Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ các nguyên nhân thủng đại tràng (TĐT) không do chấn thương. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị TĐT.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 NGUYÊN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG ĐẠI TRÀNG Nguyễn Việt Thành*, Nguyễn Đình Lâm** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nguyên nhân thủng đại tràng (TĐT) không chấn thương.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật điều trị TĐT Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu bệnh án bệnh nhân TĐT điều trị phẫu thuật bệnh viện Nhân Dân Gia Định – Thành phố Hồ Chí Minh khoảng thời gian năm, từ tháng 01 năm 2009 đến cuối tháng 01 năm 2015 Kết quả: Trong 90 trường hợp có 54 nam (60%) 36 nữ (40%), tuổi thường gặp 52 ± 18 tuổi Nguyên nhân gây thủng ruột thường gặp viêm túi thừa (46,1%), ung thư (28,9%) viêm đại tràng(18,9%) Biểu lâm sàng thường gặp: sốt (82,2%), đau bụng (97,8%), dấu kích thích phúc mạc (97,8%), bụng trướng (34,4%) Phát tự ổ bụng 26,8% trường hợp X-quang và47,3% chụp cắt lớp vi tính.Tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong sau mổ 33,3% và15,6% Các phương pháp mổ thường áp dụng: phẫu thuật Hartmann (25,6%), cắt nối (36,7%), khâu lỗ thủng (27,8%) Trong mổ mở 55,6%, nội soi 33,3% nội soi chuyển mở 11,1% Kết luận: Viêm túi thừa ung thưvẫn nguyên nhân thường gặp gây thủng đại tràng Bệnh thường chẩn đoán trước mổ thủng tạng rỗng với biểu viêm phúc mạc hình ảnh tự ổ bụng Chẩn đoán cải thiện nhờ khả chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên, bệnh tiên lượng nặng biến chứng tỷ lệ tử vong cao Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt nối cấp thực nhiều bệnh nhân thích hợp Từ khóa: Thủng đại tràng ABSTRACT CAUSES, CLINICAL AND SUBCLINICAL FEATURES AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT IN COLONIC PERFORATION Nguyen Viet Thanh, Nguyen Dinh Lam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 168 - 175 Objectives: To define rate of causes in non-traumatic colonic perforation To describe clinical and subclinical features and results of surgical treatment in non-traumatic colonic perforation Methods: A retrospective review of all patients who underwent operative intervention for non-traumatic colonic perforation at NDGD hospital from January in 2009 to January in 2015 was performed Causes of colonic perforation were identified from histopathological findings Results: There were 90 patients including 54 males (60%) and 36 females (40%) with median age 52 ± 18 years Common causes included diverticulitis (46.1%), cancer (28.9%) and colitis (18.9%) Noticeable clinical manifestations were: fever in 82.2%, abdominal pain (97.8%), sign of inflammatory peritoneum (97.8%) Pneumoperitoneum was revealed by radiology in 26,8% and by computed tomography scan in 47.3% Postoperative complication rate was 33.3%, postoperative mortality rate was 15.6%.The