trước lúc vào viện
Bảng 1: Thời gian khởi bệnh trước lúc vào viện
< 3 Ngày > 3 Ngày
Tg khởi bệnh
Trang 53.2 Điều trị khâng sinh trước lúc văo viện
Trẻ không được dùng khâng sinh, VP nặng chiếm 73,68% vă trẻ có dùng khâng sinh VP nặng chiếm 51,92% Sự khâc biệt có ý nghĩa thống kí (p < 0,05)
Không Có điề u trị KS
Trang 6Hình 1: Tỷ lệ VP nặng và VP khi có và không có điều trị KS
Khi có điều trị kháng sinh trước lúc vào viện thì tỷ lệ VP nặng giảm hẳn so với không được điều trị kháng sinh
3.3 Trọng lượng lúc sinh
90
10
52.45 47.55
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
< 2500 gam >=2500 gam
%
Trang 7Hình 2: Số trẻ bị VP nặng và VP theo trọng lượng lúc sinh
Ở trẻ có trọng lượng lúc sinh dưới 2500 gam thì VP nặng có 18/20 (chiếm
tỷ lệ 90%), trong khi nhóm trẻ có trọng lượng lúc sinh > 2500 gam VP nặng chiếm 52,45%, sự khác biệt có ý nghĩa với p = 0,002
3.4 Tình trạng suy dinh dưỡng
Bảng 3: Tỷ lệ VP nặng và VP theo tình trạng SDD
Không SDD SDD vừa và nặng SDD
Trang 83.5 Tình trạng tiêm chủng 6 bệnh theo chương trình tiêm chủng mở rộng
3.6 Tiền sử viêm phổi
Bảng 5: Tiền sử bị VP giữa 2 nhóm
Trang 9Phân loại n % n %
Trẻ có tiền sử bị viêm phổi thì tỷ lệ VP nặng chiếm tỷ lệ cao 76% trong khi
đó trẻ không có tiền sử bị VP, VP nặng chiếm 53,84% (p < 0,05)
3.7 Thiếu sữa mẹ
Bảng 6: Ảnh hưởng thiếu sữa mẹ lên VP
Sữa mẹ
Trang 10Tổng số 59 100 83 100
Trẻ thiếu sữa mẹ bị VP nặng có 43/59 trường hợp, chiếm tỷ lệ 72,88%, trẻ không thiếu sữa mẹ bị VP nặng chiếm 46,98% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 3,03, p < 0,01
Trang 113.8 Nhận biết của bà mẹ về dấu hiệu viêm phổi và viêm phổi nặng
Bảng 7: Liên quan giữa tỷ lệ VP nặng và VP với sự nhận biết của bà mẹ
3.9 Bà mẹ tăng cường cho trẻ ăn, uống khi trẻ bị viêm phổi
Bảng 8: Liên quan giữa tỷ lệ VP nặng và VP đến có hoặc không
Trang 12tăng cường cho trẻ ăn, uống
4 BÀN LUẬN
4.1 Thời gian khởi bệnh
Nghiên cứu của chúng tôi thấy nếu thời gian khởi bệnh trên 3 ngày thì ở VP nặng chiếm tỷ lệ ưu thế so với nhóm VP, 78,69% so với 21,31% Theo Nguyễn Việt Cồ và cộng sự [6] thời gian khởi bệnh trên 3 ngày ở những trẻ VP nặng là 73,1% Điều này cũng phù hợp với các tác giả Nguyễn Hồng Điệp [10], Phan Xuân Mai [13] Các tác giả nước ngoài như Spoorner [28], Shann [54] thấy rằng
Trang 13thời gian khởi bệnh trên 3 ngày trước lúc nhập viện có tỷ lệ VP nặng cao, đặc biệt trên 6 ngày thì tử vong do VP nặng rất cao (72%)
4.2 Điều trị kháng sinh trước lúc nhập viện
Số trẻ của chúng tôi nghiên cứu không được dùng kháng sinh trước khi nhập viện bị mắc VP nặng nhiều hơn so với trẻ được dùng kháng sinh Nguyễn Việt Cồ và CS [4] ghi nhận có 30% số trẻ VP nặng không được dùng kháng sinh trước đó Nguyễn Tiến Dũng và CS [7] nhận thấy có 33,20% số trẻ VP nặng không được sử dụng kháng sinh tại nhà trước khi nhập viện, thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Tương tự chúng tôi, Sow [27] thấy 69,7% trẻ VP nặng không dùng kháng sinh trước khi vào viện
