Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp

Đề tài nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của lấy sỏi qua da trong điều trị sỏi thận phức tạp với đường hầm vào thận từ đài dưới. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học LẤY SỎI QUA DA VỚI ĐƯỜNG VÀO THẬN TỪ ĐÀI DƯỚI TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN PHỨC TẠP Võ Phước Khương*, Vũ Lê Chuyên** TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Đánh giá hiệu tính an toàn lấy sỏi qua da điều trị sỏi thận phức tạp với đường hầm vào thận từ đài Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả trường hợp lâm sàng 47 trường hợp sỏi thận phức tạp gồm 32 nam 15 nữ, tuổi từ 26 đến 83 (TB: 49,5 ± 12,4) thực từ tháng 3/2011 đến tháng 5/ 2012 Bệnh viện Bình dân Tp HCM trường hợp sỏi san hô bán san hơ, 22 trường hợp sỏi có nhánh vào đài thận 14 trường hợp nhiều sỏi đài thận, trường hợp có bất thường hẹp khúc nối bể thậnniệu quản, trường hợp bể thận chẻ đôi Thực lấy sỏi qua da với đường hầm vào thận từ đài Kết quả: Tỉ lệ sỏi 82,98% Thời gian mổ từ 40 phút đến 130 phút (TB: 64,8 ± 18,5phút ) Hb giảm từ 0g/dl  5,1g/dl (TB : 1,7 ± 1,4g/dl) trường hợp truyền máu sau mổ trường hợp dò nước tiểu đặt thơng JJ trường hợp tán sỏi nội soi sỏi xuống niệu quản đoạn chậu, khơng có trường hợp biến chứng nặng, tử vong Kết luận: Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài an toàn hiệu điều trị sỏi thận phức tạp Từ khóa: lấy sỏi qua da, đường vào đài ABSTRACT SINGLE LOWER-POLE PERCUTANEOUS ACCESS FOR MANAGEMENT OF COMPLEX RENAL STONES Vo Phuoc Khuong, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 3- 2012: 204 - 208 Background and Objective: This study was to evaluate for the safety and efficacy of single lower-pole percutaneous access for management of complex renal stones Methods: Forty seven complex renal stones included staghorn renal stones, 22 branched renal stone and 14 multiple renal stones Patient age was 49.5 years ± 12.4 (range 26 to 83 years) All patients underwent percutaneous nephrolithomy via a single lower-pole access Results: Stone-free rate was 82.98% Mean operative time was 64.8 minutes ± 18.5 (range 40 to 130 minutes) The drop in Hemoglobine level ranged from  5.1g/dl mean 1.7 ± 1.4 g/dl) patient was managed conservatively with blood transfusion urine leakage was inserted the double J patient underwent a ureteroscopic lithotripsy Conclusions: Single lower-pole percutaneous access was the safety and efficacy procedure for management of complex renal stones Key words: Percutaneous nephrolithotomy, lower-pole access Bác sĩ Niệu khoa lâm sàng Mục tiêu ĐẶT VẤN ĐỀ điều trị sỏi thận lấy sỏi với phương pháp Điều trị sỏi thận thách thức lớn * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương ** Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Võ Phước Khương ĐT: 0903740583 Email : vpkhuong@yahoo.com Chuyên Đề Thận Niệu 203 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 xâm lấn tối thiểu tai biến, biến chứng thấp(11) Qua 30 năm kể từ Fernstrom Johansson lấy sỏi thận qua đường mở thận da vào năm 1976, với phương pháp Tán sỏi thể, lấy sỏi qua da trở nên phương pháp điều trị yếu bệnh sỏi thận tỉ lệ sỏi cao tai biến, biến chứng thấp Cùng với phát triển máy móc, dụng cụ kinh nghiệm phẫu thuật viên, lấy sỏi qua da ngày hoàn thiện áp dụng cho trường hợp sỏi phức tạp hợp Sự phức tạp khơng hình dạng, kích thước, phân bố sỏi