common surgical methods were Hartmann (25.6%), primary anastomosis(36.7%), suture of the perforation(27.8%) The open * Bộ môn Ngoại tổng quát, ĐHYD TPHCM ** Bệnh viện 4, Quân đoàn ĐT: 0913869049 E-mail: ngvthanh_7@yahoo.com Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Việt Thành 168 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học technique was 55.6%, laparoscopic technique in 33.3% Conclusions: Diverticulitis and cancer were still the most common causes The disease was usually diagnosed before surgery with clinical peritonitis and image of intraperitoneal gas Diagnosis is improved by the ability of CT scan that detects pneumoperitoneum compared to radiology However, the disease is still worse prognosis because of high complications and mortality, Laparoscopic assisted surgery and primary anastomosis were indicated in appropriated patients Key words: Non-traumatic colonic perforation MỞ ĐẦU Thủng đại tràng (TĐT) cấp cứu ngoại khoa nặng với tỷ lệ biến chứng tử vong cao dù có nhiều tiến phương tiện chẩn đốn, kỹ thuật mổvà phương tiên hồi sức sau mổ(3,9,10) Đặc điểm nguyên nhân phương pháp phẫu thuật điều trị thủng đại trànghiện y văn chủ yếu ghi nhận từ nghiên cứu củaphương Tây, có nghiên cứu Châu Á Việt Nam(2,3,5,13) Chúng muốn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, kết điều trị với tỷ lệ biến chứng, tử vong phương pháp phẫu thuật thủng đại tràng Việt Nam ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Chúng tiến hành hồi cứu bệnh án bệnh nhân bị TĐT điều trị phẫu thuật bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP HCM khoảng thời gian năm, từ tháng 01 năm 2009 đến cuối tháng 01 năm 2015 Nguyên nhân thủng mổ xác nhận kết giải phẫu bệnh Tần số (n) 1 90 Nguyên phát(do phân) Lạc nội mạc tử cung Tổng N (%) Tỉ lệ (%) 1,1 1,1 100 Triệu chứng lâm sàng Bảng Triệu chứng thực thể Đau bụng Buồn nôn nôn Rối loạn tính chất phân: Bí trung, đại tiện Có dấu kích thích phúc mạc Sốt Tần số(n) 88 41 42 Tỉ lệ(%) 97,8 45,6 46,7 31 88 34,4 97,8 74 82,2 Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm công thức bạch cầu Bảng Kết công thức bạch cầu ngàn BC < / µl ngàn BC từ – 10 / µl ngàn BC> 10 / µl Tổng N (%) BCĐNTT BCĐNTT bình Tổng n Tăng n thường n (%) (%) (%) 1(50) 1(50) 2(100) 15(60) 10(40) 25(100) 56(88,9) 7(11,1) 63(100) 72(80) 18(20) 90(100) Chẩn đoán hình ảnh KẾT QUẢ Trong năm, chúng tơi có 90 trường hợp TĐT Trong đó, nam (60%) gặp nhiều nữ(40%) Lứa tuổi nhỏ 15 tuổi cao 88 tuổi, tuổi trung bình 52 ± 18 Về nguyên nhân Bảng Nguyên nhân theo kết giải phẫu bệnh Ung thư Viêm túi thừa Viêm đại tràng Lao Bệnh Crohn Thiếu máu cục đại tràng Ngoại Tổng Quát Tần số (n) 25 41 17 Tỉ lệ (%) 28,9 46,1 18,9 1,1 3,4 1,1 Biểu đồ Tỷ lệ khí tự phát chẩn đốn hình ảnh 169 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng Phương pháp mổ Hartmann Cắt nối Không mở thơng hồi tràng Có mở thơng hồi tràng Khâu lỗ thủng đơn Khâu lỗ thủng + hậu môn tạm Cắt đoạn