Nội dung của bài viết trình bày về tỉ lệ các nguyên nhân thủng ruột non không do chấn thương, vết thương bụng, mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sau mổ của thủng ruột non, xác định các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy, chẩn đoán được cải thiện nhờ khả năng của chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện hơi tự do trong bụng hơn hẳn so với X ‐ quang.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 NGUN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG RUỘT NON Trương Thành Cơng*, Võ Thị Mỹ Ngọc**, Nguyễn Việt Thành* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các ngun nhân thủng ruột non khơng do chấn thương, vết thương bụng (TRN). Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sau mổ của TRN. Xác định các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau mổ. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu bệnh án của những bệnh nhân bị TRN đã được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định – Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian 5 năm, từ tháng 04 năm 2008 đến cuối tháng 03 năm 2013. Ngun nhân gây thủng ruột được xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, riêng trường hợp thủng ruột non do dị vật thì dựa vào mơ tả trong mổ thấy được dị vật gây thủng. Kết quả: Trong 50 trường hợp có 26 nam (52%) và 24 nữ (48%), tuổi thường gặp là 52 ± 19 tuổi. Ngun nhân gây thủng ruột thường gặp là lao ruột (28%), viêm ruột khơng đặc hiệu (24%) và dị vật đường tiêu hóa (20%). Biểu hiện lâm sàng thường gặp: sốt vừa (380C – 400C) với tỉ lệ là 48%, mạch nhanh ≥ 100 lần/phút (58%), đau bụng (98%), đề kháng thành bụng (84%), bụng trướng (48%). Phát hiện hơi tự do trong ổ bụng trong 48,98% trường hợp trên phim X‐quang và 73,91% trên chụp cắt lớp vi tính bụng. Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 60% và tỉ lệ tử vong sau mổ là 26%. Các yếu tố tiên lượng có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ gồm: sốc trước mổ, mạch nhanh, ASA từ độ III trở lên và MPI ≥ 26. Còn các yếu tố tiên lượng có khả năng làm tăng nguy cơ tử vong sau mổ gồm: sốc trước mổ, ASA độ IV và MPI ≥ 26. Kết luận: Lao ruột, viêm ruột vẫn là ngun nhân thường gặp nhất, kế đến là dị vật. Bệnh thường được chẩn đốn trước mổ là thủng tạng rỗng với biểu hiện viêm phúc mạc và hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng. Chẩn đốn được cải thiện nhờ khả năng của chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện hơi tự do trong bụng hơn hẳn so với X‐ quang. Tuy nhiên, bệnh còn tiên lượng nặng vì biến chứng và tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt nếu có các yếu tố nguy cơ. Từ khóa: thủng ruột non khơng do chấn thương, vết thương bụng ABSTRACT CAUSES, CLINICAL AND SUBCLINICAL FEATURES AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT IN SMALL BOWEL PERFORATION Truong Thanh Cong, Vo Thi My Ngoc, Nguyen Viet Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 355 ‐ 361 Objectives: To define rate of causes in non‐traumatic small bowel perforation. To describe clinical and subclinical features and results of surgical treatment in non‐traumatic small bowel perforation. To define prognostic factors affect results of surgical treatment. Methods: A retrospective review of all patients who underwent operative intervention for non‐traumatic small bowel perforation at NDGD hospital from April in 2008 to March 31st, 2013 was performed. Causes of small bowel perforation were indentified from histopathological findings. Small bowel perforation by foreign body * Đại học Y Dược TPHCM, ** Bệnh viện Nhân dân Gia Định TPHCM Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Việt Thành ĐT: 0913869049 Email: ngvthanh7@yahoo.com 356 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học was defined by intraoperative descriptions. Results: There were 50 patients including 26 males (52%) and 24 females (48%) with median age 52 ± 19 years. Common causes included tuberculous intestinal perforation (28%), non‐specific enteritis (24%) and foreign body (20%). Noticeable clinical manifestations were: fever from 380C to 400C in 48%, pusle ≥ 100 beats/minute in 58%, abdominal pain (98%), abdominal tenderness (96%), muscular guarding (84%), abdominal distention (48%). Pneumoperitoneum was revealed by radiology in 48.98% and by computed tomography scan in 73.91%. Postoperative complication rate was 60%, postoperative mortality rate was 26%. Prognostic factors increasing risk of postoperative complications include: preoperative shock, rapid pusle, ASA ≥ III, MPI ≥ 26. Prognostic factors increasing risk of postoperative mortality include: preoperative shock, ASA: IV, MPI ≥ 26 Conclusions: Intestinal tuberculosis, enteritis are still the most common cause, followed by foreign bodies. The disease is usually diagnosed before surgery with clinical peritonitis and image of intraperitoneal gas. Diagnosis is improved by the ability of CT scan that detects pneumoperitoneum compared to radiology. However, the disease is still worse prognosis because of high complications and mortality, especially if present risk factors. Key words: non‐traumatic small bowel perforation MỞ ĐẦU Thủng ruột non không do chấn thương, vết thương bụng (TRN) chiếm tỉ lệ khoảng 30,83% những trường hợp thủng đường tiêu hóa khơng do chấn thương, vết thương bụng(14). Ruột non bị thủng gây nên tình trạng viêm nhiễm trong xoang phúc mạc, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan và tử vong (23%‐43%)(2). Vì vậy, TRN cần được chẩn đốn và điều trị chính xác, nhanh chóng để giảm tử vong(2). Ngun nhân của bệnh rất đa dạng. Ở các nước đang phát triển, TRN thường do nguyên nhân nhiễm trùng: thương hàn, lao. Trong khi đó, ở các nước phương tây, các ngun nhân khơng do nhiễm trùng lại phổ biến(1,2). Các cơng trình nghiên cứu ở nước ta(1, ,8,12) chỉ đánh giá tình trạng TRN theo từng ngun nhân cụ thể như thương hàn, lao, chưa có nghiên cứu đánh giá toàn bộ về các nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị của bệnh. Với sự phát triển của nền kinh tế và nền y học nước ta, công việc chẩn đốn và điều trị bệnh TRN cũng có nhiều tiến bộ đáng kể: các phương tiện chẩn đốn hình ảnh mới như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính được áp dụng phổ biến trong chẩn đốn bụng cấp cứu, trình độ của đội ngũ bác sĩ phẫu thuật viên tổng qt ngày càng Ngoại Tổng Qt được nâng cao, việc ra đời của nhiều kháng sinh mới. Trong bối cảnh đó, liệu ngun nhân TRN ở nước ta có phải đã có thay đổi? Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có giúp ích gì cho chẩn đốn trước mổ khơng? Và phương pháp phẫu thuật nào là tối ưu, kết quả điều trị sau mổ trong thời gian gần đây có cải thiện? Đó chính là mục tiêu của nghiên cứu này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tơi tiến hành hồi cứu bệnh án của những bệnh nhân bị TRN đã được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP HCM trong khoảng thời gian 5 năm, từ tháng 04 năm 2008 đến cuối tháng 03 năm 2013. Nguyên nhân gây thủng ruột được xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, riêng trường hợp thủng ruột non do dị vật thì dựa vào mơ tả trong mổ thấy được dị vật gây thủng. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị TRN do thầy thuốc gây ra và những bệnh nhân được chẩn đoán xác định sau phẫu thuật là TRN nhưng khơng có làm giải phẫu bệnh thương tổn để xác định nguyên nhân (trừ trường hợp TRN do dị vật). KẾT QUẢ Trong 5 năm, chúng tơi có 50 trường hợp thỏa u cầu nghiên cứu. Trong đó, nam giới (52%) gặp nhiều hơn nữ giới (48%). Lứa tuổi nhỏ 357 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học nhất là 21 tuổi và cao nhất là 91 tuổi, lứa tuổi thường gặp là 52 ± 19 tuổi. Về nguyên nhân, lao ruột, viêm ruột không đặc hiệu là 2 nguyên nhân chủ yếu gây TRN với