Mục tiêu: đánh giá tỉ lệ tái phát dị sản CTC sau khi khoét chóp điều trị tổn thương tân sinh trong biểu mô CTC (CIN) vừa và nặng trong thời gian 42 tháng và các yếu tố có liên quan đến sự tái phát. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu với đối tượng là những bệnh nhân được chẩn đoán CIN II và III, và đã được khoét chóp bằng vòng điện, dao hoặc laser tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ từ năm 1996 đến 2001. Dữ liệu tái khám bao gồm những ghi nhận về tế bào học, soi CTC, và sinh thiết (nếu có) .
Trang 1THEO DÕI TÁI PHÁT TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG
SAU KHOÉT CHÓP
Nguyễn Ngọc Thoa*, Đoàn Châu Quỳnh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tỉ lệ tái phát dị sản CTC sau khi khoét chóp điều trị tổn thương tân sinh trong
biểu mô CTC (CIN) vừa và nặng trong thời gian 42 tháng và các yếu tố có liên quan đến sự tái phát
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu với đối tượng là những bệnh nhân được chẩn
đoán CIN II và III, và đã được khoét chóp bằng vòng điện, dao hoặc laser tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ từ năm 1996 đến 2001 Dữ liệu tái khám bao gồm những ghi nhận về tế bào học, soi CTC, và sinh thiết (nếu có)
Kết quả: cho thấy tỉ lệ tái phát là 9,7% trong thời gian theo dõi 42 tháng, hay xảy ra nhất trong
khoảng thời gian từ 12 – 24 tháng (77.8%), tỉ lệ tái phát cao hơn ở nhóm không được mô tả bờ sang thương trên mẫu khoét chóp so với nhóm có mô tả bờ sang thương xa bờ phẫu thuật
SUMMARY
RECURRENCE OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA AFTER CONIZATION
Nguyen Ngoc Thoa, Doan Chau Quynh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 152 – 155
Objective: the aim of this study was to determine the rate of recurrent dysplasia after conization to
treat CIN II and III, with 42 months follow – up duration and variables which were associated with recurrence
Study design: a retrospective cohort study was performed for women who were diagnosed CIN II, III
and underwent LEEP, cold – knife conization or laser conization at Hung Vuong hospital and Tu Du hospital between 1996 and 2001 Follow – up data included findings of repeated cytologic examination, colposcopy, and biopsy if performed
Results: the overall recurrent CIN rate was 9,7%, the most recurrent rate occured in the duration
between 12 – 24 months Participants with unapplicable margins had a higher recurrent rate than those with applicable margins which were negative
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (CTC) là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ ba trên thế giới Với những tiến
bộ của y học, ung thư CTC có thể được phát hiện sớm
ngay ở giai đoạn tân sinh trong biểu mô CTC (CIN)
qua tế bào học (Pap’ smear), soi CTC và sinh thiết
CTC nếu nghi ngờ khi soi CTC Điều này đã góp phần
nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tử suất ở phụ nữ và
giảm gánh nặng kinh tế – xã hội cho việc điều trị ung
thư CTC
Có nhiều phương pháp điều trị CIN như: theo dõi, đốt điện, đốt laser, phẫu thuật lạnh, khoét chóp hoặc cắt tử cung Để lựa chọn cách điều trị nào còn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, mức độ tổn thương, mong muốn có con của bệnh nhân và nguồn nhân lực, tài lực của từng đơn vị điều trị Riêng đối với CIN
