Bài viết Nghiên cứu kết quả sinh thiết thận bằng súng sinh thiết lõi tự động Bard Monopty tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định trình bày khảo sát kết quả và tính an toàn của sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm bằng súng Bard Monopty
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SINH THIẾT THẬN BẰNG SÚNG SINH THIẾT LÕI TỰ ĐỘNG BARD MONOPTY TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Lê Nguyễn Xuân Điền1, Bùi Thị Ngọc Yến1, Nguyễn Thị Thu Thủy1, Lê Nguyễn Thụy Khương2, Đặng Trúc Lan Trinh2, Trần Đỗ Lan Phương2, Lưu Hiếu Thảo2, Trần Hiệp Đức Thắng2 TÓM TẮT 11 Đặt vấn đề: Sinh thiết thận qua da thủ thuật đóng vai trị quan trọng chẩn đoán điều trị bệnh lý thận Đã có nghiên cứu sinh thiết thận qua da hướng dẫn siêu âm kim Trucut, Silverman, súng Bard Magnum Chúng chưa ghi nhận nghiên cứu sinh thiết thận qua da súng Bard Monopty Chúng tiến hành nghiên cứu kỹ thuật, kết tính an toàn sinh thiết thận súng Bard Monopty Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát kết tính an toàn sinh thiết thận qua da hướng dẫn siêu âm súng Bard Monopty Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, hồi cứu Kết quả: Qua trình nghiên cứu 54 trường hợp sinh thiết thận qua da súng Bard Monopty hướng dẫn siêu âm, chúng tơi ghi nhận tuổi trung bình dân số nghiên cứu 34,1 ± 12,9 Tỉ lệ nữ:nam 1,8 Có 25,9% bệnh nhân phù tồn thân thời điểm sinh thiết thận Tỉ lệ bệnh nhân có suy thận, tiểu protein tiểu máu nghiên cứu 29,6%; 100% Bộ môn Nội tổng quát – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Chịu trách nhiệm chính: Lê Nguyễn Xuân Điền Email: lenguyenxuandien@ump.edu.vn Ngày nhận bài: 15.9.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 108 55,6% Chẩn đoán trước sinh thiết thận thường gặp hội chứng thận hư (57,4%) Về kỹ thuật sinh thiết, số cầu thận trung bình 25,3 ± 12,1 cầu thận, đó, nhiều 62 cầu thận Chúng ghi nhận trường hợp biến chứng nặng tiểu máu cần truyền máu (1,9%) Sang thương giải phẫu bệnh thường gặp nhóm bệnh nhân hội chứng thận hư bệnh cầu thận màng (29,6%) Sang thương giải phẫu bệnh thường gặp nhóm lupus đỏ hệ thống biến chứng thận viêm thận lupus class IV (54,5%) Sang thương giải phẫu bệnh thường gặp nhóm hội chứng viêm thận mạn, suy thận tiến triển nhanh suy thận chưa rõ nguyên nhân bệnh thận IgA với tỉ lệ 71,4%; 66,7% 100% Trong toàn nghiên cứu, bệnh thận IgA sang thương giải phẫu bệnh thường gặp (13/54 trường hợp; chiếm tỉ lệ 24,1%) Kết luận: Sinh thiết thận qua da súng tự động Bard Monopty hướng dẫn siêu âm thủ thuật hiệu an toàn Kết giải phẫu bệnh phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng y văn Nhờ đó, giúp có hướng điều trị tiên lượng cho người bệnh Từ khóa: Sinh thiết thận qua da hướng dẫn siêu âm, hội chứng thận hư, suy thận, viêm thận lupus, suy thận tiến triển nhanh, bệnh thận IgA SUMMARY INVESTIGATION OF PERCUTANEOUS NATIVE KIDNEY BIOPSY BY USING AUTOMATED TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 CORE BIOPSY GUN BARD MONOPTY AT GIA DINH PEOPLE HOSPITAL Background: Percutaneous native kidney biopsy is the important procedure for diagnosing of various kidney diseases Renal histopathologies shed light on management and prognosis of them Percutaneous renal biopsy by automated core-biopsy gun Bard Monopty have not been studied yet So, we conducted an investigation of the effectiveness and safety of percutaneous renal biopsy by using Bard Monopty core-biopsy gun Objectives: Investigating the effectiveness and safety of native kidney percutaneous biopsy by automated core-biopsy gun Bard Monopty Methods: Case series, retrospective Results: From March 2020 to March 2021, there were 54 patients undergone kidney biopsy by automated gun Bard Monopty The mean age was 34,1 ± 12,9 Male: female ratio was 1.8 Twenty five point nine percent patients were suffered from anasarca at the time of renal biopsy The rate of renal failure, proteinuria and hematuria was 29.6%, 100% and 55.6%, respectively Nephrotic syndrome was the most common clinical diagnosis The average number of glomeruli were 25.3 ± 12.1 One severe complication after biopsy (hematuria needed blood transfusion) was observed (1.9%) Among primary nephrotic patients, membranous nephropathy dominated (29,6%) Lupus nephritis class IV was the leading diagnosis in systemic lupus erythromatosus IgA nephropathy were predominant in chronic nephritis, rapid progressive glomerulonephritis and unknown etiology renal failure at the rate of 71.4%, 66.7% and 100%, respectively Overall, IgA nephropathy was the most common renal biopsy diagnosis (24.1%) Conclusions: The percutaneous renal biopsy by automated gun Bard Monopty was the effective and safe procedure The results of kidney biopsies were useful for management and prognosis of kidney diseases Keywords: Percutaneous native kidney biopsy, nephrotic syndrome, renal failure, lupus nephritis, rapid progressive glomerulonephritis, IgA nephropathy I ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh thiết thận cơng cụ chẩn đốn vơ quan trọng ngành thận học Kết mô học khơng giúp chẩn đốn xác, điều trị kịp thời mà giúp tiên lượng bệnh Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, sinh thiết thận từ lâu thực kim Vim-Silvermann Bard Magnum Năm 2009, tác giả Nguyễn Thế Thành báo cáo ứng dụng súng tự động để sinh thiết thận qua da, nhiên số lượng cịn Năm 2013, tác giả Huỳnh Ngọc Phương Thảo công bố đề tài sinh thiết thận súng Bard Magnum với tỉ lệ thành cơng tính an tồn cao Cho đến thời điểm tại, chưa ghi nhận đề tài sinh thiết thận thực súng Bard Monopty Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu trường hợp sinh thiết thận qua da hướng dẫn siêu âm súng tự động Bard Monopty nhằm đánh giá hiệu tính an tồn kỹ thuật sinh thiết Mục tiêu nghiên cứu + Nghiên cứu kỹ thuật, kết biến chứng sinh thiết thận qua da súng tự động Bard Monopty hướng dẫn siêu âm + Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết giải phẫu bệnh tương ứng trường hợp sinh thiết thận bệnh viện tuyến thành phố 109 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân nhập khoa Nội tiết Thận thỏa định sinh thiết thận theo kinh điển gồm: + Tiểu protein có ý nghĩa (protein niệu/24 g) + Tiểu máu có nguồn gốc từ cầu thận kèm tiểu protein (bất kỳ mức độ nào) + Suy thận chưa rõ nguyên nhân + Bệnh lý hệ thống có biểu thận Tiêu chí nhận vào: + Bệnh nhân 16 tuổi + Được thực sinh thiết thận súng sinh thiết Bard Monopty Tiêu chí loại ra: + Bệnh nhân có chống định sinh thiết thận (tuyệt đối, tương đối) Phương pháp lấy mẫu: lấy mẫu thuận tiện Các bước tiến hành Chúng tơi tiến hành tìm hồ sơ bệnh nhân thực sinh thiết thận súng Bard Monopty khoa Nội tiết – Thận bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 03/2020 đến tháng 03/2021 Chúng thu thập số liệu vào mẫu bệnh án thu thập số liệu soạn sẵn Các bệnh nhân có bệnh lý thận thỏa tiêu chí nhận vào khơng phạm tiêu chí loại thu nhận vào nghiên cứu Các bệnh nhân ghi nhận đặc điểm dịch tễ (như tuổi, giới, nghề nghiệp), tiền (bệnh lý thận, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận), đặc điểm lâm sàng (tình trạng phù, tiểu máu, tiểu ít, số huyết áp thời điểm nhập viện thời điểm thực sinh thiết), đặc điểm cận lâm sàng (ure máu, creatinine máu, điện giải đồ [Na+, K+, Cl-], công thức máu trước sau sinh thiết, tổng phân tích 110 nước tiểu 10 thơng số, protein niệu/24 tỉ lệ albumin niệu/ creatinine niệu [để quy đổi tương đương sang protein niệu/24 giờ], siêu âm bụng [đánh giá kích thước thận, ranh giới vỏ tủy], ANA, anti ds DNA, HBsAg, anti HCV, glucose) Ngày sinh thiết, bệnh nhân ký cam kết, giải thích thủ thuật, cách hít thở sâu, tiền mê Atropin 0,25mg tiêm bắp, Diazepam 5mg viên uống 30 phút trước làm thủ thuật Bệnh nhân đo lại huyết áp trước đưa xuống phòng siêu âm can thiệp để tiến hành sinh thiết để đảm bảo HA tối đa < 140 mmHg Tại phòng siêu âm, trước thực sinh thiết, bệnh nhân thực siêu âm chỗ nhằm kiểm tra lại xem có đủ hai thận khơng Bệnh nhân nằm sấp gối cao khoảng 10 cm Bác sĩ siêu âm sinh thiết chọn điểm sinh thiết, thường cực thận trái Bệnh nhân sát trùng vị trí đánh dấu sinh thiết cồn 90o betadine Bệnh nhân gây tê Lidocain 2% phần da, mô da, dọc theo đường kim gây tê vỏ thận kim chọc dò dịch não tủy số 20 Các bệnh nhân sinh thiết thận súng tự động (Bard Monopty, catalogue number 121616), kim liền súng số 16G, chiều dài kim 16 cm, hướng dẫn trực tiếp siêu âm, lấy – mẫu bệnh phẩm cố định dung dịch Formol 10% đệm trung tính, sau gửi trực tiếp đến khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Các mẫu sinh thiết ngấm paraffin