Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thủng ruột non

Nội dung của bài viết trình bày về tỉ lệ các nguyên nhân thủng ruột non không do chấn thương, vết thương bụng, mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sau mổ của thủng ruột non, xác định các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy, chẩn đoán được cải thiện nhờ khả năng của chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện hơi tự do trong bụng hơn hẳn so với X ‐ quang.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  NGUN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG   VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG RUỘT NON  Trương Thành Cơng*, Võ Thị Mỹ Ngọc**, Nguyễn Việt Thành*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các ngun nhân thủng ruột non khơng do chấn thương, vết thương bụng (TRN).  Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sau mổ của TRN. Xác định các yếu tố tiên  lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau mổ.  Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu bệnh án của những bệnh nhân bị TRN đã được điều trị phẫu thuật tại  bệnh viện Nhân Dân Gia Định – Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian 5 năm, từ tháng 04 năm 2008  đến cuối tháng 03 năm 2013. Ngun nhân gây thủng ruột được xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, riêng  trường hợp thủng ruột non do dị vật thì dựa vào mơ tả trong mổ thấy được dị vật gây thủng.  Kết quả: Trong 50 trường hợp có 26 nam (52%) và 24 nữ (48%), tuổi thường gặp là 52 ± 19 tuổi. Ngun  nhân gây thủng ruột thường gặp là lao ruột (28%), viêm ruột khơng đặc hiệu (24%) và dị vật đường tiêu hóa  (20%). Biểu hiện lâm sàng thường gặp: sốt vừa (380C – 400C) với tỉ  lệ  là  48%,  mạch  nhanh  ≥  100  lần/phút  (58%), đau bụng (98%), đề kháng thành bụng (84%), bụng trướng (48%). Phát hiện hơi tự do trong ổ bụng  trong 48,98% trường hợp trên phim X‐quang và 73,91% trên chụp cắt lớp vi tính bụng. Tỉ lệ biến chứng sau  mổ là 60% và tỉ lệ tử vong sau mổ là 26%. Các yếu tố tiên lượng có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng sau  mổ gồm: sốc trước mổ, mạch nhanh, ASA từ độ III trở lên và MPI ≥ 26. Còn các yếu tố tiên lượng có khả năng  làm tăng nguy cơ tử vong sau mổ gồm: sốc trước mổ, ASA độ IV và MPI ≥ 26.  Kết  luận: Lao ruột, viêm ruột vẫn là ngun nhân thường gặp nhất, kế đến là dị vật. Bệnh thường được  chẩn đốn trước mổ là thủng tạng rỗng với biểu hiện viêm phúc mạc và hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. Chẩn  đốn được cải thiện nhờ khả năng của chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện hơi tự do trong bụng hơn hẳn so với X‐ quang. Tuy nhiên, bệnh còn tiên lượng nặng vì biến chứng và tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt nếu có các yếu tố nguy  cơ.   Từ khóa: thủng ruột non khơng do chấn thương, vết thương bụng  ABSTRACT  CAUSES, CLINICAL AND SUBCLINICAL FEATURES AND RESULTS   OF SURGICAL TREATMENT IN SMALL BOWEL PERFORATION  Truong Thanh Cong, Vo Thi My Ngoc, Nguyen Viet Thanh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 355 ‐ 361  Objectives:  To  define  rate  of  causes  in  non‐traumatic  small  bowel  perforation.  