Nghiên cứu có mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ biến chứng sinh thiết thận ở bệnh nhân viêm cầu thận được thực hiện sinh thiết tại khoa thận‐tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ 12/2011 đến 06/2012. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG SINH THIẾT THẬN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN Vương Tuyết Mai*, Phạm Nữ Nguyệt Quế** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Kỹ thuật sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy có nhiều ưu điểm và ngày càng được ứng dụng rộng rãi, tuy nhiên biến chứng trong và sau sinh thiết thận vẫn được theo dõi và báo cáo. Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm. Mục tiêu: xác định tỷ lệ biến chứng sinh thiết thận ở bệnh nhân viêm cầu thận được thực hiện sinh thiết tại khoa Thận‐Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ 12/2011 đến 06/2012. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên 148 bệnh nhân được chẩn đốn xác định viêm cầu thận và thực hiện sinh thiết thận tại khoa Thận‐Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ 12/2011 đến 6/2012. Kết quả: Trong tổng số 148 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 1,8/1. Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 30,3 ± 10,6. Tỷ lệ bệnh nhân làm nơng cao nhất chiếm 45,9% (n=68), điều này cũng phù hợp với địa dư bệnh nhân sinh sống chủ yếu là vùng nơng thơn. Tỷ lệ bệnh nhân viêm cầu thận lupus và viêm cầu thận có hội chứng thận hư chiếm chủ yếu trong các bệnh nhân được chỉ định sinh thiết thận. Một số bệnh nhân đợt cấp suy thận mạn có tỷ lệ 7,4%. Tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện sinh thiết khơng có biến chứng nặng là 95,3%, chỉ có 4,7 % bệnh nhân có biến chứng nặng bao gồm đái máu đại thể và tụ máu quanh thận. Các biến chứng nặng như đái máu nặng cần truyền máu, dò động tĩnh mạch, can thiệp ngoại khoa không gặp trong nghiên cứu của chúng tơi. Kết luận: Sinh thiết thận nên được xem là một phương pháp an tồn và có tỷ lệ biến chứng thấp khi được thực hiện đúng chỉ định và trong điều kiện vơ khuẩn tốt. Từ khố: sinh thiết thận, viêm cầu thận ABSTRACT THE RATE OF COMPLICATIONS REGARDING PERCUTANEOUS RENAL BIOPSY UNDER ULTRASOUND GUIDANCE PERFORMED IN GLOMERULONEPHRITIS PATIENTS Vuong Tuyet Mai, Pham Nu Nguyet Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 82 ‐ 87 Background: Percutaneous renal biopsy under ultrasound guidance showed many advantages and was increasingly widely used, however complications regarding renal biopsy and still was tracked and reported. We conducted the study with the aim: to determine the rate of complications in glomerulonephritis patients with renal biopsy biopsies that were done at the Department of Nephro‐Urology, Bach Mai Hospital from 12/2011 to 06/2012. Patients and methods: The prospective study was performed on 148 patients who were diagnosed glomerulonephritis and have done renal biopsies at the Neph‐Urology Department, Bach Mai Hospital from 9/2011 to 8/2012. Results: 148 patients were involved in this study. The rate of female/male approximately 1.8/1. The mean * Bộ mơn Nội tổng hợp ĐH Y Hà Nội. ** Khoa Thận‐Tiết Niệu, Bệnh viện Hữu Nghị Tác giả liên lạc: TS. Vương Tuyết Mai. ĐT: 0915518775. Email: vuongtuyetmai@gmail.com 82 Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học age of patients were 30.3 ± 10.6 years old. The highest percentage of farming patients was 45.9% (n=68), which was consistent with the geography of patients living mainly in rural areas. Percentage of patients with lupus glomerulonephritis and nephrotic syndrome dominated in patients with a