NGHIÊN cứu PHƯƠNG PHÁP lấy sỏi THẬN QUA DA ĐƯỜNG hầm NHỎ dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm

HOÀNG VĂN HẬU

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP

LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎDƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI - 2016

HOÀNG VĂN HẬU

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP

LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎDƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

Chuyên ngành: Ngoại khoaMã số:

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI - 2016

1.2.4 Các phương pháp điều trị sỏi thận 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kết nghiên cứu 17

2.2.2 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu 19

2.2.3 Máy tán sỏi laser của hãng ACUTECH 19

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 19

2.2.5 Mô tả kỹ thuật 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng 24

3.1.1 Phân bố độ tuổi và giới 24

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp, địa dư 24

3.1.3 Tiền sử 25

3.1.4 Thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng tới khi phát bệnh 25

3.2 Kết quả lâm sàng 25

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 25

3.2.2 Biểu hiện toàn thân liên quan đến hội chứng cận u 26

3.2.3 Kết quả sinh hóa 27

4.1.1 Một số đặc điểm của người bệnh sỏi thận 32

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng 32

4.2 Chẩn đoán hình ảnh sỏi thận trước mổ 32

4.2.1 Giá trị của siêu âm chẩn đoán sỏi thận 32

4.2.2 Vai trò của chụp NĐTM trong chẩn đoán sỏi thận 32

4.2.4 Chẩn đoán sỏi thận trước mổ 32

4.3 Kết quả phẫu thuật 32

4.3.1 Tai biến và biến chứng 32

4.3.2 Đại thể 32

4.3.3 Vi thể 32

4.4 Thời gian sống sau mổ 32

4.5 Các yếu tố tiên lượng 32

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Đánh giá tỷ lệ mổ mở của một số tác giả nước ngoài 12

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi và tỷ lệ phần trăm 24

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh 25

Bảng 3.3 Thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng tới khi phát bệnh 25

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 25

Bảng 3.5 Kết quả huyết học 26

Bảng 3.6 Kết quả sinh hóa 27

Bảng 3.7 Kết quả siêu âm 28

Bảng 3.14 Hình ảnh Xquang hệ tiết niệu sau mổ 30

Bảng 3.15 Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu sau mổ 30

Bảng 3.16 Thời gian tán sỏi sau mổ và kích thước sỏi 31

Bảng 3.17 Mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS 31

Bảng 3.18 Lượng thuốc giảm đau sử dụng sau mổ 31

Bảng 3.19 Ngày rút dẫn lưu thận trung bình 31

Bảng 3.20 Ngày rút sonde tiểu trung bình 31

Hình 1.1 Liên quan thận và thành lưng sau 3

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch thận 4

Hình 1.3 Giải phẫu đài bể thận 5

Hình 1.4 Phân chia đài thận trước và sau 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu ước tính từ 1% đến 14%, tần suất phụ thuộcvào tuổi, giới, chủng tộc và khu vực địa lý [], tại các vùng có tỷ lệ bệnh sỏiniệu cao nhất được gọi là “vùng sỏi”, Việt Nam là nước thuộc vùng có tỷ lệmắc bệnh sỏi đường niệu cao [] Theo thống kê của một số bệnh viện lớn chothấytỷ lệ bệnh nhân sỏi đường niệu chiếm tới 35,9% tại bệnh viện Bình Dân[]và 38% tại bệnh viện Việt Đức trong tổng số bệnh lý về tiết niệu, trong đó sỏithận chiếm tới 40%

Trước năm 1980, điều trị sỏi thận chủ yếu là phẫu thuật mở lấy sỏi vàmột phần nhỏ điều trị bảo tồn do sỏi nhỏ hoặc sỏi trên bệnh nhân có chống chỉđịnh phẫu thuật Từ những năm 1980 đến nay, nhờ sự tiến bộ của khoa họccông nghệ, các phương pháp điều trị ít sang chấn ra đời và trong đó phẫuthuậtlấy sỏi qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy - PCNL) có thể điều trịcho hầu hết những trường hợp sỏi thận mà tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi quanội soi ngược dòng niệu quản không thể thực hiện được hoặc thực hiện đượcnhưng kết quả không tốt như: sỏi kích thước lớn (>2,5cm), sỏi san hô và nhiềuviên, sỏi quá cứng tán ngoài cơ thể không vỡ, sỏi đài dưới…

