Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả khoét chóp bằng vòng điện điều trị tân sinh trong biểu mô cổ TC từ 01/2001-01/2007 tại bệnh viện Từ Dũ. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả phụ nữ có chẩn đoán tân sinh trong biểu mô cổ TC độ 2 và 3 có chỉ định khoét chóp cổ TC, từ 01/2001 đến 01/2007.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ KHT CHĨP BẰNG VỊNG ĐIỆN CÁC TỔN THƯƠNG TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG ĐỘ II & III Phan Thị Nga*, Lê Hồng Cẩm** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu khoét chóp vòng điện điều trị tân sinh biểu mơ cổ TC từ 01/2001 – 01/2007 bệnh viện Từ Dũ Phương pháp nghiên cứu: báo cáo hàng loạt ca Tất phụ nữ có chẩn đốn tân sinh biểu mơ cổ TC độ có định khoét chóp cổ TC, từ 01/2001 đến 01/2007 Kết quả: 115 trường hợp kht chóp tân sinh biểu mô cổ TC độ cho thấy tỷ lệ thành công sau năm 96,3%, yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan đến tái phát với OR = 0,48, p = 0,015 Kết luận: điều trị tân sinh biểu mơ cổ TC vòng điện cho kết tốt, thành công 96% ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT BY LOOP ELECTROSURGICAL EXCISION PROCEDURE FOR CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASM GRADE II & III Phan Thi Nga, Le Hong Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 187 - 191 Objective: to evaluate the effectiveness of LEEP for cervical intraepithelial neoplasm management since 01/2001 to 01/2007 at Tu Du hospital Method: we conduted the cases report All of women had diagnosed CIN & who were indicated by loop, from 01/2001 to 01/2007 Result: 115 women with CIN & were treated by LEEP, after following years the sucessful rate is 96.3%, the surgical margin was closely correlated to recurrence of diseases(OR = 0.48, p = 0.015) Conclusion: LEEP is an effective method in treament of CIN II & III ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Tân sinh biểu mơ cổ TC diễn tiến thành ung thư cổ TC, nhiên chẩn đốn sớm điều trị thích hợp bệnh khỏi hồn tồn Có nhiều phương pháp điều trị tân sinh biểu mô cổ tử cung: đốt lạnh, cắt laser, khoét chóp dao điện, khoét chóp vòng điện Vấn đề lựa chọn cách điều trị tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, mức độ tổn thương, mong muốn có bệnh nhân nguồn lực đơn vị điều trị Kht chóp cổ TC vòng điện bệnh viện Từ Dũ áp dụng từ năm 1995 đến Nhằm đánh giá kết điều trị tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu khoét chóp điều trị vòng điện sang thương tân sinh biểu mô cổ TC độ qua theo dõi định kỳ tháng khoảng thời gian năm phòng soi cổ TC bệnh viện Từ Dũ từ tháng 01/2001 đến tháng 01/2007 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca Phương pháp tiến hành - Từ sổ danh sách khoét chóp, tìm trường hợp kht chóp tân sinh biểu mô * Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Dược TP HCM Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 cổ tử cung độ từ tháng 01/2001 đến /2002, ghi số hồ sơ, số nhập viện - Ghi nhận kiện trước, sau khoét chóp cổ TC