cắt mỏng thành tiêu – microns xem kính hiển vi quang học sau nhuộm hematoxylin-eosin (HE), periodic acid-Schiff (PAS), trichrome nhuộm bạc đồng thời xem kính hiển vi huỳnh quang sau nhuộm hóa mơ miễn dịch với kháng thể IgG, IgA, IgM, C3, C1q, TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Fibrinogen, Kappa, Lambda albumin làm chứng Kết giải phẫu bệnh xem có ý nghĩa có cầu thận mẫu sinh thiết Kết đọc ThS Trần Hiệp Đức Thắng khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Các kết đưa có trao đổi bác sĩ lâm sàng bác sĩ giải phẫu bệnh Ngay sau sinh thiết, bệnh nhân siêu âm kiểm tra lại lần để xem có tụ máu quanh thận khơng Sau sinh thiết, bệnh nhân nằm nghỉ giường vòng 24 giờ, theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng đau bụng, tình trạng đau lưng, tình trạng đau vị trí sinh thiết, tình trạng tiểu máu Nếu bệnh nhân xuất triệu chứng đau tiểu máu, bệnh nhân siêu âm kiểm tra lần Tất bệnh nhân thực lại công thức máu ngày sau sinh thiết Các định nghĩa nghiên cứu Hội chứng thận hư (HCTH) có tiểu protein lớn hay 3,5g/24 giờ/1,73 m2 da, giảm albumin máu 30 g/L, phù rối loạn lipid máu (3) Tiểu máu có hồng cầu quang trường 40 5000 hồng cầu/phút xét nghiệm cặn Addis Suy chức thận độ lọc cầu thận ước đoán nhỏ 60 ml/phút/1,73 m2 da Tổn thương thận cấp chẩn đoán theo tiêu chuẩn KDIGO 2012 creatinine huyết tăng 0,3 mg/dl vòng 24 giờ, creatinine huyết tăng 50% so với trước ngày thể tích nước tiểu nhỏ 0,5ml/kg/giờ Bệnh thận mạn chẩn đốn có bất thường mặt cấu trúc và/hoặc chức kéo dài tháng Lupus đỏ hệ thống chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ 1997 Công thức ước đoán độ lọc cầu thận theo EPI: eGFR (ml/phút/1,73 m2 da) = 141 x (Scr/K,1) x max (SCr/K,1)-1,209 x 0,993tuổi x 1,018 (nếu nữ) x 1,159 (nếu da đen) Trong đó, K 0,7 (nếu nữ) 0,9 (nếu nam); -0,329 (nếu nữ) 0,411 (nếu nam) eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate, độ lọc cầu thận ước đoán) Các biến chứng sinh thiết thận Biến chứng nặng: bệnh nhân sau sinh thiết cần can thiệp truyền máu, làm thuyên tắc động mạch để cầm máu, cắt thận, dò động tĩnh mạch, chọc nhầm tạng khác ổ bụng Biến chứng nhẹ gồm đau vị trí sinh thiết, tiểu máu đại thể tự cầm sau nằm nghỉ khơng cần truyền máu, máu tụ lượng không cần can thiệp Xử lý thống kê Số liệu thu thập theo mẫu bệnh án Nhập số liệu lưu trữ phần mềm Microsoft Excel 365 Xử lý số liệu phần mềm SPSS 22.0 Các biến số định tính trình bày dạng tần suất tỉ lệ phần trăm Các biến định lượng có phân phối chuẩn trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến định lượng khơng có phân phối chuẩn trình bày dạng trung vị khoảng tứ phân vị Chúng dùng phép kiểm Chi bình phương để kiểm định khác biệt biến định tính Chúng tơi dùng phép kiểm phi tham số (phép kiểm Mann – Whitney U nhóm phép kiểm Kruskall – Wallis H nhóm) để kiểm định khác biệt biến định lượng khơng có phân phối chuẩn giá trị ngoại vi có ảnh hưởng lớn đến giá trị trung bình cỡ mẫu nhóm nhỏ (20 – 30 trường hợp) p có ý nghĩa thống kê nhỏ 0,05 Về vấn đề y đức: nghiên cứu thực cách hồi cứu số liệu hồ 111 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH sơ bệnh án bệnh nhân nhập viện để sinh thiết thận Các thông tin nhận diện người bệnh giữ kín Chúng tơi khơng can thiệp vào q trình điều trị người bệnh Do đó, đề tài không vi phạm y đức III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 12 tháng (từ tháng 03/2020 đến tháng 03/2021) sinh thiết 57 trường hợp, có trường hợp sinh thiết súng Bard Magnum nên loại khỏi nghiên cứu Trong 55 trường hợp sinh thiết súng Bard Monopty, có trường hợp có cầu thận mẫu sinh thiết nên cho kết luận giải phẫu bệnh Như tỉ lệ thành công nghiên cứu 54/55 trường hợp (98,2%) Chúng loại trường hợp khỏi nghiên cứu tiến hành phân tích 54 trường hợp có đủ số cầu thận Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng dân số nghiên cứu trình bày bảng Tuổi trung bình dân số 34,1 ± 12,9 Tuổi nhỏ 17 tuổi, tuổi lớn 69 tuổi Có trường hợp bệnh nhân 60 tuổi (chiếm tỉ lệ 5,6%) Tỉ lệ nữ /nam 1,8 Tại thời điểm thực sinh thiết có 21 trường hợp phù tồn thân (38,9%) Creatinine huyết thời điểm sinh thiết 75,9 [62,9 – 115,7], eGFR (EPICKD) 83,3 ± 37,0 Có 16 trường hợp có eGFR 60 ml/phút/1,73 m2 da thời điểm sinh thiết (29,6%) Chỉ định sinh thiết thận trình bày bảng Chỉ định