Nội dung của bài viết trình bày về kỹ thuật chọc dò vào thận đơn giản dưới sự hướng dẫn của màng chiếu huỳnh quang để tạo đường hầm hiệu quả trong phẫu thuật lấy sỏi qua da tạo đường hầm vào thận hiệu quả với thời gian ngắn và không có tai biến, biến chứng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học LẤY SỎI QUA DA VỚI ĐƯỜNG VÀO THẬN ĐƠN GIẢN Võ Phước Khương*, Vũ Lê Chuyên** TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Chúng tơi giới thiệu kỹ thuật chọc dò vào thận đơn giản hướng dẫn màng chiếu huỳnh quang để tạo đường hầm hiệu phẫu thuật lấy sỏi qua da Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả trường hợp lâm sàng 62 trường hợp sỏi thận gồm 43 nam 19 nữ, tuổi từ 26 đến 83 (TB: 49,5±11,8) thực từ tháng 3/2011 đến tháng 8/ 2013 Bệnh viện Bình dân Tp HCM Thực lấy sỏi qua da với kỹ thuật đường hầm vào thận đơn giản Kết quả: Thiết lập thành công đường hầm vào thận đơn giản 62 trường hợp sỏi thận Đa số vào thận từ đài dưới, trường hợp vào đài đài trên, đường sườn liên sườn Thời gian mổ thay đổi từ 40 phút đến 130 phút (TB: 63,25 ± 15,75 phút) Thời gian tạo đường hầm 15,9 ± 7,1 phút (từ 10 phút đến 58 phút) Hb giảm từ 0g/dl 4,6g/dl (TB: 1.8±1,2g/dl) Khơng có trường hợp chảy máu mổ phải ngưng mổ, khơng có trường hợp phải truyền máu, khơng có trường hợp biến chứng nặng Kết luận: Kỹ thuật chọc dò đơn giản tạo đường hầm vào thận hiệu với thời gian ngắn khơng có tai biến, biến chứng Từ khóa: lấy sỏi qua da, đường hầm vào thận đơn giản ABSTRACT A SIMPLIFIED PERCUTANEOUS RENAL ACCESS Vo Phuoc Khuong, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 288 - 291 Background and Aims: To introduce a simplified technique to access the kidney percutaneously Methods: The sixty two renal stones underwent percutaneous nephrolithomy via a simplified access In the medial vertical plane at degrees, both needle axis and calix axis have the same direction Once the tip of the needle is located at the tip of the calix, the needle needs to be repositioned downward or upward into the calix Results: A total of fifty nine percutaneous tracts were made into the lower calix and three more into the middle and upper calices The duration of the accomplished tract was 15.9±7.1 minutes All the tracts were successfully accomplished, no major complications and no patient required blood transfusion Conclusions: Simplified percutaneous renal access was the safety and efficacy procedure for management of renal stones Key words: Percutaneous nephrolithotomy, simplified percutaneous renal access phẫu thuật viên Chọc dò vào đài ĐẶT VẤN ĐỀ thận tạo đường hầm qua da bước Phẫu thuật lấy sỏi qua da phương pháp quan trọng Hiệu đường hầm xâm lấn tối thiểu với nhiều lợi điểm điều ảnh hưởng trực tiếp đến thành công tai biến, trị sỏi thận lớn phức tạp Tuy nhiên, kỹ thuật biến chứng phẫu thuật(4,8) Nhiều kỹ thuật chọc dò vào đài-bể thận, thiết lập đường hầm để mô tả Chúng muốn giới thiệu kỹ thuật tiếp cận lấy sỏi thách thức lớn chọc dò vào thận đơn giản hướng dẫn *Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: ThS.BS.Võ Phước Khương 288 **Bệnh viện Bình Dân ĐT: 0903740583 Email: vpkhuong@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học màng chiếu huỳnh quang để tạo đường hầm hiệu phẫu thuật lấy sỏi qua da Kỹ thuật thực ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Bệnh nhân nằm tư sản khoa, đặt thông niệu quản Fr Thông Foley niệu đạo Phương pháp nghiên cứu Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản Nghiên cứu thực theo phương pháp mô tả trường hợp lâm sàng Chuyển sang tư nằm sấp với gối độn ngực bụng, đùi gập xuống 10º 15º 62 trường hợp sỏi thận 43 nam 19 nữ Độ tuổi từ 26 tuổi đến 83 tuổi (TB: 49,5 ± 11,8 tuổi) C-arm cố định mặt phẳng trục dọc với chùm tia sau-trước Dưới màng