ĐT+ hậu môn tạm Đưa lỗ thủng làm hậu môn tạm Rửa ổ bụng, dẫn lưu Tổng (N) Bảng4 Thương tổn chẩn đoán phim cắt lớp vi tính U đại tràng U đại tràng thủng Dày thành đại tràng Túi thừa đại tràng Túi thừa đại tràng thủng Áp xe khu trú quanh đại tràng Áp xe khu trú quanh đại tràng có thủng đại tràng Viêm đại tràng Viêm ruột thừa Thủng tiểu tràng Thủng tá tràng Không khảo sát Tổng N(%) Tần số (n) Tỉ lệ (%) 5,1 5,1 16 20,5 23 29,5 10,3 11,5 6,4 1 78 Điều trị Phương pháp phẫu thuật 1,3 5,1 1,3 1,3 2,6 100 Tần số (n) Tỉ lệ (%) 23 25,6 33 36,7 22 24,4 11 12,3 25 27,8 1,1 1,1 4,4 3,3 90 100 Kết điều trị Bảng Biến chứng sớm sau phẫu thuật Tần số (n) 18 12 16 Chảy máu vết mổ Nhiễm trùng vết mổ Bung vết mổ Xì rò miệng nối Nhiễm trùng máu Suy đa tạng Tỉ lệ (%) 5,6 20 2,2 1,1 13,3 17,8 Bảng Tỉ lệ tử vong Khỏi viện Tử vong Nặng xin Tổng (N) Tần số (n) 76 13 90 Tỉ lệ (%) 84,4 14,4 1,2 100 BÀN LUẬN Nguyên nhân thủng Nguyên nhân gây thủng đại trực tràng đa dạng, viêm túi thừa ung thư chiếm tỉ lệ cao (Bảng 4) - Tỷ lệ ung thư 28,9% (Bảng 4), cao so với nghiên cứu So Sopheaktra(11) bệnh viện Chợ Rẫy (19,97%, tác giả có 61% có kết giải phẫu bệnh) Tỷ lệ Tan KK(12) 34,9%, Park KH(8) 36% - Thủng đại tràng viêm túi thừa 45,6% (Bảng 4), cao kết So Sopheaktra(11)(4,9%), tác giả có 61% làm giải phẫu bệnh Tỷ lệ Park KH(8) 46%, Tan KK(12) 47,1%, Kriwanek S(4) 65% Mỹ Biểu đồ Phương pháp mổ (N=90) 170 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 - Thủng đại tràng viêm, thiếu máu cục thành đại tràng 18,9%.Nguyên nhân So Sopheaktra(11) 68,9%, khác biệt có thểdo tỉ lệ làm giải phẫu bệnh tác giả có 61% So sánh với tác giả Châu Á tỉ lệ chúng tơi gần tương đương với Keon Hwan Park(8), cao Tan KK(12), trường hợp túi thừa đơn độc bịviêm hoại tử, nên giải phẫu bệnh cho kết viêm khơng đặc hiệu Các ngun nhân gặp lao (1,1%), bệnh Crohn (3,3%), nguyên phát (1,1%), thiếu máu cục đại tràng (1,1%), lạc nội mạc tử cung (1,1%) Chúng không gặp nguyên nhân amip, lymphoma Có hai trường hợp (2,2%) nhập viện điều trị với bệnh lý đột quị viêm đa khớp, điều trị liệu pháp corticoid liều cao phát thủng đại tràng David(5) báo cáo có liên quan sử dụng corticoid với thủng đại tràng, tỉ lệ 20% Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng thủng đại tràng tình trạng nhiễm trùng tồn thân nhiễm trùng ổ bụng, khu trú hay lan tỏa Biểu triệu chứng sau: Đặc điểm toàn thân - Dấu hiệu sốt gặp 88,2%, sốt 38o 30%, lại chủ yếu sốt dao động từ 37,5o đến 38o - Sốc thủng đại trực tràng tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc dịch phân từ đại tràng chứa nhiều vi khuẩn có độc tố cao gây Chúng tơi gặp 6,7% có sốc trước mổ,tỉ lệ không cao, yếu tố gợi ý viêm phúc mạc thủng đại tràng tiên lượng nặng với tỉ lệ tử vong (nặng xin về) nhóm 50%, cao nhiều so với nhóm khơng có sốc (phép kiểm xác Fisher, p = 0,046) Theo So Sopheaktra(11) tỉ lệ bệnh nhân có sốc trước mổ 12%, tỉ lệ tử vong nhóm lên tới 91,7% Tỉ lệ sốc trước mổ, tỉ lệ tử