Bài viết đưa ra vấn đề sinh thiết thận qua da là một thủ thuật đóng vai trò quan trọng trong ngành thận học, giúp chẩn đoán xác định và đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn, và mục tiêu là nghiên cứu kỹ thuật, biến chứng và kết quả đạt được của sinh thiết thận qua da tại Bệnh viện Nhân dân Gia định.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học SINH THIẾT THẬN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Huỳnh Ngọc Phương Thảo**, Nguyễn Thị Thu Thảo*, Nguyễn Xn Thắng*, Nguyễn Tấn Sử*, Trần Hiệp Đức Thắng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Sinh thiết thận qua da là một thủ thuật đóng vai trò quan trọng trong ngành thận học, giúp chẩn đốn xác định và đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn. Mục tiêu: Nghiên cứu kỹ thuật, biến chứng và kết quả đạt được của sinh thiết thận qua da tại bệnh viện Nhân dân Gia định Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mơ tả hàng loạt ca Kết quả: Trong thời gian từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 3 năm 2013, chúng tơi tiến hành sinh thiết thận được 75 trường hợp, trong đó 43 bệnh nhân hội chứng thận hư (HCTH) ngun phát, 1 bệnh nhân HCTH thứ phát sau ung thư phổi, 4 bệnh nhân HCTH kèm viêm gan siêu vi, 21 viêm thận do Lupus, 2 viêm cầu thận mạn, 4 suy thận cấp do ngun nhân cầu thận. Có 61 (81,3%) bệnh nhân còn phù và 22 (29,3%) bệnh nhân suy thận vào thời điểm sinh thiết. Có 74 (98,7%) trường hợp cho được kết quả giải phẫu bệnh với số cầu thận trung bình 20,8±7,8. Chỉ có 2 bệnh nhân bị biến chứng nhẹ bao gồm 1 bệnh nhân bị tiểu máu đại thể, 1 bệnh nhân bị tụ máu cực dưới thận. Trong nhóm bệnh cầu thận ngun phát, xơ chai cầu thận khu trú từng vùng chiếm tỉ lệ cao nhất 23,4%, tiếp theo sang thương tối thiểu 19,1%, bệnh cầu thận màng 12,7%, bệnh thận IgA 12,7%, và sang thương tăng sinh màng 10,6%. Trong nhóm bệnh cầu thận thứ phát, viêm thận do Lupus thương gặp nhất 81,5%, đa số là class IV. Kết luận: Sinh thiết thận qua da tại Bệnh viện Nhân dân Gia định thực hiện an tồn, tỉ lệ thành cơng cao ngay cả ở những bệnh nhân còn phù, suy thận, giúp ích cho chẩn đốn, điều trị và tiên lượng bệnh. Từ khóa: sinh thiết thận, bệnh cầu thận, hội chứng thận hư ABSTRACT RENAL BIOPSY IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Huynh Ngoc Phuong Thao, Nguyen Thi Thu Thao, Nguyen Xuan Thang, Nguyen Tan Su, Tran Hiep Duc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 65 ‐ 73 Introduction: Percutaneous kidney biopsy is an important procedure in nephrology, which is helpful for definitive diagnosis, and proper treatment. Objective: To study techniques, complications and results of kidney biopsy in Nhan dan Gia dinh Hospital. Method: A retrospective, case series Results: From March 2011 to March 2013, we proceeded renal biopsy in 75 patients, in which 43 primary nephrotic syndrome (NS), 1 NS secondary to pulmonary cancer, 4 NS associated with viral hepatitis, 21 lupus nephritis, 2 chronic glomerulonephritis, 4 acute renal failure due to glomerulopathy. There were 61 (81.3%) patients presented with edema and 22 (29.3%) patients with renal failure at the time of biopsy. There were 74/75 (98.7%) cases showing the final results of pathology. Mean of glmeruli per specimen was 20.8±7.8. 2 patients had mild complications including 1 hematoma in the inferior pole of the kidney and 1 macroscopic hematuria. Of the primary glomerulopathy, the most frequent pattern was focal segmental glomerulosclerosis 23.4%, followed with * Khoa Nội Tiết Thận ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Bộ mơn Nội, Đại học Y dược TP Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Ngọc Phương Thảo ĐT 0918196969 Email : huynhngocphuongthao@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 65 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học minimal change diseases 19.1%, membranous glomerulopathy 12.7%, IgA nephropathy 12.7% and membranoproliferative glomerulonephritis 10.6%. Of secondary glomerulopathy, lupus nephritis was most popular 81.5%, most of which was class IV. Conclusion: Percutaneous renal biopsy in Nhan dan Gia dinh Hospital was a safe and efficacious procedure in diagnosis, treatment and prognosis, even in patients presented with edema or renal failure at the time of biopsy. Keywords: renal biopsy, glomerulopathy, nephrotic syndrome định từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 3 năm 2013. ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh thiết thận là một cơng cụ chẩn đốn vơ cùng quan trọng trong ngành thận học. Kết quả mơ học chẳng những giúp chẩn đốn chính xác, điều trị kịp thời mà còn giúp tiên lượng bệnh(7). Tại bệnh viện Nhân dân Gia định, sinh thiết thận đã áp dụng từ lâu với sinh thiết bằng kim Vim‐Silvermann. Từ năm 2007, bệnh viện bắt đầu trang bị Súng tự động Bard Magmum, kết hợp kim riêng biệt gắn vào súng, đã mở ra một thời kỳ mới giúp sinh thiết thận dễ dàng hơn, có thể áp dụng cho những bệnh nhân còn phù nhiều, và ít tai biến hơn so với phương pháp cũ. Năm 2009, tác giả Nguyễn Thế Thành đã báo cáo ứng dụng súng tự động để sinh thiết thận qua da, tuy nhiên số lượng còn ít(16). Từ năm 2011, việc sinh thiết được tiến hành thường quy hơn. Vì vậy, chúng tơi tiến hành tổng kết những trường hợp sinh thiết được trong hai năm qua nhằm chuẩn hóa quy trình sinh thiết thận, cũng như nhận xét về bệnh học bệnh lý cầu thận tại Bệnh viện Nhân dân Gia định. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu kỹ thuật, kết quả đạt được, biến chứng của sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới hướng dẫn siêu âm. Khảo sát dịch tể học bệnh lý cầu thận dựa trên kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết thận tại một bệnh viện tuyến thành phố. Nhận xét các chỉ định sinh thiết thận và kết quả tương ứng. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được sinh thiết thận tại khoa Nội tiết ‐ Thận Bệnh viện Nhân dân Gia 66 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Các bước tiến hành Tất cả bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, ghi nhận các triệu chứng: phù, tăng huyết áp, tiểu máu, tổn thương các cơ quan khác; và các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: Tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu, đạm niệu 24 giờ, Ure, creatinin máu, C3, C4 máu, Kháng thể kháng nhân, HBsAg, Anti HCV, anti HIV, Cơng thức máu, TQ, TCK, ANCA, siêu âm đánh giá kích thước hai thận. Ngày sinh thiết, bệnh nhân ký cam kết, được giải thích về thủ thuật, cách hít thở sâu, tiền mê bằng Atropin 0,25mg 1ống tiêm bắp, Diazepam 5mg 1viên uống 30 phút trước khi làm thủ thuật. Bệnh nhân nằm sấp trên gối đệm cao khoảng 10cm. Bác sĩ siêu âm và sinh thiết cùng chọn điểm sinh thiết, thường ở cực dưới thận trái, sau đó bệnh nhân được gây tê bằng Lidocain 2% ở phần da, mơ dưới da, dọc theo đường đi của kim, và gây tê vỏ thận bằng kim chọc dò dịch não tủy số 20. Các bệnh nhân được sinh thiết thận qua da bằng súng tự động (Bard Corp Magmum, USA), kim gắn rời số 16G, dưới hướng dẫn trực tiếp siêu âm, lấy 2 mẫu bệnh phẩm cố định trong dung dich Formol 10% đệm trung tính, sau đó gửi trực tiếp đến khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Nhân dân Gia định. Các mẫu sinh thiết được ngấm paraffin và cắt mỏng thành các tiêu bản 2 – 3 microns và được xem dưới kính hiển vi quang học sau khi nhuộm hematoxylin‐eosin, periodic acid‐Schiff (PAS), trichrome và nhuộm bạc đồng thời xem dưới kính hiển vi huỳnh quang sau khi nhuộm hóa Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 mơ miễn dịch với các kháng thể kháng IgG, IgA, IgM, C3, C1q, Fibrinogen, Kappa, Lambda và albumin làm chứng nền. Kết quả giải phẫu bệnh được xem là có ý nghĩa nếu có ít nhất 5 cầu thận trên mẫu sinh thiết. Kết quả đuợc đọc bởi BS Nguyễn Tấn Sử và ThS Trần Hiệp Đức Thắng khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Nhân dân Gia định. Các kết quả đưa ra ln có sự bàn bạc và trao đổi giữa Bác sĩ lâm sàng và giải phẫu bệnh. Sau sinh thiết, bệnh nhân được nằm nghỉ tại giường trong vòng 24 giờ, theo dõi Mạch, huyết áp, tình trạng tiểu máu, đau bụng nếu có, và siêu âm lại trong vòng 24 giờ sau để theo dõi tình trạng tụ máu sau sinh thiết nếu có. Nghiên cứu Y học máu(8). Tiểu máu nếu có trên 5 hồng cầu trong quang trường 40 hoặc trên 5000 hồng cầu/phút trong xét nghiệm cặn Addis. Suy thận nếu có độ lọc cầu thận ước đốn nhỏ hơn 60mL/phút/1,73m2da. Suy thận cấp nếu tăng