Tác giả Muhe [22] cho rằng sự can thiệp của kháng sinh ở tuyến trước làm giảm đáng kể thể VP nặng
4.3 Trọng lượng lúc sinh
Chúng tôi nhận thấy ở trẻ có trọng lượng lúc sinh thấp, VP nặng chiếm
90%, VP chỉ chiếm 10% Theo Hàn Trung Điền, Bùi Đức Dương [9] trẻ khi sinh
có cân nặng dưới 2500 gam mắc VP nặng cao hơn VP với OR =1,3 Nghiên cứu của tác giả Khu Khánh Dung [8], Nguyễn Minh Hiệp [12], Berman [16] cũng cho thấy kết quả nghiên cứu tương tự chúng tôi
Trang 144.4 Tình trạng suy dinh dưỡng
Trong nghiên cứu của chúng tôi khi có SDD vừa và nặng thì tỷ lệ VP nặng tăng rõ rệt, 74,14% trong khi thể VP chiếm chưa đến một phần tư (28,86%) Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng [7] trên 325 trẻ mắc VP điều trị tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai từ 1992 đến 1999 cũng cho thấy kết quả phù hợp với chúng tôi (p < 0,001) Sehgal [24], Suwanjutha [29], Deivanayagam [18] cũng cho rằng SDD nặng là yếu tố liên quan rõ rệt đến VP nặng và có nguy cơ tử vong cao
4.5 Tình trạng tiêm chủng
Qua bảng 3.10 cho thấy khi trẻ tiêm chủng không đầy đủ thì tỷ lệ VP nặng chiếm 79,66% cao hơn so với VP (20,33%) Tác giả Shah qua nghiên cứu bệnh chứng ở 4000 trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nam Kerala [25] cho rằng một trong những yếu tố nguy cơ gây VP nặng ở trẻ em có thể có ý nghĩa là tình trạng tiêm chủng không đầy đủ
Deb [17] cũng cho rằng tiêm chủng đầy đủ có vai trò bảo vệ trẻ tránh bị VP
và VP nặng
4.6 Tiền sử bị viêm phổi
Một nghiên cứu bệnh chứng về yếu tố nguy cơ gây tử vong của Deivanayagam [18] trên 210 trẻ bị VP nặng tại Viện nghiên cứu sức khỏe trẻ em
ở Madras nhận thấy tiền sử bị VP là một yếu tố liên quan đến VP nặng
Trang 15Shah N [25], Nathoo [23] tại Khoa Nhi Đại học Tổng hợp Zimbabue, và Lange P [21] ở Copenhagen, Đan Mạch qua nghiên cứu trẻ bị VP dưới 5 tuổi cũng có ghi nhận tương tự
4.8 Nhận biết của bà mẹ về dấu hiệu viêm phổi và viêm phổi nặng
Dấu hiệu thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực, li bì và không uống được là những dấu hiệu chính để bà mẹ nhận biết VP và VP nặng Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu bà mẹ không biết dấu hiệu VP và VP nặng thì có con bị VP nặng chiếm 62,60%, và tỷ lệ VP chỉ là 37,40%
Nguyễn Việt Cồ, Bùi Đức Dương [5] qua khảo sát 905 bà mẹ về hiểu biết dấu hiệu VP và VP nặng thấy có 66% bà mẹ biết dấu hiệu thở nhanh, thở khác thường Dấu hiệu li bì lại ít được bà mẹ quan tâm Đặc biệt, dấu hiệu rút lõm lồng ngực, không uống được lại rất ít bà mẹ cho là dấu hiệu bệnh nặng (3,7% và 5,7%), ngược lại bà mẹ rất quan tâm đến dấu hiệu sốt cao và trẻ quấy khóc, biếng
Trang 164.9 Sự chăm sóc của bà mẹ khi con bị viêm phổi
Khi trẻ bị VP bà mẹ cần tăng cường cho trẻ uống nhiều nước, tăng cường cho ăn nhiều thức ăn lỏng dễ tiêu có nhiều năng lượng [32]