phết tế bào cổ TC, soi cổ TC, GPB mô sinh thiết nạo kênh Gửi thư mời bệnh nhân trở lại phòng soi cổ TC, vấn, khám, làm phết tế bào cổ TC, soi cổ TC Một số qui ước -Phết tế bào cổ TC bất thường, kết hợp với soi cổ tử cung bất thường, sau tháng tính từ thời điểm khoét chóp, có sinh thiết GPB có tân sinh biểu mô, coi tái phát - Khỏi bệnh khơng có xuất tái phát thời gian theo dõi năm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2001 đến tháng 03/2002, có 123 phụ nữ có tân sinh biểu mô cổ tử cung mức độ đến khám kht chóp vòng điện bệnh viện Từ Dũ Chúng chọn 115 trường hợp đủ tiêu chuẩn, trường hợp loại khỏi nghiên cứu không theo dõi đủ không liên lạc thay đổi địa từ chối tham gia nghiên cứu Bảng Đặc điểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu Đặc điểm Phân lớp tuổi Địa Trình độ văn hóa Nghề Nghiệp Phân lớp số sống Sản Phụ Khoa Số trường hợp N (tỷ lệ %) 45 26 (22,6) Nội thành 47 (40,8) Ngoại thành 10 (8,6) Tỉnh 58 (50,4) Cấp 27 (24,0) Cấp 35 (31,0) Cấp 48 (43,0) Đại học (5,75) Nội trợ 41 (35,7) Buôn bán 25 (21,7) Công nhân 23 (20,0) Khác 26 (22,6) Chưa có (3,5) 1-2 73 (63,5) >3 38 (33,0) Nghiên cứu Y học Nhận xét: Tuổi thường gặp từ 30 - 45, chiếm 72,2%, tuổi trung bình 40,06 ± 6,8 Số người mắc bệnh sống tỉnh thành phố gần Phần lớn bệnh nhân có trình độ văn hóa cấp Nghề nghiệp chiếm đa số nội trợ 35,7% (41 ca) Chưa có chưa đủ số chiếm 67% Bảng Phân bố đặc điểm yếu tố trước khoét chóp Đặc điểm Viêm Tế bào gai khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định Phết tế bào cổ TC Tổn thương biểu mô gai mức độ thấp Tổn thương biểu mô gai mức độ cao Vết trắng Hình ảnh soi cổ tử cung có Vết trắng + Chấm đáy Tân sinh biểu mô cổ Kết bấm TC độ sinh thiết cổ Tân sinh biểu mô cổ tử cung TC độ Kết nạo kênh (+) Số trường hợp N (tỷ lệ %) 14 (12) 23 (20) 43 (37) 35 (30,9) 111 (96,5) (3,5) 36 (32,3) 79 (67,7) 17 (14,7) Nhận xét: Trước khoét chóp, tế bào học cổ TC chiếm đa số tổn thương biểu mô gai cổ TC mức độ thấp, 43 trường hợp (37%), tỷ lệ cao thứ tổn thương biểu mô gai mức độ cao, 35 trường hợp (30,9%) Hầu hết trường hợp soi cổ TC trước khoét chóp có dấu hiệu vết trắng sau bôi acide acetique, (96,5%) Trong lô nghiên cứu, có 17 trường hợp (14,78%) mơ nạo kênh có GPBL tân sinh biểu mô CTC Trong mẫu nghiên cứu có 36 trường hợp tân sinh biểu mơ cổ tử cung độ 2, chiếm 32,30%, 79 trường hợp độ 3, chiếm 67,70% Bảng 3: Phân bố đặc điểm yếu tố sau khoét chóp Đặc điểm Giải phẫu bệnh Viêm Số trường hợp N (tỷ lệ %) 17 (14,7) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Đặc điểm Tân sinh biểu mô cổ TC độ Tân sinh biểu mô cổ TC độ Tân sinh biểu mô cổ TC độ Bờ phẫu thuật 1-4 (mm) >4 Tổng N Số trường hợp N (tỷ lệ %) Nghiên cứu Y học TC độ 2, trường hợp tân sinh biểu mô cổ TC độ thời điểm 24 tháng, phải điều trị 20 (17,3) 15 (13,0) đến năm, có phết tế bào cổ TC soi cổ TC 63 (54,7) bình thường 61 26 93 (6,4) (65,5) (27,9) (100,0) Nhận xét: Sau khoét chóp, kết giải phẫu bệnh gồm 14,78% (17) trường hợp viêm, 17,39% (20) trường hợp tân sinh biểu mô cổ TC độ 1, 