Đề tài nghiên cứu về khả năng tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ còn gọi là mini-PCNL với hướng dẫn của siêu âm. Nghiên cứu tiến hành trên tổng cộng 6 bệnh nhân (1 nữ, 5 nam) được thực hiện tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm.
open surgery Key words: mini – PCNL ĐẶT VẤN ĐỀ Lấy sỏi thận qua da (LSTQD) giới thiệu năm 1976 Fernstrom and Johannson phương pháp xâm hại(5) Kỹ thuật dụng cụ cải tiến thập kỷ qua, lấy sỏi qua da dần trở thành phương pháp điều trị với tỷ lệ biến chứng thấp năm gần đây, kỹ thuật lấy sỏi qua da định cho sỏi thận có kích thước cm kỹ thuật LSQD đặc biệt đỉnh cho sỏi đài sỏi cystine mà tán sỏi thể thất bại(8) Các biến chứng thường liên quan với LSTQD bao gồm chảy máu, thủng hệ thống ống góp, nhiễm khuẩn đường tiết tiết niệu, tổn thương quan xung quang Chảy máu biến chứng thường gặp đáng lo ngại sau phẫu thuật(7) Nghiên cứu này, để xác định giá trị lâm sàng thời gian siêu âm LSTQD với tư nằm sấp(11) Chúng nỗ lực thực để giảm bớt tỷ lệ chảy máu hậu phẫu sau hoàn thành LSTQD sử dụng hướng dẫn siêu âm ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 10/2014 đến tháng 5/2015, tổng cộng có 30 trường hợp sỏi thận lấy sỏi qua da hướng dẫn siêu âm Có trường hợp có vết mổ cũ trường hợp tán sỏi ngồi thể khơng có kết Đánh giá trước mổ chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp điện tốn chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp Quy trình thực Chuẩn bị dụng cụ 278 Máy siêu âm xách tay SONOGRAT để chọc dò thận Máy tán sỏi thận Accu – Tech (Laser Holmium) Máy bơm áp lực tưới rửa thận Bộ chọc dò Mini – PCNL với Amplatz 18 20Ch Thông niệu quản mở Các guide wire (dây dẫn) chuyên dụng Ống kính nội soi thận 0o cỡ 9,5Ch (2 kênh) Tiến hành Bệnh nhân tiến hành tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ phòng mổ, gây mê nội khí quản trải qua giai đoạn tán sỏi thận qua da quy chuẩn Giai đoạn nằm tư sản khoa: đặt thông niệu quản 4Fr hay Fr đặt vào niệu quản bên sỏi hướng dẫn máy soi niệu quản Giai đoạn nằm sấp: Chọc dò tán sỏi Đối với sỏi san hơ, đường chọc dò qua đài đài chọn (tiếp cận đài niệu quản dễ dàng) Đường chọc dò thứ hai được tiến hành sỏi khó trường hợp định Kim chọc dò kim 18gauge PTC hướng dẫn siêu âm Guide wire đưa qua kim chọc dò Nong đường chọc dò đến 16 Fr Sử dụng LASER holmium để tán sỏ sỏi san hơ lớn, chúng tơi tiến hành chọc dò thêm đường Đặt thông Double-J hướng dẫn máy soi Đặt thông thận da Foley 14 Fr hay 16 Fr KẾT QUẢ Tổng số trường hợp: 30 ca Tuổi trung bình: 43,05 ± 9,86, tuổi cao 62, thấp 32 Chiều cao trung bình: 1,64 m Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Cân nặng trung bình: 54,5 ± 6,71 kg, bệnh nhân nặng cân 76 kg, thấp cân 45 kg BMI: 21 Kích thước sỏi trung bình: 12,24 mm Thời gian phẫu thuật trung bình: 89,87 phút, ngắn 55 phút, dài 188 phút Tỉ lệ sỏi sau tán 86,2% Các biến chứng: trường hợp chảy máu phải truyền máu; trường hợp tụ máu, nước tiểu quanh thận BÀN LUẬN LSTQD dần thay mổ mở lấy sỏi thận sỏi san hơ lớn(1) Chọc dò vào hệ thống đài bể thận thường thực hướng dẫn C-arm Trong trình thực hiện, bệnh nhân đội ngũ phẫu thuật tiếp xúc với số mức độ xạ ion hóa Việc tiếp xúc với xạ cách thường xuyên tích lũy theo thời gian(10) Sử dụng siêu âm dẫn đường cải thiện giúp ngăn chặn phơi nhiễm bác sĩ phẫu thuật bệnh nhân với xạ ion Nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm dẫn đường đánh giá có tỷ lệ thành công cao với tỷ lệ biến chứng thấp(1) Hơn nữa, việc sử dụng hướng dẫn siêu âm cho việc chọc dò mặt trước báo cáo an toàn hiệu trẻ em(3), thận ghép(6) thận lạc(4) Việc sử dụng hướng dẫn siêu âm có lợi định, có việc giảm phơi nhiễm xạ ion hóa, thời gian thủ thuật ngắn hơn, số giảm lỗ thủng, tránh chất cản quang(2) Ngoài ra, siêu âm cho phép hình ảnh cấu trúc da thận(2) Với cải tiến gần thiết bị công nghệ, biến chứng liên quan với PCNL giảm đáng kể Tuy nhiên, chảy máu thận sau LSTQD biến chứng thường gặp Chảy máu cần truyền máu vấn đề nghiêm quan trọng LSTQD Việc cải thiện kỹ thuật trang thiết bị thực cần thiết Trong nghiên cứu gần cho việc sử dụng siêu Nghiên cứu Y học âm LSTQD làm giảm tỷ lệ chảy máu cần truyền máu Osman cs(9) thực LSTQD hướng dẫn siêu âm 315 bệnh nhân Tổng tỷ lệ biến chứng 50,8%, tỷ lệ chảy máu 7,6% khơng có ý nghĩa lâm sàng Các nhà nghiên cứu kết luận LSTQD với hướng dẫn siêu âm không máu đáng kể biến chứng nặng Lấy sỏi thận qua da dần thay mổ mở lấy sỏi, với sỏi san hơ, sỏi sót sau mổ, sỏi thận tái phát sau mổ thất bại tán sỏi thể Trước đây, việc chọc dò vào hệ thống đài bể thận thường thực hướng dẫn C.arm Trong trình thực hiện, bệnh nhân đội ngũ phẫu thuật viên phải chịu tiếp xúc với xạ Sử dụng siêu âm dẫn đường cải tiến quan trọng giúp ngăn chặn phơi nhiễm cho phẫu thuật viên bệnh nhân với xạ ion hóa(11) Nghiên cứu cho thấy siêu âm dẫn đường đánh giá có tỉ lệ thành công cao với tỉ lệ biến chứng thấp Hơn việc sử dụng siêu âm hướng dẫn cho việc chọc dò mặt trước báo cáo an toàn hiệu trẻ em(4), thận ghép(7) bệnh thận lạc chỗ tiểu khung Trong nghiên cứu này, đại đa số chọc đường vào thẳng đài giữa, số vào đài Với đường chọc dò dễ dàng tiếp cận sỏi đài sỏi đoạn bể thận – niệu quản Tuy nhiên, số trường hợp vào đài Đó trường hợp tán sỏi ngồi thể thất bại, vào đài hay đài khó tiếp cận sỏi Với 30 bệnh nhân, thường tập trung vào sỏi có kích thước trung bình bán san hơ Hơn với số lượng bệnh nhân nên nghiên cứu chưa gặp trường hợp phải làm thêm đường hầm thứ Tuy nhiên làm Mini – PCNN máy Lithoclast hay máy dùng lượng laser nên tán sỏi thận với kích thước vừa phải (2 – 3cm) sỏi bán san hô thời gian tán lấy sỏi Ngược lại, tán sỏi lớn nên dùng phương 279 Nghiên cứu Y học pháp lấy sỏi thận qua da cỡ tiêu chuẩn với Amplatz 26Ch, vừa tán vừa gắp sỏi giảm thiểu thời gian phẫu thuật Việc sử dụng siêu âm dẫn đường có lợi định, có giảm phơi nhiễm, rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm số lần chọc dò sử dụng chất cản quang trở nên không cần thiết(3) Với cải tiến thiết bị công nghệ thời gian gần đây, biến chứng liên quan đến PCNN giảm đáng kể Tuy nhiên, chảy máu sau lấy sỏi thận qua da biến chứng thường gặp Chảy máu cần truyền máu vấn đề nghiêm trọng lấy sỏi thận qua da Việc cải thiện kĩ thuật, trang thiết bị thực cần thiết Tuy nghiên cứu gần cho sử dụng siêu âm lấy sỏi thận qua da làm giảm tỉ lệ chảy máu cần truyền máu Osmau cộng lấy sỏi thận qua da hướng dẫn siêu âm cho 315 trường hợp, có 7,6% bị chảy máu khơng có ý nghĩa lâm sàng(10) Tất bệnh nhân nghiên cứu kiểm tra công thức máu (hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite) trước sau tán Các kết cho thấy có chảy máu khơng có ý nghĩa lâm sàng Chúng tơi có trường hợp bị tụ máu, nước tiểu quanh thận phải mổ lại ngày thứ sau mổ tụt ống dẫn lưu thận mổ phải truyền máu Nghiên cứu trùng hợp với nghiên cứu tác giả(10) Kết luận lấy sỏi thận qua da với hướng dẫn siêu âm khơng máu đáng kể có biến chứng nặng Tỉ lệ gặp biến chứng 3% (1 trường hợp) Nghiên cứu có trường hợp sỏi bán san hơ sau tán sót sỏi, chiếm tỉ lệ 13,8% Còn 25 trường hợp tán sỏi thành cơng đạt kết 86,2% Các trường hợp sót sỏi xử trí tán sỏi ngồi thể hỗ trợ Nghiên cứu thấy rằng, với việc đặt thông JJ sau tán thay ống thông 280 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 niệu quản cách đặt xi dòng (theo số tác giả) hay ngược dòng (theo nghiên cứu chúng tôi) giải nguy rò nước tiểu, rút ngắn thời gian nằm viện Khơng có tổn thương quan hay biến chứng nặng ghi nhận nghiên cứu cảu KẾT LUẬN Sử dụng siêu âm tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ phương pháp tiến hành để điều trị sỏi thận Việt Nam với tính hiệu an tồn cao Phương pháp trang bị đầy đủ dần thay phương pháp mổ mở truyền thống áp dụng nước ta TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Basiri A, Ziaee AM, Kianian HR, et al Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial J Endourol 2008;22:281-284 Basiri A, Ziaee SA, Nasseh H, et al Totally ultrasonographyguided percutaneous nephrolithotomy in the flank position.J Endourol 2008;22:1453-1457 Desai M, Ridhorkar V, Patel S, et al Pediatric percutaneous nephrolithotomy: assessing impact of technical innovations on safety and efficacy.J Endourol 1999;13:359-364 Desai MR, Jasani A Percutaneous nephrolithotripsy in ectopic kidneys.J Endourol 2000;14:289-292 Fernstrom I, Johansson B Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique.Scand J Urol Nephrol 1976;10:257-259 Francesca F, Felipetto R, Mosca F, et al Percutaneous nephrolithotomy of transplanted kidney.J Endourol 2002;16:225-227 Jou YC, Cheng MC, Sheen JH, et al Electrocauterization of bleeding points for percutaneous nephrolithotomy.Urology 2004; 64:443-447 Kader AK, Finelli A, Honey RJ Nephroureterostomy-drained percutaneous nephrolithotomy: modification combining safety with decreased morbidity.J Endourol 2004;18:29-32 Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K, et al Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases BJU Int 2005;96:875-878 Rao PN, Faulkner K, Sweeney JK, et al Radiation dose to patient and staff during percutaneous nephrostolithotomy.Br J Urol 1987;59:508-512 Zhou X, Gao X, Wen J, et al Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of real-time ultrasound: report of 92 cases Urol Res.2008;36:111-114 Ngày nhận báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Ngày báo đăng: Nghiên cứu Y học 05/08/2015 281 ... sử dụng siêu âm lấy sỏi thận qua da làm giảm tỉ lệ chảy máu cần truyền máu Osmau cộng lấy sỏi thận qua da hướng dẫn siêu âm cho 315 trường hợp, có 7,6% bị chảy máu khơng có ý nghĩa lâm sàng(10)... Lấy sỏi thận qua da dần thay mổ mở lấy sỏi, với sỏi san hơ, sỏi sót sau mổ, sỏi thận tái phát sau mổ thất bại tán sỏi thể Trước đây, việc chọc dò vào hệ thống đài bể thận thường thực hướng dẫn. .. viện Khơng có tổn thương quan hay biến chứng nặng ghi nhận nghiên cứu cảu KẾT LUẬN Sử dụng siêu âm tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ phương pháp tiến hành để điều trị sỏi thận Việt Nam với tính