NHẬN xét kết QUẢ SINH THIẾT KHỐI u BẰNG KIM lõi dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm TRONG CHẨN đoán KHỐI u VÙNG BỤNG ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Các nghiên cứu về kỹ thuật sinh thiết khối u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm.... Kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết khối u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm trong ch

VŨ VĂN AN

NHËN XÐT KÕT QU¶ SINH THIÕT KHèI U

B»NG KIM LâI D¦íI H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M TRONG CHÈN §O¸N KHèI U VïNG BôNG ë TRÎ EM

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHËN XÐT KÕT QU¶ SINH THIÕT KHèI U

B»NG KIM LâI D¦íI H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M TRONG CHÈN §O¸N KHèI U VïNG BôNG ë TRÎ EM

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Bùi Ngọc Lan

HÀ NỘI - 2019

UGCNB : Ultrasound guided core needle biopsy

(sinh thiết kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm)UNBTK : U nguyên bào thần kinh

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giới thiệu chung về ung thư ở trẻ em 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và CLVT của một số khối u bụng hay gặp ở trẻ em 4

1.2.1 Khối u Wilms 4

1.2.2 U nguyên bào thần kinh 6

1.2.3 U nguyên bào gan 7

1.2.4 U lympho non-Hodgkin 8

1.2.5 Sarcoma cơ vân 8

1.2.6 Khối u tế bào mầm 9

1.3 Sinh thiết khối u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm 10

1.3.1 Các phương pháp sinh thiết khối u 10

1.3.2 Sinh thiết khối u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm 13

1.3.3 Các nghiên cứu về kỹ thuật sinh thiết khối u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Các biến số/chỉ số nghiên cứu .18

2.4 Quy trình nghiên cứu 19

2.5 Tóm tắt quy trình kỹ thuật 20

2.6 Thu thập và xử lý số liệu 25

2.7 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 25

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26

2.10 Sơ đồ nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 28

3.1.2 Đặc điểm về giới 28

3.2 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm của trẻ em có khối u vùng bụng 28

3.3 Kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết khối u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán khối u vùng bụng ở trẻ em 29

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 các loại ung thư vùng bụng theo cơ quan ở trẻ em 4

Bảng 2.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 19

Bảng 3.1 Kết quả phân nhóm tuổi 28

Bảng 3.2 Kết quả nghiên cứu về giới 28

Bảng 3.3 Kết quả nghiên cứu về lâm sàng 28

Bảng 3.4 Kết quả hình ảnh siêu âm 29

Bảng 3.5 Thực hiện kỹ thuật 29

Bảng 3.6 Kết quả vị trí khối u 29

Bảng 3.7 Kết quả nhóm u ác tính 30

Bảng 3.8 Kết quả phân nhóm u lành tính 30

Bảng 3.9 Kết quả tính giá trị của chẩn đoán 31

Bảng 3.10 Kết quả biến chứng 31

Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến biến chứng 32

Hình 1.2 Kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ 11

Hình 1.3 Kim sinh thiết xoắn Rotex 12

Hình 1.4 Cơ chế sinh thiết kim lõi 13

Hình 2.1 Súng sinh thiết tự động .20

Hình 2.2 Kim sinh thiết bán tự động .21

Hình 2.3 Mô tả kỹ thuật sinh thiết thận bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm với tay tự do .23

Y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mỗi năm trên thế giới có thêm 160.000 trẻ bị ung thư và khoảng 90.000trẻ chết do ung thư, chiếm khoảng 1-2% tổng số ca ung thư[1],[2] Tại bệnh việnNhi Trung Ương ước tính mỗi năm có khoảng 300-400 trẻ mới mắc ung thư

Ung thư ở trẻ em thường có tiên lượng tốt hơn ở người lớn, nhiều loại

có khả năng chữa khỏi.Tỷ lệ sống sau năm năm thay đổi theo từng nghiêncứu, nhưng xấp xỉ 80 đến 85%[1],[2] Do đó, chẩn đoán sớm ung thư ở trẻ em

có ý nghĩa quan trọng: tiếp cận phương pháp điều trị đặc hiệu sớm làm tăngkhả năng chữa khỏi, rút ngắn được quy trình điều trị, giảm bớt tác dụng phụ

và độc tính cũng như biến chứng do điều trị Chẩn đoán muộn ung thư làmmất khả năng điều trị khỏi bệnh[1]