chiếu huỳnh quang bơm ngược dòng thuốc cản quang, cho phép thấy rõ hình ảnh hệ thống đài bể thận Đánh dấu xác định hướng trục đài thận Trên trục xác định đỉnh đài thận bờ chủ mô thận Dùng kim 14 gauge Điểm đâm kim da nằm trục cách bờ chủ mô thận 2-3 cm Sau qua thành lưng, hướng mũi kim vào lớp mỡ mô liên kết thành lưng thận Kéo lui mũi kim theo trục đài thận đến bờ chủ mô thận, Chúc mũi kim xuống đâm vào đỉnh đài thận Chọc dò thành cơng xác định có nước tiểu trào theo nòng kim Khơng có rối loạn đông máu ngưỡng Hb ≥ 11 mg/dl Tất thực lấy sỏi qua da với kỹ thuật đường hầm vào thận đơn giản, thực từ tháng 3/2011 đến tháng 8/2013 bệnh viện Bình Dân Tp HCM Bệnh nhân làm xét nghiệm tiền phẫu, chụp KUB,UIV Trong mổ ghi nhận: thời gian mổ, tai biến, biến chứng Đặt dây dẫn: dây dẫn dùng nong đường hầm dây dự phòng (safety guide) Nong đường hầm đến số 30 nong nhựa Cook nong kim loại Alken, đặt ống nhựa Amplatz số 30 thuật đường hầm vào thận dơn giản 62 trường hợp sỏi thận Đa số vào thận từ đài dưới, có trường hợp vào đài đài với đường sườn liên sườn Tất đường hầm thiết lập thành công Dùng máy soi thận cứng nòng 26, góc nhìn Thời gian mổ thay đổi từ 40 phút đến 130 phút (TB: 63,25 ± 15,75 phút) Sỏi tán vỡ máy tán xung máy siêu âm Gắp sỏi Thời gian tạo đường hầm tính từ bắt đầu đâm kim qua da đến soi thấy sỏi 15,9 ± 7,1 phút (từ 10 phút đến 58 phút) 0º Kết thúc phẫu thuật, mở thận da thông Foley số 24 bơm ml bóng KẾT QUẢ Chúng thực lấy sỏi qua da với kỹ Giảm Hb sau mổ so với trước mổ thay đổi từ 0g/dl 4,6g/dl (TB: 1,8±1,2g/dl) Trong phẫu thuật lấy sỏi qua da, định truyền máu phụ thuộc vào ngưỡng Hb giảm chảy máu nhiều Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 289 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học làm che mờ phẫu trường phải ngưng mổ Chúng tơi khơng có trường hợp chảy máu mổ phải ngưng mổ, khơng có trường hợp phải truyền máu, khơng có trường hợp biến chứng nặng BÀN LUẬN Chọn lựa đường vào thận thiết lập thành công đường hầm yếu tố quan trọng cho thành công phẫu thuật lấy sỏi qua da Một đường hầm vào thận khó khăn, không không làm thất bại phẫu thuật mà tăng nguy tai biến, biến chứng Mặc dù màng chiếu C-arm, CT siêu âm sử dụng để giúp tạo đường hầm vào thận, nhiên màng chiếu C-arm thường sử dụng nhất(1,2,9) Một số kỹ thuật giới thiệu để tạo đường hầm vào thận hướng dẫn màng chiếu huỳnh quang Trong đó, kỹ thuật “Mắt bò” (Đi kim) Smith & CS(6,7) kết hợp hai mặt phẳng C-arm để chọc dò vào thận: thẳng đứng xoay 30˚ Trên màng chiếu huỳnh quang thấy hình tròn kim giống hình mắt bò trục kim trùng với hướng chùm tia C-arm xoay 30º Xoay C-arm hai mặt phẳng thực nhiều lần rút nòng kim có nước tiểu trào Một kỹ thuật khác kỹ thuật “3 góc”(3) thường sử dụng để chọc dò vào đài với đường sườn Đánh dấu da điểm thứ đài thận muốn chọc dò với C-arm vị trí 90º, trục thẳng đứng Xoay C-arm 300 hướng phẫu thuật viên, đánh dấu điểm thứ Trên da điểm thứ nằm ngang phía ngồi điểm Xoay C-arm trở 90˚, từ điểm kẻ đường thẳng xuống bờ sườn khoãng 1cm đến cm, đánh dấu điểm Đâm kim da vị trí điểm hướng đầu kim điểm Dưới hướng dẫn mặt phẳng 90º 30º, điều chỉnh độ nơng-sâu kim để choc dò vào đài thận NPC Hồng giới thiệu kỹ thuật chọc dò nong đường hầm biến đổi(5) Sau rạch da 290 “Mini-lombotomy” tách cân kéo, dùng ngón tay thám sát tạo đường hầm qua da đến thận Luồn kim qua đường hầm chọc dò vào thận hướng dẫn C-arm Những kỹ thuật kết hợp xoay C-arm nhiều mặt phẳng để chọc dò vào đài thận Mues & cs(4) mô tả kỹ thuật chọc dò vào đài thận khơng cần xoay C-arm, giảm thiểu tiếp xúc với tia C-arm nghiên 30º hướng đầu bệnh nhân, hướng chùm tia chéo từ đầu xuống chân bệnh nhân Đánh dấu da vị trí đài thận cần chọc dò Vị trí đâm kim cách vị trí đánh dấu khỗng 10cm đến 15cm phía chân bệnh nhân Đâm kim góc = 