Thực hành soi CTC ở nước ta thường dựa vào các dấu hiệu cổ điển như vết trắng, chấm đáy, lát đá… để đánh giá mức độ tổn thương của CTC. Tuy nhiên, gần đây y văn thế giới còn giới thiệu thêm những dấu hiệu mới khách quan và có nhiều ý nghĩa trong việc đánh giá mức độ tổn thương CTC. Bài viết ngắn này xin được giới thiệu những dấu hiệu mới này.
TỔNG QUAN BÙI QUANG TRUNG GIÁ TRỊ LÂM SÀNG CỦA NHỮNG DẤU HIỆU MỚI TRONG VIỆC PHÁT HIỆN TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG MỨC ĐỘ CAO Bùi Quang Trung Bệnh viện Mỹ Đức Tóm tắt Thực hành soi CTC nước ta thường dựa vào dấu hiệu cổ điển vết trắng, chấm đáy, lát đá… để đánh giá mức độ tổn thương CTC Tuy nhiên, gần y văn giới giới thiệu thêm dấu hiệu khách quan có nhiều ý nghĩa việc đánh giá mức độ tổn thương CTC Bài viết ngắn xin giới thiệu dấu hiệu Từ khóa: Dấu hiệu “inner border”, dấu hiệu “ridge”, dấu hiệu “ rag” Đ ến nay, dù có nhiều tiến cơng tác phòng chống điều trị ung thư cổ tử cung (CTC) cịn gánh nặng cơng tác chăm sóc sức khỏe phụ nữ nước ta toàn cầu (1, 2) Theo số liệu thống kê Bộ Y tế năm 2010, nước ta có 5.664 phụ nữ mắc ung thư CTC tỉ lệ mắc 13.6/100.000 phụ nữ (2) Trên đồ ung thư CTC giới, tỉ lệ mắc bệnh tử vong nước ta nằm mức cao (1) Lý nước ta cịn thiếu chương trình dự phịng, phát điều trị sớm ung thư cổ tử cung hiệu hay thiếu đầu tư đồng cho tất chương trình (1, 3) Do đó, ung thư cổ tử cung thường phát tiến triển giai đoạn muộn biện pháp can thiệp điều trị thường không hiệu tỉ lệ tử vong cao điều tất yếu xảy (1, 2) Hàng năm giới có nhiều hướng dẫn, khuyến cáo đưa ra, nhiên tập trung vào xét nghiệm tế bào học xét nghiệm HPV Gần khơng có hướng dẫn đưa tập trung vào kỹ thuật soi CTC Trong thực lâm sàng soi CTC cơng cụ quan trọng bước dự phịng thứ cấp ung thư CTC (2) Tạp chí PHỤ SẢN 34 Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 Abstract CLINICAL VALUES OF THE NEW COLPOSCOPIC SIGNS FOR DETECTION OF HIGH-GRADE CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA Clinical colposcopic practices in our country usually use classical signs such as acetowhite, mosaic, punctuation… to evaluate grade of cervical lesion However, recent updates have three new colposcopic signs – “inner border sign”, “ridge sign” and “ rag sign” They are objective, effective colposcopic signs and are significantly associated with high-grade CIN This article aims to introduce clinical values of three new colposcopic signs for detection of high-grade CIN Thực hành lâm sàng soi CTC nước ta thường dựa vào hình ảnh vết trắng, chấm đáy, hay lát đá…để đánh giá mức độ tổn thương CTC cho thấy có nhiều giá trị (4, 5) Tuy nhiên, theo thời gian y văn giới cịn giới thiệu thêm dấu hiệu có nhiều ý nghĩa việc đánh giá mức độ tổn thương CTC Bài viết ngắn xin giới thiệu dấu hiệu có ý nghĩa Dấu hiệu “inner border” Dấu hiệu “inner border” đường ranh giới rõ rệt phân chia vùng trắng dày mỏng tổn thương (xem hình 1) Dấu hiệu bác sỹ phụ khoa người Đức Scheungraber cộng nghiên cứu đưa Trong nghiên cứu hồi cứu đăng Journal of Lower Genital Tract Disease, số 947 phụ nữ có bất thường tìm thấy CTC tỉ lệ xuất dấu hiệu “inner border” phụ nữ có vùng chuyển tiếp khơng điển hình 7.6% (53/695) 70% số có kết mơ học tổn thương CTC tân sinh biểu mô CTC mức độ (CIN 2) hay CIN Độ nhạy dấu