Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hồi sức tim phổi có kết quả về mặt huyết động trên những ca nhập cấp cứu Bệnh viện Nhân dân Gia định

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hồi sức tim phổi có kết quả về mặt huyết động trên những ca nhập cấp cứu Bệnh viện Nhân dân Gia định và đánh giá hiệu quả áp dụng HSTP 2005, tiên lượng và tùy theo nguyên nhân, yếu tố khảo sát để có hướng hồi sức đúng và hợp lý.

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH HỒI SỨC TIM PHỔI CÓ KẾT QUẢ VỀ MẶT HUYẾT ĐỘNG TRÊN NHỮNG CA NHẬP CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Phạm Tiến Ngọc*, Phạm Ngọc Danh Khoa*, Nguyễn Thanh Sử*,Lê Minh Đơng*, Trần Thanh Dũ* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Hồi sức tim phổi (HSTP) phần thiết yếu cấp cứu tim mạch, nhằm hồi phục hơ hấp tuần hồn bệnh nhân ngưng tim,ngưng thở Có ba yếu tố định thất bại hay thành công hồi sức tim phổi (Ts,Bs Đỗ Quốc Huy) HSTP đầy đủ dụng cụ cần thiết thành thạo kỹ thuật Đội ngũ (HSTP) tổ chức tốt (phân cơng hợp lý vị trí cụ thể), can thiệp kịp thời (mỗi phút qua may cứu sống bệnh nhân giảm từ 7-10 %) Mục tiêu: ca ngưng tuần hoàn áp dụng áp dụng HSTP 2005, cập nhật 2006, đánh giá hiệu áp dụng HSTP 2005, tiên lượng tùy theo nguyên nhân, yếu tố khảo sát để có hướng hồi sức hợp lý Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành 43 ca hồi sức có kết mặt huyết động (tim đập lại) từ tháng 1-12/2008, đánh giá dựa vào hai yếu tố tuần hoàn thần kinh Kết quả: Trong nghiên cứu trường hợp đa số để lại di chứng sau ngưng HH-TH nặng nề, thời gian đưa vào cấp cứu muộn TB (30,6 ± 10,9 phút) đa số xử trí sai, khơng xử trí trước Yếu tố tiên lượng quan trọng độ nặng thời gian thiếu máu não tồn bộ, nhiên thường khơng xác định thời gian ngưng tim ngoại viện Trong nghiên cứu hồi sức thành công đa số trường hợp monitor đẳng điện vô tâm thu hay phân ly điện Từ khóa: Hồi sức tim phổi, ngưng tim ABSTRACT SURVEY THE FACTORS AFFECTING TO CARDIOVASCULAR RESUSCITATION PROCESS HAVING HEMODYNAMIC RESULTS IN CASES ADMITTED TO EMERGENCY DEPARTMENT OF NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Pham Tien Ngoc, Pham Ngoc Danh Khoa, Nguyen Thanh Su, Le Minh Dong, Tran Thanh Du * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 328 - 334 Cardiovascular resuscitation (CPR) plays an essential role in cardiovascular emergency in order to reinstall circulation and respiration in cardiac arrest (CA) victims Whether CPR is failed or successed is decided by three factors (according to Dr,&Ph,Do Quoc Huy) CPR is sufficiently equipped and carried out by a skillfull team, CRP team is well-organized punctually intervented (the chance to survive victims decreases 7-10% for every elapsing minute) Objectives: Cardiac arrests applied 2005 CPR with 2006 update We assess efficacy of 2005 CPR application,prognosis and Upon causes & studied factors,we delivered