Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm ứng dụng sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới sự hướng dẫn free hand của siêu âm 2 chiều ở bệnh nhân hội chứng thận hư kháng steroid, viêm cầu thận tiến triển nhanh, suy thận cấp không rõ nguyên nhân đang chạy thận nhân tạo.
Trang 1SINH THIẾT THẬN QUA DA BẰNG SÚNG TỰ ĐỘNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM CHO MỘT SỐ BỆNH THẬN ĐẶC BIỆT
Trần thị Bích Hương*, Lê Thanh Toàn**, Trần Hiệp Đức Thắng***, Nguyễn Tấn Sử *** ,
Phùng Thanh Lộc****, Nguyễn thị Cẩm Tuyết****, Vũ Lệ Anh*****
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm giữ vị trí quan trọng trong chẩn đóan và
định hướng điều trị bệnh lý cầu thận
Mục tiêu: Ứng dụng sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới sự hướng dẫn free hand của siêu âm 2
chiều ở bệnh nhân hội chứng thận hư kháng steroid, viêm cầu thận tiến triển nhanh, suy thận cấp không rõ nguyên nhân đang chạy thận nhân tạo
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, tiền cứu
Kết quả: Trong thời gian 2 năm, chúng tôi tiến hành STTQD được 68 trường hợp (TH), trong đó 28 bệnh
nhân hội chứng thận hư nguyên phát kháng steroid, 20 bệnh nhân viêm thận lupus, 10 bệnh nhân hội chứng thận hư kèm bệnh lý nội khoa khác, 9 bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh và suy thận cấp chưa rõ nguyên nhân Tất cả đều lấy được mẫu thận, nhưng chỉ có 66/68 (97,05%) có đủ cầu thận đế kết luận Trung vị số cầu thận sinh thiết được là 11 cầu thận Không có trường hợp nào có biến chứng nặng hoặc bất thường trên siêu âm trong theo dõi 24 giờ sau sinh thiết Chỉ có 3/68 (4,41%) bệnh nhân có biến chứng nhẹ (1 tiểu máu đại thể tự giới hạn không cần truyền máu, 1 hematome và 1 đau vùng sinh thiết) STTQD được tiến hành ở 14 bệnh nhân suy thận cấp giai đoạn thiểu niệu (duy trì) đang chạy thận nhân tạo, trong đó 10 viêm cầu thận tiến triển nhanh, 4 bệnh nhân suy thận cấp kéo dài với kích thước thận bình thường Các bệnh nhân này được STTQD giữa 2 chu kỳ chạy thận nhân tạo Kết quả sinh thiết thận các bệnh nhân này đều thành công, không biến chứng, ngay cả chảy máu sau STTQD, trung vị số cầu thận lấy được là 11
Kết luận: Sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới sự hướng dẫn của siêu âm là một thủ thuật an
toàn, hiệu quả trong chẩn đoán các bệnh lý thận phức tạp
Từ khóa: sinh thiết thận qua da, siêu âm hướng dẫn, viêm cầu thận
ABSTRACT
AUTOMATED GUN BIOPSY WITH FREE HAND ULTRASOUND GUIDANCE TO DIAGNOSE SOME
SPECIAL KIDNEY DISEASES
Tran Thi Bich Huong, Le Thanh Toan, Phung Thanh Loc, Nguyen Thi Cam Tuyet,
Vu Le Anh, Tran Hiep Duc Thang, Nguyen Tan Su
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 3- 2012: 161 - 169
Introduction: Kidney biopsy is crucial for diagnosis and treatment of glomerulonephropathy
Objective: Percutanous kidney biopsy with automated gun and free hand ultrasound guidance to establish a
* Khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy; Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
** Khoa Siêu Âm, bệnh viện Chợ Rẫy *** Khoa Giải phẫu Bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
**** Khoa Ngọai Niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ***** Khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy
****** Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Trang 2pathological diagnosis for some special kidney diseases as steroid resistant nephrotic syndrome, rapid progressive glomerulonephritis, acute renal failure unknown origin on hemodialysis
Method: A prospective, cross sectional study
Results: Within 2 years, we proceeded percutaneous, automated gun kidney biopsy under the free hand