hệ thống đài bể thận mà bất thường giải phẫu học bên thận(5) Cấu trúc giải phẫu đài thận khác bệnh nhân Đường vào thận từ đài cho phép vào bể thận hầu hết đài thận Đồng thời cực thận nằm sát thành bụng sau, chọc dò vào cực thận từ thành bụng sau ngang qua thành bụng mỡ quanh thận Do nhóm đài thận thường tác giả chọn để chọc dò vào thận thuận tiện mặt giải phẫu biến chứng(3) Qua nghiên cứu muốn đánh giá hiệu tính an tồn của lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài điều trị sỏi thận phức tạp ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực theo phương pháp mô tả trường hợp lâm sàng - Toàn gồm 47 bệnh nhân, bao gồm 31 nam, 16 nữ Độ tuổi từ 26 tuổi đến 83 tuổi (TB: 49,5 ± 12,4 tuổi ) Với dạng sỏi san hơ, sỏi bể thận có nhánh vào đài thận dạng nhiều viên sỏi nằm vị trí khác đài bể thận - Các bất thường giải phẫu bao gồm: TH hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, TH bể thận chẻ đơi - Tiền có can thiệp thận trước bao gồm: TH có mổ mở, TH tán sỏi ngồi thể TH lấy sỏi qua da 204 - Khơng có rối loạn đơng máu ngưỡng Hb ≥ 11 mg/dl - Tất thực lấy sỏi qua da với đường hầm vào thận từ đài dưới, thực từ tháng 3/2011 đến tháng 5/2012 bệnh viện Bình dân Tp HCM - Bệnh nhân làm xét nghiệm tiền phẫu, chụp KUB,UIV - Kích thước sỏi: đo thước đường kính lớn viên sỏi phim KUB - Trong mổ ghi nhận: thời gian mổ, tai biến, biến chứng - Biến chứng chảy máu: che mờ phẫu trường phải ngưng mổ phải truyền máu sau mổ - Sạch sỏi: phim KUB khơng sỏi tồn lưu mãnh sỏi < 5mm - Số liệu phân tích phần mềm Excel 2007 Kỹ thuật thực Phương pháp vơ cảm: mê nội khí quản Bệnh nhân nằm tư sản khoa, đặt thông niệu quản Fr Dưới màng chiếu huỳnh quang bơm ngược dòng thuốc cản quang, cho phép thấy rõ hình ảnh hệ thống đài bể thận Chuyển sang tư nằm sấp với gối độn bên thận mổ lên cao 300, đùi gập xuống 100150 Dưới màng chiếu huỳnh quang, dùng kim 16 gauge chọc dò vào đài thận mặt phẳng: trước sau xoay vòng 500 Chọc dò thành cơng xác định có nước tiểu trào theo nòng kim Đặt dây dẫn: dây dẫn dùng nong đường hầm dây dự phòng (safety guide) Nong đường hầm đến số 30 nong nhựa Cook nong kim loại Alken, đặt ống nhựa Amplatz số 30 Dùng máy soi thận cứng nòng 26, góc nhìn 00 Sỏi tán vỡ máy tán xung máy siêu âm Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Gắp sỏi kềm gắp sỏi chấu Crocodile chấu Tripode Kết thúc phẫu thuật, mở thận da thông Foley số 24 bơm ml bóng Hậu phẫu ngày thứ nhất: rút bỏ thông niệu quản thông tiểu, chụp phim KUB kiểm tra, xét nghiệm Hb, chức thận Thông thận kẹp lại, bệnh nhân không sốt, không đau vết mổ, khơng xì nước tiểu thơng thận rút bỏ vòng 48 sau mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng thực lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài 47 trường hợp sỏi thận phức tạp, bao gồm trường hợp sỏi san hơ, 22 trường hợp sỏi có nhánh vào đài thận, 14 trường hợp sỏi nhiều viên nằm đài thận khác TH có bất thường hẹp khúc nối bể thận – niệu quản TH sỏi bể thận chẻ đơi Kích thước sỏi thay đổi từ 22mm đến 55mm (TB: 33,47±7,6mm).Trong kích thước nhóm sỏi san hơ, có nhánh trung bình 34,7±8,3mm nhóm nhiều sỏi 31,4±4,7mm Tỉ lệ sỏi tồn 82,98% Trong tỉ lệ sỏi nhóm san hơ có nhánh 81,5%, nhóm nhiều sỏi 85,7% nhóm có bất thường giải phẫu 85,8% Có TH sót sỏi với kích thước viên sỏi lớn đo phim KUB sau mổ 10mm TH sỏi rớt xuống niệu quản: TH bệnh nhân tự tiểu TH điều trị tán sỏi nội soi TH có bất thường hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, sau lấy sỏi dùng dao điện nôi soi đưa qua ống soi thận để xẻ rộng chỗ hẹp, đặt thơng JJ xi dòng Thời gian mổ thay đổi từ 40 phút đến 130 phút (TB : 64,8 ± 18,5 phút), thời gian mổ nhóm sỏi có nhánh 64,7 ± 18,2 phút nhóm nhiều sỏi 67,5 ±19 phút Khơng có khác biệt hai nhóm kích thước sỏi, thời gian mổ tỉ lệ sỏi Bảng : So sánh kích thước sỏi, thời gian mổ tỉ lệ sỏi Chuyên Đề Thận Niệu Dạng sỏi Số lượng Kích thước (mm) T/g mổ (phút) Tỉ lệ sỏi (%) Nghiên cứu Y học Có nhánh 27 34,7 ± 8,3 64,7 ± 18,2 81,5 Nhiều sỏi 14 31,4 ± 4,7 67,5 ± 19 85,7 Giảm Hb sau mổ so với trước mổ thay đổi từ 0g/dl5,1g/dl (TB : 1,7±1,4g/dl) Trong phẫu thuật lấy sỏi qua da, định truyền máu phụ thuộc vào ngưỡng Hb giảm chảy máu nhiều làm che mờ phẫu trường phải ngưng mổ Chúng tơi khơng có TH phải truyền máu mổ nhiên có TH chảy máu sau mổ, Hb giảm 5,1g/dl, bệnh nhân truyền đợn vị máu, can thiệp lại Biến chứng sau mổ ghi nhận TH TH sốt ngày sau mổ, xét nghiệm Bạch cầu tăng cao, bệnh nhân điều trị kháng sinh tuần TH dò nước tiểu sau rút ống thơng thận, kiểm tra phim KUB thấy sỏi, bệnh nhân đặt thông JJ lưu tuần Tất TH điều trị ổn định, nhiên làm kéo dài thời gian nằm viện lên đến 10 ngày Thời gian nằm viện từ ngày đến 12 ngày (TB: 4,9 ± ngày ) BÀN LUẬN So với trường hợp sỏi đơn giản, kích thước nhỏ lấy sỏi qua da trường hợp sỏi phức tạp gặp nhiều khó khăn Kích thước sỏi lớn phân bố vào đài thận khác đòi hỏi phải chọn lựa đường vào thận thích hợp để tiếp cận lấy sỏi với đường hầm ngắn thẳng nhất(6) Đường vào thận từ đài sau cho phép vào bể thận hầu hết đài thận Đài thận sau có trục hướng đến diện vơ mạch, chọc dò trực tiếp vào đài thận sau từ hướng sau bên ngang qua diện vô mạch(1) Wickham Miller (1983)(12) nghiên cứu 90 phim UIV, đối chiếu hình ảnh đài thận với xương sườn 12 tác giả thấy có 80% đài thận phải 78% đài thận trái nằm xương sườn 12 Mặt khác, mạch máu phân bố nhiều mặt trước sau đài thận giữa, 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 mặt sau đài mạch máu(7), vào thận từ mặt sau đài gây tổn thương mạch máu Do chúng tơi chọn đường vào thận từ đài tất TH thuận tiện mặt giải phẫu biến chứng Một số tác giả ưu tiên chọn đài để vào thận: Shalaby & cộng tất 26 TH(9), Young & cộng sự(13) 9/13 TH với đường hầm vào đài dưới, Nelson & cộng sự(4) 58,8% TH Martin & cộng sự(3) 166 sỏi san hô hầu hết vào thận từ đài Hình 1: A: ĐM cung cấp máu đài (mũi tên đen), tách nhánh trước sau (mũi trắng) B: Nhánh cung cấp máu phía sau đài Trong nghiên cứu chúng tôi, TH sỏi phân bố vào đài thận khác nhau, qua đường hầm với máy soi thận cứng, thao tác qua góc đài thận khó khăn, để tiếp cận lấy hết sỏi Để lấy hết sỏi, thực kỹ thuật ‘’Đường hầm kéo dài’ Antony T Young(13) Qua đường hầm sẵn có, chọc dò kim vào đài thận có sỏi, luồn dây dẫn, nong kéo dài đường hầm xuyên chủ mô thận vào đài thận để lấy sỏi Hình 2: Kỹ thuật đường hầm kéo dài(13) Trong TH vách chủ mô mỏng, thực kỹ thuật ‘’Đường hầm kéo dài biến đổi“: dùng trực tiếp kềm gắp sỏi tách vách chủ mơ, qua xoay ống nhựa Amplatz vào đài thận để tạo thành đường hầm Điều 206 làm tăng nguy chảy máu tổn thương mạch máu chủ mô thận Tuy nhiên, theo Sampaio nhánh cung cấp máu cho đài thận chủ yếu tạo đám rối mạch máu quanh cổ đài(8) Do mặt giải phẫu học, kỹ Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thuật thực nhanh gây tổn thương so với tạo đường hầm theo kiểu Y V Tỉ lệ sỏi nghiên cứu 82,98% tương