Năm 1976, tác giả Fernstrom và Johansson là những người đầu tiêncông bố kết quả thực hiện thành công kỹ thuật can thiệp qua da trong điều trịsỏi thận Sau đó có nhiều nghiên cứu báo cáo về kỹ thuật này, điển hình làClayman và cộng sự (1984) báo cáo 100 trường hợp được thực hiện phẫuthuật lấy sỏi thận qua da Năm 1985, Sugera và cộng sự tổng kết 1000 trườnghợp lấy sỏi thận qua da điều trị sỏi thận và niệu quản trên Ở Việt Nam,Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2003) báo cáo kết quả lấy sỏi thận qua da tại Bệnhviện Bình dân trên 50 trường hợp, kết quả tốt đạt 84%, thời gian nằm việntrung bình 6,36 ngày Lê Sĩ Trung và cộng sự (2002) nghiên cứu kết quả phối

hợp điều trị sỏi niệu bằng PCNL và tán sỏi ngoài cơ thể cho kết quả tốt với tỷlệ hết sỏi đạt 90,24% trong khi tỷ lệ hết sỏi khi điều trị bằng PCNL đơn thuầncủa chính tác giả chỉ đạt 51,22% [2] Các tác giả đều khẳng định kỹ thuật nàycho phép giải quyết hầu hết các trường hợp sỏi thận Lấy sỏi thận qua dachuẩn thức là phương pháp phẫu thuật ít xâm hại trong điều trị sỏi thận, vớinhiều ưu điểm đã được khẳng định Từ năm 2012 kỹ thuật tán sỏi qua dađường hầm siêu nhỏ được các tác giả trên thế giới từng bước thực hiện với ưuđiểm vượt trộn là không phải cắt cân cơ khi phẫu thuật, vết thương do phẫuthuật nhỏ (5mm) mang tính thẩm mỹ cao vì sẹo sau phẫu thuật rất nhỏ; tổnthương nhu mô thận do phẫu thuật ít, do đó ít ảnh hưởng đến chức năng thậnsau phẫu thuật và bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sức lao động Xuật phát từnhững ưu điểm của phương pháp này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướngdẫn của siêu âm” nhằm áp dụng tốt phương pháp phẫu thuật lấy sỏi thận qua

da tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội Mục tiêu của nghiên cứu là:

1 Đánh giá kết quả của phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏđiều trị sỏi thận

2 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và liên quan của thận

-Liên quan phía sau:

Xương sườn XII nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2 tầng: tầngngực ở trên và tầng thắt lưng ở dưới (Hình 1).

 Tầng ngực: liên quan chủ yếu với xương sườn XI, xương sườn XII, cơ

hoành, ngách sườn hoành của màng phổi.

 Tầng thắt lưng: từ trong ra ngoài, mặt sau thận ở tầng thắt lưng liên

quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng.

Thông thường để hạn chế tai biến biến chứng đối với các cơ quan trêntầng ngực, vị trí kim chọc rò vào thận đi dưới xương sườn 12 vào tầng thắtlưng (dưới xương sườn 12 và ngoài khối cơ thắt lưng chung).

Hình 1.1 Liên quan thận và thành lưng sau (Trích theoJ Stuart Wolf [])

- Sự phân bố mạch máu thận liên quan đến kỹ thuật

Động mạch thận phân chia thành các nhánh đi vào thận theo 2 mặt trướcvà sau, các nhánh tận (end - artery) đi từ mặt trước và mặt sau thận sẽ gặpnhau ở bờ sau ngoài từ đỉnh kéo xuống cực dưới thận tạo thành một đường cóít mạch máu nhất gọi là đường BrÖden (Brödel’s line) còn gọi là đường vômạch (“avascular” line) (Hình 2) Chọc dò vào thận ngang qua nhu mô ở mặtsau bên sẽ đi ngang đường này, cho phép nong thành đường hầm và đưa dụngcụ soi vào mà tránh làm tổn thương các mạch máu.

Hình 1.3 Giải phẫu đài bể thận (Trích theoJ Stuart Wolf [])

Trong một nghiên cứu của Kaye và Reinke (1984) [] dựa trên CT –Scan có 2 loại trục chính: (Hình 4)

+ Loại Brodel cổ điển: đài trước ngắn và hướng ra trước một góc70˚, đài sau hướng ra bên một góc 20˚ so với mặt phẳng nằm ngang đi quatrục thận.

+ Loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận một góc70˚, đài trước hướng ra bên một góc 20 độ.

Hình 1.4 Phân chia đài thận trước và sau (Trích theoJ Stuart Wolf [])

Trên phim UIV chụp thẳng thường thấy hình ảnh một đài thận hướng rabên ngoài, còn đài thận kia chồng hình lên bể thận.

Niệu quảnĐài trước

Bể thậnĐài sau

Đài lớnĐài nhỏ

Đài sauPhía sauPhía sau

Đài trước

Phía trước Phía trước

1.2 Bệnh lý sỏi thận

1.2.1 Cơ chế hình thành sỏi thận

Thời cổ đại, Galen (131 - 201) là người đầu tiên chỉ ra rối loạn chuyểnhoá là nguồn gốc tạo ra sỏi tiết niệu Ông cho rằng sự tạo sỏi còn liên quan tớidi truyền, chủng tộc, khí hậu, ăn uống, nước, bệnh Gout và chuyển hoá sailệch Avicenna (980 - 1036) cho rằng, sỏi tạo thành là do tăng quá mức nồngđộ các chất trong nước tiểu Thời trung cổ, De Chauliac cho rằng sỏi hìnhthành từ những "hạt cát thận".Thời kì phục hưng, Paracelsus (1493 - 1541)nhận định sỏi tiết niệu là bệnh toàn thân do lắng đọng các chất bình thườngvốn cần được loại bỏ khỏi cơ thể qua nước tiểu Đây là quan niệm đầu tiênxác định nguyên nhân hoá học của sỏi tiết niệu [].

Đến nay, cơ chế hình thành sỏi thận vẫn còn chưa thật sự rõ ràng, đã córất nhiều học thuyết hiện đại được các tác giả nghiên cứu và đưa ra Dưới đâylà một số thuyết được nhiều tác giả quan tâm:

- Thuyết "keo - tinh thể

Các loại dịch trong cơ thể gồm hai yếu tố chính là tinh thể và keo thể,trong nước tiểu cũng vậy, chất keo gồm có Albumin, Mucin, Mucoprotein,Acide hyaluronic, Acide chondroitin, Acide Nucléic, các tinh thể trong nướctiểu gồm có: calci Oxalat, Calciphosphat, Amoni-magie-phosphat, Acideuric, Cystin Chất keo có trọng lượng phân tử cao và di động liên tục ngăncản tinh thể kết tụ thành sỏi, hoặc khi có kết tụ thì chất keo sẽ bao bọc xungquanh để sỏi không phát triển to lên được Nếu vì một lý do gì đó mà lượngkeo giảm thiểu hay trọng lượng phân tử bị hạ thấp (các trường hợp thườnggặp như là: nước tiểu nhiễm khuẩn, có những vật ngoại lai trong nước tiểu:máu cục, xác vi khuẩn, tế bào mủ, sợi chỉ không tiêu , nước tiểu quá kiềm, ứđọng nước tiểu ) thì khả năng ngăn cản sự kết tinh, khả năng bao bọc kém đivà sỏi sẽ hình thành [], [], [].

- Giả thuyết Randall

Theo Randall (1873), nếu tháp đài thận bị viêm mãn tính, niêm mạctrở nên sần sùi (mảng Randall) nên các tinh thể dễ gắn vào và kết tụ lại, sauđó sẽ bong ra rơi xuống đài thận tạo thành sỏi nhỏ Sau khi đám vôi hoá bongra, niêm mạc gai thận chỗ đó lại trở nên sần sùi và đó là nơi tiếp tục hìnhthành sỏi [].

- Thuyết hạt nhân

Theo Boyce, Bake và Sison, loại sỏi niệu Ca và Uric đều có một nhânkhởi điểm hữu cơ mà cấu trúc là Muco protein hay Muco polysaccharide đơnthuần Ở người có sỏi niệu, lượng protein này cao hơn bình thường, Mucoprotein toan rất dễ kết hợp với Ca để tạo thành những nhân hỗn hợp khôngtan, làm khởi điểm cho kết sỏi Ngoài ra, còn có các yếu tố khác như: dị vậtxuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạn chỉ không tiêu, mảnh ống dẫn lưu,mảnh kim khí ), tế bào thoái hoá, mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, cục máuhoá giáng Những hạt nhân này là “cốt” để các muối canxi, phospho, magiebám vào, bồi đầy dần tạo thành những viên sỏi [], [].