ultrasound guidance in 68 patients, in which 28 steroid resistant primary nephrotic syndrome, 20 lupus nephritis, 10 nephrotic syndrome with other medical diseases, 9 rapid progressive glomerulonephritis or acute renal failure unknown origin We got the kidney specimen each biopsy, however, only 66/69 (97.05%) specimens had enough glomeruli to make the diagnosis Median of glomeruli per specimen was 11 No severe postbiopsy complication detected within 24h followed at Nephrology Department, and rescreened by renal ultrasound a day postbiopsy Three patients (4.41%) had mild complications (1 self limited macroscopic hematuria without blood transfusion, 1 hematoma và 1 pain at kidney biopsy place) Fourteen severe acute kidney failure patients on hemodialysis were proceeded kidney biopsy, in which 10 rapid progressive renal failure, and 4 acute renal failure with long maintenance phase and normal bilateral kidney sizes In these patients, the kidney biopsy was done carefully between 2 hemodialysis run without any complication even bleeding postbiopsy, mean of glomeruli per specimen was 11
Conclusion: Percutaneous automated gun kidney biopsy under the guidance of ultrasound was a safe,
effective procedure to diagnose complicated and severe kidney diseases
Key words: percutaneous autimated gun kidney biopsy, ultrasound guidance, glomerulonephritis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh thiết thận qua da (STTQD) là một trong
các kỹ thuật quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý
Thận học Kỹ thuật này được Ball mô tả đầu tiên
năm 1930, tuy nhiên chỉ đến năm 1950, kỹ thuật
này được Thersen và Brun đưa vào ứng dụng
trong thực hành lâm sàng(8) Kết quả của sinh
thiết thận tùy thuộc không chỉ vào loại kim sinh
thiết thận, mà còn tùy thuộc vào việc không có
(phương pháp mù) hoặc có hướng dẫn của
XQuang, Siêu âm, hoặc CT Scan Trong đó, siêu
âm, với ưu điểm an toàn, có thể lập lại nhiều
lần, được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trên
thế giới Sự hòan thiện của các thiết bị siêu âm
hỗ trợ, cùng việc dùng súng tự động giúp đơn
giản hóa kỹ thuật tiến hành STTQD, gia tăng tỷ
lệ thành công, mở rộng đối tượng bệnh nhân
sinh thiết thận, tạo thuận lợi cho việc huấn
luyện bác sĩ làm sinh thiết thận do đơn giản hóa
thao tác trên kim sinh thiết(7)
Bệnh viện Chợ rẫy đã bắt đầu áp dụng sinh
thiết thận từ những năm 1980 với kỹ thuật mù
với kim Vim- Sylvermann cải tiến Năm 1996,
chúng tôi bắt đầu sử dụng siêu âm trong hướng
dẫn sinh thiết thận bằng kim Tru Cut Từ năm
2005, do hết nguồn kim Tru Cut, chúng tôi triển khai tiến hành sinh thiết thận dưới hướng dẩn của siêu âm bằng kim Vim Silverman là kim có thể dùng nhiều lần Kim Vim Silvermann cải tiến với độ dài kim ngắn, nên chúng tôi chỉ sinh thiết thận nếu bệnh nhân không phù nhiều và hợp tác tốt(16, 17). Với trang thiết bị từ năm 2009 là súng tự động Bard Mgmum, kết hợp kim riêng biệt gắn vào súng, và thao tác dùng kim đơn giản, cho phép chúng tôi hy vọng có thể mở rộng STTQD cả những trường hợp bệnh nhân bệnh thận mà chúng tôi hạn chế làm sinh thiết thận trước kia Đó là những bệnh nhân bệnh thận khó chẩn đoán, có kèm suy thận và phù
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu kỹ thuật, biến chứng của sinh thiết thận bằng súng tự dộng dưới hướng dẫn của siêu âm (free hand ultrasound guidance automated gun biopsy)
Đánh giá hiệu quả của sinh thiết thận trong chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh thận đặc biệt
Trang 3ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Mọi bệnh nhân trên 18 tuổi đang điều trị tại
phòng khám Thận và khoa Thận, bệnh viện Chợ
Rẫy, hoặc bệnh viện Đại học Y Dược tp Hồ Chí
Minh có bệnh thận như sau : (1) Bệnh cầu thận
kháng trị với corticosteroid sau 8 tuần tấn công
đủ liều 1mg/Kg/ngày prednison hoặc