rational resuscitation * Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa liên lạc: BS Phạm Tiến Ngọc ĐT: 0915.760.540 Email: bsptngoc1976@yahoo.com.vn Subjects and methods: This is a cross-sectional,descriptive study conducted in 43 cases which had 328 hemodynamic results after CPR (beating hearts) from January to December,2008, evaluated based on two elements: circulation & neurology Results: In our study, most of the cases present quite serious post-CPR sequelae, the interval to take them to hospital is quite long with an average of 30,6+_ 10,9 minutes and a majority of them were received no previous management or unappropriately managed The most important prognostic factors are severity and time of entire brain ischaemia, however, the exact time of out – of – hospital CAs is hardly calculated,Although we include successfully resuscitated CAs in our study, most of cases manifest asystole or pulseless electrical activity Key words: Cardiovascular resuscitation (CPR), Cardiac arrest ĐẶT VẤN ĐỀ Các khảo sát gần ghi nhận kỹ thực HSTP thực tế chưa tốt tuân theo hướng dẫn thực hành công bố Trong phút đầu ngưng tim đột ngột rung thất,thơng khí khẩn cấp khơng quan trọng ép tim lượng oxy máu mức cao,trong chuyên chở oxy đén tim,não lại bị giới hạn giảm lưu lượng máu HSTP cách ép tim lồng ngực hiệu quả: Ép mạnh, ép nhanh tần số 100 lần/phút, độ sâu 4-5cm Hồi sức 2005 đề nghị dùng tỉ lệ ép tim-thơng khí 30:2 thay 15:2 HSTP 2005 khuyến nghị sử dụng chiến lược cú sốc với mức lượng: 150-200J (dạng sóng pha cắt cụt) 120J (sóng pha dòng thẳng) 360J sốc điện pha truyền thống, (Trẻ em cú sốc 2J/kg (1 pha pha), cú sốc sau 2-4J/kg) Phần lớn máy sốc điện Việt Nam trang bị máy sốc điện pha lưu ý mức lượng ban đầu 360J thay tăng dần từ 200J trước Từ tháng 1/ 2004 đến tháng 4/ 2005, hệ thống đội cấp cứu y khoa áp dụng hướng dẫn củ AHA, yêu cầu xoa bóp tim-thổi ngạt 15/2 mà khơng ý đến gián đoạn lần xoa bóp tim không nhấn mạnh đến việc thổi ngạt Tỉ lệ sống sót giai đoạn tính chung 12,4% 12,1% cho bệnh nhân nhịp nhanh thất-rung thất Từ tháng 4/ 2005 hệ thống cấp cứu bắt đầu áp dụng hướng dẫn xoa bóp tim ngồi lồng ngực liên tục với tỉ lệ xoa bóp tim- thổi ngạt 30/2 với gián đoạn tối thiểu Sau 12 tháng, tỉ lệ sống sót tăng 4% tính chung 21,8% cho bệnh nhân nhịp nhanh thất-rung thất Trong tháng 4/ 2006, việc đưa vào máy kháng trở ngưỡng (impedance threshold device), ResQPod, dùng để kiểm soát cho việc thơng khí tốt ngăn ngừa khơng khí dư thừa Dụng cụ củng giúp cải thiện hiệu xoa bóp tim ngồi lồng ngực cách tăng cường lưu lượng máu đến động mạch vành 329 Dụng cụ ResQPOD cấp cứu tim phổi Sử dụng CPR+Res QPOD tăng gấp đôi lưu lượng máu trở tim lúc thả bóng tăng >70% lưu lượng máu đến não lúc bóp bóng Tỷ suất chênh (odds ratios) sống sót chung tăng gấp lần (95% CI 1,7 đến 5,0) tỉ suất chênh sống sót bệnh nhân nhịp nhanh thất -rung thất tăng gấp 4,3 lần (95% CI 