Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả nội soi phế quản (NSPQ) sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân các khối u phổi. Đối tượng nghiên cứu là 60 bệnh nhân (BN) u phổi.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN SINH THIẾT DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U PHỔI Trần Tấn Cường*; Mai Xuân Khẩn** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết nội soi phế quản (NSPQ) sinh thiết hướng dẫn siêu âm chẩn đoán nguyên nhân khối u phổi Đối tượng: 60 bệnh nhân (BN) u phổi Phương pháp: nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm qua NSPQ sinh thiết hút xuyên thành phế quản (PQ) hướng dẫn siêu âm Kết kết luận: siêu âm qua NSPQ phát tổn thương 88,3%, u ngoại vi 84,4% Hình ảnh thường gặp siêu âm qua NSPQ ung thư PQ tăng âm, không đồng (72,9%) Phát hạch rốn phổi, trung thất qua NSPQ siêu âm 83,3% (30/36 BN) Kết lấy bệnh phẩm kỹ thuật sinh thiết hút xuyên thành PQ hướng dẫn siêu âm qua NSPQ 88,1% Chẩn đoán tế bào sau sinh thiết hút xuyên thành PQ hướng dẫn siêu âm qua NSPQ, tỷ lệ dương tính chung 79,6%, với ung thư PQ 85,4% Tai biến, biến chứng có sốt: 6,1%, chảy máu chỗ: 8,1% * Từ khoá: U phổi; Nội soi phế quản; Siêu âm; Sinh thiết qua phế quản The Results of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial in Diagnosis of Lung Cancer Summary Objectives: To evaluate of endobronchial ultrasound-guided transbronchial in diagnosis of lung cancer Subjects and methods: A prospective study was conducted on 60 patients with lung cancer Clinical, paraclinical study and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration were performed Results: Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspirations had been performed on 60 patients with lung cancer Pulmonary lesions defined by endobronchial ultrasound were 88.3%, endobronchial ultrasound for defined peripheral pulmonary lesions were 84.4% The popular images of lung cancer using endobronchial ultrasound were heterogeneous hyperechoic (72.9%) The mediastinal and hilar lymph nodes determined by endobronchial ultrasound were 83.3% (30/36) The results of cytological diagnosis from endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration accounted for 81.1% The general positive results of cytological diagnosis after endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspirations were 79.6% (lung cancer is 85.4%) Complications: fever 6.1%, local bleeding 8.1% * Key words: Lung cancer; Endobronchial; Ultrasound; Transbronchial needle aspiration * Trường Trung cấp Quân y I ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Trần Tấn Cường (trancuongqy1@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/09/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/11/2015 Ngày báo đăng: 08/12/2015 119 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ U phổi thuật ngữ chung để bóng mờ phổi có kích thước ≥ 10 mm, giới hạn tương đối rõ mờ đậm [2] 95 - 98% u phổi ác tính, chủ yếu ung thư PQ Căn nguyên