Bài viết trình bày việc đánh giá hiệu quả kinh tế của việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân tại một số khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ CHUYỂN ĐỔI SỚM ĐƯỜNG DÙNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Phạm Hồng Thắm*, Lương Thị Thu Lam*, Nguyễn Lê Minh Thống*, Mai Phan Tường Anh*, Lê Thị Thu Hương*, Hồ Văn Hân*, Đỗ Đình Cơng** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu kinh tế việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh bệnh nhân số khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, cắt ngang mô tả tiến hành tháng, xây dựng quy trình chuyển đổi kháng sinh dựa vào thực tế lâm sàng khoa, định chuyển đổi tùy thuộc vào bác sĩ điều trị dựa vào phương pháp tính tốn giá thành bệnh để phân tích hiệu Kết quả: Có 330 bệnh nhân tham gia nghiên cứu chia thành nhóm: nhóm chứng (127 bệnh nhân), nhóm chuyển đổi sớm (97 bệnh nhân) nhóm chuyển đổi muộn (106 bệnh nhân) Việc chuyển đổi sớm cho hiệu điều trị tương đương với việc không chuyển đổi chuyển đổi muộn loại bệnh (p > 0, 05); chuyển đổi sớm giảm 2, 71 ngày tiêm kháng sinh (CI: 2, 03-3, 39; p < 0, 001); giảm 30, 6% chi phí kháng sinh (CI: 5, 9-55, 2; p < 0, 001); giảm 39, 5% chi phí điều trị (CI: 6, 8-72, 1%; p < 0, 001) so với việc không chuyển đổi Kết luận: Sau bắt đầu dùng kháng sinh 48-72 giờ, bệnh nhân có đủ điều kiện chuyển đổi đường dùng kháng sinh, có kết kháng sinh đồ nên đánh giá lại việc sử dụng kháng sinh thực chuyển đổi để mang lại hiệu điều trị kinh tế cao Từ khóa: Chuyển đổi kháng sinh IV-PO; hiệu quả; kinh tế ABSTRACT EVALUATING EFFICACY OF EARLY SWITCHING FROM INTRAVENOUS TO ORAL ANTIBIOTICS AT GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL Pham Hong Tham, Luong Thi Thu Lam, Nguyen Le Minh Thong, Mai Phan Tuong Anh, Le Thi Thu Huong, Ho Van Han, Do Dinh Cong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 208 – 215 Objectives: evaluate the efficacy of early switching from intravenous to oral antibiotics on patients in trauma and orthosis department- Gia Dinh people hospital Methods: A descriptive cross-sectional study in which data collection was done during months, a checklist was based on clinical practise and sent to the department, the decision to switch was left to the discretion of the attending physician and data was calculated by “cost of illness” formulation Results: There were 330 patients included in this study who were divided into groups: control (127 patients), early switching (97 patients) and late switching (106 patients) Early-switching has the same treatment efficacy with not-switching and late-switching, but helped to decrease at least 2, 71 days of IV (CI: 2, 03 - 3, 39; p < 0, 001); 30,6% antibiotic costs (CI: 5, - 55, 2; p < 0, 001); 39, 5% therapy costs (CI: 6, - 72, 1%; p < 0, 001) compared to not-switching * Khoa Dược, Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện Nhân dân Gia Định * Tác giả liên lạc: ThS.DS Phạm Hồng Thắm ĐT: 0919559085 Email: hongthamntb@gmail.com 208 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Conclusions: after 48 - 72h of using IV antibiotic, if patients meet the criteria for switching from IV to PO, antimicrobial