đương cao số tác giả: lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài an toàn hiệu điều trị sỏi thận phức tạp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảng 2: Tỉ lệ sỏi Tác giả (9) Shalaby & cs (13) Young & cs (4) Nelson & cs (3) Martin & cs Nghiên cứu Số lượng 26 25 70 166 47 Tỉ lệ sỏi (%) 74,8 88 80 70 82,98 Mặc dù phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu lấy sỏi qua da có tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng kể Tỉ lệ biến chứng 15%, tất biến chứng nhẹ, điều trị ổn định Biến chứng chảy máu thường xảy thực chọc dò kim vào đài thận, nong thành đường hầm xuyên chủ mô thận, thực soi tán sỏi đài bể thận ống soi thận cứng Theo y văn, tỉ lệ chảy máu phải truyền máu 1% đến 10%(2) Sampaio nghiên cứu tổn thương mạch máu 62 trường hợp, chọc dò ngang qua phễu đài tổn thương mạch máu 67% trường hợp, phễu đài 23% đài 13%(8) Chọn đường vào thận từ đài dưới, chúng tơi khơng có TH phải truyền máu mổ Một TH chảy máu sau mổ, điều trị ổn định truyền máu, can thiệp thêm KẾT LUẬN Nghiên cứu Y học 10 11 12 Dyer RB, Assimos DG, Regan JD (1997) Update on interventional uroradiology, Urol Clin North Am.vol 24: pp 623 Lingeman JE, Lifshitz DA, Evans AP (2002) Surgical management of urinary lithiasis, In: Campbell' s Urology,8th ed, Sounders Company, pp: 3361-3438 Martin X, Tarjra LC, Gelet A, Dawahra M, Konan PG, Dubernard JM (1999) Complete Staghorn Stones: Percutaneous Approach Using One or Multiple Percutaneous Acceses, J EndoUrol Vol 13(5): pp 367-368 Netto NR, Ikonomidis Jr J , Ikari O, Claro JA (2004) Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi, J Urology vol 11: pp 045 Rassweiler JJ, Renner C, Eisenberger F (2000) The management of complex renal stones, BJU International Aug Vol 86: pp 919928 Razvi H, Denstedt JD, Sosa RE, Vaughan ED (1995) Endoscopic lithotripsy devices, AUA update series 36 (lesson 14): pp 290296 Sampaio FJ, Aragao AH (1990) Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system, J Urol Vol 143: pp 679-81 Sampaio FJ, Zanier JF, Aragao AH et al (1992) Intrarenal access: 3-dimensional anatomical study, J Urol Vol 148: pp 1769 Shalaby MM, Abdalla MA, Aboul-Ella HA, El-Haggagy AM, Abd-Elsayed AA (2009) Single puncture percutaneous nephrolithomy for managament of complex renal stones, BMC Res Notes, vol 20: pp 2-62 Wolf JS, Jr, Clayman RV (1997) Percutaneous nephrostolithotomy What isits role in 1997? Urol Clin North Am; vol 24: pp 43-58 Wickham J E A, Miller R A, (1983) Percutaneous renal surgery, Churchill Living Stone, Edinburgh 13 Young AT, Hulbert JC, Cardella JF, Hunter DW (1985) Percutaneous nephrostolithotomy: Application to Staghorn Calculi, AJR vol 145: pp 1265-69 Với kết thu 82,98% sỏi, tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp Chúng cho Chuyên Đề Thận Niệu 207 ... thấp(11) Qua 30 năm kể từ Fernstrom Johansson lấy sỏi thận qua đường mở thận da vào năm 1976, với phương pháp Tán sỏi thể, lấy sỏi qua da trở nên phương pháp điều trị yếu bệnh sỏi thận tỉ lệ sỏi cao... tổn thương so với tạo đường hầm theo kiểu Y V Tỉ lệ sỏi nghiên cứu 82,98% tương đương cao số tác giả: lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài an toàn hiệu điều trị sỏi thận phức tạp TÀI LIỆU... đòi hỏi phải chọn lựa đường vào thận thích hợp để tiếp cận lấy sỏi với đường hầm ngắn thẳng nhất(6) Đường vào thận từ đài sau cho phép vào bể thận hầu hết đài thận Đài thận sau có trục hướng