- Thuyết nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể và trở thành hạt nhân hình thànhsỏi Mặt khác, một số chủng loại vi khuẩn gram âm sản xuất ra men ureasa :Proteus, Providentia, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia và Enterobacter.Ureasa chuyển urea trong nước tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏi amoni - magie– phosphat [], [].

Thực tế, các thuyết có sự liên quan, bổ xung lẫn nhau, có thể mỗi thuyếtlà một giai đoạn trong cả quá trình diễn biến phức tạp của bệnh lý hình thànhsỏi thận.

1.2.2 Diễn biến bệnh và hậu quả của sỏi thận

Tổn thương giải phẫu sinh lý hệ tiết niệu do sỏi:

Sỏi thận có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm,ngay cả khi sỏi thận rất lớn, sỏi san hô đúc khuôn hết đài bể thận, các triệuchứng cũng rất nghèo nàn và hậu quả là khi bệnh nhân phát hiện ra sỏi nhiềukhi chức năng thận đã bị suy giảm trầm trọng, thậm chí nguy cơ mất chứcnăng, thận mủ, nhiễm trùng huyết thậm chí có thể dẫn tới tử vong.

Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 phương thức cơ bảnkích thíchvà cọ sát; chèn ép và tắc nghẽn; nhiễm trùng.

1.2.2.1 Phương thức kích thích và cọ sát

Sỏi tiết niệu, nhất là sỏi có gai góc sần sùi, kích thích và cọ sát niêm mạcở đài thận, sỏi càng nhỏ càng dễ di động thì càng kích thích và cọ sát niêmmạc càng nhiều, làm niêm mạc tổn thương, chảy máu gây đái ra máu và đauthắt lưng Ở niệu quản, niêm mạc nếu bị kích thích có thể gây ra phản xạ:

- Đường niệu trên sỏi co thắt làm căng chướng nước tiểu ở trên, căng baothận, dẫn đến cơn đau quặn thận Nếu áp lực trong đài bể thận tăng cao trongmột thời gian nhất định, áp lực trong bao Bawmann tăng lên đến mức làm choáp lực lọc máu mất hiệu lực {áp suất lọc máu = áp suất máu - (áp suất thẩmthấu + áp suất nước trong bao Bowmann}, gây ra hiện tượng thận câm haythận ngừng bài tiết.

- Phản xạ co thắt mạch máu thận khi có cơn đau quặn thận cũng gây rahiện tượng thận câm hay ngừng bài tiết

1.2.2.2 Phương thức chèn ép và tắc nghẽn

Là phương thức tác động phổ biến nhất, nguy hiểm nhất tới hình thái vàchức năng của thận Khi sỏi ở những vị trí dễ gây ứ tắc (bể thận, niệu quản),tuỳ theo kích thước, hình thể và vị trí sỏi mà có thể gây nên ứ tắc toàn bộthận hay chỉ ở một đài, một nhóm đài thận nào đó có sỏi, cấp tính hay mãntính, hoàn toàn hay không hoàn toàn và gây tăng áp lực phía trên sỏi

Nếu tắc hoàn toàn và cấp tính, áp lực xoang thận tăng cao, làm tăng áplực thủy tĩnh ở bao Bowmann, gây triệt tiêu áp lực lọc ở thận và thận sẽngừng bài tiết Nếu hiện tượng này xảy ra ở đường dẫn niệu cả 2 bên, bệnhnhân sẽ rơi vào tình trạng vô niệu do sỏi.

Nếu tắc nghẽn xảy ra không hoàn toàn và mạn tính, có 2 khả năng: - Nếu sỏi gây tắc nghẽn ở bể thận và NQ, áp lực trong thận tăng lên từ từlàm giãn dần đài bể thận, nhu mô thận mỏng dần, dung tích đài bể thận tănglên đến hàng trăm, thậm chí hàng nghìn mililit và nhu mô thận bị teo đét, xơhoá, chức năng thận sẽ bị mất NQ trên sỏi cũng giãn to dần, xơ hoá và mấtnhu động.

- Nếu chỉ nhóm đài thận nào đó bị sỏi chèn ép làm tắc nghẽn, thì cục bộđài thận đó bị tổn thương tương tự

1.2.2.3 Phương thức nhiễm trùng

Từ sự kích thích, cọ xát và tắc nghẽn dẫn đến ứ đọng nước tiểu lànhững yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn niệu như: Viêm thận ngược dòng,viêm quanh thận, viêm mủ quanh thận nhiễm trùng lâu ngày làm viêm thậnmủ, nặng hơn nữa là ứ mủ thận, hoại tử, phá rò nước tiểu ra ngoài da, thận hưhại hoàn toàn.