susceptibility results are available, the use of antibiotics should be re-evaluted and early switching should be done to maximize the efficacy of switching IV to PO antibiotic Keyswords: IV-PO switch antibiotics; efficacy; economic mật)(Error! Reference source not found.) vai ĐẶT VẤN ĐỀ trò dược sĩ lâm sàng việc củng cố, hỗ trợ Kháng sinh sử dụng phổ biến chiếm người kê đơn định chuyển chi phí cao nhóm thuốc thường đổi đường dùng kháng sinh(Error! Reference source not sử dụng bệnh viện Một phần ba bệnh nhân found.,Error! Reference source not found.).Chúng tiến hành nhập viện định kháng sinh khảo sát đề tài “đánh giá hiệu kinh tế việc kháng sinh đường tiêm (IV) chiếm đến chuyển đổi sớm đường dùng kháng số 40%(Error! Reference source not found.) khoa - Bệnh viện Nhân dân Gia Định” nhằm Kháng sinh đường tiêm, ngồi việc có chi phí mụch đích cung cấp kết hiệu qủa tính đắt hơn, kèm chi phí phụ trợ chi phí gián kinh tế việc chuyển đổi kháng sinh bệnh tiếp thông qua việc pha chế, chuẩn bị điều viện áp dụng quy trình chuyển đổi dựa vào dưỡng dược sĩ, chiếm thêm khoảng 13-113% thực tế lâm sang chi phí ban đầu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Với đời nhiều kháng sinh có sinh khả Nghiên cứu thực theo thiết kế cắt dụng cải tiến tạo điều kiện cho ngang mơ tả, có can thiệp số khoa - Bệnh nghiên cứu việc chuyển đổi đường dùng viện Nhân Dân Gia Định thời gian từ kháng sinh, từ chứng minh hiệu tháng đến tháng năm 2018 việc chuyển đổi đối tượng bệnh nhân Bệnh nhân định điều trị kháng sinh cán y tế đường tiêm ngày cho bệnh nhiễm Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh chăm sóc y tế(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Việc giảm thời gian sử dụng kháng sinh đồng thời làm giảm nguy đề kháng kháng sinh vi khuẩn, nhiễm Clostridium difficile, nhiễm trùng cannula tĩnh mạch ngoại biên bệnh nhân giảm Bên cạnh đó, việc giảm thời gian sử dụng thuốc đường tiêm, bệnh nhân xuất viện sớm hơn, tăng hài lòng bệnh nhân giảm chi phí giảm tải cho sở điều trị(Error! Reference source not found.) Một số nghiên cứu cho thấy tác động hiệu việc giới thiệu hướng dẫn chuyển đổi đường sử dụng kháng sinh, đặc biệt tập trung vào trường hợp nhiễm trùng cụ thể (như nhiễm trùng da, mô mềm, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp, viêm túi mật, viêm đường trùng sau: nhiễm trùng da – mô mềm, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phổi cộng đồng thỏa tiêu chuẩn sau: (1) Diễn tiến lâm sàng có cải thiện; (2) BN uống được, hoạt động tiêu hóa khơng bị hạn chế; (3) Tình trạng nhiễm trùng cải thiện: WBC giới hạn bình thường, cải thiện hình ảnh X-quang, thân nhiệt nhỏ 38oC 36oC 24 – 48h, nhịp thở < 20 nhịp/phút, nhịp tim < 90 nhịp/phút(*); (4)Thuốc đường uống phù hợp có sẵn có độ hấp thu sinh khả dụng gần tương đương với dạng tiêm Tiêu chuẩn loại trừ(Error! Reference source not found.): (1) Dưới 18 tuổi; (2) Khơng thích hợp cho sử dụng kháng sinh đường uống (kém hấp thu, cắt phần toàn dày, hội chứng ruột ngắn, tắc nghẽn đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, liệt ruột, tiêu chảy nặng, bệnh ác tính, bệnh nhân đơn vị chăm sóc tim/ chăm sóc tích cực hồi sức …);(3) Khơng thể nuốt không