Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành phòng bệnh ung thư cổ tử cung của phụ nữ tỉnh Bình Định (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Cứ mỗi năm phút trôi qua lại có thêm ba phụ nữ (PN) trên thế giới bị tử vong do ung thư cổ tử cung (UTCTC) [91]. Hàng năm ước tính vẫn còn khoảng 500.000 trường hợp UTCTC mới được chẩn đoán và hàng triệu PN chưa tiếp cận được với thông tin, dịch vụ phòng ngừa và điều trị về UTCTC [138]. Thực sự UTCTC là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được ưu tiên can thiệp dự phòng và sàng lọc sớm, đặc biệt là các nước đang phát triển [65]. Việt Nam không phải là ngoại lệ và hoạt động sàng lọc, điều trị tiền ung thư để dự phòng UTCTC đã được đưa vào trong chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020 với một chỉ tiêu rất rõ ràng là “Tỷ lệ phụ nữ (30-54 tuổi) được sàng lọc UTCTC đạt 20% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020”. Đặc biệt gần đây Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch hành động riêng cho lĩnh vực này đó là “Kế hoạch hành động quốc gia dự phòng và kiểm soát UTCTC giai đoạn 2016-2025”. Mặc dù vậy kết quả triển khai thực hiện các văn bản chính sách trên còn khá hạn chế và các thông tin về thực trạng và hiệu quả của các giải pháp cũng chưa có nhiều đặc biệt ở các vùng khó khăn và đồng bào dân tộc vì vậy kết quả của đề tài này sẽ góp phần vào cung cấp các bằng chứng chính xác cho công tác triển khai những định hướng và xây dựng kế hoạch của ngành y tế nói chung và tỉnh Bình Định nói riêng. Theo báo cáo Bệnh viện K (2007-2011), người bệnh UTCTC điều trị tại bệnh viện đa số ở giai đọan muộn, từ độ III trở lên (53,7%) [8]. Còn tại Bình Định tất cả người bệnh UTCTC (100%) đều nhập viện trong giai đoạn muộn: 53% giai đoạn IV, 29% giai đoạn III và 18% giai đoạn II [20]. Một trong những lý do dẫn đến tình trạng này là các PN trên chưa được khám sàng lọc (KSL) định kỳ và tại Việt Nam chưa triển khai hệ thống phát hiện sớm UTCTC bằng các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận; và nếu họ được phát hiện ở giai đoạn tiền UTCTC thì cũng chưa được điều trị kịp thời và hiệu quả [4]. Theo Nguyễn Thanh Hiệp tỷ lệ PN từng làm xét nghiệm Pap smear (4,8%) [17], của Lê Thị Phương Mai (7%) [28], của Bùi Thị Chi (9,6%) [5]; từ các kết quả nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ PN Việt Nam được KSL là quá thấp. UTCTC là bệnh nguy hiểm nhưng có thể làm giảm tử vong và gánh nặng cho gia đình và xã hội nếu được tiêm phòng, phát hiện sớm ở giai đoạn tiền ung thư và điều trị kịp thời. Do khoảng thời gian hình thành và tồn tại tổn thương tiền ung thư ở cổ tử cung (CTC) tương đối dài; yếu tố nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đã được xác định; mặt khác CTC là bộ phận có thể tiếp cận trực tiếp để quan sát, thăm khám, lấy bệnh phẩm và thực hiện các can thiệp điều trị nên đại đa số các trường hợp UTCTC có thể được phòng ngừa bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thương tổn tiền ung thư. Hơn nữa, can thiệp cộng đồng bằng truyền thông giáo dục sức khỏe đa hình thức và áp dụng sàng lọc bằng phương pháp quan sát CTC bằng mắt thường với acid acetic (VIA) để phát hiện tổn thương tế bào CTC ở giai đoạn sớm ở ngay tuyến xã là biện pháp can thiệp cộng đồng có độ bao phủ rộng nhất, ít tốn kém nhất nhưng hiệu quả cao nhất. Kết quả của điều tra ngang về kiến thức và thực hành phòng UTCTC của 1.200 PN (15-49) tuổi tại tỉnh Bình Định và nghiên cứu định tính tại xã Canh Hòa cho thấy những PN sống ở nông thôn, kinh tế khó khăn, học vấn thấp, đồng bào dân tộc và ít tiếp cận với thông tin về UTCTC thì có kiến thức và thực hành phòng ngừa UTCTC thấp hơn các PN khác, đó chính là cơ sở dữ liệu ban đầu để từ đó nhóm nghiên cứu có thể thiết kế mô hình khung lý thuyết đề xuất cho Chương trình can thiệp để dự phòng và kiểm soát UTCTC cho PN (15-49) tuổi dựa vào y tế xã một cách khoa học và có tính khả thi nhằm cải thiện kiến thức và thực hành của các PN trên. Mặt khác từ thực tiễn của các biện pháp can thiệp kiểm soát UTCTC dựa vào y tế xã đã áp dụng sẽ rút ra được bài học kinh nghiệm, làm cơ sở, tiền đề cho việc triển khai một cách rộng rãi biện pháp can thiệp này cho tất cả 159 xã trên phạm vi toàn tỉnh Bình Định và có thể xem xét áp dụng tại một số địa phương có những đặc điểm tương đồng. Xuất phát từ thực tế đó, nhóm nghiên cứu đã tiến hành đề tài: “Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành phòng bệnh Ung thư cổ tử cung của phụ nữ tỉnh Bình Định” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng và phân tích một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 - 49 tại tỉnh Bình Định năm 2017; 2. Đánh giá hiệu quả sau một năm can thiệp nâng cao kiến thức, thực hành dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung ở phụ nữ 15 – 49 tuổi bằng truyền thông và cải thiện cung cấp dịch vụ tại một xã miền núi tỉnh Bình Định.

-* -

NGUYỄN THỊ NHƯ TÚ

THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH PHÒNG BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CỦA

PHỤ NỮ TỈNH BÌNH ĐỊNH

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

-* -

NGUYỄN THỊ NHƯ TÚ

THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH PHÒNG BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CỦA

PHỤ NỮ TỈNH BÌNH ĐỊNH

Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số: 62 72 03 01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Phan Trọng Lân

2 PGS.TS Ngô Văn Toàn

HÀ NỘI - 2019

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa i

Lời cam đoan ii

Lời cảm ơn iii

Mục lục iv

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt x

Danh mục các bảng xii

Danh mục các hình vẽ, đồ thị xv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung 3

1.1.1 Khái niệm ung thư cổ tử cung và sự phát triển của ung thư cổ tử cung 3

1.1.2 Gánh nặng ung thư cổ tử cung 4

1.1.2.1 Trên thế giới 4

1.1.2.2 Tại Việt Nam 5

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung 6

1.1.3.1 Vi rút gây u nhú ở người: Căn nguyên của ung thư cổ tử cung 6

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung 7

1.2 Chương trình dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung 11

1.2.1 Các phương pháp dự phòng và kiểm soát UTCTC 11

1.2.2 Các phương pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư cổ tử cung 11

1.3 Thực trạng kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 13

1.3.1 Thực trạng kiến thức phòng ung thư cổ tử cung 13

1.3.1.1 Kiến thức chung về ung thư cổ tử cung 13

1.3.1.2 Kiến thức về sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung 17

1.3.1.3 Kiến thức về nhiễm vi rút HPV và tiêm vắc xin phòng ung thư cổ tử cung 20

1.3.2 Thực trạng thực hành phòng chống ung thư cổ tử cung 23

1.3.2.1 Thực hành sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung 23

1.3.2.2 Thực hành tiêm vắc xin HPV phòng ngừa ung thư cổ tử cung 24

1.3.2.3 Thực hành tình dục an toàn để phòng tránh ung thư cổ tử cung 25

1.3.3 Nhóm yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành phòng ung thư cổ tử cung 26

1.3.3.1 Nhóm yếu tố cá nhân 26

1.3.3.2 Nhóm yếu tố liên quan đến cộng đồng 28

1.3.3.3 Nhóm yếu tố liên quan đến hệ thống y tế 29

1.4 Chương trình can thiệp dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung 31

1.4.1 Mô hình niềm tin sức khỏe 31

1.4.1.1 Lý thuyết về mô hình niềm tin sức khỏe 31

1.4.1.2 Áp dụng mô hình niềm tin sức khỏe vào các dịch vụ phòng UTCTC 32

1.4.2 Biện pháp và hiệu quả can thiệp dự phòng, kiểm soát ung thư cổ tử cung 33

1.4.2.1 Biện pháp và hiệu quả can thiệp để tăng tỷ lệ tham dự sàng lọc của phụ nữ 33

1.4.2.2 Biện pháp và hiệu quả can thiệp để tăng tỷ lệ tiêm vắc xin HPV 35

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang 38

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38

2.1.2.1 Thời gian 38

2.1.2.2 Địa điểm 38

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 40

2.1.3.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.1.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 40

2.1.3.3 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 40

2.1.3.4 Nội dung nghiên cứu 41

2.1.3.5 Kỹ thuật thu thập thông tin và bộ công cụ thu thập dùng trong nghiên cứu 42

2.1.3.6 Tổ chức và quá trình thực hiện điều tra 42

2.1.3.7 Quy ước điểm số, cách tính điểm và phân loại kiến thức 44

2.2 Nghiên cứu can thiệp 45

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 45

2.2.1.1 Đối tượng nghiên cứu phía sử dụng dịch vụ y tế 45

2.2.1.2 Đối tượng nghiên cứu bên cung cấp dịch vụ y tế 45

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 45

2.2.2.1 Thời gian nghiên cứu 45

2.2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 45

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 46

2.2.4 Cỡ mẫu 47

2.2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 47

2.2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định đính 47

2.2.5 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 47

2.2.5.1 Chọn mẫu nghiên cứu định lượng 47

2.2.5.2 Chọn mẫu nghiên cứu định tính 48

2.2.6 Hoạt động can thiệp tại xã Canh Hòa 48

2.2.6.1 Cơ sở xây dựng nội dung Mô hình nghiên cứu can thiệp tại Canh Hòa 48

2.2.6.2 Những hoạt động can thiệp đã triển khai tại xã Canh Hòa 50

2.2.7 Điều tra trước và sau can thiệp 57

2.2.8 Biến số và chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp 57

2.2.9 Cách đánh giá hiệu quả can thiệp 57

2.3 Sai số và các biện pháp khống chế sai số 58

2.4 Phương pháp quản lý, xử lý và phân tích số liệu 59

2.5 Đạo đức của nghiên cứu 59

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 60

3.1 Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 - 49 tại tỉnh Bình Định năm 2017 60

3.1.1 Thực trạng kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung 60

3.1.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 60

3.1.1.2 Kiến thức của phụ nữ (15-49) tuổi về ung thư cổ tử cung 62

3.1.1.3 Thực hành của phụ nữ (15-49) tuổi về phòng ngừa ung thư cổ tử cung 67

3.1.1.4 Tiếp cận thông tin và nguồn cung cấp thông tin về ung thư cổ tử cung 67

3.2 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 - 49 tại tỉnh Bình Định năm 2017 69