lành tính u phổi chiếm khoảng - 5% tổng số u nguyên phát phổi khoảng 15% nốt mờ phổi [1] Năm 1990, siêu âm qua NSPQ ống mềm (endobronchial ultrasound - EBUS) đời làm tăng giá trị chẩn đoán tổn thương phổi nói chung khối ung thư PQ nói riêng Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá kết NSPQ sinh thiết hướng dẫn siêu âm chẩn đoán nguyên nhân khối u phổi ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 60 BN chẩn đoán u phổi, điều trị nội trú Khoa Lao Bệnh phổi, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2012 đến 2013, tự nguyện tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: chẩn đoán BN u phổi: có khơng có triệu chứng lâm sàng, phim X quang ngực và/hoặc phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: có khối mờ đường kính ≥ 10 mm BN đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống định với NSPQ và/hoặc sinh thiết xuyên thành PQ, BN HIV, BN không đồng ý làm kỹ thuật 120 Phƣơng pháp nghiên cứu * Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: - Lâm sàng: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ, thời gian biểu bệnh, triệu chứng tồn thân, triệu chứng hơ hấp, triệu chứng hệ thống - Cận lâm sàng: công thức máu, X quang ngực chuẩn thẳng nghiêng Cắt lớp vi tính lồng ngực, NSPQ, chẩn đoán nguyên nhân u phổi: dựa vào kết giải phẫu bệnh * Siêu âm qua NSPQ: nhằm phát tổn thương, hạch rốn phổi, trung thất 60 BN siêu âm qua NSPQ, 49 BN làm sinh thiết hút xuyên thành PQ hướng dẫn siêu âm qua NSPQ Tiến hành Phòng soi phế quản, Khoa Lao Bệnh phổi, Bệnh viện Quân y 103 Thiết bị dụng cụ: hệ thống máy nội soi Olympus BT 40 gồm: tay cầm, ống soi, phận quang học đầu dò siêu âm tỏa tia, tần số 20 MHz, bán kính xuyên sâu cm * Quy trình kỹ thuật: - Tiến hành NSPQ - Giữ ống soi vị trí nghi ngờ tổn thương - Đưa đầu dò siêu âm qua kênh sinh thiết, siêu âm vị trí nghi ngờ tổn thương vị trí hạch lympho carina, rốn phổi - Tìm hình ảnh tổn thương - Chụp ảnh tổn thương - Đo kích thước tổn thương, khoảng cách từ tổn thương đến thành PQ để tiến TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 hành NSPQ ống mềm hướng dẫn siêu âm - Rút bỏ đầu dò khỏi kênh sinh thiết, đưa dụng cụ sinh thiết vào lấy mẫu bệnh phẩm * Sinh thiết hút xuyên thành PQ hướng dẫn siêu âm qua NSPQ: - Dụng cụ: dùng kim NA-201SX-4022 22-Gauge, chiều dài kim = 1,5 cm Thực với khối u cách thành PQ < 1,5 cm - Chỉ định: tổn thương cách thành PQ siêu âm qua NSPQ < 1,5 cm - Tiến hành kỹ thuật: + Luồn kim theo lòng ống soi, xác định vị trí chọc kim + Thò đầu catheter khỏi ống soi khoảng cm + Người phụ đẩy kim khỏi vỏ catheter + Người soi đâm mạnh nhanh mũi kim qua khoảng liên sụn PQ + Tiến hành hút áp lực âm tính bơm tiêm 10 ml + Rút kim Có thể tiến hành sinh thiết hút xuyên thành PQ - vị trí để lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán tế bào KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 1: Tuổi giới BN nghiên cứu Tuổi Số lƣợng (n = 60) Tỷ lệ (%) 22 - 40 12 20,0 40 - 59 17 28,3 60 - 70 16 26,7 70 - 79 