Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát bệnh lý cầu thận qua sinh thiết thận và nhuộm miễn dịch huynh quang. Nghiên cứu tiến hành khảo sát cầu thận ở 26 bệnh nhân có biểu lộ bệnh lý cầu thận nằm điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 12/2007 đến 4/2009 bằng sinh thiết thận với kim trocut dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
KHẢO SÁT BỆNH CẦU THẬN QUA SINH THIẾT THẬN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Thế Thành* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát bệnh lý cầu thận qua sinh thiết thận nhuộm miễn dịch hùynh quang Phuơng pháp: Khảo sát cầu thận 26 bệnh nhân có biểu lộ bệnh lý cầu thận nằm điều trị bệnh viện Nhân Dân Gia Định thời gian 12/2007 đến 4/2009 sinh thiết thận với kim Trocut hướng dẫn siêu âm Kết quả: Trong 26 trường hợp bệnh lý cầu thận sinh thiết gồm có: Bệnh thận IgA 8/26 (30,76%) Viêm thận lupus 7/26 (26,92%) Viêm mãn 7/26 (26,92%),trong kèm xơ chai khu trú 3/26 (11,53%) Bệnh thận màng 2/26 (7,69%) Viêm vi cầu thận tăng sinh màng 1/26 (3,84%) Renal Amyloidois 1/26 (3,84%) Kết luận: Sinh thiết thận kim Trocut với nhuộm miễn dịch hùynh quang giúp chẩn đốn xác bệnh lý cầu thận đặc biệt bệnh thận IgA bệnh cảnh lâm sàng nghèo nàn dễ bỏ sót khơng phát khơng có miễn dịch hùynh quang Từ khóa: Miễn dịch huỳnh quang, Sinh thiết thận, Bệnh cầu thận ABSTRACT THE DIAGNOSIS OF GLOMERULAR DISEASES BY MEAN OF RENAL BIOPSY IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Nguyen The Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 79 - 83 Aim: To evaluate glomerulopathies by renal biosy and immunofluorescence microscopy Methods: To diagnosis glomerular diseases in 26 glomerulopathy subject’s hospitalizied at Nhân Dân Gia Định hospital in 12/ 2007 to 4/2009, we applied renal biosy under ultrasound with trocut biopsy gun and immunoflurescence microscopy Results: We have abstained more accurate diagnosis of glomerular diseases 26 cases of glomerular diseases have been diagnosed, including IgA nephropathy 8/26 (30.76%), lupus glomerulonephritis 7/26 (26.92%), focal and segmental glomerulosclerosis 7/26 (26.92%), membranous glomerulonephritis 2/26(7.69%), membranoproliferative glomerulonephritis 1/26(3.84%), Renal amyloidosis 1/26 (3.84%) Conclusions: With renal biosy under ultrasoud, trocut biosy gun and immunoflurescence microscopy, we have abtained more accurate diagnosis of glomerular diseases espescially IgA nephropathy Key words: Immunofluorescence, Renal biopsy, Glomerular diseases Sinh thiết thận xưa xem tiêu ĐẶTVẤNĐỀ chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh cầu thận đài Bệnh cầu thận biểu lộ hội chứng bể thận; giúp chẩn đốn tiên lượng thận hư hay hội chứng viêm thận