3.2.1 Mối liên quan giữa một số yếu tố và kiến thức của phụ nữ (15-49) tuổi về phòng ung thư cổ tử cung 69

3.2.2 Mối liên quan giữa một số yếu tố và thực hành về phòng ngừa ung thư cổ tử cung của phụ nữ (15-49) tuổi 75

3.2 Hiệu quả sau một năm can thiệp nâng cao kiến thức, thực hành dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung ở phụ nữ 15 – 49 tuổi bằng truyền thông và cải thiện cung cấp dịch vụ tại một xã miền núi tỉnh Bình Định 80

3.2.1 Mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu 80

3.2.2 Kiến thức và thực hành của phụ nữ trong độ tuổi (15-49 tuổi) về dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung sau một năm triển khai hoạt động can thiệp 83

3.2.2.1 Kiến thức của phụ nữ về ung thư cổ tử cung 83

3.2.2.2 Thực hành của phụ nữ về phòng ngừa ung thư cổ tử cung 92

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 97

4.1 Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 - 49 tại tỉnh Bình Định năm 2017 97

4.1.1 Thưc trạng kiến thức phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình Định 97

4.1.1.1 Thực trạng kiến thức về ung thư cổ tử cung, nhiễm HPV và tiêm vắc xin HPV phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình Định 97 4.1.1.2 Thực trạng kiến thức về nhiễm HPV và tiêm vắc xin HPV phòng ung thư

cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình Định 101 4.1.2 Thực trạng thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình Định 104 4.1.2.1 Thực trạng khám sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15– 49 tuổi tại tỉnh Bình Định 104 4.1.2.2 Thực trạng tiêm vắc xin HPV phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 –

49 tuổi tại tỉnh Bình Định 108 4.1.2.3 Thực trạng kiến thức và thực hành của phụ nữ 15 – 49 tuổi tại tỉnh Bình Định về các hành vi làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung 112 4.1.3 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng bệnh ung thư cổ

tử cung ở phụ nữ tỉnh Bình Định 114 4.2.1 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ (15-49) tuổi tại tỉnh Bình Định 114 4.1.3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ

nữ (15-49) tuổi tại tỉnh Bình Định 116 4.2 Hiệu quả của Chương trình truyền thông và sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ

tử cung bằng VIA dựa vào y tế xã 119 4.2.1 Tính phù hợp của Chương trình can thiệp trên cơ sở dữ liệu thu được từ kết quả nghiên cứu ngang và điều tra ban đầu trước can thiệp tại xã Canh Hòa 119 4.2.2 Các hoạt động đã triển khai trong Chương trình can thiệp tại xã Canh Hòa 121 4.2.3 Hiệu quả của Chương trình đối với việc nâng cao hiểu biết về ung thư cổ tử cung của phụ nữ tại xã Canh Hòa 124 4.2.3.1 Hiệu quả của Chương trình đối với việc nâng cao hiểu biết về ung thư cổ

tử cung của phụ nữ tại xã Canh Hòa 124

4.2.3.2 Hiệu quả của Chương trình đối với việc nâng cao khả năng cung cấp dịch

vụ sàng lọc UTCTC bằng test VIA 125

4.2.3.3 Hiệu quả của Chương trình đối với việc nâng cao kiến thức và thực hành tiêm vắc xin HPV của phụ nữ (15-49) tuổi tỉnh Bình Định 127

4.2.4 Tính mới và tính bền vững của Chương trình can thiệp tại xã Canh Hòa 130

4.2.5 Khả năng nhân rộng và yêu cầu đảm bảo cho nhân rộng Chương trình 132

4.2.6 Những khó khăn khi triển khai thực hiện nghiên cứu 133

4.2.7 Hạn chế của nghiên cứu và cách khắc phục 134

KẾT LUẬN 135

KHUYẾN NGHỊ 136 DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN Acid Deoxyribonucleic

ASR Age Standard Rate (Tỷ lệ chuẩn theo tuổi)

BPSD

BVBMTE

KHHGĐ

Bộ phận sinh dục Bảo vệ bà mẹ trẻ em

Kế hoạch hóa gia đình CBYT Cán bộ y tế

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

HPV Human Papilloma Virus (vi rút sinh u nhú ở người)

HQCT Hiệu quả can thiệp

HSV-2 Herpes Simplex Virus typ 2

ICC Ung thư cổ tử cung xâm lấn

TCYTTG World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

TLN

TTYT

TYT

Thảo luận nhóm Trung tâm Y tế Trạm Y tế UTCTC Ung thư cổ tử cung

VIA Visual Inspection with Acetic acid (Quan sát cổ tử cung với axit

axetic)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố một số đặc điểm dân số học của phụ nữ 15-49 tuổi 60

Bảng 3.2 Phân bố phơi nhiễm với một số nguy cơ gây ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15-49 61

Bảng 3.3 Kiến thức về yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung 62

Bảng 3.4 Kiến thức về dấu hiệu nghi ngờ mắc ung thư cổ tử cung 63

Bảng 3.5 Kiến thức về cách phát hiện sớm ung thư cổ tử cung 63

Bảng 3.6 Kiến thức về biện pháp phòng ung thư cổ tử cung 64

Bảng 3.7 Kiến thức về khả năng phòng và điều trị về ung thư cổ tử cung 65

Bảng 3.8 Kiến thức về nhiễm HPV và tiêm vắc xin HPV 65

Bảng 3.9 Nguồn cung cấp thông tin về ung thư cổ tử cung mà phụ nữ mong muốn nhận và đã được nhận trên thực tế 68

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa kiến thức phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ (15-49) tuổi và các loại nguồn cung cấp thông tin 69

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ (21-49) tuổi và các loại nguồn cung cấp thông tin 71

Bảng 3.12 Mô hình hồi quy logistic về mối liên quan giữa kiến thức chung về ung thư cổ tử cung với một số yếu tố 72

Bảng 3.13 Mô hình hồi quy logistic về mối liên quan giữa một số yếu tố với kiến thức về nhiễm HPV, tiêm vắc xin HPV 74 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thực hành sàng lọc phát hiệm sớm ung thư

cổ tử cung với kiến thức của phụ nữ (21-49 tuổi) đã có quan hệ

tình dục 75 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thực hành tiêm vắc xin HPV với kiến thức

của phụ nữ (15-49 tuổi) 76 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa xét nghiệm Pap Smear và một số đặc điểm

dân số học của phụ nữ trong độ tuổi (21-49) đã có quan hệ tình dục 77 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa xét nghiệm VIA và một số đặc điểm dân số

học của phụ nữ trong độ tuổi (21-49) đã có quan hệ tình dục 78 Bảng 3.18 Mô hình hồi quy logistic về mối liên quan giữa thực hành tiêm

vắc xin HPV của phụ nữ (15-49) tuổi và một số đặc điểm dân

số học 79 Bảng 3.19 So sánh đặc điểm dân số học của phụ nữ 15-49 tuổi tại xã can

thiệp Canh Hòa và xã chứng Vĩnh Kim 80 Bảng 3.20 Phân bố một số đặc điểm dân số học của phụ nữ 15-49 tuổi tại

xã can thiệp Canh Hòa 81 Bảng 3.21 Phân bố phơi nhiễm với một số nguy cơ gây ung thư cổ tử cung

của phụ nữ 15-49 tại xã can thiệp Canh Hòa 82 Bảng 3.22 Kết quả can thiệp về kiến thức chung liên quan đến ung thư cổ

tử cung 83 Bảng 3.23 Kết quả can thiệp về kiến thức liên quan đến các yếu tố nguy

cơ ung thư cổ tử cung 85 Bảng 3.24 Kết quả can thiệp về kiến thức liên quan đến các biện pháp dự

phòng ung thư cổ tử cung 87 Bảng 3.25 Kết quả can thiệp về kiến thức liên quan đến cách phát hiện

sớm ung thư cổ tử cung 88

Bảng 3.26 Kết quả can thiệp về kiến thức nhiễm HPV và tiêm vắc xin

HPV 90 Bảng 3.27 Kết quả can thiệp phân theo mức độ kiến thức chung về ung

thư cổ tử cung 91 Bảng 3.28 Kết quả can thiệp phân theo mức độ kiến thức về nhiễm HPV

và tiêm vắc xin HPV 92 Bảng 3.29 Kết quả can thiệp về thực hành khám sàng lọc ung thư cổ tử

cung bằng xét nghiệm VIA trong số phụ nữ khám phụ khoa 92 Bảng 3.30 Kết quả can thiệp về thực hành khám phụ khoa 94 Bảng 3.31 Kết quả can thiệp về thực hành tiêm vắc xin HPV 95

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Hình 1.1 Cơ chế sinh ung thư cổ tử cung của Human Papilloma virus 3

Hình 1.2 Tỷ lệ mắc và tử vong UTCTC chuẩn tuổi (thế giới) 4

Hình 1.3 Mô hình niềm tin sức khỏe về sử dụng dịch vụ phòng UTCTC 32

Hình 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Bình Định 39

Hình 2.2 Thiết kế nghiên cứu và quy trình triển khai nghiên cứu 46

Hình 2.3 Nội dung Mô hình can thiệp phòng ung thư cổ tử cung cho PN (15-49) dựa vào y tế xã 50

Hình 2.4 Chương trình sàng lọc UTCTC và chuyển tuyến tại y tế xã 52

Hình 2.5 Chương trình truyền thông và đầu ra mong muốn trên đối tượng đích 53

Hình 3.1 Kiến thức chung của phụ nữ về bệnh ung thư cổ tử cung 66

Hình 3.2 Kiến thức về nhiễm HPV và tiêm vắc xin HPV 67

Hình 3.3 Tỷ lệ khám phát hiện sớm ở phụ nữ (21-49) đã quan hệ tình dục 67

Hình 3.4 Tỷ lệ tiêm vắc xin của phụ nữ (15-49) đã từng nghe có vắc xin HPV 68

Hình 3.5 Tỷ lệ phụ nữ (15-49) tuổi được cung cấp thông tin về UTCTC 69

Hình 3.6 Lý do phụ nữ chưa tiêm vắc xin HPV phòng UTCTC 76

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cứ mỗi năm phút trôi qua lại có thêm ba phụ nữ (PN) trên thế giới bị tử vong do ung thư cổ tử cung (UTCTC) [91] Hàng năm ước tính vẫn còn khoảng 500.000 trường hợp UTCTC mới được chẩn đoán và hàng triệu PN chưa tiếp cận được với thông tin, dịch vụ phòng ngừa và điều trị về UTCTC [138] Thực sự UTCTC là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được ưu tiên can thiệp dự phòng và sàng lọc sớm, đặc biệt là các nước đang phát triển [65]

Việt Nam không phải là ngoại lệ và hoạt động sàng lọc, điều trị tiền ung thư để

dự phòng UTCTC đã được đưa vào trong chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020 với một chỉ tiêu rất rõ ràng là “Tỷ lệ phụ nữ (30-54 tuổi) được sàng lọc UTCTC đạt 20% vào năm 2015 và 50% vào năm 2020” Đặc biệt gần đây Bộ Y tế đã ban hành kế hoạch hành động riêng cho lĩnh vực này đó là “Kế hoạch hành động quốc gia dự phòng và kiểm soát UTCTC giai đoạn 2016-2025” Mặc dù vậy kết quả triển khai thực hiện các văn bản chính sách trên còn khá hạn chế và các thông tin về thực trạng và hiệu quả của các giải pháp cũng chưa có nhiều đặc biệt ở các vùng khó khăn và đồng bào dân tộc vì vậy kết quả của đề tài này sẽ góp phần vào cung cấp các bằng chứng chính xác cho công tác triển khai những định hướng và xây dựng kế hoạch của ngành y tế nói chung và tỉnh Bình Định nói riêng

