Nội dung bài viết trình bày về: Tổn thương dây chằng khớp gối hiện nay khá phức tạp. Nhiều dây chằng bị tổn thương và không thể khâu nối lại được. Do vậy yêu cầu mảnh ghép gân để tái tạo đang gia tăng. Ngân hàng mô hiện nay chỉ đáp ứng một phần nào yêu cầu đó. Việc tìm kiếm nguồn gân ghép tự thân trở nên cần thiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học GÂN CƠ MÁC DÀi: MỘT CHỌN LỰA THAY THẾ MÃNH GHÉP TRONG TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI Đỗ Phước Hùng*, Trang Mạnh Khôi**, Nguyễn Trung Hiếu*, Cao Bá Hưởng*, Phan Minh Trí* TĨM TẮT Mở đầu Tổn thương dây chằng khớp gối phức tạp.Nhiều dây chằng bị tổn thương khâu nối lại đựợc.Do yêu cầu mãnh ghép gân để tái tạo gia tăng.Ngân hàng mô đáp ứng phần u cầu đó.Việc tìm kiếm nguồn gân ghép tự thân trở nên cần thiết Mục tiêu Bước đầu xác định triển vọng làm mãnh ghép gân mác dài Phương pháp nghiên cứu Chúng nghiên cứu 15 xác ướp số đặc điểm giải phẫu gân mác bên so sánh chúng với gân chân ngỗng (gân bán gân thon) Chúng tơi tìm lực kéo đứt gân mác bên chập đôi, so sánh với lực kéo đứt dãi gân chân ngỗng xác tươi Kết Chiều dài trung bình gân mác bên dài(khơng kể đoạn gan chân) 20,5cm, bên ngắn 13,4cm, thon 12,7cm, bán gân 17,8cm.Đường kính trung bình gân điểm chiều dài gân: mác dài 5,3mm,mác ngắn4,7mm,bán gân 4,5mm, thon3,, 2mm Gân mác bên chưa thấy dãi bám phụ tương tự gân thon hay bán gân Thần kinh bắp chân đoạn cổ chân nhánh cảm giác thần kinh mác nông nằm cách xa gân Lực kéo đứt gân chập đôi: mác bên dài lớn 40kg, nhỏ 29 kg, bên ngắn lớn 18kg nhỏ 15kg, gân chân ngỗng chập đôi lớn 25kg ngỏ 20kg Kết luận Gân mác bên dài có khả trở thành nguồn cung cấp mãnh ghép,là chọn lựa thay trường hợp mãnh ghép kinh điển không đáp ứng yêu cầu tái tạo dây chằng ABSTRACT PERONEUS LONGUS: AN ALTERNATIVE GRAFT FOR ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT Do Phuoc Hung, Trang Manh Khoi, Nguyen Trung Hieu, Cao Ba Huong, Phan Minh Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - Supplement of No - 2008: 296 – 299 Background Injury of knee joint now is rather complicated There may be many ruptured ligaments which could not be sutured Then the requirement of tendon graft for reconstruction is increasing It can be only partly met by tissue banks Finding another source of tendon graft becomes necessary Objectives Identify the possibility of peroneus longus tendon as a graft for ACL reconstruction Method We describe some anatomic characteristics of peroneus and hamstring tendons in 15 mummified cadavers We also measure and then compare the forces to destroy the doubled peroneus tendon and bands of hamstring tendons of fresh amputated lower limbs Results The average lengths of the involved tendons are: peroneus longus 20.5cm(not account its plantar segment), peroneus brevis 13.4cm, gracilis 12,7cm, semitendinosus 17.8cm Their average diameters at the central points are: peroneus longus 5.3mm, peroneus brevis 4.7mm, gracilis 3.2mm,semitendinosus 4.5mm No any accessory band was found in comparison to gracilis or semitendinosus Sural nerve and sensory branch of superficial peroneal nerve were far away from peroneus tendons The destroying forces of the doubled tendons are: peroneus longus 29-40kg, peroneus brevis 15-18kg, bands of hamstring tendon 20-25kg Conclusion: Peroneus longus tendon may be a source of tendon graft as an alternative in the case that other conventional grafts can not met the requirement of ligamentous reconstruction * Bộ môn CTCH PHCN ĐHYDTPHCM ** Bộ mơn Giải phẫu ĐHYDTPHCM Chấn Thương Chỉnh Hình Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 MỞĐẦU Các tổn thương dây chằng khớp gối ngày không gia tăng số lượng mà phức tạp tính trầm trọng thương tổn(tổn thương nhiều dây chằng,khơng thể khâu nối tận tận…).