Nghiên cứu phương pháp vô cảm và giảm đau sau mổ nội soi ung thư đại trực tràng bằng kết hợp gây tê ngoài màng cứng với gây mê mát thanh quản proseal

1 Phần CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự – Hạnh phúc BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Họ tên thí sinh : Nguyễn Văn Quỳ Cơ quan công tác : Bệnh viện K Chuyên ngành dự tuyển : Gây mê – Hồi sức Mã số: 62.72.33.01 Lý lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu Trong năm 80 kỷ trước, mơ ước tìm phương pháp phẫu thuật khơng để lại sẹo có bước đáng kể kỹ thuật phẫu thuật nội soi (PTNS) vùng bụng có thành cơng bước đầu Châu Âu, Châu Mỹ Phẫu thuật nội soi: cuối thập niên 90 phẫu thuật xâm nhập tối thiểu đời (Minimally invasive surgery) mà mốc quan trọng năm 1991 Jacobs phẫu thuật viên người Mỹ tiến hành lần giới phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt ung thư đại tràng phải thành công , sau áp dụng vào PTNS ung thư trực tràng PTNS ổ bụng có bơm CO2 gây nhiều thay đổi sinh lý: Tim mạch, tuần hồn, hơ hấp biến chứng gặp bơm hơi, tăng áp lực ổ bụng tăng hấp thu CO2 Do vậy, người gây mê thường phải đặt NKQ để kiểm sốt hơ hấp dùng giãn đặt ống, làm mềm để hạn chế tăng áp lực ổ bụng áp lực đường thở, phương pháp xem phương pháp phổ biến gây mê PTNS ổ bụng Đặt NKQ dùng giãn có tác dụng khơng mong muốn mạch nhanh, tăng huyết áp, tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp phù nề quản, đau họng, khàn giọng sau đặt nội khí quản, giãn tồn dư sau mổ Để khắc phục nhược điểm nội khí quản, ngày có nhiều tác giả giới tìm thiết bị thay ống nội khí quản mát quản để gây mê phẫu thuật Năm 2000, bác sĩ Archie Brain đồng nghiệp thiết kế loại mặt nạ có tên mặt nạ quản Proseal (PLMA) có nhiều ưu điểm mặt nạ quản cổ điển kiểm sốt thơng khí tốt hơn, chịu áp lực cao thơng khí với áp lực dương tách biệt đường thở ống tiêu hóa, dẫn lưu dịch dày, sử dụng nhanh Trên giới, mát quản sử dụng từ lâu gây mê để kiểm sốt hơ hấp gần dùng gây mê phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt túi mật, thoát vị bẹn, thoát vị thành bụng, mổ sản khoa MTQ Proseal ngày áp dụng nhiều gây mê PTNS ổ bụng có thời gian phẫu thuật 120 phút Các phẫu thuật nội soi ổ bụng có thời gian mổ dài PTNS ung thư đại trực tràng chưa nghiên cứu nhiều Đau sau mổ nỗi ám ảnh BN, vấn đề thu hút quan tâm đặc biệt BSGM PTV thời gian gần Đau sau mổ đau dội, cấp tính Đau sau mổ phiền nạn BN Đau gây nhiều rối loạn quan hơ hấp, tuần hồn, nội tiết, gây ức chế miễn dịch thể, làm tăng trình viêm, làm chậm liền sẹo kéo dài thời gian nằm viện Chính vậy, việc hiểu lựa chọn phương pháp giảm đau tốt giúp BN mau cải thiện thể chất tinh thần, giúp BN lấy lại cân tâm- sinh lý mà có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị Ngồi giảm đau vấn đề mang ý nghĩa khía cạnh nhân đạo Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ như: sử dụng thuốc giảm đau thông thường hay chuyên biệt, gây tê vùng, gây tê trục thần kinh, giảm đau làm lạnh, liệu pháp tâm lý, PCA, PCEA Hiện nay, giới Việt nam phương pháp GĐSM BN tự kiểm soát (PCA) qua catheter NMC sử dụng nhiều cho kết GĐSM sau mổ tốt phương pháp giảm đau khác Trong giảm đau NMC, thuốc tê bupivacaine có ưu điểm ức chế cảm giác mạnh nhiên có nhược điểm ức chế giao cảm nên gây tụt huyết áp chậm nhịp tim Trong thuốc họ morphin (fentanyl, sufentanil…) tác dụng lên thụ thể sừng sau tủy sống, khơng ảnh hưởng tới huyết động lại có nguy gây ức chế hô hấp thuốc khuếch tán vào máu dịch não tuỷ Do kết hợp loại thuốc giảm liều tối đa loại, khắc phục nhược điểm loại thuốc mà đảm bảo hiệu giảm đau tốt Song song với với tiến khoa học kỹ thuật Vai trò gây mê hồi sức có bước