Một số kết quả ban đầu trong đánh giá giá trị Test sàng lọc ở phụ nữ mang thai để phát hiện thai dị tật ppt

TCNCYH 29 (3) - 2004 33 Một số kết quả ban đầu trong đánh giá giá trị test sàng lọc ở phụ nữ mang thai để phát hiện thai dị tật Hoàng Thị Ngọc Lan, Nguyễn Việt Hùng Trịnh Văn Bảo, Trần Thị Thanh Hơng Đại học Y Hà Nội Sử dụng test sàng lọc bộ ba (triple test), định lơng AFP, hCG, uE 3 trong huyết thanh mẹ, kết hợp với chẩn đoán bằng siêu âm có thể phát hiện những thai nhi bất thờng về số lợng NST và dị tật ống thần kinh. Đề tài đã tiến hành siêu âm, chọc dò ối, nuôi cấy tế bào ối, lập karyotyp. Theo dõi đối chiếu sau sinh để đánh giá giá trị của test sàng lọc và giá trị của siêu âm trong việc phát hiện những thai nhi bất thờng. - Trong 79 phụ nữ mang thai ở nội ngoại thành Hà Nội không thuộc nhóm nguy cơ. Phát hiện ra 23 sản phụ có test sàng lọc dơng tính, tỷ lệ dơng tính là 23/ 79 = 29.11%. Trong đó phát hiện 6 trờng hợp thai nhi bất thờng nên tỷ lệ phát hiện là 6/ 6 = 100%. 1 thai nhi có bất thờng về số lợng NST karyotyp đợc xác định là 47, XY,+21 với kết quả sàng lọc AFP= 0.63 MoM, hCG = 4.49 MoM. 5 thai nhi có bất thờng về não và các dị dạng khác thì đều có bất thờng về kết quả của test sàng lọc trong số đó có 3 mẫu với mức AFP = > 2 MoM còn 2 mẫu AFP <1 MoM, hCG > 3.5 MoM, uE 3 < 0.7 MoM. Tỷ lệ dơng tính giả là 17/ 73 = 23.3%. Không có trờng hợp âm tính giả - Trong 33 mẫu phụ nữ mang thai ở nhóm có nguy cơ. Tỷ lệ test sàng lọc dơng tính là 9/33 = 27.3% trong đó có 2 trờng hợp thai nhi bất thờng: 1 thai nhi siêu âm có dải sơ màng ối, dải băng rõ cả trên và dới với kết quả của test sàng lọc là: AFP = 0.57 MoM, hCG = 0.38 MoM; 1 trờng hợp sẩy thai tự nhiên sau 1 tuần làm xét nghiệm với AFP = 3.1MoM, hCG = 1.67 MoM. Tỷ lệ phát hiện là 2/ 2 = 100%. Tỷ lệ dơng tính giả là 7/ 31 = 22.6%. Không có trờng hợp âm tính giả. i. Đặt vấn đề Một số các bất thờng số lợng nhiễm sắc thể (NST), đặc biệt các bất thờng dị bội (hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Turner) và dị tật ống thần kinh (vô sọ, các tật nứt đốt sống) nếu không đợc phát hiện sớm sẽ dẫn tới các hậu quả rất nặng nề về tâm lý cũng nh tài chính cho gia đình, gánh nặng cho sự phục vụ của y tế và xã hội. Các bất thờng này có thể phát hiện sớm bằng phức hợp test sàng lọc (triple test): Định lợng AFP (Alpha Fetoprotein), hCG (human chorionic gonadotropin), uE 3 (unconjugated estriol) từ huyết thanh của những phụ nữ mang thai. Để đánh giá giá trị của test sàng lọc này, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: 1. Định lợng AFP, hCG, uE 3 trong huyết thanh mẹ, để phát hiện những thai nhi có nguy cơ cao về bất thờng về NST và dị tật ống thần kinh. 2. Tiến hành siêu âm thai (đặc biệt để phát hiện những thai nhi có dị tật ở ống thần kinh, đo chiều dày da gáy). 3. Chọc dò ối, nuôi cấy tế bào ối, tế bào tua rau để lập karyotyp của thai nhi. 4. Theo dõi đối chiếu kết quả sau khi sinh để đánh giá giá trị của test sàng lọc và giá trị của siêu âm trong việc phát hiện những thai nhi bất thờng. TCNCYH 29 (3) - 2004 II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu. 1. Đối tợng nghiên cứu. 1.1. Nhóm có nguy cơ cao. 33 phụ nữ mang thai. Những phụ nữ này có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Tuổi >= 35 hoặc quá trẻ <20. - Đã sinh con hoặc họ hàng ở cả hai bên vợ, chồng, trong vòng 3 đời có con bị bất thờng về NST hoặc dị tật ống thần kinh. - Đã bị sẩy thai tự nhiên. - Có những bất thờng trong 3 tháng đầu của quá trình mang thai. 1.2. Nhóm không có nguy cơ. 79 phụ nữ mang thai ở Hà Nội không có những nguy cơ trên, tuổi mang thai từ 21- 34. 