Để phục hồi đặc tính giải phẫu,cơ học chức dây chằng người ta thường sử dụng mãnh ghép gân tự thân đồng loại lấy từ ngân hàng mô.Yêu cầu mãnh ghép rõ nét phải tái tạo nhiều dây chằng lúc mãnh ghép gân tự thân kinh điển sử dụng được(không đáp ứng kích thước bị hỏng q trình lấy mảnh ghép) Các ngân hàng mô nước ta đáp ứng phần yêu cầu lâm sàng Việc e ngại bệnh lây lan qua đường mãnh ghép cản trở lớn cho thầy thuốc bệnh nhân lựa chọn mãnh ghép(4).Chính việc tìm kiếm thêm nguồn gân ghép tự thân trở thành mối quan tâm nhà chỉnh hình Cơ mác bên ngắn dài có chung chức đưa bàn chân ngoài.Liệu nguồn mãnh ghép khác chăng? SỐLIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Nghiên cứu số đặc điểm giải phẫu gân mác Chúng tơi phẫu tích gân mác (ngắn dài) gân chân ngỗng(thon bán gân)trên 15 xác ngâm formal Các thông số ghi nhận: *Kích thước - Chiều dài gân tính từ nơi bám tận đến chỗ tồn chuyển thành gân bề mặt.Riêng mác dài tính từ chỗ qua xương bàn - Đường kính gân trung điểm chiều dài gân.Nếu gọi CV chu vi gân điểm đường kính D gân tính cơng thức: D=CV/3,1416 *Các dãi bám phụ có Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học *Đường gân mác *Liên quan gân mác với thần kinh mác nông thần kinh bắp chân Đo lực kéo đứt số trường hợp gân mác bên chập đôi, gân bán gân-thon chập đôi(4 dãi) chân xác tươi trường hợp bị cắt cụt đùi ung thư xương Chúng tạo đường hầm đầu xương đùi bò,đặt đầu mãnh ghép vào cố định ốc đường hầm titan tái tạo dây chằng chéo trước Sau chúng tơi đặt mẫu thí nghiệm vào khung đo lực kéo đứt tự chế Tăng dần lực kéo mẫu gân đứt KẾT QUẢ Kích thước gân Chiều dài trung bình gân mác bên dài 20,5cm, bên ngắn 13,4cm, thon 12,7cm, bán gân 17,8cm.Đường kính trung bình gân điểm chiều dài gân: mác dài 5,3mm,mác ngắn4,7mm,bán gân 4,5mm, thon3,, 2mm Như gân mác dài có kích thước lớn Gân mác bên Chưa thấy dãi bám phụ tương tự gân thon hay bán gân.Ngoài đoạn uốn lượn phía sau mắt cá ngồi gân mác theo đường thẳng dọc theo trục xương mác.Đường gân mác dài đoạn cẳng chân tương đối đơn giản.Gân mác ngắn thẳng đơn giản gân mác dài nơi chuyển tiếp gân nằm sát xương Thần kinh bắp chân đoạn cổ chân Thừơng nằm lớp cân sâu cẳng chân,giữa xương mác gân gót.Nhánh cảm giác thần kinh mác nông nằm cách xa gân chúng nơng dần chạy trước(ln phía trước đường nối đỉnh mắc cá đỉnh chỏm xuơng mác) xuyên qua vách gian trước đoạn 1/3 -1/3 cẳng chân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Kỹ thuật lấy gân mác Sau quan sát số đặc điểm giải phẫu gân mác thử lấy gân theo kỹ thuật riêng Rạch da khoảng 3cm sau mắt cá ngồi.Tìm thấy dễ dàng gân mác nằm sau mắt cá Dùng kéo bóc tách mơ da rạch mở cân sâu dọc theo trục xương mác khoảng 5cm Cắt gân đoạn mắt cá Khâu cột đầu gân để làm chỗ kéo gân.Luồn gân qua dụng cụ lấy gân đẩy dần dụng cụ dọc theo trục xương mác hướng đỉnh chỏm xương mác lúc kéo giữ đầu gân khâu cột làm đối trọng Chúng tơi thu mãnh ghép có chất lượng tốt mà khơng gặp khó khăn Trên xác tươi đường kính gân mác dài chập đôi – mm, gân chân ngỗng chập đôi 6-7mm Lực kéo đứt gân chập đôi: mác bên dài lớn 40kg, nhỏ 29 kg, bên ngắn lớn 18kg nhỏ 15kg, gân chân ngỗng chập đôi lớn 25kg nhỏ 20kg Nơi đứt kéo đầu gân chui vào đường hầm xương đùi Nơi chập đôi bị dãn BÀNLUẬN Một mãnh ghép gân lý tưởng dùng để tái tạo dây chằng cần có tiêu chuẩn sau(3): - Kích thước: đủ dài, đủ lớn, - Chịu lực tốt - Hoà hợp mô tốt - Kỹ thuật lấy gân không phức tạp - Di chứng nơi lấy gân chức nhỏ hoặckhơng đáng kể Tìm hiểu y văn chúng tơi nhận thấy ngồi gân chân ngỗng,bánh chè, tứ đầu, gân gót,các tác giả đề cập đến gân chày sau đồng loại làm mãnh ghép cho tái tạo dây chằng chéo khớp gối Có tác giả sử dụng gân mác