15 25,0 X ± SD 55,86 ± 15,77 Nam 40 66,7 Nữ 20 33,3 Theo y văn nước, BN ung thư PQ chủ yếu gặp nam giới, độ tuổi > 40 Kết tỷ lệ nam/nữ 2/1, tuổi > 40 chiếm 80% Tuổi trung bình 55,86 ± 15,77, cao 79 tuổi, thấp 22 tuổi, phù hợp với kết số tác giả nước: Phạm Thị Thu Hiền (2007) nghiên cứu 139 BN ung thư PQ, tuổi trung bình 58, thấp 33 tuổi, cao 85 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 4,3/1 Tuổi trung bình BN ung thư PQ nghiên cứu thấp số tác giả giới Sở dĩ có khác biệt do: tuổi thọ trung bình nước phát triển số nước châu Á (Nhật Bản, nam 77 tuổi nữ 82 tuổi) cao người Việt Nam Siêu âm qua NSPQ Bảng 2: Khả phát tổn thương siêu âm qua NSPQ Khả phát tổn thƣơng Siêu âm qua NSPQ n % Không 11,7 Có 53 88,3 60 100 Khơng 15,6 Có 38 84,4 45 100 Tổn thương Tổng Tổn thương ngoại vi Tổng Khả phát tổn thương siêu âm qua NSPQ 88,3% u phổi ngoại vi, siêu âm qua NSPQ phát 84,4% Kết phù hợp nghiên cứu Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết CS (2013) siêu âm qua nội soi định vị xác u ngoại vi (83,3%) [3] 121 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Tỷ lệ phù hợp với số nghiên cứu giới như: Kuo CH, Lin SM CS (2007) sử dụng ống soi Olympus với đầu dò tỏa tia UM-S20-S20R có tần số 20 MHz cho 489 BN ung thư PQ thấy khả phát tổn thương u ngoại vi đạt 82,2% [8] Bảng 3: Khả phát hạch rốn phổi, trung thất siêu âm qua NSPQ so với chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Hạch rốn phổi, trung thất n Tỷ lệ % Cắt lớp vi tính lồng ngực NSPQ 36 30 100,0 83,3 p > 0,05 Khả phát hạch rốn phổi, trung thất siêu âm qua NSPQ 83,3% (30/36 BN), thấp so với chụp cắt lớp vi tính, siêu âm qua nội soi lại hướng dẫn để sinh thiết hút xác định chất hạch lympho Kết phù hợp với Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết (2013): khả phát hạch rốn phổi, trung thất siêu âm qua NSPQ 84,21% [3], thấp nghiên cứu tác giả nước số lượng BN hạn chế Aditya G, Marcus K CS (2009) tiến hành siêu âm qua NSPQ 235 BN ung thư PQ, nhận thấy khả phát hạch rốn phổi, trung thất siêu âm 91,2%, kích thước trung bình hạch lympho 11,41 ± 0,23 mm * Hình ảnh tổn thương qua NSPQ: Tăng âm, đồng nhất: BN (5,7%); tăng âm, không đồng nhất: 38 BN (71,7%); giảm âm, đồng nhất: BN (13,2%); giảm âm, khơng đồng nhất: BN (16,0%) Hình ảnh siêu âm qua NSPQ BN ung thư phổi đa dạng, chủ yếu hình ảnh tăng âm, khơng đồng Kết phù hợp với nghiên cứu Chao TY, Lie Ch CS (2006) sử dụng siêu âm nội soi với đầu dò 20 MHz nghiên cứu hình ảnh ung thư phổi 151 BN từ tháng - 2004 đến - 2005 thấy có hình ảnh bản: tăng âm, đồng khơng đồng nhất, chấm tăng âm vòng tròn đồng nhất, tăng âm, khơng đồng chiếm 73,8% [5] Bảng 4: Liên quan chất khối u hình ảnh siêu âm qua NSPQ Hình ảnh khối u qua NSPQ Giảm âm Đồng Không đồng Đồng Không đồng n 35 % 72,9 10,4 16,7 n 2 % 40,0 40,0 20,0 n 0 % 66,7 33,3 0 38 Nguyên nhân Ung thư phổi Tăng âm U lao Nguyên nhân khác Viêm phổi dạng tròn Tổng 122 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Ung thư phổi hay gặp hình ảnh tăng âm, khơng