tự Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 209 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chủ/mất ý thức; (4) Bệnh cần kháng sinh điều trị kéo dài trường hợp viêm tủy xương, viêm màng não, nhiễm trùng vật liệu nhân tạo, viêm nội tâm mạc, shock nhiễm trùng, viêm mô tế bào nặng, viêm phổi bệnh nhân AIDS, nhiễm khuẩn huyết Staphylococcus aureus, xơ gan, có chứng nhiễm Pseudomonas; (5) BN suy giảm hệ miễn dịch (sốt giảm bạch cầu, ung thư hóa trị, ghép quan, chức lách) Được tính bao gồm chi phí kháng sinh chi phí phụ chi phí dung mơi pha tiêm, bơm tiêm, kim tiêm, dây truyền, kim luồn, nút chặn, băng keo; khơng bao gồm chi phí chuẩn bị thuốc, chi phí theo dõi, chăm sóc điều dưỡng Phương pháp xây dựng quy trình chuyển đổi Xử lý số liệu ngoại vi sử dụng phương pháp Winsorizing; Kiểm tra phân phối chuẩn phép kiểm Shapiro-Wilk; Biến liên tục trình bày trung bình độ lệch chuẩn (mean ± SD); Đối với biến liên tục, phân phối không chuẩn sử dụng phép kiểm Kruskal-Wallis (so sánh nhóm) Mann-Whitney (so sánh nhóm); So sánh tỷ lệ phép kiểm Chi-Square; So sánh trung bình hiệu chỉnh nhóm sử dụng phép kiểm one-way ANCOVA Tài liệu tham khảo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế (2016)(Error! Reference source not found.), Dominik Mertz et al (2009)(Error! Reference source not found.), The Society for Healthcare Epidemiology of America Tiến hành (1) Xây dựng bảng kiểm chuẩn chuyển đổi kháng sinh dành cho nhóm nghiên cứu phiếu theo dõi chuyển đổi đường dùng kháng sinh dành cho bác sĩ; (2) Xây dựng quy trình chuyển đổi đường dùng kháng sinh; (3) Bệnh nhân chia thành nhóm ngẫu nhiên (theo phương pháp chẵn, lẻ): nhóm chứng – N1 (nhóm khơng thực chuyển đổi), nhóm chuyển đổi sớm – N2 (thực chuyển đổi kháng sinh đường uống 48 - 72 giờ), nhóm chuyển đổi muộn – N3 (thực chuyển đổi kháng sinh đường uống 72 giờ) Loại chuyển đổi đường dùng kháng sinh Có loại (1) Liệu pháp nối tiếp - tiếp tục dùng hoạt chất; (2) Chuyển đổi nhóm - chuyển sang kháng sinh có phổ kháng khuẩn tương đương; (3) Liệu pháp xuống thang - chuyển sang kháng sinh có phổ kháng khuẩn hẹp Hiệu điều trị Dựa dấu hiệu nhiễm trùng (*) Bệnh nhân có từ dấu hiệu nhiễm trùng trở lên đánh giá thất bại với điều trị, đánh giá vào thời điểm xuất viện lần tái khám sau xuất viện Chi phí sử dụng kháng sinh 210 Phương pháp xử lý số liệu Xử lí số liệu phương pháp thống kê mơ tả phân tích sử dụng phần mềm Excel 2010, SPSS 24.0 với độ tin cậy 95% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Có 330 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, phân bố vào nhóm nghiên cứu: Nghiên cứu (n = 330) Nhóm chứng Nhóm can thiệp n = 127 n = 203 Nhóm chuyển Nhóm chuyển đổi sớm đổi muộn Hình Phân bố nhóm nghiên cứu Đặc điểm dân số Tỉ lệ thực chuyển đổi đường dùng bệnh da-mô mềm cao (70, 1%, 75/107 bệnh nhân), thấp bệnh viêm phổi cộng đồng (42, 1%, 63/121 bệnh nhân) Tuổi trung bình bệnh nhân da-mơ mềm thấp (tuổi trung bình 37, 10 ± 2, 24), nhóm viêm phổi cộng đồng tuổi cao (69, 36), so sánh độ tuổi nhóm khảo sát khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0, 05) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tình hình sử dụng kháng sinh dạng chuyển đổi thực Kháng