2,2 đến 8,6) tính từ lúc đầu nghiên cứu Trong phân tích đa biến số (multivariate analysis), tỉ suất chênh (odds ratios) sống sótt cho giai đoạn việc áp dụng tòan phác đồ sau: Protocol CCTP mới: 2,13 (95% CI 1,12 đến 4,04) - Dùng thêm máy kháng trở ngưỡng (impedance threshold device): 2,33 (95% CI 1,09 đến 5,00) - Áp dụng thêm biện pháp hạ thân nhiệt sớm: 3,99 (95% CI 2,19 đến 7,27) Những bệnh nhân hồi sức tim phổi (CPR) người chung quanh có tỉ lệ sống sót tăng gần gấp 1,79 lần (95% CI 1,18 đến 2,72) (Hướng dẫn Hiệp hội Tim Mạch Mỹ điều trị cấp cứu ngưng tim gia tăng tỉ lệ sống sót) NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Tiến hành khảo sát phân tích yếu tố ảnh hưởng đến q trình hồi sức tim phổi có kết mặt huyết động ca nhập cấp cứu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Mục tiêu nghiên cứu Ứng dụng thực hành HSTP 2005, cập nhật 2006 330 Đánh giá hiệu ứng dụng HSTP 2005, tiên lượng trình hồi sức Tùy vào nguyên nhân, yếu tố khảo sát để có hướng hồi sức hợp lý ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất bệnh nhân ngưng tim, ngưng thở nhập viện vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhân dân Gia Định, loại khỏi nghiên cứu trường hợp ngưng tim nguyên nhân ngoại khoa Đánh giá dựa vào hai yếu tố tuần hoàn thần kinh - Về tuần hoàn: vào huyết động thực tế- mạch đập động mạch lớn(bẹn,cảnh), ECG - Về thần kinh: Đánh giá theo tiêu Glasgow giai đoạn cấp cứu, thang điểm Barthel giai đoạn hồi phục Monitor đẳng điện, nhịp tự thất rời rạc, vô tâm thu Thời gian thực Thời gian thực nghiên cứu 12 tháng kể từ tháng năm 2008 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu: tất bệnh nhân có đặc điểm nghiên cứu Vấn đề y đức: ứng dụng thực hành hồi sức tim phổi 2005 KẾT QUẢ Bảng 1: Giới Giới Nam Nữ Total n 28 15 43 Tỷ lệ 65,1% 34,9% 100,0% Nhận xét: Nam giới chiếm tỷ lệ cao 65,1% Tuổi (?) Nhận xét: Đa số bệnh nhân nghiên cứu 60 tuổi (48,8%) Tuổi thấp 21 tuổi, tuổi cao 87 tuổi, tuổi trung bình (58,12 ±19) Thời gian thân nhân phát triệu chứng nặng theo bảng thu thập đến lúc vào viện Thời gian ñưa N Tỷ lệ Tỷ lệ cộng ñến viện dồn ≤ 30 phút 27 62,8% 62,8% 31-60 phút 13 30,2% 93,0% > 60 phút 7,0% 100,0% Tổng cộng 43 100,0 100,0% % Trung bình 30,6 ± 10,9 Bảng 3: Thời gian đến viện Xử trí tức thời người xung quanh Xử trí thích hợp Xử trí khơng thích hợp n Tỷ lệ 4 9,3% 9,3% Tỷ lệ cộng dồn 9,3% 18,6% 331 Xử trí tức thời người xung quanh Khơng xử trí Tổng n Tỷ lệ 35 43 81,4% 100,0% Tỷ lệ cộng dồn 100,0% 100,0% Nhận xét: Đa số (62,8%) số trường hợp đưa đến trước 30 phút, có trường hợp (7%) đưa đến sau Thời gian trung bình (30,6 ± 10,9 phút) Các triệu chứng đưa vào nghiên cứu theo bảng thu thập thơng tin (phát khơng mạch đập, khơng thở,thở ngáp, tứ chi tím lạnh,…),và khơng xác định thời gian ngưng tim trước nhập viện Bảng 4: Xử trí tức thời người xung quanh Frequency 21-40 41-60 >60 Tổng cộng Tuổi TB n 11 11 21 43 Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn 25,6% 25,6% 25,6% 51,2% 48,8% 100,0% 100,0% 100,0% 58,2 ± 19,0 (21-87) Nhận xét: Đa số trương hợp đưa thẳng vào cấp cứu mà khơng xử trí chiếm 81,4%, Trong ca có xử trí trước đưa vào phân số xử trí khơng thích hợp (cạo gió,xoa bóp chân tay,…) Trong trường hợp xử trí thích hợp, xử trí nhà cấp cứu ngoại viện, đưa vào xe cấp cứu, thời gian xử trí cấp cứu nhà 10 phút Bảng 5: Sốc điện thời gian sốc điện Sốc ñiện Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Sốc ñiện phút phút 10 phút 10 phút 10 phút 10 phút 15 phút 15 phút Số lần lần lần lần lần lần lần lần lần Bảng 6: Sử dụng Adrenalin Số ống Adrenalin 10 13 16 26 Tổng n 3 3 1 43 Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn 4,7% 4,7% 7,0% 11,6% 7,0% 18,6% 20,9% 39,5% 16,3% 55,8% 7,0% 62,8% 7,0% 69,8% 14,0% 83,7% 9,3% 93,0% 2,3% 95,3% 2,3% 97,7% 2,3% 100,0% 100,0 100,0% 332 Số ống Adrenalin n Tỷ lệ % Tỷ lệ cộng dồn Nhận xét: Tất trường hợp điều sử dụng Adrenaline hồi sức Đa số ca số lượng adrenalin 0,1% 10 ống, ống chiếm ½, cá biệt có ca sử dụng đến 26 ống Sử dụng Atropin Bảng 7: ATROPIN ống ống Tổng n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn 42,1% 42,1% 11 57,9% 100,0% 19 100,0% 100,0% Nhận xét: Có 19 trường hợp sử dụng Atropin Trong 42,1% sử dụng ống, 57,3% sử dụng ống Bảng 8: Kích thước đồng tử Kích thước đồng tử mm mm mm mm Tổng n Tỷ lệ 26 43 14,0% 60,5% 18,6% 7,0% 100,0% Tỷ lệ cộng dồn 14,0% 74,4% 93,0% 100,0% 100,0% Nhận xét: trường hợp hồi sức có kết mặt huyết động kích thước đồng tử bệnh nhân nhập cấp cứu đa số ≤4mm (74,4%) Khơng có trường hợp kích thước đồng tử giãn 6mm Bảng 9: Lidocain: LIDOCAIN Frequency Percent 10 100,0% Total 100,0% Cum Percent 100,0% 100,0% Trong 43 ca hồi sức có 10 trường hợp phải sử dụng Lidocain, sau sốc điện, monitor:rung thất tái lập Bảng 10: Thời gian hồi sức Thời gian hồi sức (phút) 10 12 15 20 22 25 27 30 35 n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn 1 12 1 4,7% 2,3% 2,3% 16,3% 2,3% 27,9% 18,6% 2,3% 9,3% 2,3% 2,3% 4,7% 4,7% 7,0% 9,3% 25,6% 27,9% 55,8% 74,4% 76,7% 86,0% 88,4% 90,7% 95,3% 333 37 90 Total 2,3% 2,3% 43 100,0% 97,7% 100,0% 100,0% Nhận xét: 3/4 trường hợp nghiên cứu chúng tơi hồi sức vòng 20 phút, 90% trường hợp hồi sức vòng 30 phút Cá biệt có ca hồi sức đến 90 phút Bảng 11: Thời gian xảy đến lúc vào viện: Khoảng thời gian ñến viện 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 205 230 540 Total Frequency Percent Cum Percent 12 1 1 1 43 2,3% 4,7% 16,3% 11,6% 27,9% 7,0% 11,6% 4,7% 2,3% 2,3% 2,3% 2,3% 2,3% 2,3% 100,0% 2,3% 7,0% 23,3% 34,9% 62,8% 69,8% 81,4% 86,0% 88,4% 90,7% 93,0% 95,3% 97,7% 100,0% 100,0% Bảng 12: Phương tiện đưa đến Phương tiện ñưa ñến Xe cấp cứu Taxi Xe máy Tổng n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn 37 43 9,3% 86,0% 4,7% 100,0% 9,3% 95,3% 100,0% 100,0% Nhận xét: Đa số bệnh nhân đưa đến bệnh viện xe taxi (86,0%), có trường hợp (9,3%) đưa đến xe cấp cứu, xử trí nhà cấp cứu ngoại viện, thời gian xử trí cấp cứu nhà 10 phút BÀN LUẬN Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân 60 tuổi (48,8%) Tuổi thấp 21 tuổi, tuổi cao 87 tuổi, tuổi trung bình (58,12 ±19) Trong nghiên cứu tác giả (Bui Manh Ha, Trinh Thanh Mai, Nguyen Van Chung, Pham Thieu Trung * Y Hoc TP, Ho Chi Minh * Vol, 10 – Supplement of No - 2006: 45 – 50), tổng số BN: 391, tim đập lại 196 Nam: 152, nữ: 44 tuổi, tuổi TB (40,28 ± 28,5) (12 - 74) Nhận xét: khơng có khác biệt lớn đối tượng nghiên cứu – phân bố rải theo lứa tuổi, nam gặp nhiều hơn, yếu tố nhân trắc học giới,…khơng có ý nghĩa tiên lượng quan trọng khả tái lập tuần hoàn tự nhiên lẫn khả sống sót xuất viện Bệnh nhân vài chức thần kinh mức độ lúc bắt đầu hồi sức, ví dụ khả phản xạ ánh sáng, cố gắng tự thở, có tiên lượng tốt bệnh nhân 334 khơng có hoạt động chức trước (như biết chức não bị ảnh hưởng theo trình tự từ trước sau bị ngưng cấp máu, chức tự thở sau cùng) bệnh nhân vài chức lúc bắt đầu hồi sức có nghĩa ngưng tim kéo dài từ 1-2 phút, với ngưng tim kéo dài, toàn não bị tổn thương hoàn toàn, đại não thân não, dẫn đến chết não Trong nghiên cứu chúng tôi, hồi sức thành công 43 ca, ca vào viện tình trạng ngưng tim, ngưng thở, monitor đẳng điện rời rạc, vô tâm thu, thở ngáp cá, tứ chi tím lạnh, ¾ trường hợp nghiên cứu, chúng tơi hồi sức vòng 20 phút, 90% trường hợp hồi sức vòng 30 phút, cá biệt có ca hồi sức đến 90 phút Đa số trường hợp đưa vào cấp cứu 10 phút để lại biến chứng thần kinh nặng nề rối loạn ý thức, rối loạn hô hấp, loạn nhịp đa số bệnh nặng xin Trong 196 ca hồi sức thành công tác giả Bùi mạnh Hà, ca ngưng tuần hoàn 10 phút tỷ lệ di chứng tăng chiều với thời gian tưới máu trở lại(r=0,382), không để lại di chứng gặp thiếu máu phút, trung bình bệnh nhân sau hồi sức ngưng tuần hồn có 375/196= 1,9 loại di chứng,biến chứng Nghiên cứu Jorgensen-Moller cho thấy chức ánh sáng hồi phục sau 12 phút tiên lượng tốt, phản xạ sau 28 phút kết cục xấu, nghiên cứu chúng tơi đa số đồng tử dãn 4mm, có trường hợp đồng tử dãn 6mm, phản xạ ánh sáng âm tính chứng tỏ tổn thương não nặng nề sau ngưng hơ hấp tn hồn đa số rơi vào trạng thái thực vật Sốc điện, có ca cần phải sốc điện nghiên cứu chúng tôi, ca sau hồi sức ngưng tuần hoàn, monitor rung thất sốc điện chuyển nhịp đa số biểu rối loạn nhịp Đa số bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, không xử trí xử trí khơng lúc nhập viện Khi ngưng tim xảy ra, lảm cố gắng hạn chế tối đa mức độ thời gian thiếu máu não toàn bộ, muốn phải tổ chức hệ thống cấp cứu ngoại viện rộng khắp cho tiếp nhận cấp cứu nhanh cho bệnh nhân ngưng tim với đầy đủ trang thiết bị cần thiết, đặc biệt máy sốc điện khử rung, rung thất tình thường gặp tình nhiều khả hồi sức thành công nhất, người dân hướng dẫn xử trí ban đầu tốt khả thành công hồi sức cao Trong nghiên cứu tùy theo monitor biểu