để tái tạo dây chằng bên ngồi cổ chân.Tuy nhiên gân mác dài đáp ứng yêu cầu mãnh ghép Quan sát xác ngâm formal chúng tơi nhận thấy kích thước gân mác dài lớn so sánh với gân mác ngắn gân chân Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học ngỗng Điều hứa hẹn khả chịu lực gân mác bên cao gân lại Với chiều dài gân mác dài khơng cần lấy đến xương bàn đảm bảo chiều dài cần thiết tái tạo dây chằng chéo trước Nếu tái tạo dây chằng chéo trước theo giải phẫu nó(tái tạo bó) gân mác bên dài có triển vọng đáp ứng kỹ thuật chiều dài (đường hầm lồi cầu+trong khớp gối+đường hầm mâm chày = 3cm+3cm+3cm=9cm)(1) Đường kính trung bình bó trước 4,8mm, sau ngồi 4,9mm người Việt Nam(5) Như gân mác dài đáp ứng kỹ thuật mặt đường kính Về kỹ thuật lấy mãnh ghép gân mác dài Trái với gân chân ngỗng có trẽ bám phụ vào chung quanh, đường gân uốn khúc vùng gối, gân mác dài khơng có trẽ bám phụ ghi nhận đường gân thẳng đơn theo trục xương mác.Chính nhờ mà việc lấy gân trở nên dễ dàng nhanh chóng Chúng tơi không nghĩ việc lấy gân ghép thách thức thường gặp lấy gân chân ngỗng Cũng với cách lấy gân hoàn toàn tránh tổn thương thần kinh mác nơng(nhánh cảm giác) thần kinh bắp chân chúng cách xa đường rạch da hướng đẩy dụng cụ lấy gân Đây ưu điểm so sánh với kỹ thuật lấy gân chân ngỗng (có thể tổn thương nhánh gối xuống hiển lớn) Về tính chịu lực Do khơng có điều kiện đo lực có mẫu gân tươi nên chúng tơi tự thiết kế dụng cụ đo lực kéo đứt gân Dụng cụ thô sơ chưa thật chuẩn mẫu gân tươi không nhiều nên kết đo chưa phải kết luận cuối cùng.Tuy nhiên kết bước đầu cho thấy gân mác dài chịu lực kéo đứt cao gân chân ngỗng Các mẫu gân tươi đứt nơi cố định ốc đường hầm nên ý Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 cố định treo gân chắn cố định ốc đường hầm Về di chứng sau lấy gân Điều e ngại lại lấy gân mác dài chức bàn chân bị Chúng nghĩ chức bàn chân lấy gân mác dài gân mác ngắn thay bù trừ Mặt khác nhu cầu lật sấp bàn chân không nhiều bàn chân bẹt người Việt Nam có triệu chứng lâm sàng Vấn đề cần theo dõi dài với số lượng bệnh lớn KẾT LUẬN Nghiên cứu số đặc điểm giãi phẫu gân mác bên, so sánh với gân chân ngỗng cho phép nghĩ đến khả lấy làm mãnh ghép gân mác dài Đó cứu cánh gân gân kinh điển khác đáp ứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Chhabra A, Starman JS, Ferretti M(2006) Anatomic, radiographic, biomechanical, and kinematic evaluation of the anterior cruciate ligament and its two functional bundles.J Bone Joint Surg Am;88(Suppl 4):2–10 Hamner DL, Brown CH Jr, Steiner ME(1999) Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques J Bone Joint Surg Am 81(4):549–57 Miller SL, Gladstone JN(2002) Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction Ortho Clin North Am 33:678–683, Spindler KP (2004): Anterior cruciate ligament reconstruction autograft choice: bone-tendon-bone versus hamstring: does it really matter? A systematic review Am J Sports Med 32(8):1986 Trang Mạnh Khôi (2007):Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối người Việt Nam.Luận văn thạc sĩ y học Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học ... thiết tái tạo dây chằng chéo trước Nếu tái tạo dây chằng chéo trước theo giải phẫu nó (tái tạo bó) gân mác bên dài có triển vọng đáp ứng kỹ thuật chiều dài (đường hầm lồi cầu +trong khớp gối+ đường... sau đồng loại làm mãnh ghép cho tái tạo dây chằng chéo khớp gối Có tác giả sử dụng gân mác để tái tạo dây chằng bên ngồi cổ chân.Tuy nhiên gân mác dài đáp ứng yêu cầu mãnh ghép Quan sát xác ngâm... thấy kích thước gân mác dài lớn so sánh với gân mác ngắn gân chân Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học ngỗng Điều hứa hẹn khả chịu lực gân mác bên cao gân lại Với chiều dài gân mác dài khơng