Theo báo cáo Bệnh viện K (2007-2011), người bệnh UTCTC điều trị tại bệnh viện đa số ở giai đọan muộn, từ độ III trở lên (53,7%) [8] Còn tại Bình Định tất cả người bệnh UTCTC (100%) đều nhập viện trong giai đoạn muộn: 53% giai đoạn IV, 29% giai đoạn III và 18% giai đoạn II [20] Một trong những lý do dẫn đến tình trạng này là các PN trên chưa được khám sàng lọc (KSL) định kỳ và tại Việt Nam chưa triển khai hệ thống phát hiện sớm UTCTC bằng các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận; và nếu họ được phát hiện ở giai đoạn tiền UTCTC thì cũng chưa được điều trị kịp thời và hiệu quả [4] Theo Nguyễn Thanh Hiệp tỷ lệ PN từng làm xét nghiệm Pap smear (4,8%) [17], của Lê Thị Phương Mai (7%) [28], của Bùi Thị Chi (9,6%) [5]; từ các kết quả nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ PN Việt Nam được KSL là quá thấp

UTCTC là bệnh nguy hiểm nhưng có thể làm giảm tử vong và gánh nặng cho gia đình và xã hội nếu được tiêm phòng, phát hiện sớm ở giai đoạn tiền ung thư và điều

trị kịp thời Do khoảng thời gian hình thành và tồn tại tổn thương tiền ung thư ở cổ tử cung (CTC) tương đối dài; yếu tố nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đã được xác định; mặt khác CTC là bộ phận có thể tiếp cận trực tiếp để quan sát, thăm khám, lấy bệnh phẩm và thực hiện các can thiệp điều trị nên đại đa số các trường hợp UTCTC có thể được phòng ngừa bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thương tổn tiền ung thư Hơn nữa, can thiệp cộng đồng bằng truyền thông giáo dục sức khỏe đa hình thức và áp dụng sàng lọc bằng phương pháp quan sát CTC bằng mắt thường với acid acetic (VIA) để phát hiện tổn thương tế bào CTC ở giai đoạn sớm ở ngay tuyến xã là biện pháp can thiệp cộng đồng có độ bao phủ rộng nhất, ít tốn kém nhất nhưng hiệu quả cao nhất

Kết quả của điều tra ngang về kiến thức và thực hành phòng UTCTC của 1.200

PN (15-49) tuổi tại tỉnh Bình Định và nghiên cứu định tính tại xã Canh Hòa cho thấy những PN sống ở nông thôn, kinh tế khó khăn, học vấn thấp, đồng bào dân tộc và ít tiếp cận với thông tin về UTCTC thì có kiến thức và thực hành phòng ngừa UTCTC thấp hơn các PN khác, đó chính là cơ sở dữ liệu ban đầu để từ đó nhóm nghiên cứu có thể thiết kế mô hình khung lý thuyết đề xuất cho Chương trình can thiệp để dự phòng

và kiểm soát UTCTC cho PN (15-49) tuổi dựa vào y tế xã một cách khoa học và có tính khả thi nhằm cải thiện kiến thức và thực hành của các PN trên Mặt khác từ thực tiễn của các biện pháp can thiệp kiểm soát UTCTC dựa vào y tế xã đã áp dụng sẽ rút ra được bài học kinh nghiệm, làm cơ sở, tiền đề cho việc triển khai một cách rộng rãi biện pháp can thiệp này cho tất cả 159 xã trên phạm vi toàn tỉnh Bình Định và có thể xem xét áp dụng tại một số địa phương có những đặc điểm tương đồng Xuất phát từ thực tế

đó, nhóm nghiên cứu đã tiến hành đề tài: “Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao

kiến thức và thực hành phòng bệnh Ung thư cổ tử cung của phụ nữ tỉnh Bình Định” với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng và phân tích một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 15 - 49 tại tỉnh Bình Định năm 2017;

2 Đánh giá hiệu quả sau một năm can thiệp nâng cao kiến thức, thực hành dự phòng

và kiểm soát ung thư cổ tử cung ở phụ nữ 15 – 49 tuổi bằng truyền thông và cải thiện cung cấp dịch vụ tại một xã miền núi tỉnh Bình Định

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung

1.1.1 Khái niệm ung thư cổ tử cung và sự phát triển của ung thư cổ tử cung

UTCTC xảy ra khi các tế bào ở CTC bắt đầu phát triển và nhân rộng một cách bất thường và không kiểm soát được Các tế bào này bị mất chức năng bình thường và hình thành khối u Các khối u ác tính ở CTC có thể di căn và phá huỷ các bộ phận khác của

cơ thể [58] UTCTC hình thành trong mô CTC do nhiễm vi rút sinh u nhú ở người,

Human Papilloma Virus (HPV) Hầu hết các trường hợp UTCTC đều bắt đầu từ các tế

bào vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài bị tổn thương, nhiễm HPV và biến đổi dần dần, phát triển thành tiền ung thư rồi UTCTC [58] Nhiễm HPV là nguyên nhân cần thiết gây UTCTC [88],[58], sau lần nhiễm đầu tiên, khoảng 5-10% có thể hình thành các biến đổi [4],[58],[139] PN bị nhiễm HPV nguy cơ cao và phối hợp thêm các nguy cơ khác, tổn thương ban đầu có thể tồn tại và tiến triển trong 10 - 20 năm để hình thành UTCTC với hệ miễn dịch bình thường [2],[57],[139] và chỉ 5-10 năm nếu bị suy giảm miễn dịch [141] Cơ chế sinh UTCTC được mô tả tại (Hình 1.1)

Hình 1.1 Cơ chế sinh ung thư cổ tử cung của Human Papilloma virus [37]

Một số yếu tố được xem làm tăng nguy cơ nhiễm HPV và phát triển UTCTC như phụ nữ (PN) có quan hệ tình dục (QHTD) sớm, hoặc quan hệ với nhiều người, sinh nhiều con, vệ sinh sinh dục không đúng cách, viêm CTC mạn tính, mắc các bệnh lây

truyền qua đường tình dục STDs, đặc biệt là viêm sinh dục do nhiễm Trichomonas, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus type 2 (HSV2)…; điều kiện dinh dưỡng

kinh tế xã hội thấp, sử dụng thuốc tránh thai đường uống loại phối hợp kéo dài, hút thuốc lá, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV [4],[57],[58],[140]

1.1.2 Gánh nặng Ung thư cổ tử cung

1.1.2.1 Trên thế giới

Theo số liệu ung thư toàn cầu (GLOBOCAL 2018) tình hình mắc và tử vong do

UTCTC của PN trên toàn thế giới được mô tả chi tiết tại (Hình 1.2)

Hình 1.2 Tỷ lệ mắc và tử vong UTCTC chuẩn tuổi (thế giới) [91]

Khu vực Châu Á và Châu Đại Dương thì tỷ lệ mắc UTCTC (ASR) chung (15,2), thấp nhất Australia (4,9), cao nhất Ấn Độ (27), Campuchia (27,4); Mông Cổ (28,0) và Nepal (32,0) [109] Tại các nước có thu nhập trung bình và thấp (LMICs) cao nhất là ở Đông Phi (Zimbabwe) và thấp nhất ở Tây Á [128] Gần 90% trường hợp tử vong do UTCTC trên thế giới xảy ra ở các khu vực đang phát triển trong đó 60.100 trường hợp

ở Châu Phi và Châu Mỹ Latin, vùng Caribê (28.600) và Châu Á là 144.400 [129]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Theo số liệu GLOBOCAL 2018 và thống kê của Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC), hiện mỗi năm Việt Nam có hơn 164.000 ca mắc mới và khoảng 114.000 người tử vong vì ung thư [91]

UTCTC là một trong những loại ung thư phổ biến ở nữ giới Việt Nam [13] Đối với PN trong độ tuổi 15 - 44 tuổi thì UTCTC mắc phổ biến thứ 2 và tử vong xếp thứ 6 [63] Theo số liệu gần đây nhất của GLOBOCAL 2018 và IARC Việt Nam có 2.420 trường hợp PN bị tử vong do UTCTC với ASR (4,0/100.000) [91] Năm 2005 TCYTTG ước tính tỷ lệ mắc UTCTC ở Việt Nam là 16-24/100.000 do đó Việt Nam là một trong các quốc gia có tỷ lệ mắc cao trên thế giới [11] Năm 2010, Việt Nam có 5.664 trường hợp UTCTC với ASR (13,6/100.000) [134], Theo IARC (2012) tỷ lệ UTCTC tại Việt Nam tương đương so với các nước trong khu vực như Indonesia, Philippines, Brunei [89] Năm 2016, tại Việt Nam có khoảng 36,91 triệu PN từ 15 tuổi trở lên có nguy cơ bị UTCTC [85] Theo GLOBOCAL 2018 Việt Nam có 4.177 trường hợp UTCTC mắc mới với ASR (7,1/100.000), trung bình mỗi ngày có trên 11 PN được phát hiện bị UTCTC và khoảng gần 7 PN bị tử vong do UTCTC [91]

Thực tế, việc PN Việt Nam bị UTCTC được tiếp cận với cơ sở y tế là rất thấp

và phần lớn đến khám và điều trị đều ở giai đoạn muộn Bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện K (2007-2011) đa số ở giai đoạn muộn gần 70%, riêng UTCTC giai đoạn III

và IV chiếm 57,8% [8] Còn tại Bình Định 100% bệnh nhân UTCTC nhập viện đều ở giai đọan muộn trong đó 53% giai đoạn IV, 29% giai đoạn III và 18% giai đoạn II [20]

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung

1.1.3.1 Vi rút gây u nhú ở người: Căn nguyên của ung thư cổ tử cung

Vi rút gây u nhú ở người (HPV) là một nhóm vi rút rất phổ biến trên toàn thế

giới [141] Hiện có hơn 150 loại HPV [2],[57] trong đó có ít nhất 13 loại gây loạn sản

hoặc ung thư (được xem là loại có nguy cơ cao) [2],[141] Hầu hết mọi người bị nhiễm

HPV không lâu sau khi bắt đầu có QHTD [135],[139]

UTCTC là do nhiễm khuẩn mắc phải với một số loại HPV qua đường tình dục

Hai loại HPV (16 và 18) gây ra khoảng 70% các trường hợp UTCTC và các tổn thương

tiền UTCTC [57],[139],[141] Ngay khi PN nhiễm vi rút HPV, hệ thống miễn dịch của

cơ thể thường loại bỏ các vi rút này nhưng nếu không loại trừ được, nó có thể phát triển

thành ung thư trong khoảng thời gian nhất định [2],[58] Walboomers đã phát hiện hầu

như tất cả các PN bị UTCTC trên toàn thế giới đều liên quan đến sự hiện diện của

HPV, chiếm 99,7% [135]

HPV gây biến đổi các tế bào bị nhiễm dẫn đến diễn tiến tự nhiên của niêm mạc

CTC từ viêm nhiễm mãn tính  loạn sản nhẹ  loạn sản vừa  loạn sản nặng 

UTCTC; nhưng không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV đều tiến triển thành