creatinin huyết thanh trên 0,3 mg/dL so với mức nền trong vòng 48 giờ, hoặc tăng creatinin huyết thanh lên gấp rưỡi so với mức nền trước đó 7 ngày hoặc thể tích nước tiểu nhỏ hơn 0,5mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ(11). Cơng thức ước đốn độ lọc cầu thận của EPI: eGFR (mL/phút/1,73m2 da) = 141 x min (SCr/K, 1)α max (SCr/K, 1)‐1.209 x 0.993tuổi x 1.018 (nếu là nữ) x 1.159 (nếu là nam) Trong đó: K = 0.7 đối với nữ, K=0.9 đối với nam, α = ‐0.329 đối với nữ, α = 0.411 đối với nam Các chỉ định sinh thiết thận qua da: Hội chứng thận hư nguyên phát, Hội chứng thận hư thứ phát (riêng đối với bệnh thận do Đái tháo đường chỉ sinh thiết thận khi nghi ngờ hội chứng thận hư do nguyên nhân khác đi kèm trên bệnh nhân Đái tháo đường), viêm cầu thận mạn, tiểu máu vi thể kéo dài loại trừ bệnh lý đường niệu, suy thận cấp nghi do ngun nhân cầu thận. Hình 1: Xác định vị trí sinh thiết Các biến chứng của sinh thiết Biến chứng nặng: bệnh nhân sau sinh thiết cần phải can thiệp truyền máu, hoặc làm thuyên tắc động mạch để cầm máu, cắt thận, dò động tĩnh mạch, chọc nhầm tạng khác trong ổ bụng. Biến chứng nhẹ gồm có tiểu máu đại thể tự cầm sau nằm nghỉ khơng cần truyền máu, hoặc máu tụ lượng ít khơng cần phải can thiệp(7). Xử lý thống kê Hình 2: Kim sinh thiết vào đúng vỏ thận Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu Hội chứng thận hư (HCTH) nếu có tiểu đạm lớn hơn hoặc bằng 3,5g/24 giờ/1,73m2 da, giảm albumin máu dưới 30g/l, phù và tăng lipid Các biến liên tục được trình bày giá trị trung bình, độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, nếu khơng sẽ trình bày trung vị và tứ phân vị. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16,0, p có ý nghĩa thống kê nếu nhỏ hơn 0,05. KẾT QUẢ Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 67 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Trong thời gian từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 3 năm 2013, chúng tơi sinh thiết được tất cả 75 trường hợp, có thời gian khởi bệnh trung vị 3 tháng(2,13). Tuổi trung bình 34,9 ± 14,7, tuổi nhỏ nhất là 14, lớn nhất 73, trong đó có 5 bệnh nhân trên 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 6,7%. Về giới tính, nam có 29 bệnh nhân (tỉ lệ 38,7%), nữ 46 bệnh nhân (tỉ lệ 61,3%). Về đặc điểm lâm sàng, đa số bệnh nhân còn phù vào thời điểm sinh thiết gồm 61 bệnh nhân (tỉ lệ 81,3%), tăng huyết áp có 35 bệnh nhân (tỉ lệ 46,7%). Về đặc điểm cận lâm sàng, khơng có bệnh nhân tiểu máu đại thể, tiểu máu vi thể có 56 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 74,7%. Tiểu đạm trung bình 6,2± 3,8 g/24 giờ [0,5‐23]. Creatinine máu trung bình 1,36 ± 1 mg/dL [0,45‐5,4], độ lọc cầu thận ước đốn trung bình 79,3 ± 3,6 mL/phút/1,73m2 da [9,6‐147,9]. Có 22 bệnh nhân suy thận vào thời điểm sinh thiết, chiếm tỉ lệ 29,3%. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi khơng có bệnh nhân nào lọc thận nhân tạo trước sinh thiết. Về chỉ định sinh thiết, có 43 trường hợp hội chứng thận hư nguyên phát (tỉ lệ 57,3%) (trong số này có 4 trường hợp có bệnh đái tháo đường đi kèm), 1 trường hợp nghi ngờ HCTH thứ phát sau ung thư phổi (1,3%), 1 trường hợp HCTH đi kèm bệnh viêm gan siêu vi B (1,3%), 3 trường hợp đi kèm viêm gan siêu vi C (4%), 21 trường hợp viêm thận do Lupus (28%), 2 trường hợp viêm cầu thận mạn (2,7%) và 4 trường hợp suy thận cấp (5,4%). Về kỹ thuật sinh thiết, tất cả các bệnh nhân đều được sinh thiết thận trái, có số lần đâm kim trung bình mỗi bệnh nhân là 2 lần (71/75 bệnh nhân 94,7%, 3 bệnh nhân được đâm kim 3 lần (4%), và 1 bệnh nhân được đâm kim 4 lần. Tất cả đều lấy được mẫu, trong đó có 72 (96%) bệnh nhân lấy được 2 mẫu, 3 bệnh nhân lấy được 1 mẫu (4%). Số cầu thận lấy được trung bình mỗi bệnh nhân là 20,8 ± 7,8 [4‐43]. Chỉ có 1 bệnh nhân lấy được 4 cầu thận, khơng đạt tiêu chuẩn để có kết quả giải phẫu bệnh (1,3%). Như vậy, tỉ 68 lệ thành cơng của sinh thiết thận là 98,7%. Khơng có bệnh nhân bị biến chứng nặng phải truyền máu hoặc can thiệp thủ thuật, hoặc phẫu thuật sau sinh thiết. Có 2 bệnh nhân bị biến chứng nhẹ (tỉ lệ 2,6%) bao gồm 1 bệnh nhân bị tiểu máu đại thể 1 giờ sau sinh thiết và tự cầm trong vòng 24 giờ sau, không cần truyền máu, không thay đổi Hematocrit và