1.2.3 Chẩn đoán sỏi thận

Chẩn đoán bằng X quang

- Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: là xét nghiệm quan trọnghàng đầu vì hầu hết sỏi thận là cản quang, có thể phát hiện trên 90% sỏi thận[], xác định tương đối được số lượng, kích thước của sỏi

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): xác định tương đối chính xác có sỏi, vịtrí của sỏi và mức độ ảnh hưởng của sỏi tới chức năng thận, đến hệ bài niệu.Sỏi gây tắc hoàn toàn hay một phần đường niệu, sự lưu thông của đường niệuphía dưới sỏi và các dị dạng hệ tiết niệu bẩm sinh kèm theo.

- Để chẩn đoán sỏi không cản quang hoặc đánh giá tình trạng lưu thôngđường niệu phía dưới sỏi khi không thấy được trên phim chụp UIV, có thểchụp niệu quản - bể thận ngược dòng [], [].

- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner): phân biệt được sỏi, u đường tiếtniệu và sỏi không cản quang, xác định chức năng thận khi có tiêm thuốc cảnquang, các dị dạng bẩm sinh [], [].

Siêu âm

Siêu âm có thể phát hiện được hầu hết sỏi cản quang và không cảnquang ở thận, xác định được kích thước và vị trí sỏi thận tương đối chínhxác, xác định được kích thước thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn đàibể thận [],[].

Nội soi đài bể thận qua niệu quản.

Đây là phương pháp xác định chính xác sỏi thận, có thể phát hiện vàdùng điều trị được các khối u trên đuờng tiết niệu như polype, u niêm mạc đàibể thận, hoặc đưa đầu dò vào tán sỏi Tuy nhiên ít được sử dụng vì đòi hỏitrang bị và kỹ thuật cao, người thực hiện phải có kinh nghiệm trong khi nhiềutai biến.

1.2.4 Các phương pháp điều trị sỏi thận

1.2.4.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa bao gồm các biện pháp phòng bệnh, làm hạn chế sựhình thành sỏi, sử dụng các thuốc trợ giúp để tránh sỏi tái phát hay tạo điềukiện thuận lợi cho việc đào thải sỏi thận qua đường tự nhiên, điều trị hỗ trợsau tán sỏi, giảm bớt chỉ định điều trị ngoại khoa, giảm các biến chứng gây rado sỏi.

Điều trị nội khoa chỉ định cho những bệnh nhân có sỏi nhỏ dưới 5mm.Sỏi ở những vị trí ít ảnh hưởng tới chức năng thận, chưa gây tắc nghẽn đườngdẫn niệu, ít gây đau đớn, có khả năng di chuyển xuống bàng quang và đái ra

ngoài được, hoặc những trường hợp không có chỉ định điều trị ngoại khoa vìnhiều nguyên nhân khác nhau

* Các biện pháp điều trị chung

- Uống nước đủ, đảm bảo bài tiết 1,5 lít nước tiểu hàng ngày nhằm mục đích:+ Giảm nồng độ và ngăn ngừa sự hình thành các sản phẩm hoà tan.+ Tăng lưu lựơng dòng tiểu giúp việc loại bỏ các tinh thể hoà tan đãđược hình thành, không cho chúng bám vào đường niệu để hình thành sỏi [].

- Điều trị nhiễm khuẩn niệu đặc biệt với nữ giới, dị tật bẩm sinh của hệniệu, bàng quang thần kinh.

- Tổ chức cuộc sống lành mạnh, có thời gian vận động nâng cao thểtrạng, tránh béo phì và tiếp xúc lâu với ánh sáng mặt trời

* Các biện pháp điều trị dựa vào thành phần hoá học của sỏi

- Đối với sỏi calci: cần hạn chế thức ăn chứa nhiều calci trong các bệnhcảnh cường calci niệu do tăng hấp thụ ở ruột Tuy nhiên trong các trường hợpcường calci niệu khác, có thể dùng 800 mg calci/ngày để hạn chế tái hấp thuoxalate ở ruột Ngoài ra hạn chế ăn mặn, thức ăn nhiều protein và oxalate.Thuốc lợi tiểu gốc thiazid có tác dụng hạn chế bài tiết calci trong cường calciniệu không rõ nguyên nhân, làm giảm calci niệu và có hiệu quả trong phòngngừa tạo sỏi [].