sinh thiết thận nhiều tiểu protein có ý nghĩa (94,4%) Hội 112 chứng thận hư nguyên phát chẩn đoán nhiều thời điểm tiến hành sinh thiết (57,4%) Có trường hợp hội chứng thận hư kèm bệnh lý khác (như viêm gan siêu vi B, đái tháo đường típ bệnh lý ác tính), trường hợp suy thận tiến triển nhanh Trong nghiên cứu chúng tơi, có 19 trường hợp lấy mẫu thận, 34 trường hợp lấy mẫu thận trường hợp lấy mẫu thận Số cầu thận mẫu nghiên cứu 25,3 ± 12,1 Các trường hợp lấy mẫu thận có số cầu thận 16,8 ± 6,8 so với trường hợp lấy từ mẫu thận trở lên có số cầu thận 29,9 ± 11,9 (p < 0,01) (Bảng 3) Số cầu thận nhiều 62 cầu thận Về biến chứng sau sinh thiết, phần lớn biến chứng nhẹ, chiếm tỉ lệ 22,2% Chỉ có trường hợp biến chứng nặng cần truyền máu, chiếm tỉ lệ 1,9% Vế mối tương quan lâm sàng kết giải phẫu bệnh, chúng tơi ghi nhận sang thương thường gặp nhóm hội chứng thận hư nguyên phát không kèm bệnh lý khác bệnh cầu thận màng (8 trường hợp, TH) (Bảng 4) Ở nhóm bệnh nhân lupus đỏ hệ thống biến chứng thận sang thương thường gặp viêm thận Lupus class IV (6 TH) Trong TH suy thận tiến triển nhanh tiến hành sinh thiết, có TH viêm cầu thận tăng sinh màng TH bệnh thận IgA Ở nhóm bệnh nhân có Protein niệu g/24 thời điểm sinh thiết mà lupus đỏ hệ thống biến chứng thận, chúng tơi ghi nhận TH xơ hóa khơng đặc hiệu, TH bệnh thận màng TH bệnh thận IgA (Bảng 6) TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa siêu âm bụng dân số nghiên cứu Yếu tố Giá trị Tuổi 34,1 ± 12,9 Giới nam n (%) 19 (35,2%) Giới nữ 35 (64,8%) Đặc điểm lâm sàng thời điểm sinh thiết n (%) Phù toàn thân 21 (38,9%) Tiểu máu đại thể (1,9%) Tiểu (1,9%) Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm sinh thiết Creatinin máu 75,9 [62,9 – 115,7] eGFR 83,3 ± 37,0 eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2 da 16 (29,6%) Protein niệu/24 3,8 [2,1 – 6,7] Siêu âm bụng Kích thước thận phải 101,3 ± 9,3 Kích thước thận trái 101,6 ± 9,7 Phân biệt vỏ tủy rõ 49 (90,7%) Bảng Chẩn đoán định sinh thiết thận thời điểm sinh thiết Chỉ định Tần suất, tỉ lệ n (%) Chỉ định sinh thiết thận theo Brenner Tiểu protein có ý nghĩa 51 (94,4%) Tiểu máu nguồn gốc cầu thận (1,9%) Suy thận chưa rõ nguyên nhân 14 (25,9%) Bệnh lý hệ thống biểu thận 12 (22,2%) Chẩn đoán thời điểm sinh thiết Hội chứng thận hư (HCTH) 31 (57,4%) + Kèm bệnh lý khác (7,4%) - Viêm gan siêu vi B (3,7%) - Bệnh lý ác tính (1,9%) - Đái tháo đường típ (1,9%) Lupus đỏ hệ thống biến chứng thận 11 (20,4%) Hội chứng viêm thận mạn (12,9%) Suy thận tiến triển nhanh (5,5%) Suy thận chưa rõ nguyên nhân (3,7%) 113 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Bảng Hiệu tính an tồn sinh thiết thận qua da súng bart monopty Yếu tố Giá trị n (%) Số mẫu thận mẫu 19 (35,2%) mẫu 34 (62,9%) mẫu (1,9%) Số cầu thận 25,3 ± 12,1 Số cầu thận trường hợp mẫu 16,8 ± 6,8 Số cầu thận trường hợp mẫu 29,9 ± 11,9 Số cầu thận nhiều 62 Số cầu thận Biến chứng Biến chứng nhẹ (14,8%) - Đau vùng sinh thiết (5,6%) - Tiểu máu đại thể không cần truyền máu (5,6%) - Tụ máu nhỏ không cần can thiệp (3,7%) Biến chứng nặng - Tiểu máu cần truyền máu (1,9%) Bảng Tương quan lâm sàng kết giải phẫu bệnh Chẩn đoán Số TH Kết giải phẫu bệnh TH sang thương tối thiểu (22,2%) TH xơ hóa cầu thận trú phần (11,1%) Hội chứng thận hư nguyên TH bệnh cầu thận màng (29,6%) 27 phát TH bệnh thận IgA (14,8%) TH viêm thận lupus class III (3,7%) TH xơ hóa khơng đặc hiệu (18,6%) HCTH kết hợp bệnh lý khác: + Viêm gan siêu vi B 2 TH xơ hóa khơng đặc hiệu (50%) + Bệnh lý ác tính 1 TH xơ hóa khơng đặc hiệu (25%) + Đái tháo đường 1 TH xơ hóa cầu thận dạng nốt (25%) TH xơ chai cầu thận khu trú phần (9,1%) Lupus đỏ hệ thống biến TH Lupus biến chứng thận class III (27,3%) 11 chứng thận TH Lupus biến chứng thận class IV (54,5%) TH Lupus biến chứng thận class V (9,1%) TH bệnh thận IgA (71,4%) Hội chứng viêm thận mạn TH Lupus biến chứng thận III (28,6%) TH viêm cầu thận tăng sinh màng (33,3%) Suy thận tiến triển nhanh TH bệnh thận IgA (66,7%) Suy thận chưa rõ nguyên 2 TH bệnh thận IgA (100%) nhân 114 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bảng Tương quan kết giải phẫu bệnh chẩn đoán trường hợp hội chứng thận hư nguyên phát hay không kết hợp bệnh lý khác Kết giải phẫu bệnh Số TH Chẩn đoán TH HCTH kháng steroid TH HCTH lệ thuộc steroid Sang thương tối