2. Phơng pháp nghiên cứu. - Điều tra phỏng vấn các bà mẹ theo mẫu bệnh án, lập phả hệ. - Tiến hành lấy mẫu máu tĩmh mạch của thai phụ, tách huyết thanh làm xét nghiệm sàng lọc (triple test). Định lợng AFP, hCG, uE 3 dựa trên nguyên lý miễn dịch kết hợp kháng nguyên, kháng thể. Sử dụng kỹ thuật ELISA sandwich 2 bớc để định lợng AFP và hCG [1,2], còn định lợng uE 3 sử dụng kỹ thuật ELISA cạnh tranh [7]. - Sử dụng phơng pháp siêu âm để phát hiện những bất thờng của thai nhi (đặc biệt chiều dày da gáy, các dị tật ống thần kinh). - Chọc dò ối, nuôi cấy tế bào ối, tế bào tua rau, lập karyotyp để chẩn đoán xác định (đặc biệt các rối loạn về NST trong các hội chứng Down, Edwards) - Theo dõi lâm sàng các thai nhi bất thờng và những trẻ đợc sinh ra để đánh giá giá trị của test sàng lọc. - Xử lý số liệu bằng phơng pháp thống kê giá trị của từng mẫu so với giá trị trung vị chuẩn. Kết quả AFP, hCG, uE 3 đợc so sánh với giá trị trung vị chuẩn để xác định bội số của giá trị trung vị chuẩn MoM (Multiples of Median) [1,2,7]. III. Kết quả 1. Kết quả xét nghiệm triple test của 112 mẫu thu đợc so với các giá trị của trung vị chuẩn 1.1 Kết quả định lợng AFP trong huyết thanh của những phụ nữ mang thai. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tuần thai Nồng độ AFP (IU/ml) Nồng độAFP Nồng độ chuẩnAFP Biểu đồ 1: Nồng độ AFP (IU/ml) của mẫu so với giá trị trung vị chuẩn 34 TCNCYH 29 (3) - 2004 1.2. Kết quả định lợng hCG trong huyết thanh của những phụ nữ mang thai. 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 0 10203040 Tuần thai Nồng độ Bêta hCG(mIU/ml) Nồng độ Bêta hCG Nồng độ chuẩn Bêta hCG Biểu đồ 2: Nồng độ hCG (mIU/ml) của mẫu so với giá trị trung vị chuẩn 1.3. Kết quả định lợng uE 3 trong huyết thanh của những phụ nữ mang thai. 2. Kết quả test sàng lọc dơng tính ở các mẫu nghiên cứu. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 10203040 tuần thai Nồng độ uE3(ng/ml) Nồng độ uE3 max uE3 min uE3 Biểu đồ 3: Nồng độ uE 3 (ng/ml) của mẫu so với giá trị trung vị chuẩn 35 TCNCYH 29 (3) - 2004 36 B¶ng 1: Tæng hîp c¸c gi¸ trÞ AFP, β hCG, uE 3 bÊt th−êng ë 79 mÉu nghiªn cøu (AFP <0.7 MoM, AFP >2 MoM, β hCG <0.7 MoM, β hCG >1.73 MoM, uE 3 < 0.7 MoM) Sè thø tù Sè hiÖu mÉu Tuæi mÑ AFP (MoM) hCG (MoM) uE3 (MoM) 1 3 30 2.73 0.913 1.16 2 18 29 0.59 OX§ 1,1 3 40 24 0.61 1.9 1 4 41 25 0.69 0.87 2.21 5 48 30 1.4 0.58 1 6 49 20 0.99 1.77 1 7 52 26 2.06 0.56 0.9 8 55 21 2.79 1.8 0.88 9 56 32 0.98 2.76 1.76 10 57 25 1.57 0.48 bt 11 59 23 2.8 0.48 2.69 12 63 30 1.07 2.56 1.3 13 72 34 5.23 0.76 0.86 14 83 24 1.02 2.02 1.2 15 88 22 0.62 1.54 0.85 16 89 30 0.05 3.88 0.62 17 91 32 0.54 1 1 18 92 21 3.03 2.75 1 19 94 29 1.53 0.69 1.9 20 95 31 1.97 bt bt 21 105 24 0.71 3.75 0.48 22 111 24 2.01 2.64 èi 3.1 23 112 23 0.63 4.49 TCNCYH 29 (3) - 2004 Bảng 2: Tổng hợp các giá trị AFP, hCG, uE 3 bất thờng ở 33 mẫu nghiên cứu ở nhóm có nguy cơ cao (AFP <0.7 MoM, AFP >2 MoM, hCG <0.7 MoM, hCG >1.73 MoM, uE 3 < 0.7 MoM) Số thứ tự Số hiệu mẫu MoM (AFP) MoM (hCG) MoM (uE3) Các yếu tố nguy cơ 1 1 0.43 4.1 35 tuổi 2 4 3.26 1 41 tuổi 3 