- Đối với sỏi amoni magie phosphat: cần điều chỉnh pH nước tiểu đểtránh kiềm, sử dụng các loại kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn gram âm(nhóm quinolon, aminosis) []

- Sỏi acid uric: hạn chế thức ăn chức nhiều purin và protein, kiềm hoá nướctiểu với bicacbonat hay xitrat để giữ pH > 6 Thuốc Allopurinol liều 100 mg ứcchế men Xanthin oxydaza nhằm hạn chế bài tiết acid uric qua nước tiểu []

- Sỏi Cystine: tăng cường lợi tiểu (uống 2 - 3 lít nước mỗi ngày), điềuchỉnh pH nước tiểu xấp xỉ 7, thuốc được dùng là D-Penicillamin [].

1.2.4.2 Điều trị ngoại khoa sỏi thận

Mổ mở kinh điển

Hiện nay với sự phát triển của các phương pháp điều trị sỏi ít sangchấn, chỉ định phẫu thuật mở lấy sỏi thận được thu hẹp Phẫu thuật mở đượcchỉ định khi bệnh nhân không có chỉ định điều trị bằng các phương pháp ít sangchấn, hoặc đã điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn nhưng thất bại hoặc ởcác cơ sở y tế chưa có điều kiện thực hiện các kỹ thuật trên.

Bảng 1.1 Đánh giá tỷ lệ mổ mở của một số tác giả nước ngoài []

Số bệnh nhân mổ mở lấy sỏi (%tổng sốbệnh nhân có sỏi thận đượccan thiệp ngoại khoa)

Tán sỏi ngoài cơ thể

Sóng xung kích gây ra một lực đẩy áp lực cao không tuyến tính, tạo nênmột áp lực đỉnh cao rất nhanh sau đó giảm từ từ.Khi đi qua các mô sinh vật,sóng xung được truyền và phản chiếu tuỳ thuộc vào tính chất của từng loạimô có trở kháng âm khác nhau.Nước và mô mềm sinh vật đều có trở khángâm thanh gần giống nhau và thấp, vì vậy có thể sử dụng nước làm môi trườngtrung gian Nhưng trở kháng âm của sỏi tiết niệu gấp 5 -10 lần mô mềm và sỏisẽ chịu sức công phá của sóng xung Sóng xung kích được tạo ra từ máy tánsỏi phát ra từ diện rộng nhưng tập trung lại kiểu hình chóp nón tại 1 tiêucự_chính là vị trí tập trung vào viên sỏi thận khi tán, làm viên sỏi vỡ vụnthành những mảnh nhỏ và đào thải ra ngoài theo đường đi tiểu tự nhiên.

Chỉ định điều trị:Tiêu chuẩn vàng cho tán sỏi ngoài cơ thể là sỏi thận cókích thước < 2cm Sỏi thận kích thước lớn hơn tỷ lệ thành công không cao, tái

phát nhanh do mảnh sỏi chưa đào thải hết sẽ phát triển trở lại và tăng tỷ lệ taibiến biến chứng sau tán sỏi.

Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da chuẩn thức

Chỉ định

- Sỏi đài bể thận không tán sỏi ngoài cơ thể được do kích thước lớn: sỏi

bể thận kích thước lớn hơn 2,5cm, sỏi thận phức tạp như sỏi bán san hô và sanhô hoàn toàn.

- Sỏi thận điểu trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại: Sỏi thận đài dưới

khó đào thải sau khi tán, sỏi quá cứng tán không vỡ…

- Sỏi thận trên thận có tắc nghẽn dưới sỏi (hẹp khúc nối bể thận_niệu

quản, sỏi nằm trong đài thận có cổ đài hẹp.

- Sỏi trên thận bất thường giải phẫu: thận móng ngựa, thận sinh đôi.

Chống chỉ định

- Nhiễm khuẩn niệu, viêm bể thận- thận cấp

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu không kiểm soát được.

- Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính nặng như suy tim, bệnh phổi phế quản

tắc nghẽn mạn tính nặng…

 Sơ lược lịch sử phát triển của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da

Năm 1941, Rupel và Brown lần đầu tiên thông báo 1 TH lấy sỏi thận quađường hầm mở thận ra da trước đó Năm 1955, Goodwin và cộng sự, sử dụngdẫn lưu thận qua da điều trị 1TH tắc nghẽn và nhiễm trùng thận Ban đầu việclấy sỏi qua đường hầm qua da không được coi là biện pháp điều trị thực thụ.Sau 20 năm, khi Fernstrom và Johansson (1976), thông báo lấy sỏi thành côngcho 3 BN bằng kỹ thuật qua da dưới sự kiểm soát của điện quang, phẫu thuậtLSTQD mới được thừa nhận là một kỹ thuật điều trị thực thụ, tuy nhiên haiông lại cho rằng chỉ thực hiện phẫu thuật LSTQD cho những BN sỏi thận đơngiản, tình trạng toàn thân kém.

Năm 1981, P.Alken thông bâo 34 TH được phẫu thuật LSTQD trong đócó 15 TH phẫu thuật thực hiện trín đường hầm được tạo từ trước (PT 2 thì).Cùng năm đó, J.E.A Wickham thông bâo 31 TH được phẫu thuật LSTQD vẵng khuyín không nín thực hiện phẫu thuật LSTQD trín những BN có tiềnsử phẫu thuật lấy sỏi thận.

Năm 1983, J.Segura chứng minh có thể lấy sỏi qua da ngay sau khi nongđường hầm văo thận một câch an toăn (PT 1 thì)

Thâng 12/1983, một hội nghị quốc tế về phẫu thuật nội soi niệu với sựtham gia của câc tâc giả: P.Alken, Korth (Đức), Clayman, Segura (Mỹ),Marberger (Âo) đê bâo câo 600 TH phẫu thuật LSTQD vă Hội nghị đêkhẳng định vai trò của phẫu thuật LSTQD trín toăn thế giới.

Cho đến nay, ở câc nước phât triển phẫu thuật LSTQD được thực hiệnthường qui vă dần thay thế vai trò của phẫu thuật mở trong điều trị sỏi thận

Sự phât triển của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da ở Việt Nam

Năm 1997, Vũ Văn Ty triển khai thănh công phẫu thuật LSTQD tại bệnhviện Bình Dđn (Thănh phố Hồ Chí Minh) kết quả của 31 TH đầu tiín đượccâc tâc giả bâo câo tại hội nghị ngoại khoa toăn quốc lần thứ 11 năm 2000

Thâng 12/2002, Lí Sỹ Trung bâo câo 41 trường hợp phẫu thuật LSTQDtrong đó có 68,35% lă sỏi san hô.

Cho đến nay, PT LSTQD được thực hiện ở câc trung tđm lớn trong cảnước: Bệnh viện Bình Dđn, bệnh viện Phâp Việt, bệnh viện Đại học y dượcThănh phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Trung ương Huế (Huế), bệnh viện ViệtĐức, bệnh viện Việt Phâp (Hă Nội).

Kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

+ Bước 1 Soi băng quang đặt catheter niệu quản ngược dòng

Bệnh nhđn nằm tư thế sản khoa được soi băng quang vă đặt ngượcdòng 1 catheter niệu quản từ niệu đạo – băng quang – niệu quản – bể thận vớimục đích:

o Dẫn nước bơm ngược dòng lên thận để giãn hệ thống đài bể thận giúpcho việc xác định tương quan vị trí sỏi thận dưới siêu âm

o Cản trở những mảnh sỏi nhỏ trên thận di chuyển xuống niệu quản trongquá trình tán và lấy sỏi thận.

+ Bước 2 Chọc dò, nong đường hầm vào thận và lấy sỏi

Bệnh nhân nằm sấp : Vị trí chọc dò vào thận ở hố thắt lưng bên thận cósỏi, rạch da khoảng dài 0,5cm, dưới hướng dẫn của siêu âm, kim chọc dò vàođài thận, đặt 1 dây dẫn đường qua kim chọc dò, theo dây dẫn đường dùngdụng cụ nong đường hầm từ ngoài da vào thận theo các cỡ lớn dần : 8 Fr, 10,12, 14, 16, 18 Fr và đặt ống nhựa Amplatz với kích thước đủ đưa máy soithận vào (kích thước tối đa 9,5F), tiến hành tán vỡ, gắp và hút sỏi ra.

Dẫn lưu nhục thận ra da qua đường hầm vào thận.