tiểu máu Tuy nhiên kết có tùy thuộc vào hay tiểu đạm riêng lẻ (3,4) Đặc điểm bệnh cầu nhiều yếu tố khác người đọc kỹ thận thường hay tái phát dễ đưa đến suy thuật nhuộm, kính hiển vi vv thận, cần theo dõi điều trị để ngăn chặn đưa đến suy thận Để có hướng điều trị thích hợp * Khoa Nội tiết Thận Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Địa liên lạc: TS.BS Nguyễn Thế Thành ĐT: 0913.651.815 Email: tsbsthanh@yahoo.com 80 tiên lượng cho bệnh nhân tiến hành khảo sát những bệnh nhân có biểu lộ bệnh thân sinh thiết thận Qua tìm hiểu tỉ lệ loại bệnh cầu thận thận sinh thiết siêu âm xử dung súng có gắn kim Trocut để sinh thiết với nhuộm miễn dịch hùynh quang (MDHQ) Ðặc điểm bệnh nhân Bảng 1: Ðặc điểm bệnh nhân Giới: nam/nữ Tuổi đời Ti bênh ĐỐI TƯỢNG– PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng Chúng tiến hành sinh thiết thận từ cuối năm 2007- đầu 2009 cho bệnh nhân có biểu lộ bệnh lý cầu thận Phương pháp sinh thiết Sinh thiết siêu âm với súng sinh thiết có gắn kim Trocut Creatinine máu Chỉ định sinh thiết Bảng 2: Chỉ định sinh thiết thận Bệnh cầu thận Viêm thận lupus Hội chứng thận hư 17 TC 26 Thực hiện: Sinh thiết: TS Nguyễn Thế Thành Siêu âm: Ths Nguyễn xuân Thắng 17 nam chiêm ti lê 65,4% 09 nữ chiêm ti lê 34,6% Thâp nhât: 16 năm; Cao nhât: 65 năm Trung bình:32,46 ± 11,44 năm Thâp nhât: năm; Cao nhât:12 năm Trung bình: 1,55± 2,45 năm Thâp nhât:43 micromol/l Cao nhât: 511 micromol/l Trung bình:100,08 ± 89,73 micromol/l Kết Số vi cầu sinh thiết: Nhuộm tiểu Tối thiểu: Vi cầu Mẫu mô khảo sát kinh hiểm vi quang học sau nhuộm hóa mơ miễn dịch huỳnh quang Tối đa: 32 vi cầu Nhuộm hóa mơ Khảo sát vi thể nhuộm thường quy: HE, PAS, TRICHROME Khảo sát MDHQ với antiseras IgA, IgG, IgM, C1q, C3, Fribrinogene, Kappa Lambda Người đọc Bs Nguyễn Tấn Sử Khoa CTBL BV Nhân Dân Gia Định KẾTQUẢ 26 bệnh nhân sinh thiết thận cuối năm 2007- đầu năm 2009: Do khó khăn việc mua miễn dịch huỳnh quang có giai đoạn chúng tơi phải ngưng sinh thiết nên số bệnh nhân sinh thiết hạn chế Trung bình: 16,42 ±7,91 vi cầu Bảng 3: Kết chẩn dốn mơ học Bệnh thận IgA 30,76% Viêm thận lupus 26,92% Viêm mãn 26,92% Viêm cầu thận tăng sinh màng 3,84% Bệnh thận màng 7,69% Renal Amyloidosis 3,84% TC 26 100% BÀN LUẬN Phương pháp sinh thiết Trong tháng đầu năm 1999 chúng tơi sinh 18 bệnh nhân có biểu lộ hội chứng thận hư: Trong thời gian sinh thiết mù với kim Silverman nhuộm hóa mơ, việc đinh vị chủ yếu dựa vào kim thăm dò có di động lắc đồng hồ, sau đưa kim vào, rút nòng,đưa dao cắt vào, thực hai động tác bấm, xoay để cắt, nòng dao cắt rút lượt mang theo mẫu mô ngồi 81 Do sinh thiết mù có nhiều khó khăn, dễ thất bại đa số bệnh nhân thường sinh thiết giai đoạn phù tương đối xẹp sau điều trị giới hạn bênh nhân