đáng kể phải đối mặt với yêu cầu phẫu thuật ngày tiến bộ, giải trường hợp phẫu thuật phức tạp, ngành Gây mê Hồi sức phát triển nhằm đáp ứng cách tốt cho phẫu thuật an tồn cho bệnh nhân Khơng có phương pháp gây mê cho tối ưu nhất, phương pháp có ưu nhược điểm riêng Các nhà gây mê ln tìm hiểu nghiên cứu nhiều phương pháp gây mê, gây tê khác phù hợp với loại phẫu thuật Năm 1971, Stephen cộng nghiên cứu phương pháp vô cảm phối hợp (VCPH) bao gồm tê màng cứng (NMC) kết hợp gây mê Nghiên cứu này, tác giả chứng minh phương pháp VCPH có nhiều ưu điểm thực hành lâm sàng Tại Việt Nam có tác giả nghiên cứu phương pháp VCPH phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật ổ bụng Nhưng phương pháp vơ cảm tê ngồi màng cứng kết hợp gây mê mát quản Proseal mổ nội soi ung thư đại trực tràng chưa có tác giả nghiên cứu Chính lý tiến hành: "Nghiên cứu phương pháp vô cảm giảm đau sau mổ nội soi ung thư đại trực tràng kết hợp gây tê màng cứng với gây mê mát quản Proseal " Mục tiêu mong muốn đạt đăng ký học nghiên cứu sinh: - Nâng cao trình độ chun mơn, đặc biệt nghiên cứu sâu lĩnh vực chống đau để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân nói chung bệnh nhân ung thư nói riêng Góp phần nhỏ bé cơng tác điều trị chăm sóc sức khỏe cho nhân dân tốt tồn diện Tơi khơng ngừng phấn đấu đặc biệt phải nghiên cứu khoa học hy vọng trở thành bác sỹ giỏi, đồng nghiệp kính phục, bệnh nhân tin yêu sẵn sàng giao phó tính mạng cho - Nắm vững hiểu rõ bước nghiên cứu khoa học, từ có khả chủ động sáng tạo nghiên cứu cơng trình khoa học Bệnh viện giao cho - Tơi hồn thành khóa đào tạo thạc sỹ năm 2006, công tác khoa gây mê hồi sức – Bệnh viện K bệnh viện hàng đầu chuyên ngành ung thư Hàng năm số bệnh nhân đến khám điều trị vê ung thư ngày tăng, số lượng bệnh nhân mổ ngày nhiều, đặc điểm phẫu thuật ung thư mổ rộng kèm nạo vét hạch nên sau mổ bệnh nhân đau, tự nhận thấy cần phải bổ sung khối lượng kiến thức chuyên sâu rộng rãi chống đau, gây mê hồi sức để có đủ kinh nghiệm tiếp tục nghiên cứu khoa học hướng dẫn nghiên cứu khoa học Chương trình học nghiên cứu sinh hội thuận lợi để thực điều này, hình thức đào tạo cao hệ thống giáo dục Việt Nam giới Với mục tiêu đào tạo nhà khoa học có kiến thức chuyên môn cao, đáp ứng nhu cầu phát triển hội nhập Việt Nam đương nhiên có đầy đủ điều kiện cần thiết sở vật chất người để tiến hành nghiên cứu Trong khoảng thời gian năm - thời gian làm luận án nghiên cứu sinh, chuyên sâu tập trung vào nghiên cứu vấn đề: « giảm đau sau mổ, chức tuần hồn, chức hơ hấp gây mê hồi sức » nhiệm vụ mà tơi hồn thành để tạo bước tiến hay kinh nghiệm thực hành lâm sàng chuyên nghành gây mê hồi sức Trên sở tơi đăng ký học nghiên cứu sinh - Mong muốn vượt qua kỳ thi hoàn thành luận văn nghiên cứu đứng tiến độ mà quy chế đề Lý lựa chọn Trường Đại học y Hà Nội - Trường Đại học y Hà Nội trường đại học lớn, có uy tín hàng đầu Việt Nam Ngơi trường có bề dầy lịch sử 100 năm, có nhiều giáo sư tiếng nước nước Chất lượng đào tạo uy tín nhiều sở y tế ngồi cơng nhận - Trường nôi người sáng tạo chuyên ngành y học đại Việt Nam từ y học lâm sàng, y học sở y học dự phòng dân y quân y Nhiều giáo sư, cán nhà trường có đóng góp quan trọng xây dựng y học nước nhà, làm rạng rỡ y học Việt nam giới Trong nghiên cứu chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đào tạo nguồn nhân lực cho ngành y tế Việt Nam đề có đóng góp cán nhà trường Đó thành tích đáng trân trọng, đỗi tự hào Trường đại học y Hà Nội trăm năm qua - Trường đại học y Hà Nội mái trường đào tạo trưởng thành từ đại học sau đại học Tôi yêu tự hào trường Vì lý nên tơi chọn Trường đại học Y hà nội Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn 4.1 Dự định - Chúng nghiên cứu thơng khí phổi gây mê cho bệnh nhân mổ theo kế hoạch Hướng nghiên cứu đề tài đánh giá thơng khí phổi nên chúng tơi tiến hành thăm dò thơng khí phổi Trong q trình gây mê, thuốc giảm đau gây ức chế trung tâm hô hấp, thuốc giãn làm liệt hô hấp, máy thở giúp trì thơng khí phổi lại hồn tồn khơng sinh lý, máy thở hoạt động tạo áp lực dương đẩy khí vào phổi Ngược lại với máy thở, bệnh nhân hít thở bình thường, động tác thở vào tạo áp lực âm khoang màng phổi làm phổi nở ra, động tác thở bị động nhu mô phổi co lại trạng thái ban đầu Hơn nữa, việc truyền dịch, truyến máu mổ nhiều gây phù kẽ ảnh hưởng đến độ giãn nở độ đàn hồi phổi Tất thay đổi rõ ràng tác động không nhỏ đến thông khí phổi học phổi sau mổ Sự thay đổi sao, sau hồi phục lại giá trị bình thường, điều có khả kiểm tra việc so sánh với thơng số từ trước mổ Chính vậy, chúng tơi đo thơng số thể tích khí lưu thơng, thể tích dự trữ hít vào, thể tích dự trữ thở máy đo dung tích sống (VC), thể tích thở tối đa giây (FEV 1) số Tiffeneau (FEV1 /VC), khí máu pH, PaCO2, PaO2 - Đánh giá tác dụng giảm đau tê NMC kết hợp với gây mê mát quản để giảm thuốc giảm đau, giảm thuốc mê propofol Do đó, chúng tơi dựa vào số lâm sàng mạch , HATT, HATB, chảy nước mắt, dấu hiệu mồ hôi… thuốc giảm đau, thuốc ngủ để đạt độ mê thích hợp cho phẫu thuật Đây nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, có nhóm chứng, áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho việc so sánh giá trị trung bình, chúng tơi dự kiến số bệnh nhân cần thu thập số liệu khoảng 140 Đây số không lớn dựa vào số lượng bệnh nhân mổ phiên Bệnh viện K - Tôi dành thời gian tháng đầu để nghiên cứu tài liệu, cập nhật thông tin liên quan đến vấn đề cần nghiên cứu, viết đề cương nghiên cứu Thời gian lại 20 tháng thời gian thu thập số liệu, hoàn thành chứng hỗ trợ Một năm cuối thời gian dành cho xử lý số liệu, viết bàn luận kết đạt được, bảo vệ luận án - Dự trù kinh phí: bệnh nhân đo lần chức hô hấp, chi phí lần đo 200 ngàn đồng; lần đo khí máu, chi phí lần đo 150 ngàn đồng Như bệnh nhân đóng thêm triệu 400 ngàn đồng, bệnh nhân đóng thêm 400 ngàn, lại kinh phí chúng tơi chi trả Tổng số tiền 140 triệu đồng cho toàn bệnh nhân nghiên cứu 100 triệu đồng số tiền chi cho cơng việc tìm tài liệu tham khảo, hỗ trợ kỹ thuật viên - người trực tiếp đo đạc cho bệnh nhân, tiền cho công việc in ấn bảo vệ luận án Như 240 triệu đồng tổng số tiền cần phải chuẩn bị dành cho tồn q trình nghiên cứu 4.2 Kế hoạch Trước hết tiến hành khảo sát đánh giá tình trạng hoạt động máy móc phục vụ cho nghiên cứu Đây cơng việc phải tiến hành thường xuyên để tránh sai số đo đạc Cũng giống máy móc điện tử khác, ngừng hoạt động thời gian dài khơng thể hoạt động cách tối ưu, điều kiện thời tiết nóng ẩm Việt Nam Khâu chuẩn bị bệnh nhân, bệnh nhân có định mổ nội soi ung thư đại trực tràng, khơng có bệnh phổi mạn tính, khơng có bệnh tim mạch, hợp tác tốt, chọn vào nghiên cứu Bệnh nhân hướng dẫn cách đo chức hô hấp, sử dụng máy PCA Cũng bệnh viện khác, tất bệnh nhân mổ phiên khám trước mổ nhằm mục đích đánh giá tình trạng tồn thân bệnh nhân, phát bệnh tật kèm theo, thuốc bệnh nhân điều trị để từ khuyến cáo bệnh nhân tiếp tục hay ngừng tạm thời thuốc đó, yêu cầu xét nghiệm bổ sung cần, dự kiến phương pháp gây mê, lựa chọn thuốc mê, lựa chọn kháng sinh dự phòng, đề chiến lược giảm đau sau mổ… Nhưng quan trọng giúp cho bệnh nhân an tâm, tin tưởng vào thành công mổ, hợp tác với nhân viên y tế Việc lựa chọn thuốc mê, quy trình khởi mê trì mê cho mổ nội soi khơng có đặc biệt điểm khác biệt lớn so với loại mổ khác bệnh nhân bơm vào ổ bụng lúc mổ, phải đặt