corticosteroid tương đương; (2) Suy thận tiến
triển nhanh hoặc viêm cầu thận tiến triển nhanh
với kích thước thận bình thường trên siêu âm,
(3) Suy thận cấp tại thận mà lâm sàng lọai trừ
họai tử ống thận cấp, và diễn tiến lâm sàng
không thuận lợi sau theo dõi trên 4 tuần, (4)
Theo dõi bệnh cầu thận thứ phát Các bệnh nhân
có chỉ định được ký cam kết đồng ý làm STTQD
và bản đồng ý tham gia nghiên cứu sử dụng kỹ
thuật STTQD bằng súng tự động dưới hướng
dẫn của siêu âm
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế cắt ngang, tiền
cứu Cách lấy mẫu thuận lợi, liên tục từ tháng 1
năm 2010, đến tháng 1 năm 2012
Tiêu chuẩn lọai trừ
Bệnh nhân không đồng ý sinh thiết thận,
hoặc có các chống chỉ định của sinh thiết thận
(thận độc nhất, thai kỳ, đang nhiễm trùng, rối
loạn đông máu gây chảy máu, tăng huyết áp
chưa kiểm soát)
Các bước tiến hành
Sau khi có chỉ định, các bệnh nhân được
kiểm tra đông máu (PT, APTT,fibrinogen, tiểu
cầu), BUN, créatinine huyết thanh, công thức
máu, tổng phân tích nước tiểu, HBsAg, Anti
HCV, Anti HIV, siêu âm đánh giá kích thước hai
thận Bệnh nhân được giải thích về lợi ích, và
các biến chứng của STTQD và được ký cam kết
đồng ý làm STTQD và cam kết tham gia nghiên
cứu STTQD bằng súng tự động
Ngày sinh thiết, bệnh nhân được giải thích,
ký cam kết tham gia nghiên cứu và được hướng
dẫn tập hít thở sâu và nín thở, đo huyết áp,
mạch, chuẩn bị tiền mê, (Atropin ¼ mg, seduxen
10mg), test Lidocain, và đưa lên phòng siêu âm trên băng ca Dựa vào kết quả siêu âm ngay tại phòng siêu âm, BS siêu âm cùng BS lâm sàng xác định vị trí thuận lợi nhất cho cả 2 cùng tiếp cận và theo dõi với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp trên gối độn có độ cao khoảng 10-20cm (thay đổi tùy theo tình trạng báng bụng và khả năng chịu đựng của bệnh nhân khi nằm sấp) Người phụ chuẩn bị dụng cụ gây tê, và súng tự động và kim Toàn bộ quá trình STTQD sau đó được tiến hành dưới hướng dẫn free hand của BS siêu âm
sử dụng đầu dò convex tần số 3,5 MHz Gây tê
da vùng làm STTQD, dùng kim chọc dò dịch não tủy số 22 dò hướng và độ sâu từ da đến thận BS lâm sàng cùng BS siêu âm cùng theo dõi trên màn hình siêu âm đường đi của kim sinh thiết sao cho thấy được kim chạm vào vỏ thận Dùng tay đánh dấu độ sâu của thận trên kim Sau đó, rút nòng kim chọc dò dịch não tủy, lắp ống chích bơm lidocain gây tê vỏ thận, và rút dần kim ra, vừa rút, vừa bơm lidocain 2%, để gây tê dọc đường kim đi.Từ độ sâu đo trên kim
dò, ước đoán trên kim STT độ sâu dự đoán sẽ vào thận Lắp kim mã số MN 16.13, 16G vào súng tự động (Bard Corp Magmum, USA), gài điều chỉnh trên súng chiều dài mẫu thận ở mức 1,5 cm Dưới hướng dẫn trực tiếp của siêu âm,
BS lâm sàng đưa kim qua da, cho đến khi thấy trên màn hình siêu âm kim chạm vỏ thận, nói bệnh nhân nín thở, bấm nút sinh thiết để lấy mẫu và rút kim ra Băng kín chỗ STTQD, cho bệnh nhân nằm ngửa, đo mạch huyết áp, chuyển bệnh nhân về khoa thận Theo dõi mạch, huyết áp, màu sắc nước tiểu trong 24 giờ sau STTQD tại khoa Thận, và kiểm tra siêu âm bụng
24 giờ đánh giá biến chứng máu tụ sau STTQD Nếu bệnh nhân ổn định, siêu âm bình thường,
sẽ được xuất hiện một ngày sau STTQD
Được sự chấp thuận của bệnh nhân, chúng tôi sử dụng kim mới để STTQD, và nếu bệnh nhân có HBsAg và/hoặc antiHCV, antiHIV dương tính, kim dùng 1 lần và được hủy ngay sau STT Những trường hợp còn lại, kim được rửa sạch, đóng gói và sử lý tại khoa Tiếp Liệu Thanh Trùng, bệnh viện Chợ Rẫy theo quy
Trang 4trình, đảm bảo vô trùng và đóng gói để có thể
tái sử dụng miễn phí cho những bệnh nhân
không có điều kiện dùng kim mới Nghiên cứu
được trình và thông hội đồng khoa học và đạo
đức của bệnh viện Chợ Rẫy
Tính an toàn của kỹ thuật được đánh giá
dựa vào việc xuất hiện các biến chứng sau