thiểu TH HCTH tái phát không thường xuyên TH HCTH tái phát thường xuyên TH HCTH kháng steroid Xơ hóa cầu thận khu trú vùng TH HCTH tái phát thường xuyên TH HCTH lần đầu TH HCTH kháng steroid Bệnh cầu thận màng TH HCTH đáp ứng phần steroid TH HCTH lệ thuộc steroid TH HCTH không dung nạp steroid TH HCTH kháng steroid TH HCTH đáp ứng phần steroid Bệnh thận IgA TH HCTH lệ thuộc steroid TH HCTH tái phát không thường xuyên Viêm thận lupus 1 TH HCTH lần đầu TH HCTH lần đầu Xơ hóa khơng đặc hiệu TH HCTH kháng steroid TH HCTH lệ thuộc steroid Bảng Tương quan mức độ tiểu protein kết giải phẫu bệnh Tiêu chí Chẩn đốn trước sinh thiết Kết giải phẫu bệnh TH xơ hóa cầu thận khu trú phần Protein niệu < Lupus TH Lupus biến chứng thận class III g/24 TH Lupus biến chứng thận class IV TH sang thương tối thiểu TH bệnh cầu thận màng Không phải lupus TH viêm cầu thận tăng sinh màng TH bệnh thận IgA TH Lupus biến chứng thận class III Protein niệu 3 TH Lupus biến chứng thận class IV Lupus g/24 TH Lupus biến chứng thận class V TH sang thương tối thiểu TH xơ hóa cầu thận khu trú phần TH bệnh cầu thận màng Không phải lupus TH bệnh thận IgA TH lupus biến chứng thận class III TH xơ hóa khơng đặc hiệu TH bệnh thận đái tháo đường 115 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH IV BÀN LUẬN Tính hiệu an tồn sinh thiết thận qua da súng tự động Bard Monopty hướng dẫn siêu âm Sinh thiết thận hướng dẫn siêu âm, khơng có gá gắn kim, nên bác sĩ siêu âm bác sĩ sinh thiết điều chỉnh cho mặt cắt đầu dò siêu âm trùng với kim, hướng kim xéo so với mặt phẳng đứng ngang thể nên thấy rõ đường kim đầu kim chạm vào vỏ thận Điều giúp cho tỉ lệ thành công cao gây biến chứng Nghiên cứu có tỉ lệ thành cơng cao 98,2% Tỉ lệ thành công nghiên cứu (sử dụng kim Bard Monopty) tương đối đồng với nghiên cứu nước Huỳnh Ngọc Phương Thảo (Bard Magnum; 98,7%), Trần Thị Bích Hương (Bard Magnum; 97,05%), nghiên cứu nước Mishra (95,3%) Hiệu an toàn sinh thiết thận qua da súng Bard Monopty hướng dẫn siêu âm Bảng Hiệu tính an tồn qua nghiên cứu sinh thiết thận nước Năm (thời Số bệnh nhân/ Súng sinh Tác giả gian thực Số cầu thận Biến chứng (%) thiết hiện) trung bình Biến chứng nặng: 0% Lê Thanh Toàn 2003 (5 tháng) Silverman 40/ 17,4 Biến chứng nhẹ: Đặng Vạn Phước 17,5% Nguyễn Thế 2009 (16 Không ghi nhận kết cục Trucut 26/ 16,42 Thành tháng) Trần Thị Bích Bard 2012 (24 Biến chứng nặng: 0% Hương cộng Magnum 68/ 11 tháng) Biến chứng nhẹ: 4,41% (16G) Huỳnh Ngọc Bard 2013 (24 Biến chứng nặng: 0% Phương Thảo Magnum 75/ 20,8 tháng) Biến chứng nhẹ: 2,6% cộng (16G) Vương Tuyết Bard Biến chứng nặng: 4,7% Mai 2013 (6 tháng) Magnum 148 Không biến chứng Phạm Nữ (16G) nặng : 95,3% Nguyệt Quế Bard 2021 (12 Biến chứng nặng: 1,9% Chúng Monopty 54/ 25,3 tháng) Biến chứng nhẹ: 22,2% (16G) Số cầu thận trung bình lấy trường hợp tổn thương khu trú xơ nghiên cứu 25,3 cầu thận Số chai cầu thận khu trú vùng xếp cầu thận lấy nhiều 62 cầu thận loại viêm thận Lupus theo ISN/RPS 2003 (2 lần đâm kim, lấy mẫu thận) Đây mà khác biệt Class III Class IV số cầu thận thu cao, giúp đưa kết dựa vào tỉ lệ cầu thận có tổn thương tăng xác, đặc biệt có ý nghĩa sinh mẫu sinh thiết Số cầu thận 116 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Huỳnh Ngọc Phương Thảo 2013 (20,8 cầu thận), nhiều so với nghiên cứu Lê Thanh Toàn Đặng Vạn Phước (17,4 cầu thận), Nguyễn Thế Thành (16,42 cầu thận), Trần Thị Bích Hương 2012 (11 cầu thận), Horvatic (11,9 cầu thận) Số cầu thận nghiên cứu tương đồng với tác giả Huỳnh Ngọc Phương Thảo cao so với tác giả Trần Thị Bích Hương có lẽ tỉ lệ bệnh nhân suy thận nghiên cứu tác giả Huỳnh Ngọc Phương Thảo thấp so với tác giả Trần Thị Bích Hương Tỉ lệ suy thận thời điểm sinh thiết nghiên cứu 29,6%, tác giả Huỳnh Ngọc Phương Thảo 29,3% tác giả Trần Thị Bích Hương 51,47% Tỉ lệ thành công lần đâm kim tương đối cao, với số lần đâm kim lấy số mẫu tương ứng 52/54 trường hợp (chiếm tỉ lệ 96,3%) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp đâm kim lần lấy mẫu (1,9%) có trường hợp đâm kim lần lấy mẫu (1,9%) Tỉ lệ biến chứng nhẹ biến chứng nặng nghiên cứu cao so với nghiên cứu tác giả Huỳnh Ngọc Phương Thảo Trần Thị Bích Hương thấp so với nghiên cứu tác giả Vương Tuyết Mai Phạm Nữ Nguyệt Quế (Bảng 7) Nguyên nhân định nghĩa biến chứng nặng nghiên cứu giống với