II và III thì có thể cắt tử cung hoặc khoét chóp bằng dao, laser hay vòng điện
* Bộ môn Sản ĐH Y Dược TP HCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Theo nhiều y văn trên thế giới cũng như trong
nước, tỷ lệ tái phát dị sản sau khoét chóp các tổn
thương ở CTC là rất khác nhau Có những nghiên
cứu cho tỉ lệ thành công rất cao, đa số hơn 90%,
nhưng cũng có những nghiên cứu cho tỉ lệ thành
công rất thấp khoảng 60 – 70% Có lẽ do các
nghiên cứu trên khác nhau về thiết kế nghiên cứu,
đối tượng nghiên cứu, cách tiến hành nghiên cứu
cũng như cách chọn mẫu
Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá sự tái
phát dị sản CTC sau khi khoét chóp các tổn thương
CIN II và III qua một thời gian theo dõi lâu dài Bên
cạnh đó, chúng tôi cũng tìm các yếu tố làm tăng
nguy cơ tái phát dị sản sau khoét chóp như mức độ dị
sản ở mẫu khoét chóp, tình trạng bờ sang thương có
được xác định xa bờ phẫu thuật hay không cũng như
thời gian theo dõi sau khi khoét chóp
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu dựa vào
những hồ sơ của bệnh nhân đã được khoét chóp vì
CIN II và III (dị sản CTC vừa và nặng) tại bệnh viện
Hùng Vương và bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời
gian từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 6 năm 2001
Những bệnh nhân này đều tái khám đầy đủ theo lịch
mỗi 6 tháng sau khi khoét chóp và tổng thời gian tái
khám là 42 tháng Có 105 bệnh nhân đủ điều kiện
được chọn vào mẫu nghiên cứu Những bệnh nhân
không tái khám đầy đủ hoặc cắt tử cung ngay sau khi
khoét chóp sẽ không được chọn vào mẫu Người thực
hiện khoét chóp là các bác sĩ có kinh nghiệm trong
ngành phụ khoa
Trong quá trình tái khám sau khi khoét chóp,
bệnh nhân sẽ được theo dõi bằng pap’s, soi CTC theo
định kỳ 2 tháng sau khoét chóp và mỗi 6 tháng sau
đó Nếu pap’s và soi có kết quả bất thường thì người
soi sẽ thực hiện sinh thiết CTC
Lần tái khám được gọi là bất thường khi kết quả
pap’s bất thường kèm kết quả soi CTC bất thường và
được kiểm chứng với sinh thiết ngay lúc soi có kết
quả là nhiễm HPV, dị sản nhẹ, vừa, nặng hoặc ung
thư CTC Lần tái khám được gọi là bình thường khi
kết quả soi là bình thường kèm pap’s trong giới hạn
bình thường hoặc tế bào biến đổi lành tính (viêm) , hoặc có nghi ngờ qua soi CTC nhưng kết quả sinh thiết là viêm CTC
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số các trường hợp đủ điều kiện được chọn vào mẫu nghiên cứu là 105 bệnh nhân Tuổi bệnh nhân từ 19 – 65, tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi
30 – 39 (42,9%) , nhóm tuổi < 20 là 1%, nhóm tuổi hơn 50 là 7,6%, 91,4% nằm trong độ tuổi sinh sản (20–50 tuổi) Đa số bệnh nhân là nội trợ (40%) , 24,8% là buôn bán, 17,1% là nhân viên văn phòng, còn lại là công nhân và các nghề tự do khác Các bệnh nhân có số lần mang thai trung bình là 3,03 (thay đổi từ 0 – 12, độ lệch chuẩn là 2,13) , số lần sanh trung bình là 2,29 (thay đổi từ 0 – 10, độ lệch chuẩn là 1,69)
Đa số các bệnh nhân phát hiện CIN qua khám phụ khoa định kỳ (69,5%) 53,3% bệnh nhân khoét chóp vì CIN III, còn lại là CIN II 81,9% bệnh nhân có kết quả khoét chóp là CIN II và III, số còn lại là CIN I và ung thư CTC tại chỗ Có 74,3% mẫu khoét chóp được mô tả bờ sang thương xa bờ phẫu thuật