sinh thiết làm sai lạc tỉ lệ bệnh cầu thận Vì trước khơng nhuộm đươc miễn dịch hùynh quang khó xác định bệnh cần đánh giá khảo sát phức hợp miễn dịch cầu thận, phân lọai bệnh Ngày thực sinh thiết siêu âm với súng sinh thiết gắn kim Trocut, nhuộm hóa mơ MDHQ Sinh thiết thận siêu âm giúp thấy rõ bóng thận đường kim, kim Trocut dài sinh thiết bệnh nhân phù, động tác bắn cắt nhanh giúp mô thận ìt bị tổn thương tỉ lệ thành công cao an tòan Ngồi kỹ thuật nhuộm hóa mơ mẫu mơ nhuộm MDHQ bên cạnh việc củng cố chẩn đoán, phân lọai số trường hởp, MDHQ xác định đươc số bệnh bệnh thận IgA vv giúp phân biệt bệnh thận IgA với bệnh viêm vi cầu thận tăng sinh màng lâm sàng biểu lộ giống nhau(4) Qua nhận xét nêu nhận thấy sinh thiết siêu âm an tòan hơn, dễ thành công Với kỹ thuật nhuộm miễn dịch hùynh quang giúp khảo sát mẫu mô tốt cho chẩn đốn xác Nhóm 26 bệnh nhân Tỉ lệ nam nữ Tronng nhóm 26 bệnh nhân sinh thiết 2007-2009: 17 nam chiếm tỉ lệ 65,4% 09 nữ chiếm tỉ lệ 34,6% Tuổi đời Trong nhóm sinh thiết 26 bệnh nhân chúng tơi 2007-2009: Thấp nhất: 16 năm tuổi Cao nhất: 65 năm tuổi Trung bình: 32,46 ± 11,44 năm tuổi Có lẽ khoa chũa bệnh nhân người lớn nên chưa sinh thiết cho bệnh nhân nhi Tuổi bệnh Tronng nhóm 26 bệnh nhân sinh thiết từ 2007-2009: - Thấp nhất: năm; - Cao nhất: 12 năm - Trung bình: 1,55± 2,45 năm Tuổi bệnh đượcghi nhận mức độ tương đối nhiều bệnh nhân khơng nhớ rõ xác ngày khởi bệnh mình, triệu chứng phù nhẹ hết tiểu nước tiểu đỏ lại bình thường Bệnh nhân thường nhớ rõ ngày khám bệnh bác sĩ cho biết có bệnh thận Creatinine máu Tronng nhóm sinh thiết 26 bệnh nhân 2007-2009: - Thấp nhất:43 micromol/ - Cao nhất: 511 micromol/l Các trường hợp khác bình thường Chỉ định sinh thiết Bệnh cầu thận Viêm thận lupus Hội chứng thận hư 17 Tổng cộng 26 Những bệnh nhân nắm khoa ngồi bệnh nhân chẩn đốn rõ rệt luput biến chứng thận, trường hợp có phù biểu lộ rõ hội chứng thận hư, có biểu lộ khơng rõ ràng tiêu máu tiểu đạm, hay bệnh nhân chưa biểu lơ điển hình hội chứng thận hư (HCTH) xếp vào bệnh cầu thận, lý phần định ghi nhận HCTH, bệnh cầu thận viêm thận luput Kết Số vi cầu sinh thiết: Tối thiểu: Vi cầu Tối đa: 32 vi cầu Trung bình: 16,42 ±7,91 vi cầu 82 Theo đa số tác giả số vi cầu tối thiểu để khảo sát vi cầu: Chúng đạt tiêu chuẩn có bệnh nhân có số vi cầu 4, bệnh nhân lại số tương đối cao, vi cầu cao nhóm 32 vi cầu Bảng 3: Kết chẩn đốn mơ học Bệnh thận IgA Viêm thận lupus Viêm mãn Viêm cầu thận tăng sinh màng Bệnh thận màng Renal Amyloidosis TC 7 26 30,76% 26,92% 26,92% 3,84% 7,69% 3,84% 100% 30,76% 26,92% 19,23% 15,38% 3,84% 3,84% 100% Bệnh thận IgA: 8/26 (30,76%) Như biết bệnh thận IgA biểu lộ tiểu máu vi thể đại thể, hay tiểu đạm: Chính triệu chứng âm thầm dễ làm bệnh nhân không