Hemoglobin; 1 bệnh nhân bị tụ máu cực dưới thận trái, bị đau nhiều phải dùng thuốc giảm đau, và nằm nghỉ tiếp tục trong vòng 3 ngày, Hemoglobin giảm từ 14g/dL xuống còn 13 g/dL sau 3 ngày, nhưng sau đó khối máu tụ khơng tăng kích thước, bệnh nhân ổn định, khơng cần truyền máu và khơng cần can thiệp thủ thuật sau sinh thiết. Cả hai bệnh nhân này được siêu âm Doppler mạch máu thận sau 1 tháng, khơng phát hiện dò động tĩnh mạch thận. Về kết quả giải phẫu bệnh, chúng tôi thu được kết quả như trong bảng 1. * Trong 5 bệnh nhân Đái tháo đường, có 2 bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ HCTH nguyên phát đi kèm trên bệnh thận Đái tháo đường vì có HCTH diễn tiến nhanh, khơng phù hợp diễn tiến bệnh thận Đái tháo đường. Kết quả 2 bệnh nhân này cho thấy có 1 bệnh nhân bị bệnh thận Đái tháo đường thực sự, 1 bệnh nhân bị xơ chai cầu thận khu trú từng vùng. 2 bệnh nhân được sinh thiết vì suy thận cấp hoặc suy thận tiến triển nhanh; kết quả cho thấy có 1 bệnh nhân bị viêm cầu thận tăng sinh màng kèm viêm ống thận mô kẽ cấp, tổn thương do Đái tháo đường giai đoạn sớm, 1 bệnh nhân bị xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, kèm xơ hóa tồn bộ trên 50% số cầu thận. 1 bệnh nhân bị Đái tháo đường týp 1, sinh thiết thận vì viêm thận do Lupus; kết quả chứng minh viêm thận do Lupus Class IV mà khơng có tổn thương do Đái tháo đường. Sau khi tổng hợp lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh, chúng tơi có 74 trường hợp cho được kết quả bệnh học cuối cùng như sau: bệnh cầu thận ngun phát có 47 trường hợp, chiếm tỉ lệ 63,5%, bệnh cầu thận thứ phát có 27 trường hợp chiếm tỉ lệ 36,5%. Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Tương quan giữa biểu hiện lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh Chẩn đốn lâm sàng Số trường hợp HCTH nguyên phát 43 HCTH kèm Đái tháo đường* (5) HCTH kèm Viêm gan siêu vi B HCTH kèm viêm gan siêu vi C HCTH kèm ung thư phổi Viêm thận Lupus 21 Viêm cầu thận mạn Suy thận cấp Kết giải phẫu bệnh trường hợp không đủ cầu thận Các trường hợp khác xin xem Bảng 2 FSGS, MPGN, viêm thận Lupus Class IV, bệnh thận Đái tháo đường MGN FSGS, MPGN MPGN viêm thận Lupus Class I (4,8%) 16 viêm thận Lupus Class IV (76,2%) viêm thận Lupus Class V (19%) bệnh thận IgA MCD Viêm thận Lupus Class IV MPGN + Viêm ống thận mô kẽ cấp FSGS + Viêm ống thận mô kẽ cấp Ghi chú: MCD (Minimal Change Disease): Sang thương tối thiểu, FSGS (Focal Segmental Glomerulosclerosis): Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, MGN (Membranous Glomerulonephropathy): bệnh cầu thận màng, MPGN (Membranoproliferative Glomerulonephritis): viêm cầu thận tăng sinh màng. Bảng 2: Kết quả giải phẫu bệnh các trường hợp sinh thiết thận vì HCTH nguyên phát Loại sang thương Số trường hợp Sang thương tối thiểu Xơ chai cầu thận khu trú vùng Bệnh cầu thận màng Viêm cầu thận tăng sinh màng Bệnh thận IgA Bệnh thận IgM Bệnh thận Đái tháo đường Hậu nhiễm Xơ hóa cầu thận Hoại tử lắng đọng miễn dịch Tỉ lệ % 18,8% 20,9% 13,9% 9,3% 11,6% 16,3% 2,3% 2,3% 2,3% 2,3% Bảng 3: Kết quả bệnh học các trường hợp bệnh cầu thận nguyên phát: Loại sang thương Sang thương tối thiểu Xơ chai cầu thận khu trú vùng Bệnh cầu thận màng Viêm cầu thận tăng sinh màng Bệnh thận IgA Bệnh thận IgM Hậu nhiễm Xơ hóa cầu thận Hoại tử lắng đọng miễn dịch Số trường hợp Tỉ lệ % 19,1% 11 23,4% 6 1 12,7% 10,6% 12,7% 15,2% 2,1% 2,1% 2,1% Bảng 4: Kết quả bệnh học các trường hợp bệnh cầu thận thứ phát: Loại sang thương Số trường hợp Tỉ lệ % Viêm thận Lupus 22 81,5% Trong đó, có ca Class I, 17 ca Class IV, ca Class V Bệnh thận Đái tháo đường 3,7% HCTH thứ phát sau K phổi 3,7% (MPGN) HCTH thứ phát sau viêm gan 3,7% siêu vi B (MGN) HCTH thứ phát sau viêm gan 3,7% siêu vi C (MPGN) Viêm cầu thận hậu nhiễm 3,7% BÀN LUẬN Cùng với sự ra đời của súng sinh thiết tự động, và kim gắn rời có chiều dài kim dài hơn kim Silvermann giúp cho việc sinh thiết dễ dàng hơn, có thể thực hiện trên những đối tượng mà trước đây chúng tơi khơng thể thực hiện được sinh thiết như phù nhiều, suy thận, tuổi cao. Sinh thiết được thao tác dưới hướng dẫn siêu âm, do khơng có bộ gá gắn kim, nên Bác sĩ siêu âm và Bác sĩ sinh thiết cùng điều chỉnh sao cho mặt cắt của đầu dò siêu âm trùng với