Các phương pháp chẩn đoán khối u đặc ở trẻ em hiện nay rất phát triểnnhư chụp CLVT, MRI, chụp PET/CT…, nhưng xét nghiệm mô bệnh học vẫn

là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bản chất khối u Nó xác định nguồn gốc,bản chất, giai đoạn, phương pháp điều trị thích hợp Để có được mô bệnh họcchính xác cần phải lấy mẫu bệnh phẩm trúng tổn thương, đủ số lượng và kíchthước mẫu, nó có thể được lấy bằng nhiều cách như nạo phết tổ chức ung thư,sinh thiết kim, sinh thiết phẫu thuật hay phải sinh thiết qua nội soi

Trong những năm gần đây, sinh thiết khối u bằng kim lõi được áp dụngtrong thực hành lâm sàng ngày càng nhiều nhờ hướng dẫn của chẩn đoán hìnhảnh trong đó có siêu âm đã giúp chẩn đoán chính xác, hạn chế tối đa các taibiến, biến chứng và là lựa chọn cần thiết trước khi đưa ra phương thức điều trịthích hợp Thêm vào đó, rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân cũng nhưtương đối rẻ tiền, kỹ thuật không quá phức tạp và không nhiễm bức xạ ionhóa, và các bác sĩ lâm sàng cũng có thể thực hiện được ngay tại khoaphòng[4],[5]

Trong các khối u đặc ở trẻ em thì u xuất phát từ bụng chiếm hơn nửa vàvùng bụng thì rất thuận lợi cho sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm Cónhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng sinh thiết kim lõi (CNB) có thể chẩnđoán như sinh thiết phẫu thuật với các khối u bụng ở trẻ em.Theo nghiên cứucủa Wang và Cs (2014) cho thấy sinh thiết kim lõi dưới hướng dẫn của siêu

âm là một chẩn đoán hiệu quả, ít xâm lấn, chính xác và an toàn với chẩn đoánchính xác lên đến 96,5% với tổn thương ác tính và 100% với tổn thương lànhtính [6] Trong một phân tích tổng hợp của Sebire và cs cho thấy tỷ lệ chẩnđoán chính xác chẩn đoán chính xác lên đến 94% (95% CI 92-96%) và biếnchứng cần điều trị của kỹ thuật là 1% [7]

Ở Việt Nam hiện nay đã có một số bệnh viện ứng dụng kỹ thuật CNBtrong chẩn đoán các u đặc ở trẻ em Tại bệnh viện Nhi Trung Ương đã ápdụng kĩ thuật này từ năm 2008 và đã thể hiện được hiệu quả trong chẩn đoán,tính an toàn cũng như kỹ thuật không quá phức tạp, giá thành vừa phải, bệnhnhân có thể không phải trải qua cuộc phẫu thuật để biết bản chất khối u Tuynhiên, hiện chưa có nghiên cứu, báo cáo, tổng kết về kết quả chẩn đoán cũngnhư nguy cơ tai biến của kỹ thuật này, so sánh đối chiếu với các nghiên cứu

khác Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: ‘Nhận xét kết quả sinh thiết khối u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán khối u vùng bụng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương’ nhằm hai

mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của nhóm

trẻ em có khối u vùng bụng tại bệnh viện Nhi Trung Ương.

2 Nhận xét kết quả, các tai biến và biến chứng của kĩ thuật sinh thiết

khối u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán khối u vùng bụng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

hương 1 Giới thiệu chung về ung thư ở trẻ em

Ung thư ở trẻ em có tỷ lệ mắc hàng năm thay đổi theo tuổi là 18,7 trên100.000 trẻ em 0-19 tuổi, chiếm khoảng 1% trong tổng số các trường hợp ungthư mới mắc trong một năm ở Hoa Kỳ [7], [8] Tuy nhiên tỷ lệ sống trên 5năm đã được cải thiện từ 61% năm 1977 đến 83,6% năm 2010, có nhữngbệnh có tỷ lệ sống thêm 5 năm lên tới 95% [1]