renal biopsy was indicated. There are some patients with chronic renal failure, the rate was 7.4%. Patients without performing renal biopsy without serious complications was 95.3%, only 4.7% of patients had severe complications that included hematuria and hematoma around the kidney. Severe complications such as severe hematuria requiring transfusion, intravenous autotuning, and surgical intervention were not found in our study. Conclusions: Renal biopsy should be considered a safe technique with the low rate of complication if performing with appropriate indication and good aseptic conditions. Keywords: renal biopsy, glomerulonephritis. ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh thiết thận là kỹ thuật lấy mảnh tổ chức thận và đánh giá tổn thương mơ bệnh học của bệnh lý thận dưới kính hiển vi. Kỹ thuật sinh thiết thận qua da đã được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1951 bởi Iversen và Brun(3) và trải qua nhiều thời kỳ và ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả hơn. Bên cạnh kỹ thuật sinh thiết thận mở do các nhà ngoại khoa tiến hành, sinh thiết thận qua da tỏ ra có nhiều ưu điểm và dễ tiến hành hơn.Trong đó, kỹ thuật sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy có nhiều ưu điểm và ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Nhờ có siêu âm, việc xác định vị trí sinh thiết trở nên chính xác, đơn giản và dễ thực hiện, khơng tốn kém, an tồn và hiệu quả cao.Tuy nhiên biến chứng trong và sau sinh thiết thận vẫn được theo dõi và báo cáo.Thơng thường, bệnh nhân sau sinh thiết được theo dõi trong vòng 24h đầu tiên do biến chứng chủ yếu xuất hiện trong thời gian này. Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm Mục tiêu Xác định tỷ lệ biến chứng sinh thiết thận ở bệnh nhân viêm cầu thận được thực hiện sinh thiết tại khoa Thận‐Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ 12/2011 đến 06/2012. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên 148 bệnh nhân trên 16 tuổi, tự nguyện tham gia nghiên cứu, được chẩn đốn xác định bệnh cầu thận, có chỉ định và thực hiện sinh thiết thận tại Chun Đề Thận ‐ Niệu khoa Thận‐Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/ 2011 đến tháng 6/2012. Sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm được thực hiện bằng súng tự động súng Magnum® Bard® (http://www.bardbiopsy.com/products/magnu m.php) tại Khoa Thận‐Tiết niệu, Bệnh viện máu vị trí sinh thiết Đái máu đại thể Tụ máu bao thận Dò động tĩnh mạch Can thiệp ngoại khoa Truyền máu Sốt Bí đái Vô niệu Sau sinh thiết 24h Sau sinh thiết đầu tuần Số BN Số BN Tỷ lệ % Tỷ lệ % (n=148) (n=148) 0 0 4,7 0 0,7 0,7 0 0 0 0 0 4,7 6,1 0 0 0 0 Tỷ lệ biến chứng thường gặp ngay sau sinh thiết là bí đái chiếm tỷ lệ 6,1%, sốt là 4,7%, đái máu đại thể là 4,7%. Tụ máu dưới bao thận chỉ gặp ở 01 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 0,7%. Các biến chứng nặng như đái máu nặng cần truyền máu, dò động tĩnh mạch, can thiệp ngoại khoa khơng gặp trong nghiên cứu của chúng tơi. Đánh giá lại các biến chứng sau một tuần thì các biến chứng như bí đái, sốt thì khơng còn thấy các triệu chứng. Tuy nhiên biến chứng tụ máu dưới bao thận ở 01 bệnh nhân thì vẫn còn. Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 BÀN LUẬN Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi báo cáo về biến chứng trong sinh thiết thận là nghiên cứu tiến cứu có số lượng bệnh nhân người lớn là 148 đối tượng nghiên cứu ≥16 tuổi tại Việt Nam trong thời gian 2011 đến 2012. Nghiên cứu về biến chứng là để đánh giá tính an tồn thủ thuật thực hiện trong lâm sàng. Việc đánh giá sự an toàn của thận sinh thiết được đặc trưng bởi các nguy cơ tổng thể và chủ yếu là tần số xuất hiện các biến chứng nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng nặng được định nghĩa là đái máu đại thể, truyền máu và/hoặc nút thông động tĩnh mạch, can thiệp ngoại khoa(8). Do độ tuổi nghiên cứu của chúng tơi khơng có trẻ em và cũng khơng có nhiều bệnh nhân già. Số bệnh nhân trên 50 tuổi chỉ chiếm tỷ lệ 7,4% trong tổng số những bệnh nhân sinh thiết thận. Thêm nữa tuổi cao nhất tiến hành sinh thiết cũng chỉ là 61 tuổi. Do vậy cũng tạo thuận lợi cho quá trình sinh thiết khơng có xuất hiện những biến chứng do ảnh hưởng của tuổi q nhỏ hoặc tuổi q già. Trong chỉ định tiến hành sinh thiết thận tỷ lệ chiếm cao nhất trong nghiên cứu của chúng tơi là chẩn đốn trước sinh thiết với VCT có HCTH chiếm tỷ lệ 42,6% sau đó là đến viêm cầu thận lupus, tuy nhiên nhóm chẩn đốn viêm câu thận lupus được phân ra nhiều nhóm nhỏ với chẩn đốn cụ thể hơn theo các xuất hiện biến chứng trên thận. Trong đó tỷ lệ viêm cầu thận lupus có hội chứng thận hư cũng chiếm tỷ lệ khá cao 17,6% (n=26) trong tổng số bệnh nhân sinh thiết thận. Kết quả nghiên cứu này cũng tương đối phù hợp với nghiên cứu hồi cứu 17 năm ở Tây Ban Nha với tổng số 797 sinh thiết thận qua da thì chẩn đốn trước sinh thiết là 23,4% là hội chứng thận hư (n=186)(7). Kết quả về tỷ lệ biến chứng thấp và an tồn trong thủ thuật sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm của chúng tơi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Camilla Tondel và CS. với tỷ lệ bệnh nhân được sinh thiết an tồn, khơng có Chun Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học biến chứng nặng như đái máu đại thể, truyền máu, nút thông động tĩnh mạch và can thiệp ngoại khoa là 97,9% ở cả người lớn và trẻ em với cỡ mẫu là 9288 đối tượng nghiên cứu, trong đó 715 trẻ em và 8573 người lớn ≥ 18 tuổi(9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sinh thiết thận được thực hiện an tồn, khơng có biến chứng nặng là 95,3%. Nghiên cứu của Farida Hussain và CS. năm 2009 tại London, Anh cũng cho thấy kết quả báo cáo về tỷ lệ biến chứng trong sinh thiết thận thậm chí ở ở trẻ em cũng được thực hiện an tồn và hiệu quả(2). Thậm chí việc thực hiện sinh thiết thận bằng súng sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm đã trở thành một quy trình chuẩn trong điều trị trẻ em ở nhiều nơi trên thế giới. Kersnik Levart T thực hiện nghiên cứu hồi cứu từ tháng 01 năm 1994 đến tháng 10 năm 1999, 88 sinh thiết thận được thực hiện trên 81 đối tượng (35 nam và 46 nữ, độ tuổi từ 3‐20 tuổi). Khơng có biến chứng nghiêm trọng được ghi nhận. Tỷ lệ các trường hợp sinh thiết lấy được mảnh sinh thiết an toàn theo chuẩn về số lượng cầu thận dao động từ 93,1% đến 96,6%, tùy thuộc vào định nghĩa về về số lượng đủ của các cầu thận trong các mẫu mô thận được sử dụng. Kết quả nghiên cứu xác nhận rằng sinh thiết thận bằng súng sinh thiết dưới hướng dẫn sinh âm là một thủ thuật an tồn và cung cấp thơng tin rất có lợi ích cho bệnh nhân(4). Tuy nhiên trong một số nghiên cứu sinh thiết thận ở các trẻ em nhỏ thì tỷ lệ biến chứng có tăng hơn. Al Rasheed S.A. và CS. nghiên cứu thực hiện ở 120 sinh thiết thận qua da được thực hiện trong 104 bệnh nhân tuổi từ 01 tháng đến 15 năm cho thấy trong các biến chứng thì thường gặp nhất là đái ra máu đại thể, xảy ra trong 32 bệnh nhân sau thực hiện sinh thiết (30%), nhưng chỉ có 5 trẻ em cần truyền máu (4,8%). Có 09 bệnh nhân có biến chứng tụ máu quanh thận (8,6%). Thơng động tĩnh mạch (Arteriovenous fistula) đã được chẩn đoán ở 2 bệnh nhân (1,9%). Biến chứng nghiêm trọng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân suy thận 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 