sinh thiết thận Các bệnh nhân có biến chứng
được phân lọai nặng, nhẹ(8,11) Chúng tôi gọi
biến chứng nặng sau STTQD như tiểu máu
cần phải truyền máu, cần phẫu thuật hoặc kéo
dài thời gian nằm viện Biến chứng nhẹ là các
biến chứng máu tụ, tiểu máu mà không cần
truyền máu, không cần can thiệp phẫu thuật,
tự ngưng và không làm kéo dài thời gian nằm
viện 24 giờ sau sinh thiết thận
Mẫu thận được cố định bằng formol đếm
trung tính 10%, và gửi ngay đến khoa giải
phẫu bệnh, bệnh viện Nhân Dân Gia Định sau
STTQD Tại đây, mẫu thận được xử lý mô, và
vùi nến trong vòng 2h30, sau đó cắt mỏng
2-3um thành nhiều lame và nhuộm
Hematoxyline Eosin (HE), Periodic Acid
Schiff (PAS), Trichrome, bạc (nhuộm bạc được
tiến hành từ tháng 6/2011) khảo sát dưới kính
hiển vi quang học, và nhuộm miễn dịch
huỳnh quang với kháng thể kháng IgG, IgA,
IgM, C3, C1q, Fibrinogen, Kappa, Lambda, và
albumine làm chứng nền và khảo sát dưới
kính hiển vi huỳnh quang Nếu nghi ngờ
amyloidosis, mẫu thận được nhuộm thêm với
Red Congo
Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu :
(1) Tiểu protein nếu kết quả tổng phân tích ít
nhất 2 lần có protein niệu > 30mg/dL, và/ hoặc
protein niệu 24giờ > 150mg/ 24giờ, tiểu protein
mức thận hư nếu protein niệu 24 giờ > 3g ; (2)
Tiểu máu nếu tổng phân tích có hồng cầu >
25/uL, và/hoặc cặn Addis có hồng cầu >
5000/phút ; (3) Suy thận cấp nếu créatinine
huyết thanh tăng nhanh > 0,3mg/dL/ngày trong
2 ngày liên tiếp, độ lọc cầu thận giảm cấp tính
trong vài ngày, vài giờ, và hồi phục theo thời
gian ; (4) Suy thận tiến triển nhanh nếu
créatinine huyết thanh tăng nhanh hoặc độ lọc cầu thận giảm nhanh trong vài ngày đến vài tuần và sự hồi phục tủy thuộc nguyên nhân và điều trị
Công thức ước đoán độ lọc cầu thận của MDRD (eGFR (MDRD):
eGFR(MDRD) (ml/ph/1,73 m2) = 186 x (créatinine HT)-1,154 x (tuổi)-0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,210 nếu là người da đen)
Do dân số nghiên cứu là người Việt nam, chúng tôi không nhân thêm 1,210 Các biến số liên quan đến sinh thiết thận thu thập bao gồm: số lần đâm kim vào thận (số pass), số mẫu thận lấy được mỗi khi đâm kim, số cầu thận đọc được trên mẫu sinh thiết Mẫu sinh thiết thận càng nhiều cầu thận, kết quả càng chính xác, số cầu thận tối thiếu để đánh giá thành công là 5 cầu thận
Xử lý thống kê
Các biến liên tục được trình bày giá trị trung bình, độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, nếu không, sẽ được trình bày trung vị và tứ phân vị Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS 15.0, p có ý nghĩa thống kê nếu < 0,05
KẾT QUẢ
Trong thời gian 2 năm, chúng tôi đã STTQD bằng súng tự động dưới hướng dẫn của siêu âm 68 trường hợp (TH) bệnh thận đặc biệt, trong đó đặc điểm của mẫu nghiên cứu được mô tả trong bảng 1 Các biến số liên tục như tuổi, huyết áp trung bình, BUN, créatinine huyết thanh, eGFR, protein niệu, protein niệu 24 giờ, được khảo sát tính chuẩn bằng phép kiểm Kolmogonov Smirnow, và đều không có phân phổi chuẩn nên được trình bày bằng trung vị và tứ phân vị (25%, 75%)
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu
nghiên cứu
Đặc điểm Kết quả Tứ phân vị,
Tỷ lệ
Tuổi 28 [22,40] Bệnh nhân > 60 tuổi 4 5,88%
Trang 5Đặc điểm Kết quả Tứ phân vị,
Tỷ lệ
Nam/Nữ 37/27 57,8/42,2
Số bệnh nhân phù tòan thân lúc
sinh thiết thận
31 48,4%
Huyết áp trung bình lúc STTQD
Số bệnh nhân có huyết áp
>140/90mmHg lúc STTQD
16 Chẩn đoán lâm sàng
1 - HCTH kháng steroid 28 41,17%
2 - HCTH nguyên phát kèm bệnh
lý nội khoa
10 14,70%
Viêm gan virus B 1
Viêm gan virus C 5
Đái tháo đường type 2 2
Bệnh lý ác tính 2
3 - Viêm thận lupus kèm 20 29,41%
Suy thận tiến triển nhanh 9
Viêm gan virus B 1
Nhiễm lao tiến triển 1
Kháng steroid 9
4 - Viêm cầu thận mạn 3 4,41%
5- Suy thận cấp 7 10,29%
Bảng 2: Các xét nghiệm sinh hóa ở thời điểm sinh
thiết thận
Đặc điểm Kết quả Tứ phân vị, Tỷ lệ
Chức năng thận ở thời điểm
sinh thiết thận
BUN (mg/dL) * 30 (20 ; 64)
Créatinine huyết thanh
(mg/dL) *
1,4 (0,8 ; 3,3) eGFR (ml/ph/1,73 m2) * 54,06 (20,36 ; 86,67)
Số ca có eGFR <
60ml/ph/1,73 m2
35 51,47%
Số bệnh nhân đang chạy
thận nhân tạo ở thời điểm
STTQD
14 21,9 %
Tiểu protein 68 100%
Protein niệu (mg/dL) * 390 (250 ;370)
Protein niệu 24 giờ (g/24giờ)
*
4,18 (2 ;6,51)
Số bệnh nhân có protein niệu 44 64,70%
Đặc điểm Kết quả Tứ phân vị, Tỷ lệ
mức hội chứng thận hư Tiểu máu vi thể 30 46,87%
Hb (g/dL) 11,45 (8,37 ; 13,02) Hct (%) 33,85 (25,50 ; 39,55)
Ghi chú : Trong số 68 bệnh nhân STT, có 35 bệnh nhân có eGFR giảm <60ml/ph/1,73 m2, với 14 bệnh nhân eGFR dưới 15ml/ph/1,73 m2 được chạy thận nhân tạo trước khi sinh thiết thận
Bảng 3: Kết quả liên quan đến kỹ thuật STTQD
Số ca, trung vị
%, [25%, 75%]
Bên thận làm sinh thiết
- Thận trái
- Thận phải (*)
67
1
98,52% 1,47%
Số lần (pass) đâm kim vào thận trên 1 bệnh nhân
2 (1;2)
Số ca đâm kim 1 lần 33 48,3%
Số ca đâm kim 2 lần 29 42,6%
Số ca đâm kim 3 lần (#) 5 7,4%
Số ca đâm kim 4 lần (^) 1 1,5%
Số mẫu thận lấy trong 1 lần
STTQD
1 (1;2)
Số lượng cầu thận trên một
mẫu thận
12 (8;25)
Số TH có <5 cầu thận (€) 3 4,41%
Số TH cho kết quả giải phẫu
bệnh
66/68 97,05%
Số TH biến chứng nặng sau
STT
Số TH biến chứng nhẹ sau STT 3 4,41%
Ghi chú : (*) 1 ca làm STT phải vì thận trái có nang vùng STT (#) trong 5 TH này có 3 TH do 2 BS thực hiện (^)
TH đâm kim 4 lần, do thận quá sâu, tuy lấy được 3 mẫu, nhưng 2 mẫu là mô cơ, TH này không có biến chứng sau STT, (€) Trong 3 TH có ít hơn 5 cầu thận, có 1 TH với tổn thương lan tỏa nặng cả 4 cầu thận cho phép chẩn đoán viêm cầu thận nhiễm trùng, 2 TH còn lại cầu thận bình thường không cho phép kết luận
Bảng 4: Đặc điểm của 3 TH có biến chứng và các yếu tố liên quan đến biến chứng
pass
Số mẫu thận
eGFR (ml/ph/1,73)
Tiểu máu đại thể sau 72h Viêm thận lupus 25t, nữ 1 1 20,37 Máu tụ (hematome) thận sinh thiết HCTH kháng steroid 17t, nam 2 1 70,97 Đau vùng STTQD cần dùng thuốc
giảm đau
HCTH- K di căn xương 42t, nam 1 1 64,34
Bảng 5: Tương quan giữa biểu hiện lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh
Trang 6Chẩn đóan lâm sàng Số TH Kết quả sinh thiết thận
1 - HCTH kháng steroid 28 02 Amyloidosis
13 FSGS
04 FSGS + Bệnh thận IgA
02 MCN
05 Bệnh cầu thận màng
02 Không đủ cầu thận
2 - HCTH kèm bệnh lý nội khoa
Viêm gan virus C
Viêm gan virus B Đái tháo đường type 2
Bệnh lý ác tính
10
2
4
2
2
1 MCN, 1 FSGS
1 Bệnh cầu thận màng- Xơ hóa cầu thận
2 FSGS, 1 xơ hóa cầu thận,
1 Bệnh thận đái tháo đường
1 FSGS
1 FSGS, 1 không đủ cầu thận
3 - Viêm thận lupus kèm
Suy thận tiến triển nhanh
Viêm gan virus B Nhiễm lao tiến triển
Kháng steroid
20
9
1
1
9
8 Viêm thận Lupus Class IV- G/A
1 Viêm cầu thận nhiễm trùng/ lupus
1 Viêm thận lupus Class IV-G/A
1 Viêm thận lupus Class IV-G/A
9 Viêm thận lupus Class IV-G/A
4 - Viêm cầu thận mạn 3 2 Xơ hóa cầu thận
1 FSGS 5- Suy thận cấp 07 03 xơ hóa cầu thận
01 Viêm ống thận mô kẽ mạn
03 Viêm thận lupus Class IV-G/A
Glomerulosclerosis): Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng,
Bảng 6: Kết quả GPB của 14 TH suy thận nặng phải
chạy thận nhân tạo
Chẩn đoán lâm
sàng Kết quả giải phẫu bệnh
STC do thuốc 1 Viêm ống thận mô kẽ mạn
1 Viêm ống thận mô kẽ cấp/ xơ hóa cầu thận
Suy thận tiến triển
nhanh
8 Viêm thận lupus SLE Class IV- G/A
1 Viêm cầu thận nhiễm trùng/ bệnh nhân Lupus
1 Viêm cầu thận liềm- VCT tăng sinh màng
Suy thận cấp 2 xơ hóa cầu thận
Ghi chú: Nhóm 14 bệnh nhân STTQD khi bệnh nhân đang
chạy TNT, không bệnh nhân nào có biến chứng nhẹ và
nặng, ngay cả tiểu máu đại thể, số cầu thận tr ung bình lấy
được ở 14 bệnh nhân này là 11 cầu thận, ít nhất là), và