nghiên cứu tác giả Trần Thị Bích Hương Huỳnh Ngọc Phương Thảo, khác với tác giả Vương Tuyết Mai Phạm Nữ Nguyệt Quế Trong nghiên cứu tác giả Vương Tuyết Mai Phạm Nữ Nguyệt Quế, biến chứng nặng định nghĩa có đái máu đại thể bệnh nhân có máu tụ chảy máu đến mức ảnh hưởng đến huyết động cần truyền máu và/hoặc nút thông động tĩnh mạch, can thiệp ngoại khoa Tuy nhiên, biến chứng sau sinh thiết thận nghiên cứu lại tương đồng với nghiên cứu khác giới (bảng 8) Bảng Biến chứng qua nghiên cứu sinh thiết thận nước Thiết kế Số bệnh nhân/ Tác giả Năm Biến chứng ghi nhận nghiên cứu Số sinh thiết Biến chứng nhẹ (đau hông lưng, tiểu máu Korbert đại thể, tụ máu quanh thận): 8,1% 1055 bệnh S.M et 2014 Hồi cứu Biến chứng nặng (cần truyền máu, can nhân al thiệp nội mạch, can thiệp ngoại khoa, nhiễm trùng huyết, tử vong): 6,6% Biến chứng nặng: 1,5% Biến chứng nhẹ: 15,1% Pombas Hồi cứu 661 sinh thiết Tụ máu quanh thận (biến chứng nhẹ): B et al 2019 (T1/1998 – thận (42 – 68 thường gặp (7) T12/2017) tuổi) Cần truyền máu (biến chứng nặng): thường gặp Poggio Tổng quan 118.064 Đau vị trí sinh thiết: 4,3% 2020 E.D et (T1/1983(tuổi 30 – 79) Khối máu tụ: 11% 117 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Tiểu máu đại thể: 3,5% Chảy máu phải truyền máu: 1,6% Can thiệp cầm máu: 0,3% Tử vong: 0,06% Giảm Hb 10%: 13,1% Torigoe Hồi cứu Tụt huyết áp: 3,8% K et al 2021 (T4/2017 – 238 bệnh nhân Truyền máu: 0,8% (9) T9/2020) Tắc động mạch thận, cắt thận, hay tử vong: 0% Đau vùng sinh thiết: 13% Hồi cứu Chúng Tiểu máu đại thể: 5,5% 2021 (T3/2020 – 54 bệnh nhân Tụ máu quanh thận: 3,7% T3/2021) Tiểu máu đại thể cần truyền máu: 1,9% Nhìn chung, tỉ lệ biến chứng nặng sau Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm sinh thiết nghiên cứu hội chứng thận hư nguyên phát có bệnh cầu thấp, chiếm tỉ lệ 1,9% Do đó, sinh thiết thận màng chiếm tỉ lệ cao với 29,6% thận súng tự động Bard Monopty (8/27 trường hợp HCTH nguyên phát) Kết hướng dẫn siêu âm thủ thuật có tính an nghiên cứu chúng tơi tương tự tồn nghiên cứu tác giả Rivera F Tương quan lâm sàng, cận lâm Perkowska-Ptasinska A Trong nghiên cứu sàng kết giải phẫu bệnh thận này, sang thương giải phẫu bệnh thường gặp Bệnh thận IgA sang thương giải phẫu nhóm bệnh nhân hội chứng thận hư bệnh thường gặp nhóm bệnh cầu trưởng thành cao tuổi bệnh cầu thận lupus đỏ hệ thống (13/43 thận màng Tuy nhiên, kết nghiên trường hợp sinh thiết, chiếm tỉ lệ 30,2%) cứu khác với nghiên cứu nghiên cứu chúng tơi Trong đó, số tác giả Golay V., Ismail M.I., Huỳnh Ngọc trường hợp bệnh thận IgA nhóm hội Phương Thảo Nguyễn Bách Tác giả chứng thận hư nguyên phát 4, nhóm Golay V Nguyễn Bách có sang thương hội chứng viêm thận mạn 5, nhóm thường gặp sang thương tối thiểu suy thận tiến triển nhanh nhóm Trong đó, Ismail M.I Huỳnh Ngọc suy thận chưa rõ nguyên nhân Kết Phương Thảo có sang thương giải phẫu bệnh nghiên cứu tương tự thường gặp xơ chai cầu thận khu trú nghiên cứu hồi cứu tác giả Ba Lan vùng (4) Như vậy, khơng có thống Trong nghiên cứu tác giả Perkowska- với kết giải phẫu bệnh bệnh Ptasinska A cộng sự, tác giả khảo sát nhân hội chứng thận hư nguyên phát 9394 trường hợp sinh thiết thận từ năm 2009 nghiên cứu nước so với nghiên đến năm 2014 Ba Lan Tác giả ghi nhận cứu nước Ngoài ra, số lượng sinh thiết sang thương giải phẫu bệnh thận thường gặp thận nghiên cứu nước người trưởng thành bệnh thận IgA thấp, đó, cần có phân tích đa trung (chiếm tỉ lệ 20%) tâm số lượng mẫu lớn để có tỉ lệ sang thương giải phẫu bệnh xác al (6) 118 T3/2018) sinh thiết TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 nhóm bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát Trong nhóm bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát, có trường hợp sang thương tối thiểu (22,2%) trường hợp xơ chai cầu thận khu trú vùng (11,1%) Theo hướng dẫn KDIGO cho điều trị bệnh cầu thận, có trường hợp sang thương tối thiểu xơ chai cầu thận khuyến cáo điều trị đầu tay đơn trị liệu với corticoid (5) Bệnh cầu thận màng khuyến cáo không điều trị đầu tay đơn trị liệu với corticoid Bệnh thận IgA khuyến cáo điều trị hỗ trợ ức chế men chuyển/ức chế thụ thể tháng trước định dùng thuốc ức chế miễn dịch tùy vào nguy tiến triển bệnh thận mạn Như vậy, tỉ lệ người đơn trị liệu với steroid sinh thiết trước tiến hành điều trị 