tư đầu thấp Q trình này đẩy hồnh lên cao, tăng áp lực lồng ngực, giảm thể tích khí lưu thơng, giảm thơng khí phút, hậu bệnh nhân bị ưu thán Mặt khác biết, khí bơm vào ổ bụng CO 2, lượng khí nhiều hấp thu vào máu làm cho tình trạng ưu thán tăng lên Chính chúng tơi ln u cầu phải có máy theo dõi CO2 cuối thở để biết tình trạng ưu thán đến mức độ qua điều chỉnh thông số máy thở hợp lý Tất kiện trình gây mê, mổ xẻ thuốc men, mode thở, số lượng dịch truyền, thời gian mổ, thời gian gây mê, phương pháp giảm đau, khí máu ghi lại để xác định mối liên quan hệ với thay đổi q trình hồi phục chức hơ hấp sau mổ Kinh nghiệm (về nghiên cứu, thực tế, hoạt động xã hội ngoại khóa khác): 5.1 Kinh nghiệm ngiên cứu, hoạt động xã hội ngoại khóa - Kinh nghiệm thực tế lĩnh vực gây mê hồi sức 10 năm công tác lĩnh vực bệnh viện lớn Nên trải nghiệm qua nhiều thử thách công việc học hỏi đồng nghiệp thành công, thất bại chuyên ngành gây mê hồi sức - Nghiên cứu khoa học công việc cần thiết quan trọng cho hầu hết cán khoa học nói chung cán ngành y tế nói riêng Ngày khái niệm y học dựa vào chứng trở lên phổ biến nghiên cứu khoa học lại có đóng góp nhiều cho việc tìm kiếm chứng khoa học, nhằm tạo sở cho việc đề định hợp lý xác Mặc dù nghiên cứu khoa học cần thiết quan trọng việc tiến hành cơng trình nghiên cứu khoa học xác có giá trị mặt khoa học hồn tồn khơng phải vấn đề đơn giản Theo nhiều thống kê năm gần đây, có khoảng khơng q 50% đề tài nghiên cứu khoa học ngành Y tế có kết kiến nghị ứng dụng có báo tác giả Việt Nam tạp chí quốc tế đăng tải Một nhiều lý hạn chế chất lượng giá trị khoa học phần lớn đề tài nghiên cứu khoa học nước ta nói chung nghành y tế nói riêng chưa cao Theo nhận định nhiều nhà khoa học Y học, nguyên nhân nhiều cán y tế chưa đào tạo cách đầy đủ nghiên cứu khoa học, lĩnh vực không đơn giản bác sỹ lâm sàng Việc đưa câu hỏi nghiên cứu khó, giải vấn đề sau có ý tưởng nào, thiết kế nghiên cứu cho phù hợp với đạo đức nghiên cứu, đặc biệt việc ứng dụng thống kê để xử lý số liệu - lĩnh vực coi khó khóa học nghiên cứu khoa học Nhận thấy điều đó, nhà trường liên tục tổ chức lớp huấn luyện nâng cao lực nghiên cứu khoa học cho giảng viên trẻ 10 - Tôi bảo vệ tương đối thành công luận án tốt nghiệp thạc sỹ y khoa năm 2006, nhiều điều cần bàn, tơi cảm thấy chưa thật hài lòng với làm, tơi thấy cần phải tiến hành nghiên cứu sâu vấn giảm đau sau mổ, hô hấp tim mạch - vấn đề xem khó khăn thực hành gây mê hồi sức bệnh nhân sau mổ, bệnh nhân nặng.Qua luận án tốt nghiệp thạc sỹ thấy trình tập dượt để chuẩn bị bước tiến cao sau này, thầy giáo hội đông chấm luận văn hiểu thông cảm cho học viên, họ nặng lời khơng đánh giá thấp nỗ lực học viên Một yếu điểm lớn người Việt Nam nói chung cán Y tế nói riêng ngại va chạm, ngại tiếp xúc rụt rè muốn nói hay trình bày vấn đề Trong sinh viên, bác sỹ nội trú nước phát triển tự tin đứng trước đám đông, họ sẵn sàng tranh luận với giáo sư để làm sáng tỏ vấn đề Mặt khác họ liên tục rèn luyện kỹ tự học hỏi hướng dẫn bác sỹ có kinh nghiệm, giao chủ đề - báo nhỏ, vấn đề phát hiện, họ phải tìm hiểu vấn đề trình bày trước tồn bác sỹ khoa dạng buổi sinh hoạt khoa học Có thể nói luận án tiến sỹ quan trọng học tiến sỹ không hồn tất luận luận án, phần chương trình đào tạo Hơn luận án báo cáo có hệ thống phương pháp kết nghiên cứu khoa học nghiên cứu sinh, hồn thành luận án tiêu chuẩn tiêu chuẩn để cấp tiến sỹ, luận án nghiên cứu sinh phải đáp ứng tiêu chuẩn sau : 62 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu: DỰ KẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Dự kiến kết luận theo mục tiêu nghiên cứu, dựa kết thu Dự kiến kiến nghị: theo kết nghiên cứu