hiệu “inner border” việc phát CIN hay CIN 20% độ đặc hiệu lên đến 97% Với bệnh nhân có dấu Tác giả liên hệ (Corresponding author): Bùi Quang Trung, email: dr.trungbui@gmail.com Ngày nhận (received): 18/07/2015 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 01/08/2015 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted):01/08/2015 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 34-37, 2015 Hình 1: Trong vùng trắng có vùng trắng dày vùng xung quanh, có ranh giới rõ rệt (dấu hiệu “inner border”) Kết mô học vùng trắng dày CIN Nguồn hình: Scheungraber C, Glutig K, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M and Schneider A Inner border a specific and significant colposcopic sign for moderate or severe dysplasia (cervical intraepithelial neoplasia or 3) J Low Genit Tract Dis 2009a; 13:1-4 hiệu “inner border” khả CTC có tổn thương mức độ CIN hay CIN OR = 7.7 (95% CI=4.2-14.3) Kết nghiên cứu cho thấy xuất dấu hiệu không liên quan với type HPV nguy cao Tuy nhiên, CIN hay CIN mà CTC có dấu hiệu “inner border” thường xuất bệnh nhân 35 tuổi (6) Như vậy, dấu hiệu “inner border” gặp lại đặc hiệu cho CIN hay CIN phụ nữ trẻ Trong nghiên cứu Vercellino cộng đến từ Đức, đăng Obstetrics & Gynecology số tháng 3/2013 phân tích kết soi CTC kết giải phẫu bệnh lý 335 bệnh nhân cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm dấu hiệu “inner border” việc phát CIN 2/3 20%, 99%, 97.9% 34.8% Các tác giả cịn phân tích tỉ số dương ( LR+) tỉ số âm (LR-) LR+ cao (lớn 10), 20.3 – tức khả cao bị CIN 2/3 CTC có dấu hiệu “inner border” Tuy nhiên, khơng có dấu hiệu khả CTC bị CIN 2/3 giảm mức độ không đáng kể, với LR- 0.81 (lớn 0.5) (7) Cũng nghiên cứu tương tự cơng bố sau với cỡ mẫu lớn hơn, Vercellino cộng cho thấy kết tương đương Lần này, với cỡ mẫu 444 bệnh nhân, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm dấu hiệu “inner border” việc phát CIN 2/3 19.3%, 99.2%, 98.3% 35.8 % LR- 0.81, nhiên LR+ chí cịn cao hơn, 26.7 (8) Dấu hiệu “ridge” Một dấu hiệu khác Scheungraber Hình 2: Vị trí mũi tên vùng trắng đục, nhô cao bề mặt xung quanh (dấu hiệu “inner border”) Kết mô học CIN Nguồn hình: Scheungraber C, Koenig U, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M and Schneider A The colposcopic feature ridge sign is associated with the presence of cervical intraepithelial neoplasia 2/3 and human papillomavirus 16 in young women J Low Genit Tract Dis 2009b; 13:13-16 cộng nghiên cứu đưa dấu hiệu “ridge” – chỗ mờ đục nhô lên vùng vết trắng bên vùng chuyển tiếp (xem hình 2) Trong kết nghiên cứu thiết kế tương tự nghiên cứu dấu hiệu “inner border”, tác giả cho thấy có 83/592 bệnh nhân (14%) có dấu hiệu “ridge” Xem xét kết giải phẫu bệnh lý có 53/83 trường hợp bị CIN 2/3, chiếm 63.8% Độ nhạy độ đặc hiệu việc phát CIN 2/3 33.1% 93.1% Đặc biết nghiên cứu cho thấy dấu hiệu “ridge” xuất phụ nữ trẻ nhiều phụ nữ lớn tuổi (p< 0.001) liên quan với việc nhiễm HPV 16 (p < 0.001) (9) Như vậy, dấu hiệu “ridge” điểm đặc biệt cho CIN 2/3 phụ nữ trẻ liên quan với nhiễm HPV 16 Trong nghiên cứu Vercellino cộng năm 2013, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm dấu hiệu “ridge” việc phát CIN 2/3 52.5%, 96.4%, 96.8% 46.6% LR+ 13.2, tương ứng khả cao bị CIN 2/3 có dấu hiệu “ridge” Trong LR- 0.49, có nghĩa