kim, hướng kim xéo so với mặt phẳng đứng ngang cơ thể nên có thể thấy rõ đường đi của kim và đầu kim chạm vào vỏ thận. Điều này giúp cho tỉ lệ Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 69 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học thành cơng cao và ít gây ra biến chứng. Nhóm nghiên cứu của chúng tơi có tỉ lệ thành cơng cao 98,7%, tất cả đều lấy được mẫu, chỉ có một trường hợp lấy được 1 mẫu và có 4 cầu thận không đủ xếp loại mô học. Trường hợp này, bệnh nhân nữ 28 tuổi, bị hội chứng thận hư kháng corticoides kèm suy thận với độ lọc cầu thận ước đốn là 38,3 mL/phút/1,73m2 da, trên siêu âm kích thước hai thận còn bình thường, tuy nhiên phân biệt ranh giới vỏ tủy khơng rõ do đó, mặc dù thấy rõ kim chạm vào vỏ thận trên siêu âm nhưng sau 4 lần cố gắng chỉ lấy được một mảnh mơ nhỏ có 4 cầu thận, mơ bở, vụn. Tỉ lệ thành cơng của chúng tơi cũng tương đối đồng nhất với các nghiên cứu trong nước như của Trần Thị Bích Hương(97,05%)(19), Huỳnh Thoại Loan(95%)(8), cũng như các nghiên cứu của nước ngồi: Mishra 2011(95,3%)(13), Ahmed 2003(97,5%)(1), Song JH 1998 (96‐99%)(18). Phần lớn (81,3%) số bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tơi còn phù tại thời điểm sinh thiết, với thời gian khởi bệnh trung vị là 2 tháng. Điều này, chứng tỏ chúng tơi cũng cố gắng đi theo xu hướng của thế giới, sinh thiết thận sớm ngay cả khi bệnh nhân còn phù nhiều, để có kết quả giải phẫu bệnh sớm, định hướng điều trị, tránh cho bệnh nhân phải trải qua thời gian điều trị thử vơ ích và chịu nhiều tác dụng phụ. Nghiên cứu của Trần Thị Bích Hương(19), tác giả đã thực hiện sinh thiết an toàn 14 trường hợp suy thận tiến triển nhanh, đã lọc thận nhân tạo, nhưng kích thước thận còn tốt trên siêu âm, giúp cải thiện điều trị và đưa một số bệnh nhân ra khỏi lọc thận. Nghiên cứu của chúng tơi mặc dù khơng có bệnh nhân nào lọc thận nhân tạo trước sinh thiết nhưng chúng tôi đã cố gắng sinh thiết trên 22/75 (29,3%) bệnh nhân bị suy thận với kích thước thận và độ phân biệt vỏ tủy còn tốt trên siêu âm với tỉ lệ thành cơng cao. Đặc biệt có trường hợp bệnh nhân bị suy thận tiến triển nhanh với độ lọc cầu thận ước đoán lúc sinh thiết chỉ còn 9,4 mL/phút/1,73 m2 da, có chẩn đốn chính xác là sang thương liềm, bệnh nhân được bolus corticoides kịp thời, giúp chức năng thận trở về bình thường sau đó tránh được lọc 70 thận nhân tạo. Mặt khác, có những bệnh nhân có kết quả sang thương xơ hóa cầu thận tồn bộ, giúp chúng tôi quyết định ngưng ức chế miễn dịch, điều trị bảo tồn để tránh gặp phải tác dụng phụ nặng nề của thuốc. Nghiên cứu của chúng tơi cũng đã thực hiện sinh thiết trên 5 bệnh nhân lớn tuổi với tuổi cao nhất là 73 mà khơng để lại biến chứng. Số cầu thận lấy được trung bình là 20,8±7,8, với số cầu thận lấy được nhiều nhất là 43, đây là số cầu thận thu được khá cao, giúp đưa ra kết quả chính xác, đặc biệt có ý nghĩa đối với những trường hợp tổn thương khu trú như xơ chai cầu thận khu trú từng vùng hoặc xếp loại viêm thận do Lupus theo ISN/RPS 2003(2) mà sự khác biệt giữa Class III và Class IV dựa vào tỉ lệ cầu thận có tổn thương tăng sinh trên mẫu sinh thiết. Số cầu thận này khơng hề thua kém các nghiên cứu khác như Trần Thị Bích Hương 2012(19) (12 cầu thận), Huỳnh Thoại Loan 2012(8) (20 cầu thận), Pasquariello A. 2007 (22 cầu thận) (16), Horvatic 2007(5) (11,9 cầu thận), Mishra A. 2011(13) (17,5 cầu thận). Hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi lấy hai mẫu sinh thiết (2 cores), giống với các nghiên cứu của nước ngồi, nhưng khác với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Hương chỉ lấy một mẫu (1 core) do thận trọng. Tuy nhiên, chúng tơi nhận thấy vì tỉ lệ thành cơng cao, hầu hết số lần đâm kim của chúng tơi đều thành cơng (71/75, 94,7% bệnh nhân được đâm kim 2 lần có 2 mẫu), nên tỉ lệ tai biến sẽ khơng cao; ngược lại thu được số cầu thận nhiều giúp ích cho chẩn đốn. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi khơng có bệnh nhân nào có biến chứng nặng phải truyền máu, hoặc làm thuyên tắc động mạch để cầm máu, cắt thận, dò động tĩnh mạch, chọc nhầm tạng khác trong ổ bụng. Tỉ lệ biến chứng nhẹ là 2,6%, trong đó có 1,3% bị máu tụ quanh cực dưới thận phải dùng giảm đau, tự cầm mà không cần truyền máu hay can thiệp thủ thuật, 1,3% bị tiểu máu đại thể và tự khỏi trong vòng 24 giờ. Horvatic(5) nghiên cứu trên 249 bệnh nhân sinh thiết từ tháng 5 năm 1997 đến tháng 5 năm 2005, có 3,6% bị tụ máu quanh Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 thận, 1,2% tiểu máu đại thể, 0,4% phải can thiệp phẫu thuật. Nghiên cứu của Pasquariello A. 2007(16) trên 126 lần sinh thiết thận chủ cũng cho kết quả tương tự với tiểu máu đại thể 3,2%, tụ máu dưới bao thận 2,4%. Tại Việt nam, nghiên cứu của Trần Thị Bích Hương cũng khơng có biến chứng nặng, có 4,41% bị biến chứng nhẹ. Một phân tích gộp(3) gồm 34 nghiên cứu trên 9474 lần sinh thiết ghi nhận 3,5% tiểu máu đại thể trong đó có 0,9% phải truyền máu. Nghiên cứu này ghi nhận các yếu tố nguy cơ trong nhóm truyền máu là dùng kim 14G, Creatinine huyết thanh lớn hơn hoặc bằng 2mg/dL, giới nữ, tổn thương thận cấp. Y văn ghi nhận sinh thiệt thận qua da khơng phải là một thủ thuật khơng biến chứng thậm chí đến 13% có biến chứng rõ trên lâm sàng, trong đó 6‐7% biến chứng nặng(12). Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận gồm có tuổi cao, giới nữ, suy thận tiến triển, yếu tố aPTT. Một số tác giả đề nghị dùng PFA‐100 là xét nghiệm tầm sốt trước sinh thiết nhằm phát hiện ra những trường hợp có nguy cơ chảy máu, nhất là ở bệnh nhân suy thận có rối loạn chức năng tiểu cầu, nên những xét nghiệm đơng máu kinh điển khơng phát hiện được(12). Cả hai trường hợp của chúng tơi đều có đơng máu tồn bộ bình thường, 1 trường hợp bệnh nhân nam 32 tuổi, độ lọc cầu thận ước đốn là 79,5mL/phút/1,73m2 da, 1 trường hợp nữ 54 tuổi, có độ lọc cầu thận ước đốn là 60,5mL/phút/1,73m2 da. Do số lượng của chúng tơi ít, chưa thể tìm ra được yếu tố nguy cơ gây biến chứng. Trong tương lai, chúng tôi sẽ thực hiện xét nghiệm PFA‐100 tầm soát trước sinh thiết, đặc biệt ở những bệnh nhân giảm chức năng thận để giảm thiểu tai biến. Về chỉ định sinh thiết đa số các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi đều có hội chứng thận hư, hoặc có bệnh cảnh nặng như Lupus đỏ hệ thống, hoặc bệnh cảnh phức tạp, chồng chéo nhiều bệnh như Đái tháo đường kết hợp HCTH nguyên phát, Đái tháo đường kết hợp viêm thận do Lupus, HCTH thứ phát sau bệnh lý ác tính, viêm gan siêu vi, hoặc bệnh cảnh khó khăn trong những quyết định lâm sàng như Nghiên cứu Y học suy thận tiến triển nhanh, suy thận cấp, viêm cầu thận mạn cần quyết định có sử dụng ức chế miễn dịch hay khơng. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi thiếu hẳn những trường hợp tiểu máu vi thể đơn thuần loại trừ nguyên nhân đường niệu. Điều này cũng giống các nghiên cứu của Việt nam, như nghiên cứu của Trần Thị Bích Hương trên một số bệnh thận đặc biệt: bệnh cầu thận kháng trị với corticoides, suy thận cấp tại thận loại trừ hoại tử ống thận cấp, viêm cầu thận tiến triển nhanh. Do ở điều kiện Việt nam, thiếu điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực làm sinh thiết cũng như đọc giải phẫu bệnh, nên rất ít khi thực hiện sinh thiết trên những trường hợp nhẹ như tiểu máu đơn thuần hoặc tiểu đạm dưới ngưỡng thận hư chỉ nhằm mục đích chẩn đốn, tiên lượng về sau, hoặc mục đích nghiên cứu mà khơng có điều trị đặc hiệu theo kết quả sang thương. Điều này khác hẳn với các nghiên cứu ở nước ngồi có những chương trình tầm sốt bệnh thận học đường nên có tỉ lệ bệnh thận IgA rất cao. Nghiên cứu của Horvatic 2007 có các chỉ định chính như sau: HCTH (33%), tiểu máu và/hoặc tiểu đạm dưới ngưỡng thận hư (13%), suy thận (12%). Về kết quả giải phẫu bệnh, chúng tơi có 74 trường hợp cho được kết quả mơ học, sau khi tổng hợp lâm sàng và giải phẫu bệnh, cũng như có những trường hợp khó chúng tơi phải tiến hành thảo luận giữa nhà lâm sàng và nhà giải phẫu bệnh để đưa ra kết quả cuối cùng. Một số trường hợp kết quả giải phẫu bệnh giúp ích lâm sàng rất nhiều nhất là những trường hợp thứ phát. Chẳng hạn, các trường hợp Đái tháo đường đi kèm HCTH nguyên phát hoặc bệnh miễn dịch khác như Lupus đỏ hệ thống giúp sử dụng thuốc ưc chế miễn dịch kịp thời, đúng đắn. Các trường hợp HCTH viêm gan siêu vi, có những trường hợp sang thương tối thiểu, hoặc xơ chai cầu thận khu trú từng vùng có thể xem như HCTH nguyên phát điều trị ức chế miễn dịch kết hợp điều trị viêm