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi trẻ bị VP, nếu trẻ không được tăng cường cho ăn và uống thì tỷ lệ VP nặng cao (78,26%), tỷ lệ VP chỉ 21,74% Nếu trẻ được bà mẹ tăng cường cho ăn và uống thì tỷ lệ VP nặng là 53,78%, VP là 46,22% Sự khác biệt này có ý nghĩa với OR = 3,09, p < 0,05
Nguyễn Đình Hường và CS [11] thấy rằng có 23% bà mẹ không biết cách cho trẻ ăn và uống khi trẻ bị VP và VP nặng
Nguyễn Việt Cồ, Bùi Đức Dương và CS [5] thấy tỷ lệ bà mẹ không biết cách cho trẻ ăn và uống khi trẻ bị VP, VP nặng là 15,10%, những nghiên cứu của các tác giả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu lượm được
5 KẾT LUẬN
Bước đầu qua nghiên cứu 142 trẻ gồm 82 trẻ bị viêm phổi nặng và 60 trẻ bị viêm phổi, chúng tôi nhận thấy có những yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi nặng như sau:
1 Những yếu tố liên quan đến sức đề kháng của trẻ:
Trang 17- Trọng lượng lúc sinh thấp dưới 2500 gam (viêm phổi nặng chiếm 90%)
- Tiêm chủng không đầy đủ (viêm phổi nặng chiếm 79,66%)
- Trẻ có kèm suy dinh dưỡng vừa và nặng (viêm phổi nặng chiếm 74,14%)
- Thiếu sữa mẹ (viêm phổi nặng chiếm 72,88%)
- Trẻ có tiền sử bị viêm phổi (viêm phổi nặng chiếm 76%)
- Có bệnh kèm theo (viêm phổi nặng chiếm 66,67%)
2 Những yếu tố khác
- Thời gian khởi bệnh kéo dài trên 3 ngày (viêm phổi nặng chiếm 78,69%)
- Không được điều trị kháng sinh thích hợp ở cơ sở y tế (viêm phổi nặng chiếm 73,68%)
- Bà mẹ không phát hiện được dấu hiệu thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực (viêm phổi nặng chiếm 62,60%)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 181 Bộ Y Tế (1994), Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em, Tài liệu dùng
trong các trường Đại học và Trung học Y khoa, Hà Nội
2 Bộ Y Tế (1996), Tài liệu huấn luyện cho cán bộ tuyến tỉnh, huyện,
Chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em
3 Bộ Y Tế (1998), Đánh giá và phân loại trẻ bệnh từ 2 tháng và 5 tuổi,
Hà Nội
4 Nguyễn Việt Cồ, Bùi Đức Dương (1998), “ Kết quả điều tra y tế cơ sở
chương trình NKHHCT”, Hội nghị tổng kết chương trình ARI, Bộ Y Tế,
tr.65
5 Nguyễn Việt Cồ, Bùi Đức Dương (1998), “Kết quả bước đầu điều tra về
cách xử trí bà mẹ cho trẻ mắc NKHHCT”, Hội nghị tổng kết chương
trình ARI, Bộ Y Tế, tr.56-65
6 Nguyễn Viết Cồ, Bùi Đức Dương (2000), “Tình hình sử dụng dịch vụ y
tế cơ sở và khả năng tiếp cận của trẻ em với chương trình NKHHCT”,
Hội nghị tổng kết chương trình ARI, Bộ Y Tế, Hà Nội
7 Nguyễn Tiến Dũng (1995), Một số đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng
sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi, Luận án PTS Khoa học Y
Dược, Trường Đại học Y Hà Nội
Trang 198 Khu Khánh Dung, Tô Thanh Hương (1997), Tìm hiểu một số yếu tố
nguy cơ quanh đẻ ảnh hưởng đến NKHHCT ở trẻ sơ sinh, Tạp chí Y học
thực hành, 6, tr.42
9 Hàn Trung Điền, Bùi Đức Dương (2001), “Tìm hiểu tần suất mắc
NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi tại cộng đồng”, Hội nghị về lao và bệnh
phổi, Bộ Y Tế, tr.114
10 Nguyễn Hồng Điệp, Đào Minh Tuấn (1994), “Phế quản phế viêm nặng