khả CTC bị CIN 2/3 giảm mức nhẹ khơng có dấu hiệu “ridge” Và dấu hiệu nghiên cứu cho thấy có liên quan đến độ tuổi 35 (p < 0.05) (7) Trong nghiên cứu tương tự công bố năm 2015, Vercellino cộng cho thấy kết tương đương Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm dấu hiệu “ridge” việc phát CIN 2/3 53.1%, 93.5%, 94.7% 47.6% LR- 0.5, LR+ 8.2, nghĩa khả bị CIN 2/3 CTC có dấu hiệu “ridge” mức trung bình (8) Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 35 TỔNG QUAN Hình 3: Mảnh biểu mô lát trắng đục (mũi tên đen) bong lúc soi CTC Kết mô học CIN Nguồn hình: Vercellino GF, Erdemoglu E, Chiantera V, Vasiljeva K, Drechsler I, Cichon G, Schneider A and Bohmer G Validity of the colposcopic criteria inner border sign, ridge sign, and rag sign for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia Obstet Gynecol 2013; 121:624-631 Dấu hiệu “rag” Bên cạnh việc nghiên cứu giá trị hai dấu hiệu trên, nhóm Vercellino cộng phát tập trung nghiên cứu dấu hiệu khác cho có liên quan đến CIN 2/3 Đó dấu hiệu “rag”, mô tả mảnh biểu mô trắng nhỏ bị bong tác động học lên CTC (lúc lấy mẫu xét nghiệm tế bào học, HPV, hay bôi dung dịch acid acetic, lugol) (Xem hình 3) (7) Trong kết nghiên cứu mình, Vercellino cộng cho thấy giá trị cao dấu hiệu “rag” việc phát CIN 2/3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm 38.4%, 96%, 95.7% 40.2% LR+ 9.7, LR- 0.6, có nghĩa có dấu hiệu “ rag” khả bị CIN 2/3 mức trung bình, khơng có dấu hiệu khả bị CIN 2/3 giảm không đáng kể (7) Trong nghiên cứu với cỡ mẫu lớn sau đó, vai trị dấu hiệu biểu rõ ràng với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm cao (40.7%, 96.4%, 96.1% 42.5%), LR- tương tự, 0.62 Tuy nhiên, LR+ cao hơn, 11.3 – nghĩa có dấu hiệu khả nặng bị CIN 2/3 cao (8) Giá trị kết hợp Qua kết thấy dù khả tiên đốn âm tính ba dấu hiệu “inner border”, “ridge” “ rag” không tốt với LR- thay đổi từ 0.49 – 0.81 Nhưng với LR+ cao, dấu hiệu có giá trị cao việc tiên đốn tổn thương CIN 2/3, mà “inner border” dấu hiệu giá trị Tạp chí PHỤ SẢN 36 Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 BÙI QUANG TRUNG với LR+ từ 20.3 – 26.7 Và thực tế tập trung nhiều đến LR+ LR-, LR+ có ý nghĩa quan trọng đến việc chẩn đoán bệnh (7, 8) Khi phân tích kết hợp dấu hiệu với nhau, kết nghiên cứu năm 2013 Vercellino cộng cho thấy với xuất ba dấu hiệu kể độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm CIN 2/3 77.8%, 93%, 96.2%, 63% LR+ LR- tương ứng 11.2 0.2, có nghĩa xuất số dấu hiệu khả CTC bị tổn thương CIN 2/3 cao, cịn khơng có diện dấu hiệu khả CTC bị tổn thương CIN 2/3 giảm mức trung bình (7) Các tác giả cịn cho thấy bệnh nhân có hai ba dấu hiệu có khả cao bị CIN 2/3 với độ đặc hiệu lên tới 98% (94.59–99.83) LR+ cao (14.6), có nghĩa xuất hai ba dấu hiệu khả CTC bị tổn thương CIN 2/3 cao (7) Trong nghiên cứu năm 2015, Vercellino cộng đánh giá giá trị dấu hiệu coi dấu hiệu “cổ điển” việc tiên đoán khả bị CIN 2/3 Cụ thể, hình ảnh lát đá thơ (12.4%), chấm đáy thơ (3.6%), vết trắng bắt màu nhanh (40/6%), vết trắng dày (83.9%), bờ tổn thương sắc nét (65.2%), không bắt màu lugol (84.5%) bạch sản (1.3%) xuất với tỉ lệ khác bệnh nhân bị CIN 2/3 Tuy nhiên, dấu hiệu này, có hình ảnh vết trắng dày (LR+ 2.99 (2.3 – 3.9)) không bắt màu lugol (LR+ 2.81 (2.2 – 3.6) có giá trị LR+ cao