gan siêu vi. Ngược lại, sang thương màng hay tăng sinh màng trên bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B, C hoạt động khơng có chỉ định ức chế miễn dịch. Các trường Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 71 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học hợp này trên lâm sàng đều cho diễn tiến tốt. Kết quả nhóm bệnh cầu thận ngun phát của chúng tơi có sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng chiếm tỉ lệ cao nhất (23,4%), kế đến là sang thương tối thiểu (19,1%), bệnh thận IgM (15,2%), Bệnh cầu thận màng (12,7%), bệnh thận IgA (12,7%) và viêm cầu thận tăng sinh màng (10,6%). Kết quả này gần giống với các nghiên cứu gần đây như nghiên cứu của Kazi JI. 2009 tại Pakistan cho thấy FSGS chiếm tỉ lệ cao nhất (39,87%), sau đó là MGN (26,58%), nghiên cứu của Golav 2013(4) ở Ấn độ trên 666 bệnh nhân có sang thương tối thiểu (25,42%) và sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (22,5%) chiếm tỉ lệ cao nhất. Nghiên cứu của Thái lan(9) lại có bệnh thận IgA cao nhất (31%), kế đến là xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (24,9%). Như đã giải thích, nghiên cứu của chúng tơi khơng có nhóm bệnh nhân tiểu máu đơn thuần và/hoặc tiểu đạm dưới ngưỡng thận hư nên có lẽ đã bỏ qua một số lượng lớn bệnh thận IgA. Các nghiên cứu ở phương tây lại cho sang thương màng chiếm tỉ lệ cao nhất như nghiên cứu của Rivera F 2004(17) trên 9378 trường hợp ở Tây ban nha (24,2%), Naumovic 2009 trên 2362 bệnh nhân ở Serbia (21,6%). Trong bệnh lý cầu thận thứ phát, viêm thận do Lupus chiếm tỉ lệ hàng đầu với tỉ lệ 81,5%. Kết quả này cũng giống hầu hết các nghiên cứu khác(4,8,9,14,19). Trong nhóm viêm thận do Lupus, Class IV chiếm tỉ lệ cao nhất, đây là nhóm có tiên lượng nặng, điều trị ngồi corticoides còn cần kết hợp thêm ức chế miễn dịch(11). Vì vậy, sinh thiết thận giúp điều trị kịp thời, tránh để lại sẹo xơ trên cầu thận. Đặc biệt, nhóm class IV kết hợp liềm tế bào cần sinh thiết khẩn cấp để có chỉ định bolus corticoides đúng lúc giúp phục hồi chức năng thận. Trong số bệnh nhân Lupus, có 1 trường hợp có viêm thận do Lupus biểu hiện HCTH thuần túy nhưng tái phát nhiều lần, nhưng kết quả sinh thiết là Class I, trường hợp này bệnh nhân sẽ được điều trị như sang thương tối thiểu, có thể khơng cần thiết kết hợp ức chế miễn dịch. Trong 5 trường hợp Đái tháo 72 đường, chỉ có một bệnh nhân có sang thương nốt xơ hóa điển hình của đái tháo đường. Các trường hợp còn lại bệnh lý chồng chéo phức tạp như xơ chai cầu thận khu trú từng vùng kết hợp tổn thương ống thận mô kẽ do thuốc, tăng sinh màng kết hợp sang thương liềm và tổn thương ống thận, Lupus đỏ class IV xảy ra trên bệnh nhân Đái tháo đường type 1 mà chưa biểu hiện tổn thương thận do Đái tháo đường trên mẫu sinh thiết. Tương tự, đối với các trường hựp viêm gan siêu vi, mặc dù số lượng còn hạn chế, nhưng chúng ta có thể nhận thấy chỉ có 1 trường hợp viêm gan siêu vi B có sang thương màng, 1 trường hợp viêm gan siêu vi C có sang thương tăng sinh màng là phù hợp bệnh cảnh thứ phát do virus. Các trường hợp còn lại có tổn thương tối thiểu hoặc xơ chai cầu thận khu trú từng vùng là bệnh cầu thận nguyên phát đi kèm trên bệnh nhân viêm gan. Như vậy, nhờ sinh thiết thận giúp chúng ta phân biệt căn nguyên bệnh lý, từ đó có thể chọn lựa điều trị chính xác đối với từng bệnh cảnh riêng biệt. KẾT LUẬN Tại bệnh viện Nhân dân Gia định, sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới hướng dẫn trực tiếp của siêu âm là một thủ thuật an tồn với tỉ lệ tai biến chỉ có 2,6% và là tai biến nhẹ không để lại di chứng và khơng cần can thiệp. Thủ thuật này đã có thể thực hiện trên các đối tượng bệnh nhân còn phù, suy thận mà kích thước thận còn bình thường trên siêu âm. Kết quả giải phẫu bệnh giúp ích rất nhiều cho các Bác sĩ lâm sàng trong việc chẩn đốn bệnh, điều trị kịp thời và chính xác, tránh bớt các tác dụng phụ của thuốc khơng cần thiết, và tiên lượng lâu dài các bệnh lý cầu thận. Nghiên cứu này cũng phần nào nêu lên tỉ lệ các bệnh cầu thận ngun phát theo thứ tự thường gặp như: xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, sang thương tối thiểu, sang thương màng, bệnh thận IgM, sang thương tăng sinh màng và bệnh thận IgA. Trong nhóm bệnh cầu thận thứ phát, viêm thận do Lupus Class IV chiếm tỉ lệ hàng đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Ahmed AM, Anees M, Riaz A and Mueed S (2003). ʺPercutaneous renal biopsy by automated biopsy gun.