UTCTC [57],[139] Nhiễm HPV dù bất kỳ nhóm nào cũng đều có khả năng tự lui bệnh

và không để lại di chứng Hơn 50% các trường hợp loạn sản nhẹ có khả năng tự thoái

lui, 10% các trường hợp loạn sản vừa và nặng có khả năng tiến triển nặng hơn trong

khoảng 2-4 năm, khoảng 50% loạn sản nặng sẽ trở thành UTCTC [58],[85],[138]

Tỷ lệ mắc UTCTC ở Việt Nam có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ hiện mắc HPV, tỷ

lệ này ở miền Nam cao hơn so với miền Bắc Nguyễn Đức Hinh tìm thấy tỷ lệ nhiễm

HPV ở bệnh nhân UTCTC (91%) [18] và Võ Văn Kha (92,9%) [22] Nguyễn Đức

Hinh phát hiện nhiễm HPV type 16 (47%), type 18 (21%) [18] và Bùi Diệu và Vũ Thị

Hoàng Lan các type HPV nguy cơ (80,6%) [7] Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm các type

HPV nguy cơ thấp thì thấp hơn type HPV nguy cơ cao, type HPV 11 (12%) và type

HPV 6 (3%) [4] còn Bùi Diệu và cộng sự tìm thấy nhiễm type HPV nguy cơ thấp

(8,7%) [7]

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung

* Nhóm các yếu tố hành vi tình dục và sức khỏe sinh sản

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các hành vi tình dục có liên quan đến việc nhiễm HPV bao gồm: QHTD lần đầu sớm, quan hệ ngoài hôn nhân, nhiều bạn tình, viêm CTC mạn tính, mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs)

QHTD sớm làm tăng khả năng viêm nhiễm HPV do CTC chưa phát triển hoàn toàn, lớp biểu mô chưa trưởng thành nên vi rút sẽ dễ dàng xâm nhập và gây bệnh [85],[69] Tuổi QHTD lần đầu càng sớm thì nguy cơ UTCTC càng cao, các nghiên cứu

đã chỉ ra rằng QHTD lần đầu trước 12 tuổi gấp 3,5 lần sau tuổi 17 [62], trước 15 tuổi gấp 3,5 lần sau 24 tuổi [93], trước 18 tuổi gấp 3,5 lần sau 18 tuổi [62] và gấp 2 lần sau

22 tuổi [127], tổn thương tiền UTCTC gấp 6,6 lần so với QHTD sau 18 tuổi [53] Nếu QHTD trước 17 tuổi và có nhiều hơn 1 bạn tình nguy cơ UTCTC xâm lấn tăng lên 5,6 lần [93] Tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn nếu QHTD trước 18 tuổi [6] và tỷ lệ hiện mắc HPV cao gấp 2,9 lần so với QHTD sau 18 tuổi [15]

Nhiều bạn tình có liên quan đến tổn thương tiền ung thư và UTCTC, một số nghiên cứu tìm thấy: có từ 2 bạn tình trở lên tổn thương tiền UTCTC cao gấp 2,2 lần [127] và nguy cơ UTCTC cao gấp 2,4 lần so với 1 hoặc không bạn tình [127] PN có nhiều bạn tình có liên quan đến sự xuất hiện UTCTC xâm lấn gấp 1,8 lần [106] PN có QHTD ngoài hôn nhân có nguy cơ UTCTC cao gấp 5,5 lần so với 1 vợ 1 chồng [62]

PN kết hôn sớm có nguy cơ UTCTC cao hơn: kết hôn ở tuổi (14-18) cao gấp 2,2 lần so với sau tuổi 28 [97], trước 17 tuổi cao gấp 8,9 lần sau 17 tuổi [73] Và PN ly thân/góa cũng có nguy cơ UTCTC gấp 1,4 lần so với PN chung sống với chồng [97]

Mang thai lần đầu sớm có liên quan đến UTCTC, một số nghiên cứu cho thấy mang thai dưới 17 tuổi cao gấp đôi sau 25 [58], trước 22 tuổi gấp 1,4 lần sau 22 [45]

Sinh nhiều con thì nguy cơ UTCTC cao hơn: trên 2 con cao gấp 8,1 lần dưới 3 con [69], trên 4 con gấp 5,9 lần dưới 5 con [73] trên 6 con cao gấp 3,8 dưới 7 con [92]

PN bị viêm nhiễm CTC, Herpes âm đạo và nhiễm khuẩn Chlamydia trachomatis sẽ làm tăng nguy cơ UTCTC do có khả năng kết hợp với nhiễm HPV

[104] Một nghiên cứu tìm thấy tỷ lệ nhiễm HPV trên PN viêm CTC là 35% [43] Có liên quan giữa nhiễm HPV với PN có tiền căn viêm âm đạo hoặc có tổn thương CTC

trên lâm sàng [33],[23] Nhiễm Herpes âm đạo có nguy cơ tiến triển thành UTCTC cao

gấp 2-3 lần [125] PN có tiền sử STDs bị tổn thương tiền UTCTC cao gấp 3,2 lần [127] PN đã từng mắc bệnh phụ khoa có nguy cơ dương tính với VIA gấp 2,2 lần [53]

Sử dụng bao cao su là yếu tố bảo vệ trong nhiễm HPV do đó giảm hình thành tổn thương tiền UTCTC [53]; nhóm PN sử dụng bao cao su để tránh thai có tỷ lệ nhiễm HPV thấp [6] Một nghiên cứu tìm thấy luôn luôn sử dụng bao cao su cũng chỉ bảo vệ, phòng được HPV khoảng 70% [31]

Sử dụng viên thuốc uống tránh thai có liên quan đến tổn thương tiền ung thư và UTCTC [58], [100] Thời gian sử dụng thuốc càng dài thì tổn thương tiền ung thư và UTCTC càng tăng; một nghiên cứu cho thấy những PN sử dụng thuốc tránh thai dưới 5 năm, từ 5 - 9 năm và trên 9 năm bị UTCTC cao hơn so với PN không sử dụng lần lượt là: 1,1; 1,6 và 2,2 [124] Nếu dùng trên 4 năm thì bị UTCTC xâm lấn cao hơn không dùng là 3,3 lần [54] Dùng thuốc trên 14 năm bị UTCTC cao hơn so với không dùng là 1,8 lần [127] Những PN đã từng dùng viên thuốc tránh thai có nguy cơ phát triển các tổn thương tiền ung thư cao hơn 6,7 lần so với chưa dùng [16] Dùng trên 5 năm thì tổn thương tiền ung thư cao hơn 2,5 lần [53] Một nghiên cứu khác cũng tìm thấy uống tránh thai trên 1 năm có tỷ lệ hiện mắc HPV cao hơn 2,1 lần so với dưới 1 năm [15]

* Nhóm các yếu tố kinh tế, văn hóa, dinh dưỡng và lối sống

Hơn 85% các trường hợp tử vong do UTCTC xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình [138] PN sống ở nông thôn và PN nghèo tại các nước phát triển có nguy cơ UTCTC xâm lấn cao nhất [138]

Tình trạng kinh tế xã hội thấp làm tăng nguy cơ UTCTC [127] PN gốc Tây Ban Nha sống ở vùng kinh tế thấp có tỷ lệ UTCTC xâm lấn cao hơn 12,7 lần so với vùng đồng

bằng, kinh tế cao [77] PN Châu Á sống ở vùng cao, điều kiện kinh tế thấp có tỷ lệ mắc UTCTC cao hơn 6 lần so với vùng trung du, kinh tế cao [77] PN ở gia đình có điều kiện kinh tế khá thì nguy cơ phát triển các tổn thương tiền UTCTC giảm một nửa [16]

Tương tự PN có trình độ văn hóa thấp (không đi học hoặc trình độ tiểu học) có nguy cơ dương tính với VIA so với PN có trình độ THCS trở lên là 4,3 lần [97] Những

PN ở nông thôn, không có bảo hiểm y tế bị UTCTC giai đoạn muộn (III và IV) cao hơn

8 lần so với PN có bảo hiểm y tế [87] PN có thu nhập mỗi ngày dưới 1 đô la mỹ có kết quả tế bào học dương tính cao hơn 10,6 lần so với PN có thu nhập trên 1 đô la [73]

Thiếu các chất dinh dưỡng cũng được xem là một yếu tố liên quan đến UTCTC

do HPV Những người ở tầng lớp kinh tế - xã hội thấp thường không nhận thức được chế độ ăn của họ bị thiếu các chất dinh dưỡng, tình trạng này sẽ gây suy yếu hệ thống miễn dịch Nồng độ Vitamin A trong huyết thanh thấp có thể gây nguy cơ phát sinh loạn sản tế bào biểu mô CTC [101] Ngược lại chế độ ăn uống nhiều trái cây, rau quả, giàu Vitamin B1, A, C và E sẽ làm giảm nguy cơ UTCTC [58],[74] Chế độ ăn giàu chất chống oxy hóa, vitamin A, C và E có hiệu quả bảo vệ chống lại UTCTC [101] Chế độ ăn uống có tác dụng giúp cân bằng acid folic và vitamin C, E có thể làm tăng khả năng của cơ thể chống lại nhiễm HPV và có thể giúp đảo hoặc trì hoãn quá trình loạn sản của UTCTC [57]

Hút thuốc lá được chứng minh là yếu tố nguy cơ gây UTCTC [2],[73], [83],[100] Tại Nam Phi (7,7%) UTCTC gặp ở những PN có hút thuốc lá [86] Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTCTC gấp 2 lần [56],[83] Tiếp xúc với thuốc lá làm tăng tổn thương tiền UTCTC lên 2,3-2,7 lần so với không tiếp xúc [53] PN có HPV dương tính mà hút thuốc thì tăng nguy cơ UTCTC [127] Hút thuốc lá và nhiễm HPV có tác dụng hiệp đồng làm tân sản nội biểu mô CTC (CIN) và sự phát triển của UTCTC [68] Người có HPV âm tính, hút thuốc lá nguy cơ CIN 2,3 cao gấp đôi người không hút PN

có hút thuốc lá nhiễm HPV nguy cơ mắc CIN 2,3 cao gấp 15 lần người không hút thuốc và cao gấp 66 lần người có HPV âm tính và không hút thuốc lá [68]

PN uống rượu có nguy cơ phát triển tổn thương tiền UTCTC cao gấp 10 lần so với PN không uống rượu [16]

PN sống trong điều kiện thiếu vệ sinh có liên quan đến tỷ lệ mắc UTCTC [98],[64], PN sử dụng nước ao hồ có bất thường tế bào CTC cao hơn [23]

* Nhóm các yếu tố khác: tuổi, chủng tộc, di truyền, suy giảm miễn dịch

Tuổi của PN có liên quan đến UTCTC, vì sự tiến triển từ nhiễm HPV đến UTCTC

xâm lấn là rất chậm, thường kéo dài 10-20 năm nên UTCTC ít gặp ở PN dưới 30 tuổi, độ tuổi mắc phổ biến nhất từ 35- 40 tuổi trở lên [138] Kết quả các nghiên cứu cho thấy: PN