33,3% Điều gợi ý rằng, có khoảng 67,7% bệnh nhân điều trị corticoid không theo khuyến cáo Việc điều trị không theo khuyến cáo dẫn đến tác dụng phụ không mong muốn sử dụng steroid hội chứng cushing, đục thủy tinh thể, đái tháo đường thuốc, nhiễm trùng hội, …Chúng ghi nhận 13 trường hợp có biểu hội chứng cushing nhóm hội chứng thận hư nguyên phát (chiếm tỉ lệ 48,1%) Và nhóm bệnh nhân có biểu hội chứng cushing, có 13/19 trường hợp hội chứng thận hư nguyên phát (68,4%) Như vậy, việc sinh thiết thận sớm bệnh nhân hội chứng thận hư người trưởng thành cần thiết giảm tác dụng khơng mong muốn việc sử dụng steroid Việc có kết giải phẫu bệnh đối tượng hội chứng thận hư kèm với bệnh lý khác có ý nghĩa quan trọng giúp định sử dụng corticoid hay ức chế miễn dịch cách kịp thời Ví dụ trường hợp hội chứng thận hư bệnh nhân đái tháo đường không rõ bệnh thận đái tháo đường, hội chứng thận hư bệnh nhân viêm gan Các trường hợp hội chứng thận hư kèm với viêm gan siêu vi, sang thương giải phẫu bệnh sang thương tối thiểu xơ chai cầu thận khu trú vùng xem hội chứng thận hư nguyên phát điều trị thuốc ức chế miễn dịch kết hợp điều trị viêm gan siêu vi Nếu sang thương giải phậu bệnh bệnh cầu thận màng hay viêm cầu thận tăng sinh màng bệnh nhân viêm gan siêu vi B, C hoạt động khơng có định sử dụng ức chế miễn dịch Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp hội chứng thận hư kết hợp với viêm gan siêu vi B, có kết giải phẫu bệnh xơ hóa khơng đặc hiệu bệnh viêm gan siêu vi B không hoạt tính Do đó, chúng tơi xem hội chứng thận hư nguyên phát điều trị steroid kết hợp với thuốc kháng siêu vi B nhằm ngăn bùng phát viêm gan siêu vi B corticoid Chúng tơi có trường hợp hội chứng thận hư kèm đái tháo đường típ khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường lâm sàng Khi sinh thiết, ghi nhận giải phẫu bệnh bệnh thận đái tháo đường khơng có định dùng steroid ức chế miễn dịch Như vậy, nhờ vào kết giải phẫu bệnh thận, chúng tơi định có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch steroid đối tượng hay khơng Qua đó, cải thiện dự hậu bệnh nhân Có 11 trường hợp chẩn đoán lupus đỏ hệ thống biến chứng thận trước sinh thiết Trong 10 trường hợp kết giải phẫu bệnh viêm thận lupus, trường hợp kết giải phẫu bệnh xơ hóa cầu thận khu trú 119 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH vùng Đối với nhóm bệnh nhân có chẩn đốn xác định lupus đỏ hệ thống biến chứng thận từ trước sinh thiết (bệnh cầu thận thứ phát), sang thương giải phẫu bệnh thường viêm thận lupus class IV chiếm tỉ lệ 54,5% (6/11 trường hợp) Kết tương tự với nghiên cứu Huỳnh Ngọc Phương Thảo với viêm thận Lupus class IV chiếm 17/22 trường hợp lupus đỏ hệ thống biến chứng thận Như vậy, viêm thận class IV sang thương thường gặp nhóm bệnh nhân lupus đỏ hệ thống biến chứng thận Ngoài ra, chúng tơi có trường hợp chưa chẩn đốn lupus đỏ hệ thống trước sinh thiết có kết giải phẫu bệnh viêm thận lupus Trong trường hợp này, có trường hợp biểu viêm thận mạn xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính, ngồi khơng có triệu chứng khác để chẩn đoán lupus theo tiêu chuẩn hội thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1997 Tuy nhiên, áp dụng tiêu chuẩn hội thấp khớp Châu Âu hội thấp khớp Hoa Kỳ 2019, bệnh nhân có ANA dương nên dùng tiêu chuẩn thêm vào (2) Trong tiêu chuẩn thêm vào thận, bệnh nhân có tiểu protein niệu > 0,5g/24 (được điểm) sinh thiết thận ghi nhận viêm thận lupus class III (10 điểm) Như vậy, tổng điểm bệnh nhân 10 điểm (vì nhóm tiêu chuẩn thận lấy tiêu chí có điểm cao nhất) Theo hướng dẫn này, tổng điểm 10 điểm chẩn đoán lupus đỏ hệ thống, nhiên, cần có tiêu chuẩn mặt lâm sàng Do đó, hai trường hợp chưa thể chẩn đốn lupus đỏ hệ thống Ngồi ra, chúng tơi cịn ghi nhận trường hợp có biểu hội chứng viêm thận mạn kèm suy thận có đột biến gen hội chứng Alport dạng dị hợp tử Bệnh nhân có xét nghiệm kháng thể kháng nhân 120 (ANA) kháng thể kháng chuỗi xoắn kép DNA (anti ds DNA) âm tính Khi sinh thiết thận, kết giải phẫu bệnh ghi nhận lupus đỏ hệ thống biến chứng thận class III Trường hợp bệnh nhân trường hợp viêm thận lupus khu trú thận (renal limited lupus – like nephritis, RLLLN) Hiện có khoảng 40 trường hợp viêm thận lupus khu trú thận báo cáo (1) Tiên lượng bệnh nhân tùy thuộc vào biểu lâm sàng họ Trường hợp đặc biệt