nhiều nhất là 22 cầu thận
BÀN LUẬN
Với việc ra đời của kim Vim-Silverman vào
năm 1954 làm cải thiện khả năng lấy mẫu thận
Song do hạn chế về chiều dài, kỹ thuật cắt phức
tạp đòi hỏi phải tập luyện trong thời gian dài,
các kim khác lần lượt thay thế kim Vim Silvermann, như Tru cut, súng tự động (automated gun) Siêu âm hướng dẫn STTQD khởi đầu với kỹ thuật free hand đòi hòi sự hợp tác chặt chẽ giữa người làm siêu âm và người sinh thiết Sau đó, kỹ thuật real time trong đó, đầu dò siêu âm chuyên biệt được thiết kể có bộ
gá riêng biệt để lấp kim và đường kim đi được thiết kế sẵn, giúp phát hiện dễ dàng kim sinh thiết trên màn hình siêu âm(1,3,5,8,9). Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của STTQD bằng súng tự động dưới hướng dẫn của siêu âm của chúng tôi là 97,05%, tương đồng với các tác giả nước ngoài, hầu hết đạt được trên 95%(9,11) Tỷ lệ
có biến chứng khá ít (4,4%), cả 3 TH đều là biến chứng nhẹ Munoz AT(11) tổng kết 623 TH sinh thiết thận bằng súng tự động, dưới hướng dẫn bằng siêu âm có bộ gá đối chiếu chính xác đường đi của kim trên màn hình siêu âm Tác giả ghi nhận 2,24% (14 TH, biến chứng nặng (như hematome thận, tiểu máu đại thể phải truyền máu, 1 TH thủng ruột, 1 cắt bỏ thận, Tỷ
Trang 7lệ biến chứng nhẹ của tác giả này là 13,9% như
tiểu máu Qua hồi quy đa biến, tác giả tìm được
các yếu tố nguy cơ gây biến chứng nặng như
huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg, Tiểu cầu ≤
120G/L BUN ≥ 90mmHg, creatinine huyết tương
≥ 1,5mg/dL
Điểm mới của nghiên cứu là chúng tôi tiến
hành sinh thiết thận cả những TH mà trước kia
chúng tôi rất hạn chế sinh thiết là 14 bệnh nhân
suy thận nặng, đang chạy thận nhân tạo, nhưng
do không có tiền căn bệnh thận trước kia (13
TH), hoặc có tiền căn bệnh thận mạn nhưng
chưa vào giai đoạn cuối Theo Munoz(11) đây là
những đối tượng có nguy cơ cao bị biến chứng
nặng của STTQD, nhưng do thận trọng ở mọi
khâu chuẩn bị, chúng tôi thành công ở tất cả các
trường hợp này, tất cả bệnh nhân chỉ 1 pass sinh
thiết và không TH nào có biến chứng nặng, hoặc
chảy máu, ngay cả khi bệnh nhân đang phải
điều trị thay thế thận trước và sau STTQD Theo
Hội Tim mạch Hoa Kỳ(6) , ở những bệnh nhân
đang dùng kháng đông bằng warfarin liên tục,
vẫn có thể tiến hành các thủ thuật hoặc phẫu
thuật cần thiết bằng cách chuyển sang heparin
trọng lượng phân tử thấp, và cần đánh giá nguy
cơ đông máu hoặc chảy máu trước và sau thủ
thuật hoặc phẫu thuật Các bệnh nhân của
chúng tôi một khi có chỉ định sinh thiết thận,
được chạy thận nhân tạo trước STTQD 1-2 ngày,
được kiểm tra đông máu toàn bộ cùng ngày
STTQD, theo dõi 24 giờ sau STTQD, kiểm tra lại
siêu âm sau STTQD khộng thấy có hematome
hoặc tiểu máu Bệnh nhân nếu ổn định được
chạy TNT 24 giờ hoặc 48 giờ sau STTQD với lưu
ý bác sĩ thận nhân tạo giảm liều kháng đông
henoxaparin còn 1 nữa liều thường dùng
(khoảng 2000ui/1 lần chạy TNT)
STTQD được tiến hành an toàn ngay cả ở 4
bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó bệnh nhân tuổi
cao nhất là 81 tuổi Không bệnh nhân nào trong
nhóm người cao tuổi có biến chứng, và cả 4
bệnh nhân đều có chẩn đoán bệnh học như sau
1 amyloidosis, 1 Xơ chai cầu thận khu trú từng
vùng, 1 bệnh cầu thận màng, 1 xơ hóa cầu thận
Cao niên không là chống chỉ định của STTQD
Theo Moutzouris DA và CS(10), STTQD thường được chỉ định vì hội chứng thận hư ở người ≥ 60 tuổi, còn ở người ≥ 80 tuổi, 30% chỉ định vì tổn thương thận cấp AL Amyloidosis là tổn thương bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, và sinh thiết mô mỡ bụng nhuộm Red Congo giúp tầm soát và loại trừ khi chưa thể sinh thiết thận được(10, 15) điểm khó khăn mà chúng tôi không làm sinh thiết mỡ bụng ở những bệnh nhân lớn tuổi hội chứng thận hư ở chổ những bệnh nhân này lúc đến với chúng tôi đều phù nhiều toàn thân, bụng báng căng, việc sinh thiết mỡ vùng này có thể gây rỉ dịch kéo dài và là nguồn gốc của viêm phúc mạc nguyên phát Chúng tôi ghi nhận được 2 trường hợp amyloidosis ở thận ở 2 bệnh nhân kháng steroid, và tất cả các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân, ngay cả CT Scan ngực bụng và tumor markers đều âm tính Một bệnh nhân được làm cà PET-CT loại trừ bệnh lý