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư ở trẻ em tại thành phố Hồ Chí Minh lầnđầu tiên được công bố Trong 3 năm 1995-1999 tổng cộng 302 trường hợpung thư đã được ghi nhận ở trẻ em dưới 15 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ là 1,1 Còntheo Nguyễn Bá Đức và cs cho thấy ung thư ở trẻ em chiếm 1,63% tổng số ca

ung thư mới mắc ghi nhận từ 2001-2004 [9], [10]

Theo Wendy Allen-Rhoades và cs (2018) thì các khối u đặc chiếm

khoảng 52% trong các loại ung thư ở trẻ em [11] Trong đó hơn một nửa u có

vị trí phát hiện đầu tiên từ bụng Và trong các loại u đặc vùng bụng thì hàngđầu hay gặp là u nguyên bào thần kinh sau đó là u nguyên bào thận và thứ 3 là

u nguyên bào gan sau đó là u lympho non-Hodgkin và u tế bào mầm [12]

Theo vị trí các cơ quan thì u có thể xuất phát từ gan, thân, tuyến thượngthận, đường tiêu hóa, hệ bạch huyết… Theo kết quả nghiên cứu của Carla B.Golden và cs (2002) theo bảng 1.1

Bảng 1.1 các loại ung thư vùng bụng theo cơ quan ở trẻ em [12]

Ung thư biểu mô tế bào ganUng thư mô liên kết (hiếm)Saccom mạch

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

U nguyên bào tụy (rất hiếm)

1.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và CLVT của một số khối u bụng hay gặp ở trẻ em

1 Khối u Wilms (u nguyên bào thận)

Khối u Wilms là bệnh ác tính thận phổ biến nhất ở trẻ em Tại Hoa kỳ

từ năm 1975 đến 2003, tỷ lệ mắc hàng năm của u Wilms là 7,5/1.000.000 trẻ

em dưới 15 tuổi, chiếm 6% các loại UT trẻ em [2], [13] Phần lớn gặp ở bệnh nhân từ 1 đến 5 tuổi với 98% bệnh nhân được chẩn đoán dưới 10 tuổi [14].

Biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng:

U nguyên bào thận không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu Bệnhthường được phát hiện với khối u vùng hố thận, bụng to, đau bụng, đái máu.Trong đó việc phát hiện khối u thận là triệu chứng phổ biến nhất, đôi khi làduy nhất Khi thăm khám thường thấy hố thận bên có khối u đầy, sờ thấy khối

u đặc, nhẵn, bờ cong, thường không đau khi thăm khám Ngoài ra có thể gặp

các triệu chứng như đau bụng, tăng huyết áp, đái máu, một số dị dạng bẩmsinh như không có mống mắt, dị tật sinh dục-tiết niệu

Hình thái chung: đa số u Wilms chỉ có một khối u nhưng một số có thểnhiều khối u ở 1 hoặc cả 2 thận, u nguyên bào thận ngoài thận rất hiếm gặpthường sau phúc mạc, nằm sát nhưng không gắn liền với thận Khối u thường

có ranh giới rõ và hình dạng gần như hình cầu [15]

Tùy thuộc vào vị trí di căn có thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau,

di căn thường gặp ở các xoang thận, các mạch lympho, tổ chức mỡ quanhthận di căn xa hay gặp nhất là phổi, hạch xung quanh và gan

Hình ảnh siêu âm của u Wilms biểu hiện khối u đặc, ranh giới rõ nằmtrong thận có thể chứa một số nang xung quanh Là khối u mạch với biểu hiệntrên siêu âm Doppler là tăng tưới máu Cần chú ý cẩn thận đến khối u vùngđáy chậu, tiểu khung, tĩnh mạch chủ chủ dưới và đôi khi cả ở tâm nhĩ phải,hạch mạc treo cũng có thể phát hiện được [16]

Hình ảnh cắt lớp vi tính

Khối u thận lớn, không đồng nhất xâm lấn vào tĩnh mạch thận và tĩnhmạch chủ dưới Trên 90% là khối u đơn độc, 5-10% nhiều khối Kích thướcthường khá lớn (đường kính trung bình: 5-10 cm)

Thường hình cầu, đôi khi chia thùy hoặc nhiều múi, thường có đườngviền mịn, canxi hóa ở 15% trường hợp Di căn phổi trong 10-20% trường hợptại thời điểm chẩn đoán, các nốt được xác định rõ CLVT có tiêm thuốc cảnquang, ngấm thuốc cản quang kém, không đồng nhất, hầu hết thận hình

"móng", ranh giới rõ có thể xâm lấn vào các cơ quan lân cận hoặc tĩnh hạch

thận, tĩnh mạch chủ dưới [17].