đồng Kết cao Noriaki K (2008) nghiên cứu hình ảnh siêu âm qua NSPQ 124 BN ung thư phổi, 52/96 BN ung thư PQ có hình tăng âm, không đồng nhất, BN bệnh hạch ác tính có hình ảnh tăng âm, 15/21 BN viêm phổi có độ hồi âm đồng nhất, BN lao phổi hình ảnh khơng đồng Siêu âm NSPQ kỹ thuật áp dụng Việt Nam, chúng tơi chưa có nhiều kinh nghiệm đọc hình ảnh siêu âm qua NSPQ nên số đặc điểm hình ảnh chưa phù hợp với nghiên cứu số tác giả nước ngồi Bảng 5: Liên quan hình ảnh hạch rốn phổi, trung thất với chất khối u Hình ảnh hạch qua NSPQ Tăng âm, khơng đồng Giảm âm, đồng Giảm âm, không đồng Tổng (n = 30) n 19 23 % 82,6 17,4 100 n 0 % 100,0 0 100 n 5 % 100,0 100 Bản chất khối ung thƣ PQ Ung thư PQ U lao Nguyên nhân khác Viêm phổi dạng tròn Hình ảnh siêu âm hạch nhóm ung thư phổi chủ yếu giảm âm, đồng Điều phù hợp với nghiên cứu khác đặc điểm hạch bệnh lao hay ngấm vơi hóa Theo Franco KJ, Nilius G CS (2009), hạch lympho kích thước < cm hình tròn, ranh giới rõ, giảm âm, đồng thường di ung thư Hạch lympho ranh giới khơng rõ, có hình tăng âm, khơng đồng thường viêm nguyên nhân lành tính khác [6] Nakajima T, Yasufuku K CS (2007) nghiên cứu 60 vị trí hạch (37 hạch trung thất, 23 hạch rốn phổi) 43 BN Sinh thiết xuyên thành PQ hướng dẫn siêu âm qua NSPQ cho chẩn đoán tế bào 41/43 BN (95,3%), 23 BN có di hạch lympho Sinh thiết hút xuyên thành PQ dƣới hƣớng dẫn siêu âm qua NSPQ Bảng 6: Kết lấy bệnh phẩm kỹ thuật sinh thiết hút xuyên thành PQ hướng dẫn siêu âm qua NSPQ Số lần sinh thiết n = 49 Số mẫu bệnh phẩm lấy đƣợc Tỷ lệ (%) 28 25 89,3 12 22 91,7 12 80,0 Tổng 67 59 88,1 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Kết lấy bệnh phẩm kỹ thuật sinh thiết hút xuyên thành PQ hướng dẫn siêu âm qua NSPQ đạt 88,1% Theo chúng tôi, sử dụng đầu dò tỏa tia hướng dẫn sinh thiết có nhược điểm không trực tiếp hướng dẫn sinh thiết đầu dò lồi, đưa kim sinh thiết vào nhiều lần, vị trí đầu ống soi di chuyển khỏi vị trí ban đầu xác định siêu âm, điều giải thích sinh thiết lần thứ hiệu lấy bệnh phẩm thấp lần thứ Anindita C, Vikramji M CS (2012) nghiên cứu 321 BN ung thư PQ, tiến hành sinh thiết hút xuyên thành PQ hướng dẫn siêu âm qua NSPQ, sinh thiết lần thấy độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 92,7% Bảng 7: Liên quan khoảng cách khối u tới thành PQ kết NSPQ ống mềm hướng dẫn siêu âm NSPQ ống mềm dƣới hƣớng dẫn siêu âm Tổng Khoảng cách Dương tính Âm tính n % n % n % Sát thành PQ 15 93,7 6,3 16 100,0 < cm 16 88,8 21,2 18 100,0 - < 1,5 cm 60,0 40,0 100,0 35 71,4 14 28,6 49 100,0 Tổng Với tổn thương sát thành PQ, tỷ lệ dương tính đạt cao 93,7%, tổn thương cách thành PQ < 1,5, tỷ lệ dương tính đạt 60,0 - 88,8% Kết tương tự nghiên cứu Kuo CH, Lin SM CS (2007) tiến hành sinh thiết xuyên thành PQ 480 BN ung thư PQ ngoại vi: tổn thương sát thành PQ hiệu đạt 73,2%, tổn thương xa đầu dò siêu âm giới hạn < 1,5 cm hiệu 46,3% (p < 0,01) [8] * Tai biến biến chứng kỹ thuật NSPQ ống mềm hướng dẫn siêu âm: 124 Sốt: BN (6,1%); chảy máu chỗ: BN (8,1%); tràn khí