người bệnh ngồi biểu viêm thận lupus người bệnh cịn có đột biến gen hội chứng Alport dạng dị hợp tử Đột biến dạng dị hợp tử khơng gây bệnh, đó, bệnh nhân khơng có biểu hội chứng Alport giảm thính lực, giảm thị lực Theo y văn, người bệnh có đột biến biểu hội chứng Alport, người bệnh có biểu viêm thận, giảm thính lực, giảm thị lực độ tuổi từ 20 – 25 tuổi Bệnh nhân chúng tơi có biểu viêm thận đột biến dị hợp tử đó, chúng tơi định tiến hành sinh thiết thận để xem nguyên nhân dẫn đến tình trạng viêm thận mạn suy thận người bệnh Hội chứng viêm thận mạn nghiên cứu trường hợp bệnh nhân sau khám sức khỏe phát có tiểu protein tiểu máu hai khơng có biểu triệu chứng lâm sàng (như phù, tiểu máu đại thể) kèm hay không kèm suy thận thời điểm sinh thiết Các bệnh nhân theo dõi thời gian – tháng ghi nhận tiểu protein bắt đầu tăng dần nên tiến hành sinh thiết thận Trong nhóm này, sang thương giải phẫu bệnh thường gặp bệnh thận IgA (chiếm tỉ lệ 71,4%) Kết tương tự nghiên cứu tác giả Perkowska-Ptasinska A cộng sự, sang thương thường gặp TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 nhóm hội chứng viêm thận bệnh thận IgA (31,3%) Trong nghiên cứu Trần Thị Bích Hương, tác giả thực sinh thiết an toàn 14 trường hợp suy thận tiến triển nhanh, lọc thận nhân tạo, kích thước thận cịn tốt siêu âm, giúp cải thiện điều trị đưa số bệnh nhân khỏi lọc thận Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp suy thận tiến triển nhanh, đó, có trường hợp vào lọc máu trường hợp lại chưa vào lọc máu Đối với trường hợp suy thận tiến triển nhanh có lọc máu, thời điểm sinh thiết, bệnh nhân có creatinine huyết 768,8 mol/L (với eGFR ml/phút/1,73 m2 da) Kết sinh thiết ghi nhận sang thương viêm cầu thận tăng sinh màng Bệnh nhân điều trị với cyclophosphamide kết hợp với corticoid, giúp cải thiện dần chức nặng thận bệnh nhân khỏi lọc thận sau tháng Cả trường hợp suy thận tiến triển nhanh không ghi nhận biến chứng sau sinh thiết V KẾT LUẬN Sinh thiết thận qua da súng sinh thiết lõi tự động Bard Monopty hướng dẫn siêu âm thủ thuật hiệu an tồn Việc sinh thiết thận giúp ích nhiều cho chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh thận Nên tiến hành sinh thiết sớm bệnh nhân bệnh thận, đặc biệt bệnh nhân trưởng thành bị hội chứng thận hư, để tránh tác dụng phụ khơng mong muốn sử dụng steroid Cần có thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đa trung tâm để biết mơ hình bệnh tật bệnh lý cầu thận Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Amir J, Sheikh S, Amir A (2019) Renal limited lupus-like nephritis – A case report an review of literature Canadian Journal of Genaral Internal Medicine, 14(1):29-34 Aringer M, Costenbader K, Daikh D et al (2019) 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythromatosus Arthritis Rheumatol, 71(9):1400-1412 Emmett M, Fenves AZ, Schwartz JC (2016) Approach to the patient with kidney disease In: Skorecki K, Chertow GM, Marsden PA et al Brenner and Rector’s the Kidney Elsevier, 1:754-778 Ismail MI, Lakouz K, Abdelbary E (2016) Clinicopathological correlations of renal pathology: A single center experience Saudi J Kidney Dis Transpl, 27(3):557-562 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (2021) KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases Kidney Int, 100(4s):S1-S276 Poggio ED, McClelland RL, Blank KN et al (2020) Systematic review and metaanalysis of native kidney biopsy complications Clin J Am Soc Nephrol, 15(11):1595-1602 Pombas B, Rodríguez E, Sánchez J et al (2020) Risk factors associated with major complications after ultrasound guided percutaneous renal biopsy of native kidneys Kidney Blood Press Res, 45(1):122-130 Torigoe K, Muta K, Tsuji K et al (2021) Safety of renal biopsy by physicians with short nephrology experience Healthcare (Basel), 9(4):1-8 121 ... 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân nhập khoa Nội tiết Thận. .. nặng thận bệnh nhân khỏi lọc thận sau tháng Cả trường hợp suy thận tiến triển nhanh không ghi nhận biến chứng sau sinh thiết V KẾT LUẬN Sinh thiết thận qua da súng sinh thiết lõi tự động Bard Monopty. .. nhân + Bệnh lý hệ thống có biểu thận Tiêu chí nhận vào: + Bệnh nhân 16 tuổi + Được thực sinh thiết thận súng sinh thiết Bard Monopty Tiêu chí loại ra: + Bệnh nhân có chống định sinh thiết thận