2 U nguyên bào thần kinh (neuroblastoma)

U nguyên bào thần kinh là khối u ác tính ngoài sọ hay gặp nhất ở trẻ

em chiếm hơn 7% tổng số các loại ung thư ở trẻ em dưới 15 tuổi, có tỷ lệ 1:

10.000 trẻ sinh sống ở Mỹ [18].

U NBTK biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí, mức độ lan tỏa củakhối u tiên phát cũng như biểu hiện di căn Thường gặp là đau bụng, chướngbụng, nôn, kém ăn do 65% các trường hợp có khối u tiên phát nằm ở bụng.Khám lâm sàng thấy khối u bụng rắn ít di động, không rõ ranh giới Đôi khi u

to gây chèn ép gây tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch hoặc hệ thống bạch huyếtcủa chi đẫn đến phù nề bìu hoặc chi dưới Đồng thời có thể gặp triệu chứngcủa di căn ung thư như di căn phổi với biểu hiện viêm phổi, tràn dịch màngphổi, hội chứng Horner (sụp mi mắt một bên, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi)hoặc di căn gan, não, tủy xương…

Chẩn đoán hình ảnhSiêu âm của u nguyên bào thần kinh có xu hướng thay đổi theo từnggiai đoạn của khối u Ở những giai đoạn sớm, siêu âm biểu hiện khối u đặc,đồng nhất, ít khi có tính chất nang đặc nằm ở sau phúc mạc ngoài thận Ở giaiđoạn muộn hơn, khối u có xu hướng không đồng nhất, tăng mạch máu vànhiều vôi hóa tăng âm Đồng thời đánh giá các cấu trúc giải phẫu quanh khối

u, sự liên quan với các cơ quan lân cận (gan, thận, rốn thận, niệu quản, cuống

mạch máu sau phúc mạc, hạch tại chỗ, hạch lân cận…) [16].

Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụngPhần lớn khối u nằm lệch một bên so với đường giữa, bên trái hay gặp hơn sovới bên phải, phần lớn nằm trên thận do có tỷ lệ lớn u xuất phát từ tuyếnthượng thận Khối u có bờ thùy múi, không có vỏ, giới hạn không rõ, ngấmthuốc không đồng đều, ngấm thuốc mức ít và trung bình, vôi hóa, bao quanh

mạch máu Trong các dấu hiệu trên thì dấu hiệu bao quanh mạch máu, bờthùy múi, giới hạn không rõ là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán nhất [19].

CLVT rất có giá trị trong đánh giá mức độ lan tràn của bệnh Riêng đối vớidịch ổ bụng CLVT không phải là phương tiện hữu hiệu vì có độ nhậy thấp,

nên thay thế bằng siêu âm [20].

3 U nguyên bào gan (hepatoblastoma)

UNBG là khối u ác tính phổ biến thứ 3 trong các loại u đặc vùng bụng

ở trẻ em, đứng sau u nguyên bào thần kinh và u nguyên bào thận đồng thờihay gặp nhất trong các loại u gan ở trẻ em <18 tháng tuổi và rất ít khi thấy ởtrẻ > 3 tuổi [4]

Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là khối u bụng và chướng bụng, cóthể kèm theo sút cân, chán ăn, đau bụng, nôn và vàng da kín đáo Đôi khi cóbiểu hiện dậy thì sớm do tế bào khối u tiết hormone sinh dục tuyến yên (HcG)

Đánh giá siêu âm ban đầu thường cho thấy ranh gới rõ, không đồngnhất thường có các vùng giảm âm do hoại tử và tăng âm do vôi hóa Khối u

có thể xâm lấn vào hệ thống tĩnh mạch hoặc huyết khối trong lòng mạch Siêu

âm Doppler cho thấy tăng tưới máu, xâm lấn vào hệ thống tĩnh mạch

CLVT bụng với hình ảnh điển hình là khối giảm âm và chấm cản quangtrong u, cung cấp thông tin về giới hạn giải phẫu khối u, đánh giá tình trạngmạch máu Ngoài ra còn giúp phát hiện di căn hạch cạnh động mạch chủ.Khối u gan đặc kích thước lớn, không có ranh giới rõ, không đồng nhất doxuất huyết, hoại tử hoặc hỗn hợp mô học, canxi hóa trong 50% trường hợp