TÍNH KHẢ THI CỦA ĐỀ TÀI - Đề tài thực khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện K - Hà Nội, Trường đại học Y Hà Nội trung tâm đầu ngành có đủ điều kiện cho nghiên cứu - Bệnh nhân ung thư ngày gia tăng, số bệnh nhân ung thư đại trực tràng đến khám điều trị Bệnh viện K lớn Do số lượng bệnh nhân đảm bảo đủ mẫu cho nghiên cứu - Bệnh viện K đầu tư sở vật chất phục vụ cho chăm sóc điều trị bệnh nhân ung thư Nên Bệnh viện có đủ phương tiện để nghiên cứu Ý NGHĨA KHOA HỌC CỦA ĐỀ TÀI - Nghiên cứu lĩnh vực chưa có nhiều nghiên cứu gây mê dùng mát quản proseal phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng kết hợp giảm đau NMC sau phẫu thuật Đây phương pháp gây mê sử dụng phổ biến cho phẫu thuật nội soi ổ bụng lớn phẫu thuật ổ bụng lớn - Áp dụng phương pháp để giảm tác dụng mạch nhanh, tăng huyết áp đặt NKQ Giảm đau PCEA sau mổ tránh tai biến, phiền nạn cho bệnh nhân quan hô hấp, tim mạch: làm giảm tỷ lệ biến chứng tăng hiệu điều trị phẫu thuật THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU * Dự kiến thời gian: - Tháng 9/2013 : Thông qua đề cương nghiên cứu - Tháng 11/2013 - 6/2015 : Thực nghiên cứu thu thập số liệu - Tháng - 12/2016 : Viết bảo vệ luận án * Địa điểm nghiên cứu: Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện K - Hà Nội, Trường đại học Y hà Nội Phụ lục HƯỚNG XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SAU KHI ĐẶT CATHETER NMC Tụt huyết áp - Nếu huyết áp giảm 10 mmHg so với huyết áp bệnh nhân truyền dung dịch HTM 0,9% - Nếu huyết áp tối đa < 90 mmHg giảm > 20% so với huyết áp bệnh nhân: + Xử trí:  Loại trừ nguyên nhân chảy máu sau mổ  Ngừng thuốc NMC  Điều trị giảm huyết áp bù dịch, thuốc co mạch, trợ tim Theo sơ đồ sau: Nâng cao hai chi Hiệu (-) Hiệu (+) Không bù dịch - Bù dịch - Tìm ngun nhân giảm thể tích Mạch tăng Điều trị rối loạn nhịp Mạch giảm Thuốc trợ tim mạch - Điều trị gây tê tuỷ sống toàn bộ: + Thuốc cường 1 + Thơng khí nhân tạo + Bù dịch nhanh, theo dõi sát PVC Thở chậm - Với tần số < 10 lần/ phút + Tạm ngừng thuốc, theo dõi sát + Dùng Naloxon: 0,4mg naloxon pha thành 10ml, tiêm chậm đến tần số thở > 12 lần/phút + Oxy qua mask thơng khí nhân tạo qua mask + Sau bệnh nhân thở tốt tần số 15 lần/ phút tiến hành dò liều thích hợp Tê ngực cao - Mất cảm giác, vận động hai tay - Sụp mi (do tổn thương C7- D2) - Xử trí: + Tạm ngừng thuốc NMC + Theo dõi sát hô hấp, tuần hoàn + Kiểm tra lại tốc độ truyền + Sau hết dấu hiệu tê ngực cao điều chỉnh liều thích hợp Đau vùng tuỷ vị trí luồn catheter - Đau tự phát tăng dần, liên quan đến vùng chọc nghĩ tới tụ máu NMC tuỷ - Xử trí: + Ngừng thuốc + Có thể rút catheter NMC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Ngọc Anh (2002), “Gây mê mổ nội soi ổ bụng”, Bài giảng gây mê hồi sức tập I, Nhà xuất Y học, trang 311-318 Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang (2002), Phương pháp trình bày cơng trình nghiên cứu y học, Nhà xuất Y học, tr.9 – 254 Bộ môn sinh lý học (2001), " Sinh lý học", Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, Tập II, Hà Nội Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Sách, Trương Triều Phong (2009) "Đánh giá hiệu mặt nạ quản Proseal phẫu thuật cấp cứu" Y học Thành Phố Hồ Chí Minh; 13 (1), tr 461-467 Lê Tuyên Hồng Dương, Nguyễn Hữu Tú (2006) “Liên quan cỡ ống nội khí quản với biến chứng đau họng khàn tiếng sau mổ” Kỹ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị gây mê tồn quốc Hải Phòng 11/2006, tr.161 Đỗ Xuân Hợp (1978), “Miệng, hầu, quản, khí quản, tuyến giáp, tuyến cận giáp”, Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất Y học, trang 421-447 Hoàng Quốc Khái (2004), Đánh giá giãn