tỉ lệ lần lượt là 28% và 24%. Trước bệnh nhân nghiện ma túy, nhiễm HIV, ngồi ngun nhân viêm ruột khơng đặc hiệu và lao ruột, dị vật đường tiêu hóa (chủ yếu do cố ý nuốt dị vật) là nguyên nhân phải được kể đến (20%). Một số nguyên nhân khác (2%‐4%) ít gặp hơn như: bệnh Crohn, viêm ruột cấp tính trên bệnh nhân xạ trị, hóa trị, leiomyosarcoma ruột non, adenocarcinoma ruột non… Về tiền sử, 29/50 trường hợp có tiền sử bất thường như: tiền sử lao, nghiện ma túy… chiếm tỉ lệ 58%. Trong đó, các tiền sử như: tiền sử bị lao đã hoặc đang điều trị, nhiễm HIV, nghiện ma túy là thường gặp nhất (bảng 1). Bảng 1. Tỉ lệ các tiền sử bất thường Tiền sử Tiền sử lao Nhiễm HIV Nghiện ma túy Nuốt dị vật Xạ trị Thường sử dụng thuốc kháng viêm Hóa trị Tâm thần Số ca 11 4 Tỉ lệ (%) 22% 12% 10% 8% 8% 8% 1 2% 2% Triệu chứng cơ năng: 49/50 trường hợp có triệu chứng đau bụng chiếm tỉ lệ cao nhất (98%), các triệu chứng còn lại như nơn, khơng đại tiện, khơng trung tiện ít gặp hơn với tỉ lệ lần lượt là 24%, 20% và 16%. Triệu chứng thực thể: các biểu hiện thường gặp gồm: sốt vừa (380C‐400C) chiếm tỉ lệ 48%, mạch nhanh ≥ 100 lần/phút (58%), đau bụng khi sờ (96%), đề kháng thành bụng (84%), bụng trướng (48%) (bảng 2). Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Triệu chứng 358 Số ca (n=50) Đau bụng 49 (98%) Nôn 12 (24%) Không đại tiện 10 (20%) Không trung tiện (16%) Sốt vừa (38-40 C) 24 (48%) Triệu chứng lâm sàng thực thể Số ca (n=50) Mạch nhanh (≥100 lần/phút) 29 (58%) Đau bụng sờ 48 (96%) Đề kháng thành bụng 42 (84%) Bụng trướng 24 (48%) Trong đó, triệu chứng đau bụng có đặc điểm: đau bụng thường khởi phát âm ỉ (59,18%) ở vùng quanh rốn (20,41%) hay đau mơ hồ khơng rõ vị trí (18,37%), đau liên tục (61,23%) ngày càng tăng (46,94%) sau đó đau lan ra khắp bụng (71,43%). Cận lâm sàng: ở bệnh nhân bị TRN, số lượng bạch cầu trong máu >11‐30 ngàn/mm3 thường gặp nhất (52%). Tuy nhiên, số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường 4‐11 ngàn/mm3 cũng chiếm tỉ lệ khá cao 32%. X‐quang phát hiện hơi tự do trong ổ bụng trong 48,98% trường hợp. Trên bệnh nhân bị TRN, siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính vùng bụng (CLVT) đều có thể phát hiện được các dấu hiệu như: dịch ổ bụng, hơi trong ổ bụng, thâm nhiễm mỡ, các quai ruột dãn ứ đọng, dày thành ruột và hạch mạc treo phì đại. Siêu âm bụng thường phát hiện các dấu hiệu dịch ổ bụng (53,85%) và các quai ruột dãn ứ đọng (41,03%), còn CLVT thường phát hiện được các dấu hiệu như: dịch ổ bụng (82,61%), hơi trong ổ bụng (73,91%) và thâm nhiễm mỡ xung quanh quai ruột (43,48%). Trên 22 trường hợp được thực hiện cả siêu âm bụng và CLVT, ta thấy CLVT có khả năng phát hiện dịch ổ bụng, hơi trong ổ bụng và thâm nhiễm mỡ quanh quai ruột non tốt hơn hẳn so với siêu âm bụng (phép kiểm Wilcoxon, p11 ngàn/mm3 chiếm tỉ lệ còn thấp hơn, chỉ khoảng 29,1% hoặc 33% trường hợp. Vì vậy, khơng thể đơn thuần dựa vào kết quả bạch cầu trong máu ở mức bình thường để kết luận bệnh nhân khơng có tình trạng nhiễm trùng. Dựa vào hình ảnh trên phim X‐quang ngực thẳng và X‐quang bụng thì hơi tự do trong ổ bụng được phát hiện trong 48,98% trường hợp. Trong kết quả nghiên cứu của các tác giả khác thì tỉ lệ xuất hiện hơi tự do trên phim X‐quang có sự khác nhau tùy theo từng nghiên cứu. Theo Abdullah MS(1) thì tỉ lệ hơi tự do dưới hồnh trên phim X‐quang là 63%, còn theo Wani RA(16) thì hơi tự do xuất hiện trong 46,8% trường hợp và trong nghiên cứu của Khan KJ(10) có 58% trường hợp xuất hiện hơi tự do trên phim X‐ quang. Trong tổng số 50 trường hợp có 22 trường hợp bệnh nhân được thực hiện cả siêu âm bụng và CLVT bụng. Khi tiến hành so sánh về khả năng phát hiện các dấu hiệu của CLVT với siêu âm bụng trên 22 trường hợp này, ta có được một số nhận xét sau: CLVT bụng có khả năng phát hiện dịch trong ổ bụng, hơi trong ổ bụng và thâm nhiễm mỡ xung quanh quai ruột cao hơn so với siêu âm bụng (phép kiểm Wilcoxon, p