Vị trí phổ biến hơn ở gan phải, kích thước thông thường> 10 cm, hình tháitròn đơn độc, khối phân thùy (80%) Khối u có thể xâm lấn đặc biệt là tĩnhmạch cửa, huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ dưới Trên CLVT cóthuốc cản quang cho thấy ngấm thuốc cản quang mạnh thì động mạch còn thìtĩnh mạch thì tỷ trọng kém so với nhu mô gan xung quanh [19]

4 U lympho non-Hodgkin

U lympho non- Hodgkin (NHL) thường xuất hiện ở ngoại vi ở trẻ em.Ruột là một vị trí phổ biến nhất của NHL [21]

Triệu chứng lâm sàng có thể sờ thấy một khối ở bụng hoặc u lympho

có thể đóng vai trò là điểm dẫn cho khối u trung tâm

Hình ảnh siêu âm là khối đặc, rắn ở trong và kéo dài từ thành ruột Cóthể tăng sinh mạch máu bên trong trên siêu âm Doppler

Hình ảnh cắt lớp vi tính [19]

Khối u đặc đồng nhất với thành ruột và không đều thường ở vị trí vùng hồi tràng, có thể kèm theo hạch mạc treo, dày thành bụng

5 Sarcoma cơ vân (rhabdomyosarcoma)

Rhabdomyosarcoma là khối u đặc phổ biến thứ 4 ở trẻ em (10-12%khối u đặc ở trẻ em) Đường tiết niệu-sinh dục (25%) là vị trí phổ biến thứ hai

cho rhabdomyosarcoma sau đầu và cổ [22].

Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí của khối u

U ở bàng quang hoặc tuyến tiền liệt có thể dẫn đến đái máu, trong khinếu u xuất hiện ở âm đạo lại gây chảy máu âm đạo Dù u ở đâu đều có thểphát triển lớn đến mức làm cho bệnh nhân đau khó đi tiểu và đi lại còn utrong ổ bụng và khung chậu có thể gâu nôn, đau bụng hoặc táo bón Hiếm khi

u phát triển trong đường mật nhưng nếu có sẽ gây hội chứng tắc mật với biểuhiện vàng mắt vàng

Siêu âm có thể giúp để xác định khối u cũng như đánh giá các cơ quanvùng chậu và bụng khác để xác định nguồn gốc của khối u Hình dạng siêu

âm của rhabdomyosarcomas là khác nhau, nhưng hầu hết thường là một khốirắn với mật độ không đồng nhất Có những khu vực thường xuyên giảm âmtrong khối u, biểu thị xuất huyết trước đó hoặc hoại tử

CLVT bụng xác định vị trí tổn thương, tính chất, mức độ xâm lấn củakhối u Nó là khối u đặc có vỏ bọc, không đồng nhất kèm theo phù nề phần

mềm xung quanh Vị trí khối u thường ở bộ phận sinh dục chiếm 20%, đườngtiết niệu 15-20%, trong và sau phúc mạc 11-17% Khối u thường có kíchthước lớn hình tròn với các thùy có thể có đuôi khối u dài hoặc xa.

6 Khối u tế bào mầm (germ cell tumors)

Khối u tế bào mầm buồng trứng hay gặp nhất trong tất cả các khối ubuồng trứng ở trẻ em

Siêu âm bụng cho thấy khối u mềm lớn sau phúc mạc hoặc gần vớibuồng trứng Kết quả siêu âm sẽ thay đổi dựa trên loại tế bào mầm của khối u

U quái (teratoma) được hình thành từ cả ba lớp mầm phôi và như vậy có thể

có các thành phần bên trong phức tạp như tóc, chất nhầy hoặc lặng đọngcanxi Thông thường nhất, sẽ có là một cấu trúc nang với âm tập trung và

bóng âm thay đổi [23]

Hình ảnh cắt lớp vi tínhKhối u thường xuất phát từ tiểu khung, kích thước trung bình 6 cm, với tính chất mô mỡ, canxi hóa và không đồng nhất

Hình 1.1 Tỷ lệ các ung thư hay gặp ở trẻ em [24].