Nhưng giá trị LR+ cho thấy dù có diện hai dấu hiệu khả bị CIN 2/3 thấp khó phân biệt CIN 2/3 với CIN hay CTC bình thường (8) Như thấy dấu hiệu có giá trị dấu hiệu “cổ điển” việc tiên đoán khả bị CIN 2/3 Kết luận Với giá trị chứng minh, dấu hiệu “inner border” dấu hiệu “ridge” Liên đoàn quốc tế Soi CTC Bệnh lý CTC (IFCPC) đưa vào bảng danh pháp IFCPC 2011 thay cho bảng danh pháp sử dụng trước khuyến cáo sử dụng rộng rãi chẩn đoán, điều trị nghiên cứu bệnh lý CTC (10) Qua thông tin cung cấp qua viết này, thấy cần thiết công tác TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(3), 34-37, 2015 huấn luyện để nhanh chóng đưa việc áp dụng giá trị hình ảnh thực hành soi CTC Từ giúp nâng cao hiệu Tài liệu tham khảo WHO Comprehensive cervical cancer control: A guide to essential practice - Second edition.2014 Bộ Y tế Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung 2011 WHO Comprehensive cervical cancer prevention and control - a healthier future for girls and women WHO guidance note 2013 Trần Thị Phương Mai DTC, Nguyễn Đức Vy, Đinh Xuân Tửu Soi côt tử cung phát sớm ung thư Trần Thị Phương Mai DTC, Nguyễn Đức Vy, Đinh Xuân Tửu, editor Hà Nội: NXB Y học; 2007 Châu Khắc Tú NVQH Soi cổ tử cung In: Châu Khắc Tú NVQH, editor Ung thư cổ tử cung - Từ dự phòng đến can thiệp sớm Huế: NXB Đại học Huế; 2011 Scheungraber C, Glutig K, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M, Schneider A Inner border a specific and significant colposcopic sign for moderate or severe dysplasia (cervical intraepithelial neoplasia or 3) J Low GenitTract Dis 2009a;13(1):1-4 soi CTC - công cụ quan trọng bước dự phòng thứ cấp ung thư CTC, việc phát tổn thương mức độ cao cần phải điều trị Vercellino GF, Erdemoglu E, Chiantera V, Vasiljeva K, Drechsler I, Cichon G, et al Validity of the colposcopic criteria inner border sign, ridge sign, and rag sign for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia Obstet Gynecol 2013;121(3):624-31 Vercellino G, Erdemoglu E, Chiantera V, Vasiljeva K, Malak A-H, Schneider A, et al Clinical relevance of objectifying colposcopy Arch Gynecol Obstet 2015;291(4):907-15 Scheungraber C, Koenig U, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M, Schneider A The colposcopic feature ridge sign is associated with the presence of cervical intraepithelial neoplasia 2/3 and human papillomavirus 16 in young women J Low Genit Tract Dis 2009b;13(1):13-6 10 Bornstein J, Bentley J, Bosze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, et al 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy Obstet Gynecol 2012;120(1):166-72 Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 03 Tháng 08-2015 37 ... nhân, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm dấu hiệu “inner border” việc phát CIN 2/3 19.3%, 99.2%, 98.3% 35.8 % LR- 0.81, nhiên LR+ chí cao hơn, 26.7 (8) Dấu hiệu. .. 121:624-631 Dấu hiệu “rag” Bên cạnh việc nghiên cứu giá trị hai dấu hiệu trên, nhóm Vercellino cộng phát tập trung nghiên cứu dấu hiệu khác cho có liên quan đến CIN 2/3 Đó dấu hiệu “rag”, mô tả mảnh biểu. .. thấy giá trị cao dấu hiệu “rag” việc phát CIN 2/3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương âm 38.4%, 96%, 95.7% 40.2% LR+ 9.7, LR- 0.6, có nghĩa có dấu hiệu “ rag” khả bị CIN 2/3 mức trung