To  describe  clinical  and  subclinical  features  and  results  of  surgical  treatment  in  non‐traumatic  small  bowel  perforation.  To  define  prognostic factors affect results of surgical treatment.  Methods:  A  retrospective  review  of  all  patients  who  underwent  operative  intervention  for  non‐traumatic  small bowel perforation at NDGD hospital from April  in 2008 to March 31st, 2013 was  performed.  Causes  of  small bowel perforation were indentified from histopathological findings. Small bowel perforation by foreign body  * Đại học Y Dược TPHCM, ** Bệnh viện Nhân dân Gia Định TPHCM  Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Việt Thành  ĐT: 0913869049  Email: ngvthanh7@yahoo.com  356 Chuyên Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học was defined by intraoperative descriptions.  Results: There were 50 patients including 26 males (52%) and 24 females (48%) with median age 52 ± 19  years.  Common  causes  included  tuberculous  intestinal  perforation  (28%),  non‐specific  enteritis  (24%)  and  foreign  body  (20%).  Noticeable  clinical  manifestations  were:  fever  from  380C  to  400C  in  48%,  pusle  ≥  100  beats/minute  in  58%,  abdominal  pain  (98%),  abdominal  tenderness  (96%),  muscular  guarding  (84%),  abdominal  distention  (48%).  Pneumoperitoneum  was  revealed  by  radiology  in  48.98%  and  by  computed  tomography scan in 73.91%. Postoperative complication rate was 60%, postoperative mortality rate was 26%.  Prognostic factors increasing risk of postoperative complications include: preoperative shock, rapid pusle, ASA ≥  III, MPI ≥ 26. Prognostic factors increasing risk of postoperative mortality include: preoperative shock, ASA: IV,  MPI ≥ 26  Conclusions: Intestinal tuberculosis, enteritis are still the most common cause, followed by foreign bodies.  The  disease  is  usually  diagnosed  before  surgery  with  clinical  peritonitis  and  image  of  intraperitoneal  gas.  Diagnosis is improved by the ability of CT scan that detects pneumoperitoneum compared to radiology. However,  the disease is still worse prognosis because of high complications and mortality, especially if present risk factors.  Key words: non‐traumatic small bowel perforation  MỞ ĐẦU  Thủng ruột non không do chấn thương, vết  thương  bụng  (TRN)  chiếm  tỉ  lệ  khoảng  30,83%  những trường hợp thủng đường tiêu hóa khơng  do chấn thương, vết thương bụng(14). Ruột non bị  thủng  gây  nên  tình  trạng  viêm  nhiễm  trong  xoang  phúc  mạc,  nếu  không  phát  hiện  và  điều  trị  kịp  thời  sẽ  dẫn  đến  tình  trạng  nhiễm  trùng  huyết,  suy  đa  cơ  quan  và  tử  vong  (23%‐43%)(2).  Vì  vậy,  TRN  cần  được  chẩn  đốn  và  điều  trị  chính xác, nhanh chóng để giảm tử vong(2).   Ngun  nhân  của  bệnh  rất  đa  dạng.  Ở  các  nước  đang  phát  triển,  TRN  thường  do  nguyên  nhân  nhiễm  trùng:  thương  hàn,  lao.  Trong  khi  đó,  ở  các  nước  phương  tây,  các  ngun  nhân  khơng do nhiễm trùng lại phổ biến(1,2). Các cơng  trình nghiên cứu ở nước ta(1, ,8,12) chỉ đánh giá tình  trạng  TRN  theo  từng  ngun  nhân  cụ  thể  như  thương  hàn,  lao,  chưa  có  nghiên  cứu  đánh  giá  toàn  bộ  về  các  nguyên  nhân,  triệu  chứng,  chẩn  đoán và điều trị của bệnh.   