tồn dư sau mổ monitoring bệnh nhân dùng giãn khơng khử cực tác dụng dài trung bình, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ”, Bài giảng gây mê hồi sức tập I, Nhà xuất Y học, trang 407-435 Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau họ morphin – Một số dẫn xuất morphin sử dụng lâm sàng – Thuốc an thần họ benzodiazepin”, Bài giảng gây mê hồi sức tập I, Nhà xuất Y học, trang 407-435 10 Nguyễn Thanh Liêm, Đặng Phương Kiệt, Lê Bích Thủy (2000), “Cách tiến hành nghiên cứu khoa học", Nhà xuất Y học, Hà Nội 11 Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), “Thuốc mê tĩnh mạch", Bài giảng gây mê hồi sức tập I, Nhà xuất Y học, trang 466-511 12 Nguyễn Xuân Phách, Nguyễn Thế Minh (1992), Toán thống kê tin học nghiên cứu Y sinh dược học, Hà Nội, tr – 52 13 Công Quyết Thắng (2002), "Gây tê tuỷ sống-Tê NMC", Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập 2, Bộ môn gây mê hồi sức, Trường đại học Y Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội, tr 44-83 14 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), "Thuốc sử dụng gây mê", NXB Y học, Hà Nội, tr 180-220 tr 269-301 15 Trường Đại học Y Hà Nội (2004), "Phương pháp nghiên cứu khoa học y học sức khỏe cộng đồng", Nhà xuất y học, Hà Nội 16 Nguyễn Anh Tuấn, GS Nguyễn Văn Chừng (2011), "Kết hợp gây tê màng cứng tăng cường gây mê mask quản proseal cho phẫu thuật nội soi lớn ổ bụng", Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 15 số Tiếng Anh: 17 Arif Y, Abdullah E, Nurten K, Bilge K, (2003) "Early postoperative pain management after thoracic surgery; pre-and postoperative versus postoperative epidural analgesia: a randomised study" Euro Journal of Cardio-thoracic Surgery; 24(3): 420 - 18 Bernard Dalens (1993), "Morphiniques", Anesthésie Loco-Régionale de la naissance l'âge adulte , édition pradel, Paris, pp.107-121 19 Beverley Watson (2004), "Day case laparoscopic cholecystectomy”, The British Association of Day Surgery, 1-19 20 Bimla Sharma et al (2003), “Proseal laryngeal mask airway: A study of 100 consecutive cases of laparoscopic surgery”, Indian J Anesthe; 47 (6): 467-472 21 Boureau E et Spielvogel C (1991), "Méthodes d'évaluation de la douleur", Douleur et analgésie postopératoires et obstreticales, pp.1-12 22 Braseur L (1990) "Douleur aigue" Anesthésie-Réanimation chirurgicale, p.667–87 23 Brimacombe J (2004) "LMA-Proseal an analysis of current knowledge and a complete practical guide" The Laryngeal Mask Company Limited, pp2-104 24 Browner W.S., Black D., Newman D (1998), “Estimating sample size and power”, Designing Clinical reseach, pp 139 – 150 25 Calan L, Gayet B et al (2004) Chirugie du cancer du rectum par laparotomie et par laparoscopie EMC 40:630-660 26 Chauvin M (1996), "Morphiniques en anesthésie locorégionale" Conférence d'actualisation 2000, 42e Congrès national d'anesthésie et réanimation, pp 87-100 27 Cooper D.W., Turner G (1993), "Patient-controlled extradural analgesia to compare Marcaine, Fentanyl and Marcaine with Fentanyl in the treatment of postoperative pain", Br J Anaesth, 70, pp 503-7 28 Dartayer.B (2001), "Echelle et Scores de douleur et sedation chez Aldulte Douleur, protocoles d,anesthesie – réanimation", p.502 – 503 29 Dos Santos JET, de Leon-Casasola O.A,Lema M.J (1997), "Postoperative Epidural Fentanyl Analgesia", Anesth Analg, 85, pp.463 30 Evans J.M., Davies W.L (1984), “Monitoring anesthesia”, Clin Anesth, 2, pp 243-62 31 Gotta A.W (1999), “The laryngeal mask airway", Anaesth Analg, 88(1), 697-698 32 Gregory S Voyagis (1997), “Comparison of laryngeal mask airway with endotracheal tube for airway control”, M.E.J Anesth 14 (1), 25-31 