ác tính cũng âm tính, điện di miễn dịch huyết tương âm tính với cả chuổi nặng và nhẹ, bổ thể bình thương Sinh thiết thận nhuộm Red Congo đặc hiệu dương tính, và miễn dịch huỳnh quang dương tính với chuổi nhẹ lambda
Mẫu số chung cho hội chứng thận hư nguyên phát kháng steroid ở người trưởng thành là xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (FSGS)(4,12,16,17) Điều này phù hợp với y văn(4), với việc thay đổi các định nghĩa, nhận diện và phân loại thành 5 loại tổn thương bệnh học khác nhau, làm cho FSGS trở thành sang thương thường gặp nhất trong nhóm hội chứng thận hư nguyên phát ở người trưởng thành từ 10-20%, tăng lên 30% thậm chí 40% Ngày nay, FSGS được xem là bệnh lý tế bào ngoại bì hoặc tế bào chân giả Sau bong tróc tế bào ngoại bì, do tế bào này không có khả năng tái tạo lại, nên cầu thận
sẽ dính sát vào bao Bownman làm bịt chổ màng lọc cầu thận bị mất tế bào, tế bào ngoại bị lá tạng
sẽ di chuyển vào trong cầu thận, hiện tượng hyalin hóa xảy ra ở vùng cầu thận này và dần dần bị thay thế bằng mô xơ Tổn thương tế bào chân giả lan rộng, làm cho quá trình xơ hóa lan rộng dần từ từng vùng, sau lan ra cả cầu thận gây xơ chai cầu thận toàn bộ(4)
Trang 8Lupus đỏ hệ thống vẫn là nguyên nhân
thường gặp gây hội chứng thận hư kháng
steroid và hội chứng viêm cầu thận tiến triển
nhanh ở người trẻ(3,8) Do mở rộng sinh thiết
thận cả những bệnh nhân suy thận nặng phải
chạy thận nhân tạo, nên chúng tôi đã tiến hành
sinh thiết thận ở những bệnh nhân lupus đỏ
này Suy thận tiến triển nhanh là hội chứng đặc
trưng bằng tình trạng tiểu máu diễn tiến nặng
dần kèm tiểu đạm và suy thận diễn tiến đến giai
đoạn cuối chỉ trong vòng 2-3 tháng Việc tích
cực chứng minh bằng giải phẫu bệnh, cho phép
BS lâm sàng có chỉ định đúng đắn trong việc can
thiệp bằng pulse steroid liều cao hoặc không
dùng nếu tổn thương đã nặng hoặc nếu tổn
thương thận do nhiễm trùng nặng Tuy nhiên có
tác giả cho rằng với viêm cầu thận tiến triển
nhanh, việc pulse steroid thường chỉ có hiệu quả
nếu tiến hành trước khi quá muộn hoặc
creatinine huyết thanh > 3,5 mg/dL Tổn thương
đặc trưng cho sang thương này là viêm cầu thận
liềm với tăng sinh chủ yếu tế bào ngoại bì của lá
thành bao Bownman, thâm nhập tế bào viêm,
nguyên bào sợi(8,9,11)
Hội chứng thận hư trên bệnh nhân có tiền
căn bệnh lý nội khoa hoặc đồng thời kèm
bệnh nội khoa như viêm gan virus B, C, đái
tháo đường, bệnh lý ác tính, mà việc điều trị
steroid có thể gây nặng lên bệnh lý nội khoa
này Ngoài việc hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm
sàng, xét nghiệm đánh giá hoạt tính, tổn
thương mạn đi kèm, STTQD giúp giải đáp lời
giải này Theo KDOQI 2004, bệnh thận đái
tháo đường được chẩn đoán dựa vào: (1) Tiểu
albumin vi lượng hoặc đại lượng kèm tổn
thương đáy mắt do đái tháo đường; (2) Tiểu
albumine vi lượng ở bệnh nhân đái tháo
đường type 1 sau 10 năm (3) sau khi đã loại
trừ các nguyên nhân bệnh cầu thận khác
Trong 2 trường hợp HCTH ở bệnh nhân đái
tháo đường mà thời gian khởi bệnh đái tháo
đường ngắn, không có tổn thương đáy mắt
hoặc thần kinh ngoại biên, chúng tôi tiến
hành STTQD và ghi nhận 1 TH bệnh thận do
đái tháo đường type 2, và 1 TH FSGS nguyên
phát ở bệnh nhân Đái tháo đường Bệnh cầu thận nguyên phát gặp ở 20-30% bệnh nhân đái tháo đường type 2, và thường biểu hiện bằng tiểu protein xuất hiện đột ngột, kèm tiểu máu, suy thận diễn tiến nhanh