mạn tính khi thực hiện sinh thiết(5). Như vậy ở trẻ em q nhỏ khi thực hiện sinh thiết thận, tần số của các biến chứng nghiêm trọng về sinh thiết thận trong nghiên cứu này là hơi cao hơn so với ở các nước phát triển như tiến hành ở Na Uy và Anh trong các nghiên cứu bàn luận phía trên khi sinh thiết ở trẻ lớn hơn từ 3 tuổi trở lên hoặc sinh thiết thận ở người lớn(9,2). Nghiên cứu của chúng tơi cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác ở trong nước như nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung và CS năm 1998 cho thấy tỉ lệ biến chứng thấp có 7/103 trường hợp chiếm 6,95% trong đó có 6 trường hợp đái máu đại thể chiếm 5,9% và 1 trường hợp tụ máu dưới bao thận chiếm 1%(1). Theo Nguyễn Thị Thuần và CS năm 2011 đái máu đại thể có 1 trường hợp chiếm 3,12% và có 1 trường hợp chọc vào cơ (3,12%)(1). Theo Trần Thị Bích Hương và CS nghiên cứu năm 2012 cho thấy có 3/68 trường hợp biến chứng sau sinh thiết chiếm 4,41% trong đó có 1 trường hợp đái máu đại thể chiếm tỷ lệ 1,47% và 2 trường hợp máu tụ thận sinh thiết là 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,94%(10). Theo Tạ Phương Dung (2010) thì tỷ lệ biến chứng cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi với 52 trường hợp tụ máu quanh thận chiếm 27%, 5 đái máu đại thể chiếm 2,5% và 1 trường hợp nhiễm trùng. Tỷ lệ biến chứng cao hơn theo như chính tác giả nhận xét thì có thể do chưa có kinh nghiệm, việc phối hợp giữa siêu âm và chọc sinh thiết những động tác kỹ thuật chưa chuẩn, tư thế bệnh nhân, thể trạng bệnh nhân (phù, béo ), xác định vị trí thận, hướng kim sinh thiết đã ảnh hưởng đến kết quả(6). Tuy phân tích của chúng tơi xếp đái máu đại thể vào biến chứng nặng nhưng theo một số nghiên cứu lớn hiện nay,theo nhiều tác giả thậm chí đái máu đại thể khơng nên được coi là biến chứng nghiêm trọng trừ khi chảy máu với một cường độ đáng kể gây giảm nồng độ hemoglobin hoặc làm tăng thời gian phải nằm bệnh viện điều trị nội trú của bệnh nhân. Phân tích kỹ hơn tỷ lệ biến chứng thường gặp ngay sau sinh thiết trong nghiên cứu của 86 chúng tơi cho thấy là bí đái chiếm tỷ lệ 6,1%, sốt là 4,7%, đái máu đại thể là 4,7%. Tụ máu dưới bao thận chỉ gặp ở 01 BN chiếm tỷ lệ 0,7%. Tuy nhiên các biến chứng khi được đánh giá lại sau một tuần thì các biến chứng như bí đái, sốt và kể cả đái máu khơng còn thấy các biến chứng này tồn tại. Duy nhất biến chứng tụ máu dưới bao thận ở 01 bệnh nhân thì vẫn còn trên kết quả đánh giá siêu âm sau 01 tuần. Như vậy chúng tôi nhận thấy rằng trong các biến chứng được xếp vào là biến chứng nặng như đái máu đại thể nếu không thực sự ảnh hưởng đến huyết động và bệnh nhân phải truyền máu thì biến chứng đái máu đại thể thực sự ảnh hưởng nhiều đến toàn trạng của bệnh nhân. Kết quả so sánh tỷ lệ xuất hiện biến chứng của chúng tôi cho thấy sự xuất hiện biến chứng chủ yếu xuất hiện ở thời điểm 24h đầu sau sinh thiết. Kết quả cũng như hầu hết các nghiên cứu đã được báo cáo tỷ lệ biến chứng tổng thể quan sát chủ yếu xuất hiện trong 24h đầu. So sánh với nghiên cứu của William L.W. và Stephen M.K. tại Chicago xem xét 9595 trường hợp sinh thiết trong vòng 50 năm cho thấy biến chứng đã xảy ra trong 13% sinh thiết thận trong đó 6,4% các biến chứng được coi là biến chứng nặng trong đó chủ yếu cần phải truyền máu sau khi sinh thiết. Trong đó tỷ lệ 67% bệnh nhân có biến chứng xảy ra trong 8 giờ đầu và 90% trong số này là xảy ra 24h đầu. Trong nghiên cứu này cũng cho thấy hầu hết các biến chứng nếu khơng trầm trọng thì sẽ được tự hồi phục khơng cần can thiệp tuy nhiên với những trường hợp biến chứng nặng thì nên được theo dõi và có hướng xử trí