sinh đường tiêm Số lượng kháng sinh đường tiêm sử dụng khoa minh họa hình, ceftazidim kháng sinh sử dụng khoa nhiều khoa chấn thương chỉnh hình (79%), khoa ngoại tiêu hóa kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí sử dụng metronidazol (95%), kháng sinh lại có ceftriaxon chiếm tỷ lệ nhiều (47%), khoa nội hô hấp Piperacillin VPMRT VPCĐ Cipro/levo Ampi/sul aminosid clindamycin piper/tazo vanco imi/cilas metronidazol 100% 21% 2% 80% 5% 21% 28% 12% 7% 60% 1% 95% 3% 31% 3% 22% 40% 79%47% 8% 24% 20% 6% 2% 2% 0% 1% cefope Nhóm Nhóm Giá trị chuyển đổi chuyển đổi P sớm muộn (n=97) (n=106) Chẩn đoán bệnh (%) Nhiễm trùng 32 (29, 9%) 37 (34, 6%) 38 (35, 5%) 0, 531 da mô mềm Viêm phúc 37 (36, 3%) 29 (28, 4%) 36 (35, 3%) mạc ruột thừa Viêm phổi 58 (47, 9%) 31 (25, 6%) 32 (26, 4%) cộng đồng Tuổi Nhiễm trùng 36, 25 11, 36, 49 16, 38, 42 14, 0, 714 da mô mềm 75 16 17 Viêm phúc 41, 54 ± 15, 33, 34 ± 14, 37, 78 ± 13, 0, 074 mạc ruột thừa 30 22 58 Viêm phổi 74, 74 ± 13, 64, 35 ± 17, 71, 72 ± 13, 0, 331 cộng đồng 39 77 70 Giới (Nam/Nữ) Nhiễm trùng 27/5 31/6 20/18 0, 002 da mô mềm Viêm phúc 22/15 15/14 20/16 0, 82 mạc ruột thừa Viêm phổi 26/32 20/11 16/16 0, 206 cộng đồng Da mơ mềm cefazolin Nhóm chứng (n=127) Kháng sinh đường uống Các loại kháng sinh đường uống sử dụng cho bệnh nhân nghiên cứu trình bày hình Ceftriaxone Bảng Đặc điểm dân số nhóm bệnh nhân cephalosporin hệ thứ sử dụng chủ yếu đề điều trị viêm phổi cộng đồng (Hình 2) Ceftazidim Về giới tính, nhóm bệnh nhân nhiễm trùng da mơ mềm có số lượng bệnh nhân nam nhiều gấp 2, lần so với nữ (72, 9% so với 27, 1%) Ở nhóm khảo sát có khác biệt phân bố giới tính (p < 0, 05) Nhóm bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa viêm phổi cộng đồng tỉ lệ nam nhiều tỉ lệ nữ, điều phù hợp với nghiên cứu thực trước đó(Error! Reference source not found.) Tuy nhiên, nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê phân bố giới tính (p > 0, 05) Nghiên cứu Y học Hình Tỷ lệ kháng sinh IV sử dụng Hình Tỷ lệ loại kháng sinh PO sử dụng Trên nhóm bệnh da, mơ mềm, amoxicillin/clavulanic acid sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân (chiếm 34% kháng sinh đường uống định) có sinh khả dụng cao, phổ kháng khuẩn rộng, có vi khuẩn gram dương MSSA, Streptococcus ( pyogenes Error! Reference source not found.) Các kháng sinh đường uống khác thuộc nhóm β -lactam cefdinir, cefixim với ciprofloxacin sử dụng tương đối nhiều với tỷ lệ sử dụng 19%, 17%, 18% Tương tự, nhóm bệnh VPMRT kháng sinh PO tác động vi khuẩn Gram (-) hiếu khí Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 sử dụng nhiều Amoxicillin/A.clavuclanat với tỷ lệ 62%, tiếp đến Ampicillin/Sulbactam 14%, Cephalosporin Cefuroxim - 14%, Cefdinir 3%, Cefixim - 3% nhóm Quinolon: Ciprofloxacin - 4% Hình Tỷ lệ dạng chuyển đổi kháng sinh Các dạng chuyển đổi đường dùng kháng sinh Xây dựng quy trình chuyển đổi đường dùng kháng sinh Kết cho thấy dạng chuyển đổi xuống thang thực nhiều bệnh VPCĐ (100%) nhóm bệnh da – mơ mềm có dạng chuyển đổi thực Bảng kiểm xây dựng dựa hướng dẫn chuyển đổi dựa vào thực tế lâm sàng khoa Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh đường tiêm Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, hôn