30º hướng vào đài thận Góc đâm kim với góc chùm tia = 30º Hướng C-arm khơng đổi, kim chọc dò vào đài thận Khi hình ảnh đầu kim trùng vào đài thận màng chiếu huỳnh quang, phẫu thuật viên cần di chuyển đầu kim nông sâu để vào lòng đài thận Đường vào thận đơn giản dựa mặt phẳng Mặt phẳng 90˚ với chùm tia sau-trước hướng dẫn hướng kim vào trong-ra theo trục y Không cần xoay C-arm, đầu kim điều chỉnh lên-xuống (nông-sâu) để đâm vào đài thận Vị trí đâm kim dịch xagần theo trục xác định ban đầu để tạo đường hầm thích hợp vào thận mà khơng gây gập góc với trục đài thận Thực theo cách thức này, thời gian chọc dò thiết lập đường hầm nhanh 15,9 ± 7,1 phút, từ giảm thời gian phẩu thuật 63,25 ± 15,75 phút Tư nằm sấp gối độn ngực bụng tạo áp lực hướng mặt sau thận sát vào thành lưng, đâm kim qua khỏi thành lưng, hướng mũi kim lách vào lớp mỡ mô liên kết thận thành lưng không gây tổn thương mạch máu quan lân cận Mũi kim theo trục dọc đài thận đâm vào vị trí đỉnh đài (quan sát màng chiếu huỳnh quang) ngang qua diện vo mạch, tránh tổn thương mạch máu thận làm giảm nguy chảy máu Nghiên cứu không trường hợp có tai biến, biến chứng nặng liên quan đến việc tạo đường hầm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Hầu hết trường hợp chúng tơi chọc dò vào thận với đường sườn, trường hợp vào đài đài với đường liên sườn Kỹ thuật khó thực với đường sườn khỗng liên sườn hẹp, khó lách kim vào thận thành lưng KẾT LUẬN Thực kỹ thuật chọc dò vào thận đơn giản, thiết lập thành công đường hầm vào thận để tán sỏi phẫu thuật lấy sỏi qua da với thời gian ngắn khơng có tai biến, biến chứng Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Hosseini MM, Hassanpour A, Farzan R, Yousefi A, Afrasiabi MA (2009), Ultrasonographyguided percutaneous nephrolithotomy J Endourol 23(4): 603-7 Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ et al (2003), Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithotomy J Urol 170:45–47 Miller NL, Matlaga BR, Lingeman JE (2007), Techniques for fluoroscopic percutaneous renal access J Urol 178:15–23 Mues E, Gutiérrez J, Loske AM (2007), Percutaneous renal access: A simplified approach J Endourol 21:1271–1275 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Việt Cường, Dương Xuân Hòa (2010), Lấy sỏi thận qua da: đường vào cực thận với kỹ thuật nong đường hầm biến đổi Y học TP Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân 2010, Tập 14 (Phụ số 1), tr: 49199 Smith AD, Kessaris DN et al (1995), Fluoroscopic access in prone position with C-arm In: Smith AD, ed Controversies in Endouology Philadelphia: WB Saunders, p.10 Niles BS, Smith AD et al (1996), Techniques of antegrade nephrostomy Atlas Urol Clin North Am; 4: 1-8 Tepeler A, Armagan A, Akman T, Polat EC, Ersoz C et al (2011), Impact of percutaneous renal access technique on outcomes of percutaneous nephrolithotomy J Endourol 26(7): 828-833 Yang RM, Morgan T, Bellman GC (2002), Radiation protection during percutaneous nephrolithotomy: A new urologic surgery radiation shield J Endourol 16: 727-731 Ngày nhận báo: 05/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/11/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 291 ... thực với đường sườn khỗng liên sườn hẹp, khó lách kim vào thận thành lưng KẾT LUẬN Thực kỹ thuật chọc dò vào thận đơn giản, thiết lập thành công đường hầm vào thận để tán sỏi phẫu thuật lấy sỏi qua. .. đổi, kim chọc dò vào đài thận Khi hình ảnh đầu kim trùng vào đài thận màng chiếu huỳnh quang, phẫu thuật viên cần di chuyển đầu kim nông sâu để vào lòng đài thận Đường vào thận đơn giản dựa mặt phẳng... biến chứng nặng BÀN LUẬN Chọn lựa đường vào thận thiết lập thành công đường hầm yếu tố quan trọng cho thành công phẫu thuật lấy sỏi qua da Một đường hầm vào thận khó khăn, không không làm thất