vong Park KH(8) 24,3% 90% Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học Triệu chứng Đau bụng gặp hầu hết trường hợp (97,8%) Chỉ có hai bệnh nhân (2,3%) khơng có đau bụng mà bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau ngực đột quị điều trị khoa nội Khi khám phát bụng chướng cho chụp cắt lớp vi tính phát thủng đại tràng Đau bụng lan tỏa khắp bụng có viêm phúc mạc tồn thể (34,4%) đau khu trú (63,3%) có viêm phúc mạc khu trú Nghiên cứu so Sopheaktra(11)có tỷ lệ đau bụng 100%, đau khắp bụng 80%, đau vùng ổ bụng 20% Thời gian đau bụng đến nhập viện trước 24 có 23 trường hợp chiếm 25,6%, thời gian đau bụng đến nhập viện từ -3 ngày chiếm tỉ lệ cao 48,9%, đau bụng ngày có 23,3%, đặc biệt có trường hợp đau bụng ngày nhập viện Nôn hay buồn nôn gặp 45,6%, triệu chứng thường gặp Tỷ lệ So Sopheaktra(11) là18%, theo David(5) 60% Triệu chứng bí trung đại tiện 34,4% Triệu chứng thường gặp trường hợp viêm phúc mạc lan tỏa, có liệt ruột, hay có biến chứng tắc ruột Trong nghiên cứu So Sopheaktra(11) bí trung đại tiện 47% Triệu chứng rối loạn tính chất phân cầu phân lỏng hay cầu phân có máu 46,7% (Bảng 2), triệu chứng gợi ý đến tổn thương đại tràng, hay gặp bệnh lý như: ung thư, lỵ, polip đại tràng, viêm túi thừa… Triệu chứng thực thể Dấu kích thích phúc mạc chiếm tỉ lệ 97,8% (Bảng 2), triệu chứng quan trọng để chẩn đốn viêm phúc mạc Dấu hiệu kích thích phúc mạc bao gồm dấu cảm ứng phúc mạc (95,6%) đề kháng thành bụng (93,3%) Đau bụng kích thích phúc mạc giúp chẩn đốn tình trạng viêm phúc mạc Một dấu hiệu khác kích thích phúc mạc co cứng thành bụng 27,8%, thường xuất giai đoạn trễ viêm 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 phúc mạc toàn thể dần đi, nên triệu chứng thường xuyên có Trong nghiên cứu So Sopheaktra(11) triệu chứng đề kháng thành bụng 98%, co cứng thành bụng 14%, David(5) dấu kích thích phúc mạc 80%, kết nghiên cứu gần tương đương Vậy đặc điểm lâm sàng thủng đại trực tràng tình trạng viêm phúc mạc, gặp nhiều bệnh lý khác nhau, khơng có triệu chứng đặc hiệu cho thủng đại tràng, nên việc chẩn đốn dựa vào lâm sàng khó khăn Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm bạch cầu xét nghiệm máu Đa số bệnh nhân có tăng bạch cầu 10.000/ml, chiếm 70% Tuy nhiên, số lượng bạch cầu giới hạn bình thường 4-10 ngàn/mm3 chiếm tỉ lệ cao 27,7%, đặc biệt có 2,3% BC giảm 21 chiếm đa số (71%) Như vậy, phẫu thuật cắt nối lựa chọn chiếm đa số nghiên cứu nay, tránh cho bệnh nhân phải mang hậu môn tạm thêm lần phẫu thuật nữa, nhiên đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm lựa chọn bệnh nhân phù hợp Nhưng thủng đại tràng trái điều trị tối ưu nhiều bàn cãi, phẫu thuật Harmann phổ biến thập kỹ vừa qua - Phương pháp phẫu thuật Hartmann chiếm tỉ lệ 25,6% (23/90) (Bảng 5) Về nguyên nhân, phẫu thuật Hartmann chủ yếu nhóm ung thư, tỉ lệ 52,2% (12/23), túi thừa 39,1% (9/23) (8 trường hợp giai đoạn Hinchey IV, trường hợp Hinchey III) Về số viêm phúc mạc, nhóm MPI