ở độ tuổi (40-59) mắc UTCTC cao gấp 4,3 lần so với PN dưới 40 tuổi [61] PN ở độ tuổi (45-59) có nguy cơ mắc UTCTC gấp 1,8 lần so với độ tuổi 25-34 [97] Nghiên cứu khác cho thấy PN (40–49) có tỷ lệ tổn thương tiền ung thư gấp 2,4 lần so với PN (30–39) [127] PN trên 55 tuổi bị UTCTC giai đoạn muộn (III và IV) cao hơn dưới 55 tuổi [87]

UTCTC có sự khác biệt ở một số nhóm chủng tộc Thống kê tại Mỹ cho thấy tỷ

lệ mắc UTCTC cao nhất ở PN gốc Tây Ban Nha; những PN da đen có tỷ lệ UTCTC cao gấp 2 lần so với da trắng, tỷ lệ tử vong do UTCTC ở PN da đen cao gấp đôi mức trung bình quốc gia và PN gốc Tây Ban Nha cũng có tỷ lệ tử vong trên mức trung bình [75] PN Châu Phi được chẩn đoán UTCTC giai đoạn muộn (III và IV) cao hơn 1,8 lần [87] PN sinh ra ở Mỹ có tỷ lệ UTCTC thấp hơn so với PN sinh ở nước ngoài [77]

Tiền sử gia đình có liên quan đến phát triển các khối u và nguy cơ UTCTC Một

số nhà nghiên cứu cho rằng có thể là do tình trạng di truyền khiến PN ít có khả năng chống lại nhiễm HPV hơn những người khác Nếu mẹ hoặc em gái bị UTCTC, cơ hội phát triển UTCTC cao gấp 2 đến 3 lần [58] PN c ó tiền sử gia đình bị UTCTC có nguy cơ gấp 3,2 lần PN ở miền Đông Hoa Kỳ và gấp 2,6 lần PN ở Costa Rica [143]

Yếu tố di truyền góp phần làm tăng nguy cơ của UTCTC [138] và cũng có vai trò trong việc phát sinh bệnh [122] Hai loci 4q12 và 17q12 nguy cơ mới có liên quan

với UTCTC [122] Các gen TNFA, HLA, IL12A, IL12B, IFNG, IL-10 và CTLA-4 có

liên quan đến UTCTC ở quần thể người châu Á và da trắng [66] Sự thiếu hụt các gen

ức chế khối u (p53, pRb) và hoạt hóa các gen sinh ung thư (PIK3CA, Ras và EGFR)

đóng vai trò quan trọng trong việc phát sinh UTCTC Một số đột biến gen như PTEN,

STK11, TP53, PIK3CA and KRAS 4-7 cũng có liên quan đến phát sinh UTCTC [111]

PN bị suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV và ghép tạng có nguy cơ bị UTCTC

lần lượt gấp 6 lần và 2 lần so với PN bình thường [78] Những PN sử dụng liệu pháp

thay thế nội tiết với estrogen, hoặc điều trị vô sinh nguyên phát, thứ phát, điều trị hormon sau mãn kinh cũng có nguy cơ mắc UTCTC [2]

1.2 Chương trình dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung

1.2.1 Các phương pháp dự phòng và kiểm soát UTCTC

Theo TCYTTG khuyến cáo và nhiều quốc gia trên thế giới đã triển khai các phương pháp kiểm soát UTCTC bao gồm dự phòng cấp 1, cấp 2 và cấp 3:

Dự phòng cấp 1 bao gồm tuyên truyền giáo dục nhằm giảm lối sống tình dục có nguy cơ cao, QHTD an toàn, tiêm vắc xin phòng nhiễm HPV (tổng liều 03 mũi vào các tháng 1, 2, 6 cho PN trong độ tuổi 9 đến 26) tránh hoặc làm giảm các yếu tố nguy cơ khác như lập gia đình sớm, có con sớm, hút thuốc lá (kể cả chủ động và thụ động) [4]

Dự phòng cấp 2 bao gồm phát hiện các tổn thương tân sản nội biểu mô CTC và

xử trí phù hợp Các phương pháp hiện được dùng trong phát hiện các tổn thương tiền UTCTC bao gồm xét nghiệm tế bào CTC, quan sát CTC với dung dịch acid acetic hoặc dung dịch Lugol, xét nghiệm ADN HPV Sau khi được phát hiện, tổn thương tiền ung thư có thể được điều trị bằng các phương pháp cắt bỏ (khoét chóp bằng dao, dao điện, laser, LEEP) hoặc phá hủy (áp lạnh, đốt điện, hóa hơi bằng laser) [4]

Dự phòng cấp 3 bao gồm phát hiện các trường hợp ung thư xâm lấn ở giai đoạn sớm và điều trị tại các cơ sở có đủ điều kiện [4]

Điều trị ung thư giai đoạn tiến xa và chăm sóc giảm nhẹ là các thành tố không thể thiếu trong dự phòng và kiểm soát UTCTC [4]

1.2.2 Các phương pháp sàng lọc, phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

Nhóm đích sàng lọc UTCTC là các PN (21-65) đã QHTD, ưu tiên PN (30-54);

PN có kết quả tế bào CTC hoặc VIA âm tính sẽ được sàng lọc lại sau 3 năm, PN có test HPV âm tính sẽ được sàng lọc lại sau 5 năm Sử dụng xét nghiệm tế bào CTC hoặc xét

nghiệm HPV để sàng lọc cho PN trên 50 tuổi, đặc biệt là PN đã mãn kinh, do test VIA không phù hợp với độ tuổi này [4]

Pap smear là phương pháp đã được chứng minh có nhiều thành công đáng kể ở các nước phát triển hơn 50 năm qua, đã làm giảm 70-80% tỉ lệ UTCTC ở các nước phát triển [39] Tuy nhiên, Pap smear khó được thiết lập và duy trì ở các quốc gia đang phát triển, bởi vì chúng tốn kém và phức tạp như: giá thành đắt, yêu cầu lấy tiêu bản phải tốt, có đủ phương tiện xử lý, kinh nghiệm đọc và phân tích mẫu bệnh phẩm, lưu trữ thông tin và trả kết quả Tại nhiều nước, hầu hết Pap smear chỉ thực hiện được ở những vùng đô thị bởi vì ở những cơ sở y tế xa xôi, các chuyên gia về tế bào học còn rất thiếu, thời gian xử lý và phân tích kết quả xét nghiệm thường kéo dài, và vì không nhận được kết quả ngay, nhiều PN đã không quay trở lại nơi khám để lấy kết quả và bị mất dấu trong quá trình theo dõi Do vậy, việc tầm soát UTCTC bằng phương pháp Pap smear ở các nước đang phát triển khó thực hiện đại trà, khó tồn tại và dễ thất bại vì giới hạn về nguồn lực Nhiều nghiên cứu ở Ấn Độ và Kenya cho thấy rằng chỉ 1% dân số được tầm soát Pap smear [39]

VIA (Visual Inspection with Acetic acid) là phương pháp đang được khuyến cáo

sử dụng như là một xét nghiệm sàng lọc, phát hiện sớm đơn thuần [12], [21], [120] VIA là phương pháp quan sát CTC kết hợp với chấm acid acetic, VIA đã được nghiên cứu và đề xuất như là phương pháp bổ sung/thay thế cho xét nghiệm tế bào học ở những cơ sở y tế không làm được xét nghiệm này [2] Phương pháp VIA đơn giản, rẻ tiền, tương đối chính xác, có hiệu quả cao, sử dụng để thăm dò thay cho phiến đồ âm đạo ở các nước đang phát triển khi không có đủ nguồn lực để tiến hành xét nghiệm sàng lọc Pap smear rộng rãi Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng VIA có độ nhạy tương đương tế bào học (từ 66-96%) Phối hợp với VILI có thể làm tăng độ nhạy

và độ đặc hiệu cho VIA, người làm sàng lọc chỉ cần được đào tạo trong một thời gian ngắn đã có thể làm được xét nghiệm VIA Ngoài ra kết quả VIA có tức thì, KH (KH) không cần đợi lâu, giảm thiểu nguy cơ mất theo dõi, có thể xác định các bước chẩn

đoán và điều trị tiếp theo ngay sau khi thực hiện kỹ thuật sàng lọc Mặt khác đây là một xét nghiệm rẻ tiền, dễ thực hiện, có thể tiến hành ở những cơ sở trang bị rất đơn giản, nên phù hợp trong sàng lọc và phòng chống UTCTC tại tất cả các tuyến y tế, đặc biệt đối với tuyến y tế cơ sở [120], [21], [97]

Phương pháp VILI (Visual Inspection with Lugol’s Iodine) dựa trên nguyên lý bắt màu của glycogen có trong biểu mô vảy nguyên thủy và biểu mô dị sản vảy trưởng thành của CTC khi tiếp xúc với dung dịch Lugol chứa Iod Các biểu mô dị sản mới hình thành, mô viêm, mô tiền ung thư và UTCTC không chứa hoặc chỉ chứa rất ít glycogen, do đó không bắt màu dung dịch Lugol mằm trên biểu mô Có thể thực hiện VILI riêng hoặc phối hợp ngay sau khi đã làm test VIA

Xét nghiệm AND HPV là một test chẩn đoán có thể phát hiện các type HPV nguy

cơ cao sinh ung thư, chúng có thể được sử dụng trong lâm sàng như là test sàng lọc sơ cấp riêng biệt hoặc phối hợp với tế bào CTC

1.3 Thực trạng kiến thức và thực hành phòng ung thư cổ tử cung của phụ nữ 1.3.1 Thực trạng kiến thức phòng ung thư cổ tử cung

1.3.1.1 Kiến thức chung về ung thư cổ tử cung

809 PN tham gia phỏng vấn không biết bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào gây UTCTC, hơn một nửa (48,8%) không biết các dấu hiệu và triệu chứng của UTCTC [60] Một nghiên cứu khác trên 299 PN tại một phòng khám phụ khoa ở Kolkata, Ấn Độ cho thấy (84%) “không có kiến thức” hoặc ở mức “giới hạn” về UTCTC [118]

Raychaudhuri và cộng sự điều tra trên 133 PN ở khu vực nông thôn (Kawakhali) và 88 PN trong khu ổ chuột đô thị (Shaktigarh) ở Bắc Bengal kết quả kiến thức của các PN rất thấp: tỷ lệ % không biết nguyên nhân, dấu hiệu và triệu chứng, cách phòng ngừa và dấu hiệu gợi ý bị UTCTC lần lượt là: 96,4; 93,7; 96,4; 90,0[116]

UTCTC là ung thư số một ở PN Nepal; tuy nhiên khảo sát trên 360 PN đi khám bệnh tại phòng khám của Viện Khoa học sức khỏe Karnali, Jumla; kết quả tìm thấy (87%) PN có kiến thức không đầy đủ về UTCTC [128]

Nghiên cứu khác trên 500 PN đã có chồng (14-58) tuổi tại Khartoum Sudan, Châu Phi kết quả tìm thấy: (12,2%) chưa từng nghe nói về UTCTC Hiểu biết về các yếu tố nguy cơ rất thấp: (11%) kết hôn sớm; (1,4%) có thai sớm; (7%) nhiều bạn tình; (4,6%) quan hệ với đàn ông có nguy cơ cao; (10,2%) hút thuốc; (13,2%) chế độ ăn kiêng; (1,4%) nhiễm khuẩn STDs; (3%) sinh dày, sinh nhiều con; (13,4%) vệ sinh cá

nhân kém; (1%) kinh tế, xã hội kém; (42,4%) nhiễm HPV, HIV, Chlaumydia (77,6%)

biết phát hiện sớm điều trị có kết quả tốt; (65,6%) biết UTCTC có thể phòng được [55]