1.3 Sinh thiết khối u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm

1.3.1 Các phương pháp sinh thiết khối u

Một khối u vùng bụng có thể được chẩn đoán dễ dàng bằng phươngtiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại Tuy nhiên, mô bệnh học vẫn là xét nghiệmquan trọng nhất trong chẩn đoán ung thư, có giá trị chẩn đoán xác định, bảnchất mô ung thư xuất phát, các đặc tính của ung thư, phân loại ung thư, giúplựa chọn phương pháp điều trị ung thư thích hợp Trong đó, phương pháp lấymẫu mô bệnh học bằng sinh thiết u thể hiện nhiều ưu việt Hiện nay, phươngpháp sinh thiết bao gồm:

Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA)

FNA là một kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện, với những trường hợpkhó có thể thực hiện dễ dàng dưới hướng dẫn của siêu âm Trong ung thư, nóđược sử dụng rộng rãi để đánh giá sự xâm lấn, di căn của khối u đến hệ thốnghạch bạch huyết gần, phương pháp này chủ yếu để xác định tế bào lành hay áctính mà không nhằm định típ hay nguồn gốc của khối u Đối với bệnh lý nangtuyến giáp kỹ thuật này thường xuyên được lựa chọn Một nghiên cứu củaHugosson và cs (1999) trên các khối u bụng ở trẻ em cho thấy hiệu quả chẩnđoán của CNB (độ nhậy 81-95%, độ đặc hiệu 80-100%, độ chính xác 93-95%) so với FNA (độ nhạy 63-80%, độ đặc hiệu 70- 80%, độ chính xác 80%)

Do đó trong ung thư CNB phát huy nhiều ưu điểm [25].

Hình 1.2 Kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ [19].

Sinh thiết kim xoắn (fine screw needle biopsy-FSNB)

Kim sinh thiết xoắn Rotex (Ursus Medical AB, Stockholm, Thụy Điển)thường được sử dụng trong trường hợp các cơ quan/mô tưới máu nhiều nhưtuyến giáp hoặc hạch bạch huyết hoặc phổi So với FNA, FSNB có ít hơn các

tế bào máu trong mẫu sinh thiết, do đó mẫu sinh thiết thu được có độ chínhxác cao hơn

Kim Rotex bao gồm kim dẫn hướng bên ngoài và kim có rãnh xoắn bêntrong Kim bên ngoài tiến vào vị trí tổn thương, sau đó kim có rãnh xoắn bêntrong được vặn vào vị trí tổn thương Dọc theo đường kim, mô được giữ lại,dẫn đến hiệu quả cao hơn so với FNA Sau quá trình làm, mẫu sinh thiết thuđược có thể được lấy bằng cách xoay kim xoắn vào cạnh của phiến kính

Hình 1.3 Kim sinh thiết xoắn Rotex [16].

Sinh thiết kim lõi

Sinh thiết kim lõi (CNB) là kỹ thuật được lựa chọn nhiều trong ung thư.CNB thu được mẫu nhiều hơn và có thể tiến hành các biện pháp nâng cao hơnnhư nhuộm, làm các dấu ấn miễn dịch và sinh học phân tử

Đối với CNB, người ta có thể chọn một mũi kim nhọn (troca) hoặc kimtru-cut có hoặc không có thiết bị sinh thiết tự động hoặc bán tự động Sử dụng

kỹ thuật này có thể tránh được nguy cơ tràn vào vị trí lấy mấu của các môxung quanh do đó tránh được một số biến chứng của kỹ thuật Ưu điểm thứhai là do cấu tạo kim đồng trục, vật liệu cầm máu từ các mô xung quanh cóthể được lấp vào đường kim, do đó kỹ thuật rất hiệu quả để giảm nguy cơxuất huyết, đặc biệt là trong các tổn thương gan Đồng thời kỹ thuật này tránhđược nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư trên đường đi của nó

Kỹ thuật này có thể tiến hành ‘mù’ hoặc dưới hướng dẫn của chẩn đoánhình ảnh như siêu âm, CLVT, MRI Nobili và cs báo cáo phân tích hồi cứutrên 140 mẫu sinh thiết (64 mẫu sinh thiết ‘mù’ so với 76 mẫu sinh thiết dướihướng dẫn siêu âm) trong đó 95% mẫu sinh thiết mù và 100% mẫu sinh thiếtdưới hướng siêu âm chẩn đoán đúng ung thư Hơn nữa, trong sinh thiết mù có

3 bệnh nhân có biến chứng chảy máu xảy ra còn trong sinh thiết dưới hướngdẫn siêu âm thì không có biến chứng này [16]

Hình 1.4 Cơ chế sinh thiết kim lõi [16].