Bảng 1 Lí do đến khám
Lí do khám Tần số Tỉ lệ(%)
Nhận xét: phần lớn bệnh nhân được phát hiện bệnh
qua khám phụ khoa định kỳ (69,5%)
Bảng2 Chỉ định khoét chóp
Chỉ định Tần số Tỉ lệ(%)
Tần suất chỉ định khoét chóp vì CIN II và CIN III gần như tương đương
Trang 3Bảng 3 Phương pháp khoét chóp
Phương pháp Tần số Tỉ lệ(%)
Bảng 4 Kết quả khoét chóp
Kết quả Tần số Tỉ lệ(%)
Bảng 5 Mẫu khoét chóp có mô tả bờ sang thương xa
bờ phẫu thuật
Bờ sang thương Tần số Tỉ lệ(%)
Bảng 6 Kết quả tái khám
Bất thường Tháng Bìnhthường N (%)
N (%) Cộng dồn
Bảng 7 Mối liên quan giữa bờ sang thương và sự tái
phát
Tái phát Không tái phát Tổng cộng
Bờ sang thương không
mô tả
6 21 27
Sự tái phát xảy ra nhiều hơn ở nhóm không được
mô tả bờ sang thương có xa bờ phẫu thuật hay không
BÀN LUẬN
Khoét chóp được xem như là một chỉ định điều trị chủ yếu đối với sang thương tân sinh trong biểu mô CTC mức độ II và III Qua nghiên cứu 105 bệnh nhân CIN II và III sau khoét chóp 42 tháng, chúng tôi có tỉ lệ tái phát CIN là 9,7% và tập trung nhiều trong khoảng thời gian từ 12 đến 24 tháng Tỉ lệ tái phát tương đương với các tác giả Trương Thị Xinh(1), Trang Trung Trực(2), Phạm Việt Thanh(5),Oyesanva et al(6), Whiteley and Ohla(7),Prendivilleet al(8), Luesley et al(9) Tuy nhiên, các nghiên cứu này không thuần nhất về thời gian theo dõi cũng như chỉ định khoét chóp Có những nghiên cứu chọn tất cả những bệnh nhân chỉ theo dõi
6 tháng và cũng có những nghiên cứu chọn bệnh nhân khoét chóp vì CIN I hoặc pap’s bất thường Mặt khác, cũng có những nghiên cứu chỉ sử dụng pap’s trong lúc tái khám và chỉ soi CTC khi có nghi ngờ hoặc pap’s bất thường Nhưng kết quả của chúng tôi lại cao hơn hẳn so với các tác giả Gold et al(11), Wright et al(12), Lund et al(13), Gonzalez et al(14) Sở dĩ kết quả tái phát đó cao hơn hẳn vì tỉ lệ bờ phẫu thuật vẫn còn sang thương khá cao: 22%(11), 28%(12,14), 45%(13)
Các trường hợp tái phát đều ở mức CIN I, với 2 trường hợp được xử trí đốt điện và đốt lạnh Các trường hợp này được theo dõi mỗi 6 tháng với kết quả bình thường sau 6 tháng đến 1 năm Thời gian tái phát thường tập trung vào khoảng 12 đến 24 tháng Vấn đề bờ phẫu thuật không được mô tả có còn sang thương hay không đã có rất nhiều tranh luận từ trước đến nay Nhiều dữ liệu cho thấy bờ phẫu thuật vẫn còn sang thương sẽ cho tỉ lệ tái phát cao đáng kể 29%11,31%14, 47%13 Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 74,3% mẫu khoét chóp được mô tả bờ sang thương xa bờ phẫu thuật, còn lại không được mô tả bờ sang thương Thiết nghĩ nhóm không được mô tả bờ sang thương trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có thể còn sót lại sang thương nơi bờ phẫu thuật Và kết quả nghiên cứu cho thấy một tỉ lệ tái phát cao ở nhóm không được mô tả bờ phẫu thuật (22% tái phát ở nhóm không được mô tả bờ phẫu thuật, 3.8% tái phát ở nhóm có mô tả bờ sang thương xa bờ phẫu thuật)
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
KẾT LUẬN 5 Phạm Việt Thanh Hiệu quả điều trị tân sinh trong biểu mô cổ tử cung bằng vòng cắt đốt Luận văn
chuyên khoa cấp II
Khoét chóp là một phương pháp điều trị hiệu quả
đối với sang thương CIN II và III Tuy nhiên, sự tái