33 Laryngeal Mask Company Limited (2001), “Preparation for use”, “LMA Airway Use”, Laryngeal Mask Airway, 10-36 34 Laryngeal Mask Company Limited (2005), “LMA airway intruction manual”, Laryngeal Mask Airway, 1-23 35 Latorre F et al (1998), “Laryngeal Mask Airway position and the Risk of Gastric Insufflation”, Anaesth Analg, 84 (4), 807-811 36 Mallampati S.R et al (1985), “A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study”, Can J Anaesthesiology, 32 429 – 490 37 Maltby J R et al (2002), “The LMA-ProsealTM is an effective alternative to tracheal intubation for laparoscopic cholecystectomy”, Canadian Journal of anesthesia 49: 857-862 38 Maltby J R et al (2003), “LMA-Classic LMA-Proseal are effective alternatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy”, Canadian Journal of anesthesia 50:71-77 39 Miller Ronald D et al (2005), “Endotracheal intubation", Text book of Anaesthesia, sixth edition, 628-645 40 Sandler A N., Stringer D, Panos L, et al (1992), "A randomized, doubleblind comparison of lumbar epidural and intravenous Fentanyl infusions for postthoracotomy pain relief: analgesic, pharmacokinetic, and respiratory effects", Anesthesiology, 77, pp.626-634 41 Sassan H, Hagop T (2000), "Epidural and spinal techniques including patient-controlled epidural" Perioperative pain management in trauma: techniques and application p 175 - 99 W.B Saunders 42 Shah M.V and Mapleson W.W (1984), “Sore throat after intubation of the tracheal", Br J Anaesth, 56, 1337 43 Shakir A.A.A et al (1997), “Day surgery postoperative nausea and vomitting at home related to preoperative fentanyl”, J One – day Surg, 6: p 10-11 44 Sth G.W., Lee M.M., Scott D.B (1971), “ Cardiovascular effects of epidural block combined with general anesthesia”, Br.Journal Anesth, pp.993 45 Technique d’anesthésie Loco-Régional, Anes thésique lecaux, Paris 46 Vandervy M, S.Halpern, and G.Josph, (2002) "Patient contronlled epidual analgesie versus continuous infusion for labour analgesia : a metaanalysis" British Journal of Anesthesia, vol.89, No.3459-465 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ASA NMC TM : Phân loại bệnh nhân theo Hiệp hội gây mê Mỹ (American Society of Anesthesiologists) : Giảm đau sau mổ : Huyết áp : Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (Patient Controlled Analgesia) : Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Epidural Analgesia) : Nội khí quản : Phẫu thuật nội soi : Mát quản : Mát quản Proseal : Bác sỹ gây mê : Phẫu thuật viên : Bệnh nhân : Truyền tĩnh mạch : Độ bão hòa oxy máu mao mạch (Saturation Arterial Oxygen) : Kiểm sốt nồng độ đích (Target Controlled Infusion) : Thang điểm đồng dạng nhìn (Visual Analogue Scale) : Ngoài màng cứng : Tĩnh mạch  : Alpha  : Beta k : Kapa  : Delta  : Muy GĐSM HA PCA PCEA NKQ PTNS MTQ PLMA BSGM PTV BN I.V SpO2 TCI VAS MỤC LỤC BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU 1 Lý lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu .1 Mục tiêu mong muốn đạt đăng ký học nghiên cứu sinh: Lý lựa chọn Trường Đại học y Hà Nội .5 Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn 4.1 Dự định 4.2 Kế hoạch .7 Kinh nghiệm .8 5.1 Kinh nghiệm ngiên cứu, hoạt động xã hội ngoại khóa 5.2 Kiến thức, hiểu biết, chuẩn bị 11 Dự kiến việc làm nghiên cứu sau tốt nghiệp 11 Người hướng dẫn 12 ĐẶT VẤN ĐỀ .13 Chương 1: TỔNG QUAN .16 1.1 Phẫu thuật nội soi đại trực tràng: 16 1.2 Lịch sử giảm đau sau mổ PCEA 17 1.3 Giải phẫu khoang NMC liên quan đến gây tê NMC 17 1.3.1 Khoang NMC 17 1.3.2 Chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ .19 1.4 Sinh lý đau 19 1.4.