trình hồi sức thường sử dụng kết hợp Adrenaline + Atropin ± (Dopamine + NaHCO3) + sốc điện chuyển nhịp, số liệu kiện ít, chưa thống kê ưu sử dụng nhóm riêng biệt, đa số ca sử dụng Adrenalinr 0,1% 10 ống, ống chiếm 50%, cá biệt có ca sử dụng đến 26 ống Do số liệu liệu ít, nghiên cứu chúng tơi chưa có thấy mối tương quan tỷ lệ thành công số ống Adrenaline, tương quan thời gian (so với nghiên cứu tác giả Nguyễn Đạt Ngun, Bùi Mạnh Hà, có tương quan đáng kể) Trong bước đầu tiếp nhận cần đo xác nhiệt độ (do đa số thường khơng lưu ý dến yếu tố nhiệt độ) để đánh giá thân nhiệt trước sau hồi sức NTH, đề nghị phải kiểm soát đường huyết thường quy tránh tăng thơng khí 335 KIẾN NGHỊ Phát triển hệ thống cấp cứu ngoại viện hoàn chỉnh, rộng khắp với đội ngũ có chun mơn phương tiện đầy đủ >>> can thiệp kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Adamowski - K,: Sudden unexpected death in the emegency department: Caring for the survivors, Can - Med - Assoc - J, 1993 Nov; 149 (10):1445 – 51 Biến chứng thần kinh ngưng tim (Vũ Anh Nhị, Nguyễn Bá Thắng, Đặng Vạn Phước) Bonnin - M,J,: Survival in the elderly after out-of-hospital cardiac arrest,Critical care medicin 1993 Nov, 21(11): 1645-51 Brenner - B,B: Response to cardiac arrest in hospital setting: delays in ventilation, Resuscitation 1996 Feb; 31(1):17-23 Bùi Mạnh Hà, khảo sát hiệu 20 năm cấp cứu ngưng tuần hoàn bệnh viện 175, 1980-1999, hội nghị khoa học hội nội khoa phận phía Nam 4/1999, 128-142 page Bùi Mạnh Hà,Khảo sát hiệu cấp cứu ngưng tuần hoàn khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện 175, 1990-1995, Đại hội tim mạch Việt Nam lần 6, 4-1996, kỷ yếu cơng trình 35 Burtone S, Eugene B, Sudden cardiovascular Collapse and Death (Harrison, s Principles of Internal medicine) Lê Văn thành, Bệnh học thần kinh, NXBYH 1992, 107-121 Lê Văn Thành, Lâm sàng thần kinh, ĐHYD TP,HCM 1992 Longstreth WT, Jr, Neurological manifestation of cardiac arrest, In: Aminoff MJ, Neurology and general medicine, 3rd ed, Churchill livingstone,2001; p 151-170 Victor M, Ropper AH, Coma and related disorder of consciousness, In Victor M, Ropper AH, Adams and Victor, s Principle of Neurology Mc Graw- Hill Ed,2001; p366-389 336 ... NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Tiến hành khảo sát phân tích yếu tố ảnh hưởng đến q trình hồi sức tim phổi có kết mặt huyết động ca nhập cấp cứu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Mục tiêu nghiên cứu Ứng dụng thực... trình hồi sức Tùy vào nguyên nhân, yếu tố khảo sát để có hướng hồi sức hợp lý ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất bệnh nhân ngưng tim, ngưng thở nhập viện vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhân dân. .. xét: trường hợp hồi sức có kết mặt huyết động kích thước đồng tử bệnh nhân nhập cấp cứu đa số ≤4mm (74,4%) Khơng có trường hợp kích thước đồng tử giãn 6mm Bảng 9: Lidocain: LIDOCAIN Frequency