Nghiên cứu của Tran, Choe (Hàn Quốc) trên 200 PN (đồng bằng và miền núi) thì gần 40% chưa từng nghe về UTCTC (42%) biết UTCTC là ung thư phổ biến nhất của đường sinh sản (55%) biết rằng tất cả PN đều có nguy cơ bị UTCTC (3%) biết UTCTC chủ yếu là kết quả của nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Ít hơn 40% biết được các triệu chứng (64%) không biết là UTCTC có thể phòng ngừa được [131]

Ả Rập là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC thấp nhất toàn cầu [90]; tuy nhiên nghiên cứu của Abdul-Aziz trên 283 PN đi khám tại Bệnh viện của trường đại học Khoa học & Công nghệ Sana cho thấy kiến thức của PN Yenmen, Ả Rập về yếu tố nguy cơ của UTCTC rất thấp và hiểu biết không đầy đủ chiếm 42,3% Kiến thức về phòng ngừa và khả năng điều trị không cao: gần 40% không biết UTCTC có thể điều trị được nếu phát hiện sớm; Còn hiểu biết về cách phòng bệnh rất hạn chế: (18,8%) cho là UTCTC không thể phòng ngừa được, (9,2%)

không biết có thể phòng ngừa được hay không, chỉ có (16,4%) cho là không nên sử dụng viên uống tránh thai trong thời gian dài và không nên kết hôn sớm (7,4%) [51]

Yerramilli nghiên cứu quy mô quốc gia đã phỏng vấn 1193 PN (Mông Cổ) trên

29 tuổi; kết quả cho thấy PN 30 tuổi và trên 30 tuổi tự đánh giá kiến thức của họ về UTCTC là “Không có gì cả” lần lượt là 25,7% và 22,1% và tỷ lệ PN biết có vắc xin ngừa UTCTC là 17% [142]

Nghiên cứu của Di và cộng sự thực hiện trên 308 PN của 6 quận thuộc các vùng kinh tế xã hội khác nhau của Trung Quốc; kết quả cho thấy (19,5%) có hiểu biết đúng

về UTCTC PN có kiến thức đầy đủ về các triệu chứng là không nhiều: (99,4%) biết được 1 triệu chứng và (61%) biết ít nhất hai triệu chứng Phần lớn những PN tham gia

trả lời chính xác rằng “UTCTC là bệnh có thể chữa được” chiếm 81,8%, “UTCTC phát hiện sớm có thể chữa khỏi” chiếm 66,9%; tuy nhiên 19,5% vẫn tin rằng “UTCTC là một căn bệnh nan y’’ Tỷ lệ PN có kiến thức về các yếu tố nguy cơ của UTCTC thấp

chỉ đạt 13.6% PN có kiến thức về các biện pháp phòng ngừa UTCTC chỉ đạt (16,2%) Hầu hết trong số họ (27,4%) chỉ biết một trong những biện pháp phòng ngừa [71]

* Tại Việt Nam

Rất ít các nghiên cứu đã được thực hiện tại các cơ sở y tế, chủ yếu các nghiên cứu tập trung mô tả về thực trạng kiến thức của các KH nữ khi đến khám chữa bệnh qua đó phản ảnh một thực tế là có sự thiếu kiến thức của các PN về nguyên nhân gây bệnh, yếu tố nguy cơ, triệu chứng, cách phòng bệnh UTCTC, mức độ hiểu biết thấp dao động từ 4% đến 56% Nghiên cứu của Bùi Thị Chi trên 500 PN đến khám tại Trung tâm CSSKSS của tỉnh Thừa Thiên Huế (6,8%) biết nguyên nhân chủ yếu gây UTCTC; (4%) biết một số triệu chứng, (4,8%); biết cách phòng ngừa [5] Nghiên cứu của Lê Thị Yến Phi và cộng sự trên 206 PN đến chủng ngừa HPV tại bệnh viện Hùng Vương và Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh chỉ có 15% PN biết nguyên nhân gây UTCTC [32] Nghiên cứu khác của Huỳnh Thị Thu Thủy trên 196 PN đi tiêm ngừa HPV tại bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ PN có kiến thức đúng về UTCTC (55,6%) [40]

Nghiên cứu trên đối tượng sinh viên lại càng hiếm hơn, chỉ có duy nhất một nghiên cứu của Đặng Đức Nhu và cộng sự trên 370 sinh viên nữ năm thứ 3 của Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn, kết quả cho thấy 60% biết các dấu hiệu nghi mắc UTCTC, dấu hiệu được biết nhiều nhất là chảy dịch hôi qua âm đạo (29%) Biện pháp phòng bệnh UTCTC được biết đến nhiều nhất là khám sức khỏe định kỳ (82,2%) [30]

Các nghiên cứu thực hiện tại cộng đồng đa dạng hơn, đối tượng nghiên cứu không chỉ là PN và nghiên cứu thực hiện ở nhiều lứa tuổi khác nhau, phạm vi nghiên cứu từ tỉnh lẻ cho đến thành phố, từ đồng bằng cho đến miền núi, kết quả nghiên cứu phản ánh một thực trạng tương tự là có sự thiếu hụt kiến thức về UTCTC Nghiên cứu của Trần Thị Lợi và Bùi Thị Hồng Nhu trên 1615 PN (40-65) tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh thì số PN đã từng nghe nói về UTCTC (56,6%), biết UTCTC gây nguy hiểm chết người (54,8%) [27] Một nghiên cứu khác cũng tiến hành tại thành phố Hồ Chí Minh khảo sát trên 758 PN (18-65) tuổi thì số PN đã từng nghe nói về UTCTC (82,2%), số PN biết UTCTC có thể phát hiện sớm (48,7%), UTCTC sẽ điều trị tốt hơn nếu được phát hiện sớm (46,5%) và biết có thể bị UTCTC dù không có triệu chứng gì (30,6%) Kiến thức về UTCTC ở mức trung bình và kém (72,3%) [17] Nghiên cứu của Phạm Thọ Dược trên 1.072 PN trong độ tuổi sinh đẻ tại Đắc Lắc cho thấy tỷ lệ nghe/biết về UTCTC (83,1%), biết mức độ trầm trọng cuả bệnh (68,9%) và biết biểu hiện bệnh (35,9%) [10] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Tú và cộng sự trên 575 PN (trên 17 tuổi) từ 1.193 HGĐ thuộc 30 xã của tỉnh Bình Định tìm thấy tỷ lệ PN có kiến thức đúng về UTCTC là 31,5% [46] Kết quả điều tra ban đầu của PATH, phỏng vấn trên 1.072 bà mẹ và trẻ gái (11-14 tuổi) tại 06 huyện thuộc 03 tỉnh Hòa Bình, Nghê An, Đồng Tháp và 02 thành phố là Hồ Chí Minh và Hà Nội: 77% đã từng nghe nói về UTCTC, nhưng chỉ có 50% trong số đó xác định đúng một triệu chứng của UTCTC [113] Nghiên cứu khác của Lê Thị Phương Mai và cộng sự cho thấy 55,9 % bà mẹ của các em gái từ 11-14 tuổi tại 5 tỉnh/thành phố đã kể được ít nhất 1 triệu chứng của UTCTC [28] Nghiên cứu của Trịnh Hữu Vách và cộng sự tại Hà Nội, Thừa Thiên Huế

và Hồ Chí Minh tìm thấy: PN có kiến thức về UTCTC (54%) Hai phần ba trong số

600 PN được hỏi về các yếu tố nguy cơ (64,3%) không biết bất kỳ 1 yếu tố nguy cơ UTCTC nào Gần (42%) không biết bất kỳ biện pháp phòng chống UTCTC nào Vẫn còn (1,2%) cho là UTCTC không thể phòng tránh được Kiến thức về các dấu hiệu hoặc triệu chứng cảnh báo của UTCTC thấp: (30,4%) biết chảy máu âm đạo bất thường, (19,1%) biết chảy máu âm đạo sau khi QHTD và (13,7%) biết đau vùng chậu

Ít hơn (10%) biết các dấu hiệu khác: giao hợp đau hoặc chảy máu sau khi QHTD (49,8%) không biết bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào [132]

Từ kết quả nghiên cứu của các tác giả trên cho thấy kiến thức chung về UTCTC của PN ở các nhóm tuổi khác nhau đã được nhiều nghiên cứu đề cập tới trong cộng đồng hoặc tại cơ sở điều trị, trường học Mặc dù các nghiên cứu khác nhau về mục đích, đối tượng, địa lý, quy mô nghiên cứu nhưng kết quả các nghiên cứu đều cho thấy

có sự thiếu hụt kiến thức chung về UTCTC của các PN trên thế giới và tại Việt Nam kể

cả ở nước giàu và nước nghèo Mặc dù các PN đã báo cáo có nhận được thông tin về UTCTC hoặc họ có quan tâm đến UTCTC, chủ động đi khám phụ khoa hoặc đi tiêm phòng vắc xin HPV tuy nhiên các nghiên cứu đều bộc lộ, thể hiện rõ đa số PN hiểu không đầy đủ và không chính xác về nguyên nhân, triệu chứng, các dấu hiệu gợi ý, nghi ngờ UTCTC, cách phòng bệnh, cách phát hiện UTCTC ở giai đoạn sớm Hầu hết tác giả các nghiên cứu đều đưa ra khuyến nghị cần tăng cường truyền thông để nâng cao kiến thức cho PN và cộng đồng về dự phòng, kiểm soát UTCTC

1.3.1.2 Kiến thức về sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

UTCTC là một trong số ít bệnh ung thư có thể phòng ngừa được thông qua sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư và điều trị các các tổn thương bằng các biện pháp thích hợp [79] Tuy nhiên thiếu chương trình sàng lọc và hướng dẫn điều trị hiệu quả là lý do chính của tỉ suất mắc bệnh UTCTC cao ở các nước đang phát triển [39] Vì vậy tìm hiểu kiến thức của PN về sàng lọc phát hiện sớm UTCTC là rất cần thiết là cơ sở cho việc thiết kế các chương trình sàng lọc phù hợp hiệu quả để tăng độ

bao phủ sàng lọc của một địa phương hoặc một quốc gia do đó trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này

* Trên thế giới

Nghiên cứu của Puri và cộng sự thì không có bất kỳ PN nào tại Changdigarh biết về xét nghiệm Pap smear [114] Nghiên cứu của Aswathy chỉ có (5,8%) biết UTCTC có thể được phát hiện sớm bằng xét nghiệm Pap smear và (89,7%) PN không biết khi nào nên làm xét nghiệm Pap smear [60] Theo Raychaudhuri gần 10% biết xét nghiệm Pap smear để sàng lọc UTCTC [115] Nghiên cứu của Roy và Tang (5%) có kiến thức đúng về xét nghiệm Pap smear [118] (13%) người dân khu ổ chuột biết về xét nghiệm Pap smear (Seth) [121] Theo Almobarak (51,8%) PN đã từng nghe nói về xét nghiệm Pap smear trong số đó (55,4%) cho biết xét nghiệm Pap smear để giúp phát hiện sớm tổn thương CTC [55] Nghiên cứu của Tran, Choe và cộng sự cho thấy tỷ lệ