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau .19 1.4.2 Đau sau mổ phẫu thuật 20 1.5 Cơ chế tác dụng gây tê NMC 21 1.5.1 Cơ chế tác dụng gây tê NMC thuốc họ Morphin 21 1.5.2 Cơ chế tác dụng gây tê NMC thuốc tê 21 1.5.3 Tác dụng gây tê NMC lên quan 22 1.6 MỘT SỐ THUỐC DÙNG TRONG GÂY TÊ NMC 22 1.6.1 Fentanyl 22 1.6.2 Bupivacaine 24 1.6.3 Propofol 26 1.6.4 Tác dụng hỗn hợp bupivacaine fentanyl khoang NMC 32 1.7 Đặc điểm mổ nội soi ổ bụng có bơm CO2 32 1.7.1 Ưu điểm nhược điểm 32 1.7.2 Yêu cầu 33 1.7.3 Về gây mê hồi sức 33 1.8 Kiểm sốt hơ hấp đặt NKQ, giãn thở máy 34 1.8.1 Ưu điểm: 34 1.8.2 Nhược điểm 34 1.9 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến đặt MTQ 35 1.9.1 Miệng: 35 1.9.2 Hầu - Màn hầu 35 1.9.3 Thanh quản .36 1.9.4 Phân loại Mallampati yếu tố giải phẫu kinh điển liên quan đến đặt nội khí quản khó 36 1.10 Phân loại mát quản 37 1.11 Vệ sinh bảo quản MTQ-Proseal 37 1.12 Ưu điểm, nhược điểm biến chứng mát quản, cách khắc phục .37 1.12.1 Ưu điểm 37 1.12.2 Nhược điểm đặt MTQ 37 1.12.3 Biến chứng mát quản 37 1.12.4 Cách khắc phục 38 1.13 Lịch sử phát minh nghiên cứu dùng mát quản gây mê mổ nội soi ổ bụng: 38 1.13.1 Lịch sử phát minh mát quản .38 1.13.2 Các nghiên cứu dùng mát quản Proseal gây mê mổ nội soi ổ bụng 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu: .41 2.2 Phương pháp nghiên cứu .41 2.3 Cách tiến hành 43 2.3.1 Chuẩn bị 43 2.3.2 Các bước tiến hành 45 2.4 Các tiêu đánh giá 49 2.4.1 Thời điểm theo dõi : .49 2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá hiệu vô cảm mổ, giảm đau sau mổ phương pháp gây tê NMC kết hợp gây mê TCI có thơng khí PLMA .51 2.4.3 Đánh giá hiệu thơng khí PLMA phương pháp tê NMC kết hợp gây mê TCI 52 2.4.4 Chỉ tiêu chức hô hấp sau rút PLMA thời điểm T9 , H1, H24: Dung tích sống (FVC), FEV1, khí máu PaCO2, PaO2, pH 53 2.4.5 Các tiêu khác biến chứng, phiền nạn phương pháp gây tê NMC kết hợp gây mê TCI có thơng khí MTQ-Proseal 53 2.4.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá định nghĩa sử dụng nghiên cứu 54 2.5 Hướng xử trí biến chứng nặng thất bại catheter NMC 56 2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài 56 2.7 Xử lý phân tích số liệu 57 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 58 3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới, trọng lượng thể, ASA mallampatti 58 3.1.2 Phân bố bệnh lý hai nhóm 58 3.2 Đánh giá hiệu MTQ: 58 3.2.1 Hô hấp: 58 3.2.2 Đánh giá độ mê so sánh độ mê hai nhóm 58 3.2.3 Đánh giá hiệu phương pháp gây tê NMC kết hợp gây mê mát quản Proseal mổ .58 3.2.4 Thời gian sử dụng MTQ, thời gian mổ, thời gian bơm CO2, thời gian rút MTQ 59 3.3 Đánh giá an toàn MTQ phẫu thuật 59 3.3.1 Đánh giá an toàn phương pháp dùng MTQ- Proseal 59 3.3.2 Lượng thuốc giãn esmeron (mg), fentanyl (µg), propofol (mg) dùng cho nhóm 59 3.3.3 Đánh giá chức hô hấp, khí máu sau rút MTQ 59 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .61 DỰ KẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .61 TÍNH KHẢ THI CỦA ĐỀ TÀI .62 Ý NGHĨA KHOA HỌC CỦA ĐỀ TÀI 62 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... tràng chưa có tác giả nghiên cứu 4 Chính lý tiến hành: "Nghiên cứu phương pháp vô cảm giảm đau sau mổ nội soi ung thư đại trực tràng kết hợp gây tê màng cứng với gây mê mát quản Proseal " Mục tiêu... chưa có tác giả nghiên cứu Chính lý chúng tơi tiến hành: "Nghiên cứu phương pháp vô cảm giảm đau sau mổ nội soi ung thư đại trực tràng kết hợp gây tê màng cứng với gây mê mát quản Proseal " nhằm... dụng vô cảm mổ, giảm đau sau mổ phương pháp kết hợp gây tê NMC bupivacaine 0,125% + fentanyl µg/ml trước khởi mê với gây mê mát quản Proseal PTNS ung thư đại trực tràng Đánh giá hiệu thơng khí phương