13.04% (15) trường hợp độ 2, chiếm tỷ lệ cao tân sinh biểu mô cổ TC độ 3, 78% (63) trường hợp Tổng cộng 115 trường hợp khoét chóp, có mơ tả bờ phẫu thuật 93 trường hợp, 12 trường hợp có GPB viêm khơng mơ tả bờ phẫu thuật, có trường hợp bờ phẫu thuật mm (sát bờ sang thương ngồi) chiếm tỷ lệ 6,4% Các trường hợp có bờ phẫu thuật 1-4 mm chiếm tỷ lệ cao 65,5% (61), bờ phẫu thuật từ mm trở lên chiếm 27,9% (26) trường hợp Bảng Theo dõi diễn tiến sau khoét chóp: Thời gian Phết tế Soi cổ tử GPB có Điều trị dõi bào cổ TC cung bất tái phát bất thường (tháng) thường 2 cắt TC 12 0 18 0 24 2 2 khoét chóp lần 36 0 48 0 0 60 0 0 Tổng 19 4 Tỷ lệ tái phát (%) 1,7 0 1,7 0 3,5 Nhận xét: Thời gian theo dõi thấp 58 tháng, cao 75 tháng Sau tháng đầu theo dõi có trường hợp tái phát tân sinh biểu mô cổ TC độ 3, phải điều trị tiếp phẫu thuật cắt tử cung, trường hợp tái phát khác khoét chóp lần Sau khoét chóp lần 2, theo dõi Bảng Phân bố mối liên quan yếu tố bờ phẫu thuật với tái phát: Yếu tố liên quan Bờ phẫu thuật 1-4 (mm) >4 Tái phát Tổng (n) Có (n) Khơng (n) 3 60 61 n=0 26 26 p 0,015 Nhận xét: Yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan tới tái phát với OR = 0,48, p = 0,015 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu Trong nghiên cứu tập trung nhiều lứa tuổi từ 31 - 45 chiếm tỷ lệ 72,2% Kết không khác biệt với ghi nhận tác giả khác Số bệnh nhân sống nội thành thành phố Hồ Chí Minh chiếm 40,8%, 10% sống ngoại thành, lại 50 % sống tỉnh Dù cư trú địa bàn nào, tỉnh thành phố, tỷ lệ mắc bệnh tân sinh biểu mô cổ tử cung độ độ dân số nghiên cứu Số lần sanh sống trung bình 2,48 ± 1,439 Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả trước(1,6,10,11), phù hợp với sách dân số kế hoạch hóa gia đình nước ta Các kiện trước sau khoét chóp Kết phết tế bào cổ TC trước khoét chóp Kết phết tế bào cổ TC tổn thương biểu mô gai mức độ thấp chiếm 37,39%, tổn thương biểu mô gai mức độ cao chiếm 30,9%, nhóm viêm chiếm 12%, tế bào gai khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định chiếm 20% trường hợp tân sinh biểu mơ cổ Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Trong bảng phân loại tế bào học Bethesda, nhóm thường gây tranh cãi đề nghị loại bỏ chẩn đốn thường bị lạm dụng gây khó khăn chẩn đốn lâm sàng, gây gánh nặng cho hệ thống y tế Tuy nhiên, có ý kiến khác cho phân loại trung gian nhóm cần thiết để xếp loại trường hợp không điển hình, trường hợp cần phải theo dõi 50% số có tân sinh biểu mô cổ TC mức độ phát nhóm tế bào gai biến đổi khơng điển hình Trong nghiên cứu chúng tơi nhóm tế bào gai khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định chiếm 1/5 trường hợp Ngoài ra, trường hợp kết phết tế bào cổ tử cung viêm (âm tính giả), mơ học chẩn đốn tân sinh biểu mô cổ tử cung chiếm 11% Điều chứng tỏ rằng, việc kết hợp phết tế bào cổ tử cung, soi cổ tử cung giải phẫu bệnh vơ cần thiết, tránh bỏ sót sang thương tân sinh biểu mô cổ tử cung Kết mơ học trước sau kht chóp Khi sinh thiết cổ tử cung kềm bấm sinh thiết có 36 (33%) trường hợp tân sinh biểu mô cổ TC độ 79 (67%) trường hợp độ Sau khoét chóp, giải phẫu bệnh có 14% trường hợp viêm, 17% tân sinh biểu mô cổ TC độ 1, 13% tân sinh biểu mô cổ TC độ 2, 54% tân sinh biểu mơ cổ TC độ Có thể lý giải trường hợp viêm, tân sinh biểu mô cổ TC độ xuất sau khoét chóp tổn thương bệnh lý cổ TC nhỏ lúc làm sinh thiết lấy hết phần tổn thương Kết tương tự nghiên cứu tác giả Phạm Việt Thanh(10) Hình ảnh soi cổ TC trước khoét chóp Trước khoét chóp, tất bệnh nhân soi cổ TC, 96,5% có vết trắng sau bơi acide acetique 3%, 3,5% có kết hợp vết trắng với chấm đáy Từ kết nghiên cứu chúng tơi đề nghị kết hợp khám phụ khoa bôi acid acetique cổ TC nơi khơng có điều Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học kiện soi cổ TC vết trắng cổ TC sau bôi acid acetique cho độ nhạy cao chẩn đốn tân sinh biểu mơ cổ TC Hình ảnh soi cổ tử cung tân sinh biểu mơ cổ tử cung độ có nhiều hình ảnh vết trắng, chấm đáy, lát đá, khuy áo, mạch máu tăng sinh bất thường Các hình ành xuất riêng lẻ kết hợp với Xét bờ phẫu thuật Yếu tố bờ phẫu thuật quan trọng có ý nghĩa thống kê tái phát bệnh lý, với OR = 0,48, p = 0,015, phù hợp với tác giả khác Phạm Việt Thanh(10), Nguyễn Bích Hải(5), Đồn Châu Quỳnh(1) Có trường hợp bờ phẫu thuật 0, tái phát trường hợp, trường hợp tái phát có bờ phẫu thuật 1-4mm Từ nói bờ phẫu thuật không đủ nên chủ động khoét chóp lần cắt TC bệnh nhân đủ con, để tránh tái phát Tuy nhiên số trường hợp nghiên cứu ít, cần nghiên cứu thêm, để đưa kết luận xác Diễn tiến sau khoét chóp Bảng Bảng so sánh diễn tiến sau khoét chóp với tác giả khác: Tác giả Mẫu (5) Nguyễn Bích Hải (10) PhạmViệt Thanh (11) Nguyễn T PhươngThảo (1) Đoàn Châu Quỳnh (2) Capt Dagoberto (4) Murdoch JB (5) Nobutaka (9) Onesanya (3) Paulo (4) Prendiville (12) Reich O (13) Thomas C Wright Phan Thị Nga 155 143 189 115 184 721 161 43 63 102 390 275 115 Thời gian theo Tỷ lệ dõi = tháng tái phát 36 3,22 24 2,15 24 2,5 48 7,8 59 31 78 12,4 12 38 10 19,2 19 năm 12 12,4 20 66,5 3,47 Trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát tác giả có khác nhau, mẫu nghiên cứu khác nhau, thời gian theo dõi không giống Tuy nhiên, thời điểm tái phát, từ sau tháng đến 24 tháng, phù hợp với Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 nghiên cứu Phạm Việt Thanh(10), Nguyễn Bích Hải(5), Đồn Châu Quỳnh(1), vòng năm đầu Các trường hợp tái phát có liên quan tới bờ phẫu thuật Yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan với tái phát với OR = 0,48, p = 0,015 Sau thời gian 24 tháng, bất thường tế bào học cổ TC, mô học, soi cổ tử cung không thấy xuất năm KẾT LUẬN Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2001 đến tháng 03/2002 bệnh viện Từ Dũ chúng tơi kht chóp điều trị cho 115 trường hợp tân sinh biểu mô cổ TC độ II III, theo dõi đến tháng 01/2007, chúng tơi có số kết luận sau: 10 11 12 13 Nghiên cứu Y học conization for managemeng of cervical dysplasia associated with ansatisfactory colposcopy Gynecol Oncol, 50: 84-8 Phạm Việt Thanh (2001) Hiệu điều trị tân sinh biểu mơ cổ TC vòng cắt