phát cũng có thể xảy ra, nhất là khi tổn thương còn
sót lại nơi bờ phẫu thuật Do đó, bệnh nhân nên được
tham vấn sau khi khoét chóp về sự tái phát ngay cả
khi đã lấy hết sang thương, và cũng nên nhấn mạnh
tầm quan trọng của việc tái khám sau khoét chóp
6 Oyesanya OA, Amerasinghe C, Manning EA A comparision between loop diathermy conization and cold-knife conization for management of cervical dysplasia associated with unsatisfactory colposcopy Gynecol Oncol 1993;50:84-8
7 Whiteley PF, Olah KS Treatment of cervical intraepithelial neoplasia: experience with low voltage diathermy loop Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1272-7
8 Prendiville W, Cullimore J, Norman S Large loop excision of the transformation zone (LLETZ): a new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia BGOG 1989;96: 1054-60
Thời gian xảy ra tái phát tập trung vào năm thứ 2
và thưa dần sau 36 tháng Nên chăng việc tái khám
sẽ định kỳ mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu và mỗi năm
sau đó nếu không tái phát
9 Luesley DM, Cullimore J, Redman CW, Lawton FG, et
al Loop diathemy excision of the cervical transformation zone in patients with abnormal cervical smears BJOG 1990;300: 1690-3
Một việc cần nhấn mạnh đối với nhà giải phẫu
bệnh là cần phải mô tả mô học nơi bờ phẫu thuật của
mẫu khoét chóp Điều này sẽ giúp cho người lâm sàng
theo dõi kỹ hơn hoặc có hướng điều trị triệt để hơn
10 Murdoch JB, Morgan PR, Lopes A, Monaghan JM Histological incomplete excision of CIN after large loop excision of the transformation zone (LLETZ) merits careful follow up, not retreatment BJOG 1992;99: 990-3
11 Gold M, Dunton CJ, Murray J, Macones J, et al Loop electrocautery excisional procedure: therapeutic effectiveness as an ablation and a conization equivalent Gynecol Oncol 1996;61: 241-4
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trương Thị Xinh, Nguyễn Thị Phương Thảo Đánh giá
kết quả điều trị các tổn thương dị sản cổ tử cung bằng
Laser CO 2 thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương Luận
văn tốt nghiệp chuyên khoa I, 1996; 38 – 39
12 Wright TC Jr, Gagnon S, Richart RM, Ferenczy A treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgycal excision procedure Obstet gynecol 1992;79: 173-8
2 Trang Trung Trực, Nguyễn Thị Loan Anh, Nguyễn Thị
Kim Hoa và cộng sự Độ chính xác của phết tế bào cổ
tử cung tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ năm 2003 Hội
nghị Việt - Pháp về sản phụ khoa vùng Châu Á Thái
Bình Dương lần IV 2004; 298 – 299
13 Lund ED, Robinson WR, Adams J, O’Quinn AJ The predictive value of LEEP specimen margin status for residual/ recurrent cervical intraepithelial neoplasia Gynecol Oncol 1997;64: 307
3 Nguyễn Ngọc Thoa, Nguyễn Thị Thu Ba Đánh giá các
trường hợp khoét chóp tại bệnh viện Hùng Vương
Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I 1993; 28
14 Capt D, Gonzalez I., Zahn CM., Retzloff MMG., et al Recurrence of dysplasia after loop electrosurgical excision procedures with long-term follow-up Am J Obstet Gynecol 2001; 184 (3): 315-320
4 Runge HM., Ross A Bộ môn phụ sản ĐHYD Tp HCM
Đánh giá phiến đồ cổ tử cung bất thường Điều trị các
tổn thương tiền xâm lấn CTC Module 2 59 – 70