màng phổi: BN (0%) Kết phù hợp với nghiên cứu số tác giả giới: Eberhardt R, Ernst A CS (2009) sử dụng đầu dò tỏa tia UM-S20-20R, tần số 20 MHz hướng dẫn sinh thiết 100 BN thấy 3% chảy máu chỗ, 2% tràn khí màng phổi Hammad B, Koichi Y CS (2012) tiến hành sinh thiết hút xuyên thành PQ hướng dẫn siêu âm qua NSPQ 38 BN ung thư PQ gặp 6,25% BN chảy máu sau sinh thiết [7] TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KẾT LUẬN Qua NSPQ sinh thiết hướng dẫn siêu âm cho 60 BN u phổi điều trị Khoa Lao Bệnh phổi, Bệnh viện Quân y 103 thời gian từ tháng - 2012 đến tháng - 2013, rút số kết luận: - Siêu âm qua NSPQ phát tổn thương 88,3%, với u ngoại vi đạt 84,4% Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết CS Hiệu bước đầu nội soi siêu âm PQ - sinh thiết chẩn đoán ung thư PQ Tạp chí Y Dược học Quân 2013, 3, tr.28-33 Akash V, Kyeongman J et al Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis central lung parenchymal lesions Yonsei Med J 2013, 54 (3), pp.672-678 Becker HD et al EBUS: a new dimension - Hình ảnh thường gặp siêu âm qua NSPQ ung thư PQ tăng âm, không đồng (72,9%) Phát hạch rốn phổi, trung thất qua siêu âm qua NSPQ 83,3% (30/36 BN) in bronchoscopy Respiration 2006, 73, pp.583586 - Kết lấy bệnh phẩm kỹ thuật sinh thiết hút xuyên thành PQ hướng dẫn siêu âm qua NSPQ 88,1% Với lần sinh thiết, kết đạt 89,3%, lần sinh thiết kết đạt 91,7% cancer European Journal of Medical Research - Tai biến, biến chứng kỹ thuật: sốt: 6,1%, chảy máu chỗ: 8,1% TÀI LIỆU THAM KHẢO Franke KJ, Nilius G et al Transbronchial catheter aspiration compared to forceps biopsy in the diagnosis of peripheral lung 2009, 14, pp.13-17 Hammad B, Abubakr B et al Diagnostic yield of EBUS TBNA for the evaluation of centrally located peribronchial pulmonary lesions Chest 2012, 142, pp.16-19 Kuo CH, Lin SM et al Diagnosis of peripheral lung cancer with three echoic features via endobronchial ultrasound Chest 2012, Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước Nốt phổi đơn độc CT ngực Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh 2010 tr.191-196 132 (2), pp.922-929 Học viện Quân y, Bộ môn Lao Bệnh phổi Ung thư PQ 2008, tr.129-135, tr.95-110 lung lesions not visible at routine bronchoscopy Tournoy KG, Rintoul RC et al EBUS TBNA for the diagnosis of central parenchymal Lung cancer 2009, 63 (1), pp.45-49 125 ... nhằm mục ti u: Đánh giá kết NSPQ sinh thiết hướng dẫn si u âm chẩn đoán nguyên nhân khối u phổi ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối tƣợng nghiên c u 60 BN chẩn đoán u phổi, đi u trị nội trú Khoa... phát tổn thương si u âm qua NSPQ 88,3% u phổi ngoại vi, si u âm qua NSPQ phát 84,4% Kết phù hợp nghiên c u Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết CS (2013) si u âm qua nội soi định vị xác u ngoại vi (83,3%)... lympho Sinh thiết hút xuyên thành PQ dƣới hƣớng dẫn si u âm qua NSPQ Bảng 6: Kết lấy bệnh phẩm kỹ thuật sinh thiết hút xuyên thành PQ hướng dẫn si u âm qua NSPQ Số lần sinh thiết n = 49 Số m u bệnh