PN ở nông thôn nghe nói về xét nghiệm Pap smear cao hơn PN ở đô thị (29% nông thôn, 13% đô thị, p <0,01) Mặc dù mức độ nhận thức chung về UTCTC thấp nhưng trong số những người đã từng nghe về xét nghiệm Pap smear, đa số đều biết về mục đích của xét nghiệm Pap smear (76%) [131] Nghiên cứu Touch trên 440 PN (20-69) tuổi tại Kampong, Campuchia, tỷ lệ PN đã nghe nói về Pap smear chiếm 34% [130] Nghiên cứu của Jassim và cộng sự gần (65%) đã nghe về Pap smear, trong số đó (67,7%) biết mục đích của Pap smear, (64%) tin rằng Pap smear rất hữu ích trong việc phát hiện tiền ung thư và UTCTC, (44,3%) cho rằng họ nên làm Pap smear ít nhất 3 năm một lần Tuy nhiên vẫn còn nhiều PN chưa có niềm tin, không tin vào khả năng phát hiện sớm tổn thương CTC bằng xét nghiệm Pap smear và thời gian nào PN nên làm Pap smear, cụ thể (10%) cho rằng Pap smear không thể làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC Gần (33,7%) cho rằng nên làm Pap smears kể từ khi bắt đầu QHTD [95] Nghiên cứu của Abdul-Aziz và cộng sự trên 283 PN Yenmen là KH của Trung tâm CSSKSS của Bệnh viện Trường Đại học Khoa học – Kỹ thuật Sana, Ả Rập; mặc

dù họ là KH của Trung tâm CSSKSS nên họ có điều kiện tiếp xúc với CBYT và các

thông tin về CSSKSS hơn các PN khác tuy nhiên chỉ hơn một nửa PN tham gia phỏng vấn biết tầm soát UTCTC hàng năm là một trong những biện pháp phòng ngừa UTCTC chiếm 59% [51] Nghiên cứu khác của Di và cộng sự phỏng vấn trực tiếp 308

PN tại 6 quận có điều kiện kinh tế khác nhau của Trung Quốc, nơi đã triển khai Chương trình sàng lọc UTCTC miễn phí, kết quả cho thấy tỷ lệ PN tin rằng sàng lọc

UTCTC có thể “phát hiện sớm các tổn thương tiền UTCTC hoặc ung thư” (61,7%) và

“điều trị sớm các tổn thương tiền UTCTC hoặc ung thư” (59,1%) [71] Hơn một nửa (52,6%) số người tham gia biết rằng “sàng lọc UTCTC” có thể ngăn ngừa sự xuất hiện

của UTCTC[71] Kiến thức đúng của PN về kết quả xét nghiệm sàng lọc dương tính là

(44,8%) Phần lớn những người tham gia trả lời chính xác rằng “kết quả xét nghiệm dương tính có nghĩa là tổn thương CTC” (58,4%) và “kết quả xét nghiệm âm tính có nghĩa là CTC không có tổn thương, nhưng vẫn cần sàng lọc mỗi 2-3 năm” (55,8%)

Tuy nhiên số PN kiến thức không đầy đủ hoặc chưa chính xác về kết quả xét nghiệm

sàng lọc cũng khá cao: “kết quả xét nghiệm âm tính có nghĩa là CTC không có tổn thương nên không cần sàng lọc” (31,2%), “kết quả xét nghiệm dương tính có nghĩa là

bị UTCTC” (67,5%), “ kết quả xét nghiệm dương tính có nghĩa là bị tổn thương tiền UTCTC” (77,3%), “kết quả xét nghiệm dương tính có nghĩa là UTCTC giai đoạn sớm”

(70,1%) [71] Nghiên cứu của Di và cộng sự chỉ tìm hiểu kiến thức của những PN ở địa phương có triển khai Chương trình sàng lọc; mặc dầu vậy kiến thức của các PN tại đây chỉ ở mức độ thấp, từ đó có thể suy đoán kiến thức của các PN ở các địa phương không triển khai Chương trình sàng lọc UTCTC tại Trung Quốc có thể càng thấp hơn

* Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Trịnh Hữu Vách (42,3%) PN không biết bất kỳ biện pháp nào

để phát hiện sớm UTCTC [132] Nghiên cứu của Trần Thị Lợi và Bùi Thị Hồng Nhu,

PN biết khám phụ khoa để phát hiện sớm UTCTC (49,2%) [27] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hiệp PN đã từng nghe nói về xét nghiệm Pap smear (70,7%), [17], của Nguyễn Thị Như Tú là (28,5%) [46], của Bùi Thị Thu Hà là (56,2%) [14] Tỷ lệ PN

biết mục đích của xét nghiệm Pap smear trong nghiên cứu Trần Thị Lợi và Bùi Thị

Hồng Nhu (18,5%) [27], của Nguyễn Thanh Hiệp (36,3%) [17] Bùi Thị Thu Hà và

cộng sự tìm thấy (51,7%) PN biết soi CTC là một trong những phương pháp sàng lọc

phát hiện sớm UTCTC [14]

Có nhiều biện pháp để phát hiện sớm UTCTC như khám phụ khoa, nghiệm pháp acid acetic (VIA), nghiệm pháp Lugol (VILI), soi CTC, xét nghiệm tế bào học âm đạo (Pap smear) và xét nghiệm HPV (HPV DNA testing) [41]; Tuy nhiên xét nghiệm

tế bào học âm đạo (Pap smear) đã được chứng minh có nhiều thành công đáng kể ở các nước phát triển đã làm giảm 70-80% tỷ lệ ung thư ở các nước phát triển [39]; có lẽ do vậy mà hầu hết nghiên cứu trong và ngoài nước chỉ tập trung chủ yếu vào xét nghiệm Pap smear; Nhìn chúng đa số các nghiên cứu chỉ dừng lại ở mức độ tìm hiểu có hay không sự tiếp cận thông tin của PN về xét nghiệm này hoặc về tác dụng của xét nghiệm này mà chưa đi sâu vào tìm hiểu chi tiết sự hiểu biết của PN về bản chất của xét nghiệm là gì, đối tượng, thời gian nào nên xét nghiệm, và tần suất thực hiện, khi nào thì chấm dứt, sự hiểu biết về kết quả của xét nghiệm khi được kết luận là dương tính…

Mặc dù vậy từ kết quả của các nghiên cứu cũng phản ánh được phần nào kiến thức về khám sàng lọc UTCTC của PN là rất hạn chế, thể hiện sự thiếu hiểu biết hoặc hiểu biết không đầy đủ về biện pháp sàng lọc UTCTC bằng xét nghiệm Pap smear

1.3.1.3 Kiến thức về nhiễm vi rút HPV và tiêm vắc xin phòng ung thư cổ tử cung

HPV là yếu tố có liên quan nhiều nhất đến UTCTC: HPV DNA được tìm thấy trong 95-100% UTCTC xâm lấn và trong 75-95% tổn thương tiền UTCTC mức độ nặng (CIN II, CIN III) [1] Tuy nhiên sự ra đời của vắc xin HPV đã góp phần đáng kể trong việc làm giảm UTCTC Theo giáo sư Ian Frazer, người phát minh ra vắc xin thì tiêm vắc xin HPV cho các em gái trước khi có QHTD hoặc cho các PN chưa có tiền sử viêm nhiễm các loại HPV này có khả năng bảo vệ 95% các nguy cơ UTCTC [49]; Do

đó tìm hiểu kiến thức của PN về mức độ, đường lây nhiễm, tần suất nhiễm, cách phòng tránh lây nhiêm HPV để xây dựng những chương trình can thiệp, thúc đấy, mở rộng độ

bao phủ tiêm vắc xin HPV cho các PN trong diện chỉ định là hết sức cần thiết Vì vậy

trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về vấn đề này

* Trên thế giới

Theo Almobarak (46,6%) PN biết vi rút u nhú ở người (HPV) là tác nhân gây bệnh [55], Abdul-Aziz tìm thấy tỷ lệ PN Yenmen biết tác nhân gây bệnh là 36,2% [51] Trong một nghiên cứu để đánh giá nhận thức của y tá bệnh viện Tanzania về UTCTC thì hơn 60% không biết UTCTC chủ yếu là do HPV gây ra, phát hiện này cũng phù hợp với kết quả của một nghiên cứu được thực hiện ở Brazil bởi Moreira và các đồng nghiệp, 67% PN trong nghiên cứu này không biết rằng HPV gây UTCTC [67]

Nguồn thông tin mà PN tiếp nhận được về HPV thấp, trên 60% PN Sudan, Châu Phi chưa từng nghe nói về vắc xin tiêm phòng HPV [55] Nghiên cứu của Jassim (Bahrain) đã từng nghe về vắc-xin HPV (3,7%), (96,3%) là chưa nghe hoặc không biết

về vắc xin HPV [95] Yerramilli, Dugee và cộng sự (16,8%) PN biết UTCTC có thể phòng được bằng cách chủng ngừa (thành thị biết nhiều hơn nông thôn) còn (26,5%) cho biết UTCTC không thể phòng được bằng cách chủng ngừa và (56,3%) đã trả lời họ không biết có thể phòng được bằng cách chủng ngừa hay không [142] Theo Touch (35%) PN Kampong biết UTCTC có thể phòng bằng cách chủng ngừa [130] Nhận thức về tầm quan trọng của tiêm vắc xin HPV ở PN Hàn Quốc tăng từ 8,6% (2007) lên 36,9% (2016) (p <0,001) Kiến thức liên quan đến tác dụng của vắc xin HPV tăng hơn năm 2007; nhận thức ở người trưởng thành về tiêm chủng HPV là biện pháp phòng ngừa đã tăng từ năm 2007 [102] Nghiên cứu của Di và cộng sự (Trung Quốc); (9,1%)

biết “chủng ngừa HPV trước khi QHTD” là biện pháp phòng ngừa UTCTC [71]

* Tại Việt Nam

Theo Nguyễn Thùy Linh tỷ lệ PN đã lập gia đình tại Huế, Cần Thơ, Thái Nguyên đã từng nghe/xem/đọc thông tin về HPV (33,3%) [26] Nghiên cứu Trần Thị Vân PN (15-49) tuổi đã có chồng đã từng nghe nói đến HPV (45,8%) [50], của Phạm Thọ Dược (33,8%) [10] Tỷ lệ PN biết HPV là vi rút, lây truyền qua QHTD: Trần Thị Vân (82,9%) [50], của Lê Thị Yến Phi (70,4%) [32], của Phạm Thọ Dược (20%) [10]

Kết quả điều tra ban đầu của PATH, tỷ lệ PN biết HPV gây UTCTC (50%) [113], của Trần Thị Vân (49,3%) [50], của Lê Thị Yến Phi (15%) [32], của Trịnh Hữu Vách (7,9%) [132] Nghiên cứu của Lâm Đức Tâm và cộng sự cho thấy kiến thức đúng về UTCTC, HPV và tiêm vắc xin HPV là (4,4%) [38] Theo Huỳnh Thị Thu Thủy tỷ lệ