ʺ J Coll Physicians Surg Pak 13(5): 263‐266. Appel GB, Radhakrisnan J and DʹAgati V (2008). Secondary Glomerular Disease. Brenner and Rector ʹs The Kidney. Brenner BM., Saunders. 1: 1067‐1080. Corapi KM, Chen JL, Balk EM and Gordon CE (2012 Jul). ʺBleeding complications of native kidney biopsy: a systematic review and meta‐analysis.ʺ Am J Kidney Dis 60(1): 62‐73. Golav V, Trivedi M, Abraham A, Roychowdhary A and Pandey R (2013 May). ʺThe Spectrum of glomerular diseases in a single center: A clinocopathological correlation.ʺ Indian J Nephrol. 23(3): 168‐175. Horvatic I, Hrkac A, Zivko M, Kozjak D and Galesic K (2007 Sep). ʺValue of ultrasound‐guided percutaneous renal biopsy in diagnosis of the renal diseases.ʺ Acta Med Croatica 61(4): 399‐ 403. Howie AJ (2008). General points about Renal Biopsy Specimens. Hand Book of Renal Biopsy Pathology. AJ. Howie, Springer. 1: 5‐11. Huỳnh Ngọc Phương Thảo and Nguyễn Thị Ngọc Linh (2012). ʺHội chứng thận hư.ʺ Trong: Bệnh học nội khoa. Chủ biên: Châu Ngọc Hoa: 369‐386. Huỳnh Thoại Loan (2012). ʺSinh thiết thận tại Bệnh viện Nhi đồng 1.ʺ Y học TP Hồ Chí Minh 16(3): 183‐188. Kanjanabuch T, Kittikovic W, Lewsuwan S, Leelahavanichkul A, Avihingsanon Y, Praditpornsilpa K, Eiam‐Ong S, Tungsanga K and Sitprija V (2005 Sep). ʺEtiologies of glomerular disease in Thailand: a renal biopsy study of 506 cases.ʺ J Med Assoc Thai 88(4): S305‐311. 10 KDIGO (2012). ʺKDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.ʺ Kidney Int Supplements(2): 19‐36. 11 KDIGO (2012). ʺLupus Nephritis.ʺ Kidney Int Supplements(2): 221‐232. 12 Lefaucheur C, Nochy D and Bariety J (2009 Jul). ʺRenal biopsy: procedures, contraindications, complications.ʺ Nephrol Ther Nghiên cứu Y học 5(4): 331‐339. 13 Mishra A, Tarsin R, ElHabbash B, Zagan N, Markus R, Drebeka S, AbdElmola K, Shawish T, Shebani A, AbdElmola T, ElUsta A and Ehtuish EF (2011). ʺPercutaneous Ultrasound‐guided renal biopsy.ʺ Saudi J Kidney Dis Transpl 22(4): 746‐750. 14 Naumovic R, Pavlovic S, Stojkovic D, Basta‐Jovanovic G and Nesis V (2009 Mar). ʺRenal biopsy registry from a single centre in Serbia: 20 years of experience.ʺ Nephrol Dial Transplant 24(3): 877‐885. 15 Nguyễn Thế Thành (2009). ʺKhảo sát bệnh cầu thận qua sinh thiết thận tại Bệnh viện Nhân dân Gia định.ʺ Y học TP Hồ Chí Minh 13(6): 79‐83. 16 Pasquariello A, Innocenti M, Batini V, Pasquariello G, Beati S, Rindi S, Paoletti S and Panichi V (2007). ʺTheoretical calculation of optimal depth in the percutaneous native kidney biopsy to drastically reduce bleeding complications and sample inadequacy for histopathological diagnosis.ʺ Nephrol Dial Transplant 22: 3516‐3520. 17 Rivera F, Lopez‐Gomez JM and Perez‐Garcia R (2004 Sep). ʺClinicopathologic correlations of renal pathology in Spain.ʺ Kidney Int 66(3): 898‐904. 18 Song JH and Cronan JJ (1998 Jul‐Aug). ʺPercutaneous biopsy in diffuse renal disease: comparison of 18‐ and 14‐gauge automated biopsy devices.ʺ J Vasc Interv Radiol 9(4): 651‐655. 19 Trần Thị Bích Hương, Lê Thanh Tồn, Trần Hiệp Đức Thắng, Nguyễn Tấn Sử, Phùng Thanh Lộc, Nguyễn Thị Cẩm Tuyết and Vũ Lệ Anh (2012). ʺSinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới hướng dẫn của siêu âm cho một số bệnh thận đặc biệt.ʺ Y học TP Hồ Chí Minh 16(3): 161‐169. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo Ngày bài báo được đăng 10/12/2013 : 15/8/2013 : 23/9/2013 : Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 73 ... điều trị kịp thời mà còn giúp tiên lượng bệnh( 7). Tại bệnh viện Nhân dân Gia định, sinh thiết thận đã áp dụng từ lâu với sinh thiết bằng kim Vim‐Silvermann. Từ năm 2007, bệnh viện bắt đầu trang ... trường hợp sinh thiết được trong hai năm qua nhằm chuẩn hóa quy trình sinh thiết thận, cũng như nhận xét về bệnh học bệnh lý cầu thận tại Bệnh viện Nhân dân Gia định. Mục tiêu nghiên cứu ... chỉ định sinh thiết thận và kết quả tương ứng. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được sinh thiết thận tại khoa Nội tiết ‐ Thận Bệnh viện