quan tâm không khám chữa bệnh theo thời gian dễ đưa đến suy thân mãn giai đoạn chót Đây lọai viêm vi cầu thận thuờng gặp hàng đầu đặc biệt châu Á(6) nguyên nhân quan trọng dẫn dến suy thận mãn giai đoạn cuối Nhật, chẩn đoán kịp thời điều trị thích hợp ngăn chặn suy thận MDHQ có vai trò định chẩn đốn bệnh thận IgA, tháng đầu năm 1999 sinh thiết 18 trường hợp phương pháp mù nhuộm hóa mơ chúng tơi ghi nhận kết tổn thương mô học sau: 15 trường hợp sang thương tối thiểu, trường hợp viêm cầu thận cẩp, 1trường hợp luput, trường hợp viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu khuẩn Và xác nhận trường hợp bệnh thận IgA Trong bệnh viện 115 Từ 2/2004 dến 6/2006 theo báo cáo Tạ Phương Dung(1): Sinh thiết 108 bệnh nhân HCTH nhm hóa mơ,khảo sát duới kinh hiểm vi quang học ghi nhận đuợc kết sau: Sang thương tối thiểu: 43,5% Sang thương tăng sinh trung mô:8,3% Sang thương xơ chai cầu thận khu trú vùng: 34,3% Sang thương màng 9,3% Sang thương tăng sinh màng gặp 4,6% Tác giả không ghi nhận truờng hợp bệnh thận IgA Theo báo cáo Mai Lê Hòa sinh thiết 70 trường hợp có nhuộm hóa mơ MDHQ ghi nhận 15 trường hợp bệnh thận IgA bệnh thận khác(4) Qua kiện nêu nhận thấy bệnh thận IgA thường biểu lộ âm thầm với tiểu đạm hay tiểu máu, sinh thiết khơng thể phát nhuộm hóa mơ thơng thường, miễn dịch huỳnh có vai trò xác định chẩn đoán Viêm thận lupus: 7/26 (26,92%) Trong tháng đầu năm 1999 sinh thiết trường hợp luput ghi nhận viêm thận phù hợp với luput Hiện với MDHQ giúp ích nhiều cho chẩn đoán trường hợp viêm thận luput: Do lắng đọng globulin miễn dịch bổ thể cầu thận chúng tơi có chẩn đốn mơ học chi tiết xác phân loại mô học theo WHO Một trường hợp độ I, ba trường hợp độ II, trường hợp độ III hai trường hợp độ IV Từ có tiên lượng bệnh có hướng điều trị thích hợp Viêm mãn: 7/26 (26,92%) Trong 07 trường hợp ghi nhân viêm mãn tính có trường hơp ghi nhân viêm mãn tính có tiến triển trường hợp ghi nhận khảo sát hóa mơ xơ chai khu trú phần.Xơ chai khu trú vùng thường diễn tiến đến suy thận từ 5-10 năm(2) Viêm vi cầu thận tăng sinh màng 1/26 (3,84%) Bệnh nhân nam 23 tuôi tuổi bệnh năm điều trị hiệu kém, tái phát nhiều lần dù có kết hơp endoxan Theo y văn thường nhắc đến đáp ứng với điều trị, 50-60% diễn tiến đến suy thận mãn giai đoạn 10-15 năm(2) Bênh thân màng: 2/26 (7,69%) Hai trường hợp ghi nhân bệnh thận màng: Nhuộm hóa mơ ghi nhân sang thương tối thiểu, 83 MDHQ cho thấy bệnh thận màng giai đoạn đầu Như biết, bệnh thận màng phát MDHQ qua lắng đọng IgM C3 cầu thận qua mẫu mơ sinh thiết thận, bệnh nguyên phat hay kết hợp với bênh khác.1/3 bệnh thận màng đưa đến suy thận mãn giai đoạn cuối Điều trị người ta thường điều trị phối hợp prednisone endaxan(2,3) Ở với MDHQ chúng phát trường hợp Theo số