KẾT LUẬN
Sinh thiết thận qua da bằng kim và súng tự động là một thủ thuật an toàn, ngay cả ở bệnh nhân lớn tuổi, còn phù toàn thân, suy thận nặng đang chạy thận nhân tao Với súng tự động dưới sự hướng dẫn của siêu âm giúp mở rộng chỉ định STTQD, hạn chế biến chứng Với kết quả xử lý mẫu thận bằng các kỹ thuật nhuộm đầy đủ, dưới kính hiển vi quang học và huỳnh quang, STTQD giúp chẩn đoán và đinh hướng điều trị những trường hợp bệnh thận phức tạp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmed AM, Anees M, Riaz A, Mueed S (2003) “Percutaneous renal biopsy by automated biopsy gun” J Coll Physicians Surg Pak.; vol 13(5): pp 263-6
2 Berns JS, O'Neill WC (2008) “ Performance of procedures by nephrologists and nephrology fellows at U.S nephrology training programs” Clin J Am Soc Nephrol.; vol 3(4): pp 941-7
3 Chan R, Common AA, Marcuzzi D.(2000) “Ultrasound-guided renal biopsy: experience using an automated core biopsy system” Can Assoc Radiol J vol 51(2): pp 107-13
4 D’Agatti V, Kaskel F, Falk R (2011) ‘ Focal and segmental glomerulosclerosis”, N Engl J Med;365:2398-2411
5 Hergesell O, Felten H, Andrassy K, Kuhn K, Ritz E (1998),
“Safety of ultrasound guided percutaneous renal biopsy retrospective analysis of 1090 consecutive cases” Nephrol Dial Transplant Vol 13: pp 975097
6 Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL (2003) “American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide
to warfarin therapy” Circulation Vol 107: pp 1692-1711
7 Khajehdehi P, Junaid SM, Salinas-Madrigal L, Schmitz PG, Bastani B(1999).” Percutaneous renal biopsy in the 1990s: safety, value, and implications for early hospital discharge” Am J Kidney Dis.; vol 34(1): pp 92-7
8 Korbet SM.(2002) “Percutaneous renal biopsy” Semin Nephrol.; vol 22(3): pp 254-67
9 Maya ID, Allon M (2009) “Percutaneous renal biopsy: outpatient observation without hospitalization is safe” Semin Dial, vol 22(4): pp 458-61
10 Moutzouris DA, Herlitz L, Appel GB, Markowitz GS, Freudenthal B,Radhakrishnan J, D’Agatti V.(2009).” Renal biopsy in the very elderly”, Clin J Am Soc Nephrol, vol 4: pp 1073-1082
11 Munoz AT, Ortiz RV, Ganzalez-Parra C, Espinoza-Davila E, et
al, (2011).’Percutaneous renal biopsy of native kidneys : efficiency, safety and risk factors associated with major complications’ Arch Med Sci; vol 7(5): pp 823-831
12 Ori Y, Neuman H, Chagnac A, Siegal A, Tobar A, Itkin M, Gafter U, (2002) “Using the automated biopsy gun with real-time ultrasound for native renal biopsy” Isr Med Assoc J.;vol 4(9): pp 698-701
Trang 913 Pasquariello A, Innocenti M, Batini V, Pasquariello G, Beati S,
Rindi S, Paoletti S, Panichi V (2007) “Theoretical calculation of
optimal depth in the percutaneous native kidney biopsy to
drastically reduce bleeding complications and sample
inadequacy for histopathological diagnosis” Nephrol Dial
Transplant.;vol 22(12): pp 3516-20
14 Tang S, Lai KN (2004) “Ultrasound-guided Biopsy of Native and
Transplanted Kidneys” Saudi J Kidney Dis Transpl Vol 15(3): pp
300-4
15 Trần thị Bích Hương,Trịnh toàn Thắng (2003) " Bệnh thoái biến dạng
bột nguyên phát” Y Học Tp Hồ Chí Minh, vol 7 (2): pp 91-99
16 Trần thị Bích Hương (2005), “Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng: chẩn đoán và điều trị”, Y Học Tp Hồ Chí Minh, 9 (suppl 1), pp 58-66
17 Huong TB Tran, Su tan Nguyen, Phuong Thao Ngoc Huynh, Toan Danh Le, “ Kidney biopsy results from a renal division in VietNam” (2002) J Am Soc.Nephrol, vol 13, absttact PUB06: pp 682A
18 Waldo B, Korbet SM, Freimanis MG, Lewis EJ.(2009) The value
of post-biopsy ultrasound in predicting complications after percutaneous renal biopsy of native kidneys, Nephrol Dial Transplant Vol 24(8): pp 2433-9