kịp thời(11). KẾT LUẬN Kết luận có ý nghĩa nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là sinh thiết thận nên được xem là một phương pháp an tồn khi được thực hiện đúng chỉ định và trong điều kiện vơ khuẩn tốt. Kết luận của chúng tơi xác nhận thủ thuật sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm thực hiện tại khoa Thận‐Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai là thủ thuật an tồn và có biến chứng thấp. Những Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 biến chứng nặng như là dò động tĩnh mạch và can thiệp ngoại khoa để cắt thận không xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi. AT. (1990). The outcome of percutaneous renal biopsy in children: an analysis of 120 consecutive cases. Pediatr Nephrol 4: 600‐3. Tạ Phương Dung và Nguyễn Hồng Sơn. (2010). Kết quả sinh thiết bằng kim cắt tụ động dưới hướng dẫn của siêu âm.Tạp chí y dược lâm sàng 108.Tr 38‐42. Toledo K, Perez MJ, Espinosa M, Gomez J, Lopez M, et al. (2010). Complications associated with percutaneous renal biopsy in Spain, 50 years later. Nefrologia 30: 539‐43. Tondel C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E (2011). Safety and Complications of Percutaneous Kidney Biopsies in 715 Children and 8573 Adults in Norway 1988‐2010. Clin J Am Soc Nephrol: 485‐9. Tondel C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E (2011). Safety and Complications of Percutaneous Kidney Biopsies in 715 Children and 8573 Adults in Norway 1988‐2010. Clin J Am Soc Nephrol 539‐43. Trần Thị Bích Hương và CS (2012). Sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới hướng dẫn của siêu âm cho một số bệnh thận đặc biêt. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh 2012: Tr 161‐9. Whittier WL, Korbet SM. (2004). Timing of complications in percutaneous renal biopsy. J Am Soc Nephrol 15: 142‐7. LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn ban chủ nhiệm, các bác sỹ, kỹ thuật viên và điều dưỡng khoa Giải phẫu bệnh và Thận‐Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho chúng tơi trong q trình nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO Đinh Thị Kim Dung, Đỗ Thị Liệu, Phan Thị Xuân Hương, Đỗ Gia Tuyển và Ngô Thị Sửu. (1998). Giới Thiệu kỹ Thuật Sinh Thiết Thận dưới hướng dẫn của siêu âm. Kỷ yếu khoa học Bệnh viện Bạch Mai Tập 2. Tr 35‐42. Hussain F, Mallik M, Marks SD, Watson AR. Renal biopsies in children: current practice and audit of outcomes. Nephrol Dial Transplant 25: 485‐9. Iversen P, Brun C. (1951). Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11: 324‐30. Kersnik LT, Kenig A, Buturovic PJ, Ferluga D, Avgustin CM, Kenda RB. (2001). Real‐time ultrasound‐guided renal biopsy with a biopsy gun in children: safety and efficacy. Acta Paediatr 90: 1394‐7. Rasheed SA, al Mugeiren MM, Abdurrahman MB, Elidrissy Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học 10 11 Ngày nhận bài báo 18‐05‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25‐05‐2013 Ngày bài báo được đăng: 20–04‐2013 87 ... đốn cụ thể hơn theo các xuất hiện biến chứng trên thận. Trong đó tỷ lệ viêm cầu thận lupus có hội chứng thận hư cũng chiếm tỷ lệ khá cao 17,6% (n=26) trong tổng số bệnh nhân sinh thiết thận. ... gian này. Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm Mục tiêu Xác định tỷ lệ biến chứng sinh thiết thận ở bệnh nhân viêm cầu thận được thực hiện sinh thiết tại khoa Thận Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ 12/2011 đến 06/2012. ... 0 0 Tỷ lệ biến chứng thường gặp ngay sau sinh thiết là bí đái chiếm tỷ lệ 6,1%, sốt là 4,7%, đái máu đại thể là 4,7%. Tụ máu dưới bao thận chỉ gặp ở 01 bệnh nhân chiếm tỷ lệ