PN có kiến thức đúng về HPV (55,1%), kiến thức tăng sau tư vấn (94,9%) [40] Nghiên cứu của Trần Thị Vân PN (15-49) tuổi có chồng (89,3%) biết PN đã QHTD có nguy cơ lây nhiễm HPV [50] Theo Phạm Thọ Dược PN (15-49) biết yếu tố thuận lợi nhiễm HPV (19,5%) [10] Kết quả điều tra ban đầu của PATH, tỷ lệ bà mẹ và con gái biết HPV là nguyên nhân lây truyền UTCTC lần lượt là (28,9%) và (19,9%) [113]

Nghiên cứu của Phạm Thọ Dược PN nghe/biết có vắc xin HPV (47,3%) [10], của Trần Thị Vân (50,4%) [50], của Bùi Thị Thu Hà (51,1%) [14] nhưng theo Trịnh Hữu Vách chỉ có (7%) người dân biết có vắc xin HPV [48] Theo Lê Thị Yến Phi hầu hết PN đều chưa nhận được đầy đủ thông tin về chủng ngừa HPV [32] Gần một phần

tư chưa hiểu rõ về tác dụng của chủng ngừa: “Nghe nói có thuốc ngừa UTCTC thì đi tiêm ngừa cho yên tâm nhưng cũng chưa biết rõ hết thông tin về thuốc” [32] Chủng ngừa HPV thì không bị UTCTC (18%) và (20%) nghĩ rằng sau chủng ngừa HPV không cần làm xét nghiệm tế bào âm đạo [32] Người dân biết tiêm vắc xin HPV là cách để phòng UTCTC (7%) [132] Kiến thức trên ở các nữ sinh viên tại Hà Nội (81,6%) [30] PN biết lứa tuổi được chỉ định tiêm vắc xin HPV của Phạm Thọ Dược (14,8%) [10], của Bùi Thị Thu Hà (50%) [14] Theo Bùi Thị Thu Hà PN biết nên tiêm vắc xin HPV trước khi có QHTD lần đầu (11%) [14] Nghiên cứu của Phạm Thọ Dược

PN biết cơ sở y tế có tiêm vắc xin HPV (14,8%) [10] Theo Việt Thị Minh Trang tỷ lệ

bà mẹ có kiến thức đúng về chủng ngừa HPV là 10,7% [44]

Từ các nghiên cứu cho thấy kiến thức của PN ở đại đa số các quốc gia về nhiễm vi rút HPV, đường lây và cách phòng lây truyền HPV là rất hạn chế; tương tự cũng có sự thiếu hụt kiến thức về tiêm vắc xin HPV: lợi ích, chỉ định, số mũi tiêm và địa điểm tiêm

Do vậy, can thiệp nâng cao kiến thức về dự phòng UTCTC là rất quan trọng trong công tác phòng và chống ung thư

1.3.2 Thực trạng thực hành phòng chống ung thư cổ tử cung

Theo khuyến cáo của TCYTTG và nhiều quốc gia trên thế giới để dự phòng và kiểm soát UTCTC thì các hoạt động triển khai gồm tổ chức các chương trình sàng lọc hiệu quả, tiêm vắc xin phòng nhiễm HPV, tuyên truyền giáo dục giảm lối sống tình dục

có nguy cơ cao, thực hành QHTD an toàn, làm giảm các yếu tố nguy cơ như lập gia đình sớm, có con sớm, hút thuốc lá [4]

1.3.2.1 Thực hành sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

Sàng lọc là quy trình kiểm tra các đối tượng không có triệu chứng của một bệnh nhưng có nguy cơ cao đối với bệnh đó [2] Hầu hết các Chương trình sàng lọc UTCTC

ở các nước có thu nhập thấp đến trung bình phần lớn không có Chương trình sàng lọc

có số lượng lớn bao phủ toàn bộ dân số mục tiêu mà hầu hết Chính phủ các nước đều theo hướng tăng dần quy mô, mở rộng độ bao phủ Kết quả các nghiên cứu cho thấy:

Nhật Bản có tỷ lệ sàng lọc thấp nhất trong số tất cả các nước phát triển, (24%) thấp hơn so với Hàn Quốc (41%) [105], Hoa Kỳ trên 80% PN được theo dõi định kỳ về sàng lọc UTCTC [80] Nhật Bản (3%) nữ sinh viên đã khám sàng lọc [80] Theo Tran

và Choe tại Hàn Quốc (6%) PN đã từng làm Pap smear (Pap) [131] Nhiều nghiên cứu

ở Ấn Độ và Kenya cho thấy rằng chỉ 1% dân số được tầm soát [39].Tại Ấn Độ, PN được làm Pap rất thấp: theo Roy và Tang PN làm Pap ít nhất một lần trong đời (10%) [118] Theo Aswathy PN được làm Pap (6,9%) [60] Nghiên cứu Touch (7%) PN Kampong đã làm Pap [130] Theo Almobarak PN Sudan, Châu Phi (15,8%) có làm Pap [55] Theo Thapa PN vùng nông thôn miền trung, Nepal (13,6%) PN được khám sàng lọc [128] PN vương quốc Bahrain (40,7%) đã làm Pap một lần trong đời [95] Nghiên cứu của Yerramilli PN từ 30 tuổi trở lên có làm Pap trong 3 năm qua (63,2%) [142] Một số quốc gia chưa triển khai Chương trình sàng lọc quy mô toàn quốc như Peru [96], Pakistan [99].Tương tự các nước Châu Á và Châu Phi tại Việt Nam tỷ lệ PN được

làm Pap rất thấp khoảng 5-10% theo Nguyễn Thanh Hiệp (4,8%) [17], Lê Thị Phương Mai (7%) [28], Bùi Thị Chi (9,6%) [5] Tại Bình Định khoảng 5,1% PN đã QHTD được xét nghiệm Pap Smear [35]

Pap đã được sử dụng tại nhiều nước trên thế giới nhằm phát hiện tổn thương tiền ung thư Pap góp phần làm giảm 70-80% tỷ lệ mắc UTCTC tại các nước phát triển từ những năm 1960s [123] nhưng hiện tỷ lệ mắc UTCTC vẫn còn cao ở các nước đang và kém phát triển Từ kết quả các nghiên cứu trên cho thấy PN được sàng lọc UTCTC vẫn còn rất thấp tại nhiều nước vì vậy rất cần phòng viêm nhiễm từ đầu bằng tiêm vắc xin

1.3.2.2 Thực hành tiêm vắc xin HPV phòng ngừa ung thư cổ tử cung

Năm 1983, Harold zur Hausen và các đồng nghiệp đã chỉ ra mối liên quan giữa nhiễm HPV và UTCTC [119] Walboomers và cộng sự đã phát hiện hầu như tất cả các

PN bị UTCTC trên toàn thế giới đều liên quan đến sự hiện diện của HPV, chiếm 99,7% [135] Tháng 6/2006 loại vắc xin đầu tiên chống nhiễm HPV là Gardasil đã được cấp phép và đưa ra thị trường và đến tháng 6/2007 đã được đăng ký tại trên 70 quốc gia, tiếp đó loại vắc xin thứ hai là Cervarix cũng được cấp phép [31] Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy cả hai vắc xin này có hiệu quả ít nhất 95% trong việc phòng chống các viêm nhiễm tái phát của HPV 16,18 và có hiệu quả 100% trong việc phòng chống các tổn thương CTC đặc thù của từng loại vi rút khi sử dụng cho các em gái trước khi có QHTD hoặc cho các PN không có tiền sử viêm nhiễm các loại HPV này Việc sử dụng rộng rãi vắc xin đơn thuần có khả năng giúp giảm 50% các ca tử vong do UTCTC trong vài thập kỷ [31] Mặc dù vậy việc thực hiện chương trình tiêm vắc xin HPV ở các nước vẫn còn những thách thức đáng kể thể hiện qua kết quả các nghiên cứu sau:

Tại Sudan, Châu Phi, tỷ lệ tiêm ngừa vắc xin HPV (11,4%) [55] Tại Hàn Quốc ( 2013) là 28,7%, 15,9% và 4,6% tương ứng độ tuổi: 19-26, 27-39 và 40-59 [110], tỷ lệ tiêm của các nữ sinh trung học (1% -10%) [110] Tại Campuchia (1%) PN Kampong

đã chủng ngừa [130] Tại Philippin đã đưa vắc xin HPV vào Chương trình tiêm chủng

quốc gia có 780.000 em gái (10-14) tuổi đã được tiêm [34] Tại Mã Lai có Chương trình y tế học đường nên độ bao phủ chủng ngừa cho gái 13 tuổi cao 84,4% [29]

Tương tự các nước Châu Á tỷ lệ PN Việt Nam tiêm ngừa vắc xin HPV cũng không cao: Nghiên cứu của Trịnh Hữu Vách (0,5%) [132], của Trần Thị Vân (0,5%) [50], của Việt Thị Minh Trang 49% [44] Theo Đặng Đức Nhu tỷ lệ nữ sinh viên đã tiêm vắc xin HPV dưới 20% [30] Tại Bình Định tỷ lệ PN (15-49) đã tiêm vắc xin HPV (đủ 3 mũi) là 0,4% [35]

Từ các kết quả trên cho thấy hoạt động tiêm vắc xin HPV cho PN và các bé gái

ở hầu hết các nước Châu Á và Châu Phi còn hạn chế, tỷ lệ tiêm ngừa còn rất thấp

1.3.2.3 Thực hành tình dục an toàn để phòng tránh ung thư cổ tử cung

Có thể phòng tránh UTCTC bằng cách tránh nhiễm HPV từ đầu thông qua kiêng khem QHTD hoặc tuân thủ quan hệ một vợ một chồng, quan hệ thủy chung [31] Tuy nhiên có rất ít các nghiên cứu kể cả trong và ngoài nước về lĩnh vực này

Nghiên cứu của Ghotbi và cộng sự cho thấy tại Nhật Bản 79% các cô gái có QHTD lần đầu tiên trong độ tuổi từ 16 đến 19 Đối với nữ sinh trung học đã trải nghiệm tình dục rất sớm từ những lớp đầu tiên của cấp học và càng lên lớp cao tỷ lệ này càng nhiều: 39% năm thứ 3, 29% năm thứ 2 và 15% năm thứ nhất Tỷ lệ sinh viên

có quan hệ với nhiều bạn tình cũng rất cao: sinh viên chỉ có một hoặc hai bạn tình (59%), còn lại là ba hoặc bốn (22%), sinh viên có nhiều hơn bốn bạn tình (14%) [80] Nghiên cứu cũng tìm thấy sinh viên Nhật Bản bắt đầu hoạt động tình dục sớm hơn và

có số lượng bạn tình cũng cao hơn rất nhiều so với sinh viên nước ngoài học tại Nhật (Trung Quốc, Việt Nam, Hàn Quốc, Thái Lan, Indonesia và các quốc gia khác) [80]

Hầu hết sinh viên Nhật Bản và các nước đang du học tại Nhật sử dụng bao cao

su thấp ngoại trừ các sinh viên đến từ châu Âu và Bắc Mỹ; hơn một nửa sinh viên không sử dụng bao cao su thường xuyên (56%), sinh viên luôn sử dụng bao cao su (42%) [80] Một nghiên cứu khác tại Việt Nam của Trần Thị Vân tìm thấy PN (15-49)

đã có chồng tại Phú Thọ đã dùng bao cao su để phòng nhiễm HPV tuy nhiên tỷ lệ PN