mê, khơng kiểm sốt thân) Hoặc Còn ≥ triệu chứng: ≥38 C < 36 C, nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 lần/phút, bạch cầu > 12 10 9/L < 4.10 9/L)/ Triệu chứng lâm sàng xấu Hoặc Một số bệnh như: viêm màng tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (viêm màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu, viêm tủy xương) Hoặc Khơng có sẵn thuốc đường uống phù hợp Có Tiếp tục xem xét chuyển kháng sinh đường tiêm Không Chuyển sang kháng sinh đường Tiếp tục dùng kháng sinh đường tiêm uống Có thể dựa vào kết vi sinh/ sinh đường yuống hướng dẫn Kháng sinh đường tiêm Kháng sinh đường uống Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavunate Cefotaxime/ ceftriaxonCefpodoxim/ cefuroxime Ceftazidim/ cefepim Ciprofloxacin/levofloxacin Cefuroxim Cefuroxim Clindamycin Clindamycin Linezolid Linezolid Gentamicin profloxacin Hình Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống Đánh giá việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh Hiệu điều trị 212 Hiệu điều trị nhóm khảo sát tương đương (p > 0, 05) Đối với bệnh nhân thất bại với điều trị, tùy mức độ nhiễm trùng mà bác sĩ điều trị định biện pháp xử lý phù Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học hợp Kết luận tương tự với nghiên cứu công bố chuyển đổi đường dùng kháng sinh(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) (Bảng 2) Chuyển đổi muộn giảm 0, 73 ngày IV (CI: 0, 05 - 1, 41; p = 0, 090) Khác biệt giới tính ảnh hưởng khơng có ý nghĩa thống kê lên số ngày IV (p = 0, 821); Trên VPMRT giảm trung bình 3, 45 ngày IV (p < 0, 001) so với việc không chuyển đổi (Bảng 3) Số ngày sử dụng kháng sinh đường tiêm số ngày nằm viện Thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm nhóm khảo sát khác có ý nghĩa thống kê (p < 0, 05) Nhóm chuyển đổi sớm có thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm ngắn nhóm chứng có thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm dài Việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh nhóm bệnh Nhiễm trùng da, mơ mềm làm giảm trung bình 2, 71 ngày IV (CI: 2, 03 - 3, 39; p < 0, 001) so với việc không chuyển đổi Bảng Hiệu điều trị nhóm khảo sát Hiệu kinh tế Điều trị thành công Tỷ lệ thành công (%) Giá trị p Chi – square test Hiệu kinh tế đánh giá thơng qua chi phí sử dụng kháng sinh chi phí điều trị bệnh nhân tiết kiệm Kết trình bày bảng Chi phí sử dụng kháng sinh trung bình nhóm bệnh nhân khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0, 05) Nhóm chuyển đổi sớm nhóm có chi phí kháng sinh thấp nhất, nhóm chuyển đổi muộn nhóm có chi phí kháng sinh lớn Nhiễm trùng da, mô mềm N1(32) N2 (37) N3 (38) 27 31 33 84, 83, 86, VPMRT N1 (37) N2 (29) N3 (36) 31 25 30 83, 86, 83, 0, 926 0, 945 N1 (58) 53 91, 38 VPCĐ N2 (31) 30 96, N3 (32) 31 96, 87 0, 258 Bảng Hiệu số ngày nằm viện số ngày sử dụng kháng sinh đường tiêm nhóm khảo sát Nhiễm trùng da, mô mềm Số ngày nằm viện (mean ± SD) VPMRT N2 N3 N1 N2 N3 N1 N2 N3 7, 69 ± 4, 03 3, 43 ± 0, 93 8, 05 ± 3, 90 7, 24 ± 1, 16 4, 86 ± 0, 92 6, 56 ± 0, 99 9, ± 5±2 8±4 Giá trị P < 0, 001 5, 47 ± 1, 92 Số ngày IV (mean ± SD) VPCĐ N1 Giá trị p 2, 76 ± 0, 44 < 0, 001 4, 74 ± 1, 62 6, 11 ± 0, 99 < 0, 001 2, 66 ± 0, 48