Sinh thiết phẫu thuật (surgical biopsies)

Đây là phương pháp chẩn đoán được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩnđoán ung thư Tuy nhiên nhiều nghiên cứu khẳng định kỹ thuật CNB có hiệuquả chẩn đoán tương đương với phẫu thuật Trong một phân tích tổng hợp củaSebire và cs cho thấy tỷ lệ chẩn đoán chính xác chẩn đoán chính xác lên đến

94% (95% CI 92-96%) và biến chứng cần điều trị của kỹ thuật là 1% [16]

Một vấn đề cũng cần được quan tâm là chi phí của kỹ thuật Lachar và csnghiên cứu chi phí của sinh thiết lõi so với sinh thiết phẫu thuật ở bệnh nhân ung

thư hạch Kết quả nghiên cứu cho thấy CNB tiết kiệm chi phí hơn 75% [16]

1.3.2 Sinh thiết khối u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm

Sinh thiết u bằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm đã được áp dụng

từ lâu và thể hiện nhiều ưu điểm của nó Khi tiến hành, siêu âm có thể đánh

giá lại vị trí tổn thương, các mạch máu lớn, khi mà vị trí tổn thương có thểthay đổi do tư thế hoặc do quá trình hô hấp Bên cạnh đó, trên hình ảnh siêu

âm cũng có thể đánh giá khoảng cách vị trí giữa đầu kim sinh thiết và khối u,cung cấp hình ảnh và giám sát quá trình tiến kim từ nông vào sâu, hìnhdung được đầu kim và cho phép chọc kim chính xác vào tổn thương, do đólấy đúng vị trí tổn thương cũng như hạn chế thấp nhất biến chứng có thể

xảy ra So với sinh thiết dưới hướng dẫn CLVT, siêu âm không bị nhiễmbức xạ ion hóa, đòi hỏi ít thời gian hơn để thực hiện kỹ thuật và chi phí rẻhơn [25], [26], [27].

Ngược lại, sinh thiết kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm có những hạnchế sau Không phải tất cả các tổn thương đều có thể được quan sát tốt trênsiêu âm Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm phát huy tốt với các tổn thươngnằm trên bề mặt hoặc ở độ sâu vừa phải, nó hạn chế trong việc xác định cáctổn thương ở bệnh nhân béo phì hoặc tổn thương nằm sâu trong cơ thể hoặcnhư các tổn thương xương, ruột chứa đầy hơi Một số bất lợi khác của kỹthuật này là có thể đâm thủng các cơ quan, mô lành xung quanh, bởi vì trẻ em

có các cơ quan trong cơ thể thường nhỏ hơn Đâm thủng các cơ quan trong cơ

thể có thể làm tăng các biến chứng như chảy máu hoặc nhiễm trùng [5], [26] Chỉ định của kỹ thuật CNB

Theo pediatric interventional radiology (2014) thì chỉ định của CBNđược chia thành 4 nhóm chính:

Chẩn đoán xác định tổn thương lành tính hay ác tính

Xác định giai đoạn với khối u đã xác định hoặc khối di căn

Lấy mẫu chẩn đoán vi sinh với các tổn thương đã biết hoặc nghi ngờnhiễm trùng

Xác định tính chất mức độ của các tổn thương lan tỏa

Chống chỉ định của kỹ thuật:

Rối loạn đông, cầm máu máu

Thời gian Prothombin > 1.5 lần giá trị bình thường

Số lượng tiểu cầu < 50.000/ mm3

Bệnh nhân và người nhà không đồng ý sinh thiết

Cổ chướng

Vùng sinh thiết không an toàn

1.3.3 Các nghiên cứu về kỹ thuật sinh thiết khối u bằng kim lõi dưới

hướng dẫn của siêu âm

Trên thế giới, kỹ thuật CNB được thực hiện ở nhiều trung tâm lớn và cónhiều báo cáo về kỹ thuật này Để xác định hiệu quả chẩn đoán của NCB chocác khối u ở trẻ em, một nhóm tác giả đã thực hiện một phân tích hồi cứu trên