đốt Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp tr – 32 Prendiville W, Cullimore J, norman S (1989) Large loop excision of the tranformation zone (LLETZ): a new method of management for women with cervical intraepitalial neoplasia BGOG; 96: 1054 – 60 Reich O, Lahousen M, Pikel H (2002) Cervical intraepithelial neoplasia III: long term follow – up after cold – knife conization with involved margins Osbtet Gynecol; 99: 193 – 196 Wright TC.; Gangon S; Richard RM and Ferency A “Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia Using The Loop Electrosurgical Excision Procedure” Obset Gynecol 1992; 79: 173 – 178 -Sử dụng vòng cắt đốt điều trị tổn thương tân sinh biểu mô cổ TC độ tỷ lệ thành công 96,3% -Yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan đến tái phát với p = 0,015, OR = 0,48 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đoàn Châu Quỳnh (2005) Đánh giá hiệu khoét chóp tổn thương CIN CIN Luận văn Luận văn tốt tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Tr – 23 Gonzaler CDI., Zahn CM., Retzloff MMG., et al (2001) Recurrence of dysplasia after loop electrosurgical excision procedures with long-term follow-up Am J Obstet Gynecol; 184 (3): 315-320 Maluf PJ, Adad SJ, Fernando E, Murta C (2004), Outcom after conization for CIN grade III: Relation with surgical margin, extension to the crypts and mitoses, Tumori, 90: 473 – 477 Murdoch JB, Morgan PR, Lopes A, Monaghan JM (1992) Histological incomplete excison of CIN after large loop excison of the trasformation zone (LLETZ) merits careful follow up, not retreatment BJOG; 99: 990-3 Nguyễn Bích Hải (2001) Khảo sát phương pháp kht chóp vòng điện chẩn đốn điều trị CIN Bệnh viện Từ Dũ Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp 1.tr – 16 Nguyễn Thị Phương Thảo (1996) Đánh giá kết điều trị tổn thương dị sản cổ tử cung Laser CO thực bệnh viện Hùng Vương Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 1, tr 38 – 39 Nguyễn Thị Thu Ba (1993) Đánh giá trường hợp khoét chóp bệnh viện Hùng Vương Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp tr 28 – 30 Nobutaka, Keiji M, Takafumi O, Yuko S and Ohama K (2004) HPV DNA status after loop for cervical intraepithelial neoplasia grade III International journal of moleculer medecine 13: 589-593 Onesanya OA, Amerasinghe C, Manning EA (1993) A comparision between loop diathermy conization and col-knife Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học ... cổ TC Tổn thương biểu mô gai mức độ thấp Tổn thương biểu mô gai mức độ cao Vết trắng Hình ảnh soi cổ tử cung có Vết trắng + Chấm đáy Tân sinh biểu mô cổ Kết bấm TC độ sinh thiết cổ Tân sinh biểu. .. chóp, giải phẫu bệnh có 14% trường hợp viêm, 17% tân sinh biểu mô cổ TC độ 1, 13% tân sinh biểu mô cổ TC độ 2, 54% tân sinh biểu mô cổ TC độ Có thể lý giải trường hợp viêm, tân sinh biểu mô cổ. .. sang thương tân sinh biểu mơ cổ tử cung Kết mô học trước sau khoét chóp Khi sinh thiết cổ tử cung kềm bấm sinh thiết có 36 (33%) trường hợp tân sinh biểu mô cổ TC độ 79 (67%) trường hợp độ Sau khoét