tác giả sang thương đứng hàng đầu Âu Mỹ(6) thấp nước châu Á(6), lý theo bao cáo BV Chợ Rẫy BV 115 chưa phát trường hợp nào(4) Renal Amyloidosis: 1/26 (3,84%) Phát bệnh nhân nam, 45 tuổi có biểu lộ đầy đủ chứng thận hư Có thể bệnh gặp châu Á không thấy phát trường hợp báo cáo BV Chợ Rẫy BV 115 (5,4) KẾTLUẬN thận với miễn dịch hùynh quang giúp xác định chẩn đoán - Trong 26 bệnh lý cầu thận sinh thiết gồm có: Bệnh thận IgA 8/26 (30,76%) Viêm thận lupus 7/26 (26,92%).Viêm mãn 7/26 (26,92%), viêm mãn với xơ chai khu trú 3/26 (11,53%) Viêm vi cầu thận tăng sinh màng 1/26 (3,84%) Bệnh thận màng 2/26 (7,69%) Renal Amyloidosis 1/26 (3,84%) TÀI LIỆU THAMKHẢO Cattran DC: Idiopathic membranous glomerulonephritis Kidney Int 2001; 59: 1983-1994 Kwoh C and Coyne DW Renal diseases The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition,2007.P 326 Lewis JB., Neilson EG Glomerular Diseases Harrison's principle of internal medecine 17th Edition, p:1782-1797 Mai Lê Hòa Miễn Dịch Hùynh Quang chẩn dóan bệnh lý cầu thận:Báo cáo 70 trường hợp Tạ Phương Dung.Nghiên cứu đối chiếu mô bệnh học cầu thận với biểu lâm sàng cận lâm sàng số bênh cầu thận Bệnh Viện Nhân Dân 115.Tập san Hội Nghị Khoa Hoc Công Nghệ nam 2007.Tr 19-29 Woo KT, Chiang GSC, Pall A, Tan PH, Lau Yk, Chin YM: The changing pattern of glomerulonephritis in Singapore over the past two decades Clin Nephrol 1999; 52: 103-109 Qua sinh thiết 26 trường hợp có biểu lộ bệnh cầu thận từ cuối năm 2007- đầu năm 2009 đưa đến kết luận sau: - Ngày với kỹ thuật sinh thiết hướng dẫn siêu âm,kim sinh thiết Trocut gắn vào súng giúp động tác cắt thận thực nhanh khiến việc sinh thiết thận thực an tòan hiệu - Miễn dịch hùynh quang giúp xác định số nguyên tổn thương thận bệnh thận IgA, bệnh thận màng vv giúp phân lọai bệnh viêm thận luput - Bệnh nhân bị bệnh cầu thận có biểu lộ hội chứng thận hư rõ nét dễ gợi quan tâm từ có theo dõi điều trị sớm, bệnh nhân có tiểu máu vi thể, đại thể khơng thường xuyên tiểu đạm dễ làm bệnh nhân lơ không khám, cần cảnh giác cao độ với bệnh thận IgA để điều trị ngăn chặn bệnh diễn tiến đến suy thận mãn giai đoạn chót Sinh thiết 84 85 ... cho bệnh nhân tiến hành khảo sát những bệnh nhân có biểu lộ bệnh thân sinh thiết thận Qua tìm hiểu tỉ lệ loại bệnh cầu thận thận sinh thiết siêu âm xử dung súng có gắn kim Trocut để sinh thiết. .. cho bệnh nhân có biểu lộ bệnh lý cầu thận Phương pháp sinh thiết Sinh thiết siêu âm với súng sinh thiết có gắn kim Trocut Creatinine máu Chỉ định sinh thiết Bảng 2: Chỉ định sinh thiết thận Bệnh. .. hùynh quang khó xác định bệnh cần đánh giá khảo sát phức hợp miễn dịch cầu thận, phân lọai bệnh Ngày thực sinh thiết siêu âm với súng sinh thiết gắn kim Trocut, nhuộm hóa mơ MDHQ Sinh thiết thận