Với  sự  phát  triển  của  nền  kinh  tế  và  nền  y  học  nước  ta,  công  việc  chẩn  đốn  và  điều  trị  bệnh  TRN  cũng  có  nhiều  tiến  bộ  đáng  kể:  các  phương tiện  chẩn  đốn  hình  ảnh  mới  như  siêu  âm, chụp cắt lớp vi tính được áp dụng phổ biến  trong chẩn đốn bụng cấp cứu, trình độ của đội  ngũ bác sĩ phẫu thuật viên tổng qt ngày càng  Ngoại Tổng Qt  được nâng cao, việc ra đời của nhiều kháng sinh  mới. Trong bối cảnh đó, liệu ngun nhân TRN  ở  nước  ta  có  phải  đã  có  thay  đổi?  Siêu  âm  và  chụp cắt lớp vi tính có giúp ích gì cho chẩn đốn  trước  mổ  khơng?  Và  phương  pháp  phẫu  thuật  nào là tối ưu, kết quả điều trị sau mổ trong thời  gian gần đây có cải thiện? Đó chính là mục tiêu  của nghiên cứu này.   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Chúng  tơi  tiến  hành  hồi  cứu  bệnh  án  của  những bệnh nhân bị TRN đã được điều trị phẫu  thuật  tại  bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định,  TP  HCM trong khoảng thời gian 5 năm, từ tháng 04  năm 2008 đến cuối tháng 03 năm 2013. Nguyên  nhân gây thủng ruột được xác định dựa vào kết  quả  giải  phẫu  bệnh,  riêng  trường  hợp  thủng  ruột non do dị vật thì dựa vào mơ tả trong mổ  thấy được dị vật gây thủng.  Tiêu chuẩn loại trừ:  Bệnh nhân bị TRN do  thầy  thuốc  gây  ra  và  những  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  xác  định  sau  phẫu  thuật  là  TRN  nhưng  khơng  có  làm  giải  phẫu  bệnh  thương  tổn để xác định nguyên nhân (trừ trường hợp  TRN do dị vật).  KẾT QUẢ  Trong  5  năm,  chúng  tơi  có  50  trường  hợp  thỏa  u  cầu  nghiên  cứu.  Trong  đó,  nam  giới  (52%) gặp nhiều hơn nữ giới (48%). Lứa tuổi nhỏ  357 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học  nhất  là  21  tuổi  và  cao  nhất  là  91  tuổi,  lứa  tuổi  thường gặp là 52 ± 19 tuổi.  Về nguyên nhân, lao ruột, viêm ruột không  đặc hiệu là 2 nguyên nhân chủ yếu gây TRN với  tỉ  lệ  lần  lượt  là  28%  và  24%.  Trước  bệnh  nhân  nghiện ma túy, nhiễm HIV, ngồi ngun nhân  viêm  ruột  khơng  đặc  hiệu  và  lao  ruột,  dị  vật  đường tiêu hóa (chủ yếu do cố ý nuốt dị vật) là  nguyên  nhân  phải  được  kể  đến  (20%).  Một  số  nguyên  nhân  khác  (2%‐4%)  ít  gặp  hơn  như:  bệnh Crohn, viêm ruột cấp tính trên bệnh nhân  xạ  trị,  hóa  trị,  leiomyosarcoma  ruột  non,  adenocarcinoma ruột non…  Về  tiền  sử,  29/50  trường  hợp  có  tiền  sử  bất  thường như: tiền sử lao, nghiện ma túy… chiếm  tỉ lệ 58%. Trong đó, các tiền sử như: tiền sử bị lao  đã  hoặc  đang  điều  trị,  nhiễm  HIV,  nghiện  ma  túy là thường gặp nhất (bảng 1).  Bảng 1. Tỉ lệ các tiền sử bất thường  Tiền sử Tiền sử lao Nhiễm HIV Nghiện ma túy Nuốt dị vật Xạ trị Thường sử dụng thuốc kháng viêm Hóa trị Tâm thần Số ca 11 4 Tỉ lệ (%) 22% 12% 10% 8% 8% 8% 1 2% 2% Triệu  chứng  cơ  năng:  49/50  trường  hợp  có  triệu chứng đau bụng chiếm tỉ lệ cao nhất (98%),  các triệu chứng còn lại như nơn, khơng đại tiện,  khơng trung tiện ít gặp hơn với tỉ lệ lần lượt là  24%, 20% và 16%. Triệu chứng thực thể: các biểu  hiện thường gặp gồm: sốt vừa (380C‐400C) chiếm  tỉ lệ 48%, mạch nhanh ≥ 100 lần/phút (58%), đau  bụng khi sờ (96%), đề kháng thành bụng (84%),  bụng trướng (48%) (bảng 2).  Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Triệu chứng 358 Số ca (n=50) Đau bụng 49 (98%) Nôn 12 (24%) Không đại tiện 10 (20%) Không trung tiện (16%) Sốt vừa (38-40 C) 24 (48%) Triệu chứng lâm sàng thực thể Số ca (n=50) Mạch nhanh (≥100 lần/phút) 29 (58%) Đau bụng sờ 48 (96%) Đề kháng thành bụng 42 (84%) Bụng trướng 24 (48%) Trong  đó,  triệu  chứng  đau  bụng  có  đặc  điểm: đau bụng thường khởi phát âm ỉ (59,18%)  ở  vùng  quanh  rốn  (20,41%)  hay  đau  mơ  hồ  khơng  rõ  vị  trí  (18,37%),  đau  liên  tục  (61,23%)  ngày càng tăng (46,94%) sau đó đau lan ra khắp  bụng (71,43%).  Cận lâm sàng: ở bệnh nhân bị TRN, số lượng  bạch  cầu  trong  máu  >11‐30  ngàn/mm3  thường  gặp  nhất  (52%).  Tuy  nhiên,  số  lượng  bạch  cầu  trong giới hạn bình thường 4‐11 ngàn/mm3 cũng  chiếm tỉ lệ khá cao 32%. X‐quang phát hiện hơi  tự  do  trong  ổ  bụng  trong  48,98%  trường  hợp.  Trên bệnh nhân bị TRN, siêu âm bụng và chụp  cắt  lớp  vi  tính  vùng  bụng  (CLVT)  đều  có  thể  phát hiện được các dấu hiệu như: dịch ổ  bụng,  hơi trong ổ bụng, thâm nhiễm mỡ, các quai ruột  dãn  ứ  đọng,  dày  thành  ruột  và  hạch  mạc  treo  phì đại. Siêu âm bụng thường phát hiện các dấu  hiệu dịch ổ bụng (53,85%) và các quai ruột dãn ứ  đọng  (41,03%),  còn  CLVT  thường  phát  hiện  được  các  dấu  hiệu  như:  dịch  ổ  bụng  (82,61%),  hơi  trong  ổ  bụng  (73,91%)  và  thâm  nhiễm  mỡ  xung quanh quai ruột (43,48%). Trên  22  trường  hợp được thực hiện cả siêu âm bụng và CLVT,  ta  thấy  CLVT  có  khả  năng  phát  hiện  dịch  ổ  bụng,  hơi  trong  ổ  bụng  và  thâm  nhiễm  mỡ  quanh quai ruột non tốt hơn hẳn so với siêu âm  bụng  (phép  kiểm  Wilcoxon,  p11  ngàn/mm3  chiếm  tỉ  lệ  còn  thấp  hơn,  chỉ  khoảng  29,1%  hoặc  33%  trường  hợp.  Vì  vậy,  khơng  thể  đơn  thuần  dựa  vào  kết  quả  bạch  cầu  trong  máu  ở  mức  bình  thường  để  kết  luận  bệnh  nhân  khơng có tình trạng nhiễm trùng.  Dựa vào hình ảnh trên phim X‐quang ngực  thẳng  và  X‐quang  bụng  thì  hơi  tự  do  trong  ổ  bụng được phát hiện trong 48,98% trường hợp.  Trong  kết  quả  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khác  thì tỉ lệ xuất hiện hơi  tự  do  trên  phim  X‐quang  có sự khác nhau tùy theo từng nghiên cứu. Theo  Abdullah  MS(1)  thì  tỉ  lệ  hơi  tự  do  dưới  hồnh  trên phim X‐quang là 63%, còn theo Wani RA(16)  thì hơi tự do xuất hiện trong 46,8% trường hợp  và  trong  nghiên  cứu  của  Khan  KJ(10)  có  58%  trường  hợp  xuất  hiện  hơi  tự  do  trên  phim  X‐ quang.  Trong tổng số 50 trường hợp có 22 trường  hợp  bệnh  nhân  được  thực  hiện  cả  siêu  âm  bụng và CLVT bụng. Khi tiến hành so sánh về  khả năng phát hiện các dấu hiệu của CLVT với  siêu  âm  bụng  trên  22  trường  hợp  này,  ta  có  được một số nhận xét sau: CLVT bụng có khả  năng phát hiện dịch trong ổ bụng, hơi trong ổ  bụng và thâm nhiễm mỡ xung quanh quai ruột  cao  hơn  so  với  siêu  âm  bụng  (phép  kiểm  Wilcoxon, p