50 mẫu được lấy từ 1992 đến 1998 ở các bệnh nhân nhỏ hơn 21 tuổi Trong

số đó, NCB chẩn đoán là tăng sinh mô chiếm 78% (39/50), 8% (4/50) chẩnđoán là ung thư ở các khối u không được chẩn đoán là ung thư trước đó, 14%(7/50) là các tổn thương viêm hoặc phản ứng Ở các khối u đã được chẩn đoántrước đó là tăng sinh mô thì NCB chẩn đoán là ung thư chiếm 91% (39/43).Đối với các trường hợp đã được chẩn đoán là ung thư thì NCB chẩn đoán táiphát hoặc di căn là 100% (9/9) NCB chẩn đoán khối u nguyên phát là 88%(30/34).Nhóm tác giả đi đến kết luận, NCB là một công cụ chẩn đoán hiệuquả và có thể được sử dụng để chẩn đoán nhanh chóng và an toàn ở các khối

u trẻ em Không những thế NCB còn cung cấp đủ kích thước mẫu cho hóa

mô miễn dịch, tế bào học, tế bào học rửa và các kỹ thuật, công nghệ cao kháccho nên hiệu quả chẩn đoán được nâng cao[26]

Có nhiều bằng chứng cho thấy sinh thiết kim lõi (CNB) có thể đượcchẩn đoán như sinh thiết trong phẫu thuật trong chẩn đoán khối u ở trẻ em.Một nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu đã được thực hiện tại Khoa chẩnđoán hình ảnh và can thiệp tại bệnh viện Nhi đồng Great Ormond (London,Vương quốc Anh) Trong nghiên cứu này, 37 mẫu sinh thiết được thực hiệnbằng CNB Kết quả là khối u nguyên phát (N = 20) hoặc tái phát (N = 10)hoặc hạch bạch huyết (N = 7) được thực hiện ở 24 trẻ Kỹ thuật CNB thuđược các mẫu sinh thiết từ 30 khối u và 7 hạch bạch huyết được chẩn đoán

đúng 100% [22].

Theo Wang và cs (2014) thực hiện nghiên cứu có 86 tổn thương ác tính

và 19 tổn thương lành tính Trong số 86 khối u ác tính bao gồm u nguyên bàothần kinh(30 trường hợp), u nguyên bào gan (15 trường hợp), u thận (11trường hợp) và khối u nguyên bào thần kinh (6 trường hợp) Vì thế, 96,5%bệnh nhân khối u ác tính đã được chẩn đoán qua sinh thiết 19 khối u lành tínhbao gồm u quái trưởng thành (10 trường hợp), u máu(3 trường hợp),paraganglioma (2 trường hợp), và nhiễm trùng (2 trường hợp).Các chẩn đoánchính xác cho u lành tính là 100% Có 5 bệnh nhân bị biến chứng sau thủthuật bao gồm đau nhiều (2 bệnh nhân), chảy máu từ vị trí chọc kim (2 bệnhnhân), và nhiễm trùng vết mổ (1 bệnh nhân) Nhóm tác giả cho thấy sinh thiếtbằng kim lõi dưới hướng dẫn của siêu âm là một biện pháp chẩn đoán hiệuquả, xâm lấn tối thiểu, chính xác và an toàn, phương pháp có thể được ápdụng trong chẩn đoán các khối u bụng ở trẻ em[6]

Sinh thiết khối u bằng kim lõi hướng dẫn siêu âm là một kỹ thuật chínhxác, ít xâm lấn và an toàn trong chẩn đoán khối u NBTK ở trẻ em Điều này đã

được Lihiu Zhao và cs khẳng định trong nghiên cứu của mình năm 2017 [18].

Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về sinh thiết u ở người lớn Mộtnghiên cứu của Nguyễn Văn Kiên (2016) về kỹ thuật sinh thiết u gan theophương pháp tay tự do dưới hướng dẫn của siêu âm cho thấy 100% thành công

về kỹ thuật, chẩn đoán xác định mô bệnh học 95,7%, tỷ lệ biến chứng thấp 2,1%[29] Tuy nhiên, ở trẻ em kỹ thuật này chưa được nghiên cứu nhiều