ở trẻ dưới 1 tuổi: Tình hình lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và điều trị”,
Hội nghị sinh hoạt khoa học, Bộ Y Tế, ARI
11 Nguyễn Đình Hường (1998), “Vấn đề NKHHCT ở trẻ em Việt Nam”,
Hội thảo các bệnh đường ruột và đường thở, Hà Nội, tr.97
12 Nguyễn Minh Hiệp (2001), “Giá trị tần số thở nhanh trong chẩn đoán viêm phổi - một số yếu tố liên quan đến viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại
khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh”, Hội nghị về lao và bệnh
phổi, Bộ Y Tế, tr.107
13 Phan Xuân Mai, Nguyễn Tấn Viên (1995), Nhận xét kết quả điều trị
viêm phổi trẻ em bằng Kefflor, Tập san nghiên cứu khoa học, Bệnh viện
Trung Ương Huế
14 Huỳnh Văn Nên (1994), “Những yếu tố gây tử vong viêm phổi ở trẻ em
Trang 2015 Hoàng Minh Thu, Trần Thị Biền (1994), “Góp phần nghiên cứu các yếu
tố có liên quan đến viêm phổi ở trẻ dưới 12 tháng tại khoa Nhi Bệnh
viện Xanh Pôn Hà Nội”, Hội nghị sinh hoạt khoa học, Bộ Y Tế
16 Berman S (1991), “Epidemiology of acute respiratory infections in
children of developing countries”, Rev Infect Dis, 13, pp.454-62
17 Deb SK (1998), “Acute respiratory disease survey in Tripura in case of
children below five years of aged”, J Indian Med Assoc, 96(4),
pp.111-6
18 Deivanayagam N , Nedunchelian K (1992), “Risk factors for fatal
pneumonia a case control study”, Indian - Pediatr , 29(10), pp.1529-32
19 Enarson, Penny (1997), “Management of the child with cough or
difficult breathing”, International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease
20 Fonseca W, Kirkwood BR (1996), “Risk factors for childhood pneumonia among the urban poor in Fortaleza, Brazil: a case - control
study”, Bulletin (WHO), 2, pp.199-208
21 Hamid M, Qazi SA (1996), “Clinical, nutritional and radiological
features of pneumonia”, JPMA J Pak Med Assoc, 45(5), pp.95-9
Trang 2122 Muhe L (1998), “Pattern of resolution of tachypoea and fever in
childhood”, Pneumonia East Afr Med J, 75(2), pp.63-7
23 Nathoo KJ, NKrumah (1993), “Acute lower respiratory tract in
hospitalized children in Zimbabwe”, Ann Trop Pediatr, 13(3),
pp.253-61
24 Sehgal V, Sethi GR (1997), “Predictors of mortality in subjects
hospitalized with acute lower respiratory tract infections”, Indian
Pediatr, 34(3), pp.213-9
25 Shah N, Raman Kutty (1994), “Risk factors for severe pneumonia in
children in South Kerala: a hospital based case- control”, J Trop
Pediatr, pp.201-6
26 Shann F (1989), “Clinical signs that predict death with severe
pneumonia in children”, Pediatr Infect Dis J, 8(12), pp.852-5
27 Sow O, Diallo AB (1995), “Acute respiratory infection in children: a community based study comparing a primary health center and a
pediatric unit, Republic of Guinea”, Tuber - Lung - Dis, 76(1), pp.4-10
28 Spooner V, Barker J (1989), “Clincal signs and risk factors associated with pneumonia in children admitted to Goroco Hospital, Papua New
Guinea”, J Trop Pediatr, 35(6), pp.295-300