12 0.58 0.42 0.65 37 tuổi 4 15 1.98 0.9 1 Con chị gái bị Down 2.01 1.23 1.39 5 78 0.55 0.97 1 42 tuổi 6 93 0.58 0.06 1.75 Đã có 1 con bị Down 7 100 0.57 0.38 Có 2 thai chết lu ở tháng thứ 7 8 104 3.1 1.67 2.5 39 tuổi 9 106 0.52 1.78 1.3 Đã có 1 con bị Down, 37 tuổi 3.Kết quả kết hợp với siêu âm và đối chiếu lâm sàng sau khi sinh. 3.1. Nhóm không có nguy cơ cao Trong 79 phụ nữ mang thai đã phát hiện 23 mẫu với test sàng lọc dơng tính, tỷ lệ dơng tính là 23/ 79 = 29.11%, trong đó xác định 6 trờng hợp thai nhi bất thờng ở các mẫu số 89, 92, 95,105, 111, 112. Đã tiến hành nuôi cấy tế bào ối và đã phát hiện có bất thờng về số lợng NST ở mẫu 112 với karyotyp là 47, XY, +21. 1.97 1 1 0 0.5 1 1.5 2 Giá trị trung vị chuẩn Mẫu 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Giá trị trung vị chuẩn Mẫu 3.03 2.75 1.00 AFP hCG uE 3 AFP hCG uE 3 Mẫu 95 Mẫu92 Não úng thuỷ, giãn não thất, Thai vô sọ, dày da gáy 12mm Chỉ có nếp mi, mũi dạng vòi voi 37 TCNCYH 29 (3) - 2004 0.71 3.75 0.48 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Giá trị trung vị chuẩn Mẫu AFP hCG uE 3 AFP hCG uE 3 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Gá trị trung vị chuẩn Mẫu 0.05 3.88 0.62 Mẫu 89 Mẫu 105 Não úng thuỷ, Thai vô sọ Giãn não thất hai bên Dày da gáy 7 mm 2.01 2.64 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Giá trị trung vị chuẩn Mẫu 0.63 4.49 0 1 2 3 4 5 Giá trị trung vị chuẩn Mẫu AFP hCG AFP hCG Mẫu 111 Mẫu 112 Thai vô sọ Dày da gáy 7mm Karyotype 46,XX Karyotyp 47,XY,+21 Còn 17 trờng hợp còn lại sinh con bình thờng vì vậy tỷ lệ phát hiện là 6/ 6 =100%, tỷ lệ dơng tính giả là 17/ 73 = 23.3%. Không có trờng hợp âm tính giả. 3.2. Nhóm có nguy cơ cao. Trong 33 mẫu lấy ở nhóm phụ nữ mang thai có nguy cơ cao, tỷ lệ test sàng lọc dơng tính là 9/ 33 = 27.3% trong đó có 2 trờng hợp thai nhi bất thờng. Tỷ lệ phát hiện là 2/ 2= 100%. Tỷ lệ dơng tính giả là 7/ 31 = 22.6%. Không có trờng hợp âm tính giả. 38 TCNCYH 29 (3) - 2004 0.57 0.38 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Giá trị trung vị chuẩn Mẫu 3.1 1.67 2.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Giá trị trung vị chuẩn Mẫu AFP hCG AFP hCG uE 3 Mẫu số 100: Mẫu số 104: Siêu âm có dải sơ màng ối, Sẩy thai tự nhiên sau 1 tuần xét nghiệm dải băng rõ cả trên và dới IV. Bàn luận Kết quả nghiên cứu của một số tác giả về đánh giá giá trị của test sàng lọc trong huyết thanh của phụ nữ mang thai đợc trình bày dới bảng sau: Tác giả Kết quả test sàng lọc (ở mức trung bình) Giá trị để chẩn đoán H.Cuckle (2000) [4] AFP = 0.73 MoM hCG = 2.30 MoM uE 3 = 0.73 MoM Hội chứng Down Wald,Kennard (1997) [10] AFP = 0.75 MoM hCG = 2.20 MoM uE 3 = 0.72 MoM Hội chứng Down Carol C (1997) [12] AFP giảm hCG giảm uE 3 giảm Hội chứng Ewards Christopher.G (2002 ) [5] AFP =2.0 -2.5 MoM Dị tật ống thần kinh 1. Nhóm có nguy cơ sinh con dị tật ống thần kinh. - Trong 79 sản phụ không có nguy cơ cao sinh con dị tật thì có 23 mẫu có test sàng lọc dơng tính. Trong số này có 8 thai phụ có nguy cơ cao sinh con dị tật ống thần kinh (AFP =>2) đó là những mẫu số 3, 52, 55, 59, 73, 92, 95,111 (xem bảng 1) và trong đó có 3 mẫu đã đợc xác định là thai vô sọ (mẫu 92, 111), não úng thuỷ và dị dạng nhiều ở mặt, mắt (mẫu số 95). Tỷ lệ phát hiện là 3/3 = 100%. Tỷ lệ dơng tính giả là 5/ 76 = 6,6%. - 33 sản phụ ở nhóm có nguy cơ cao có 3 thai phụ có nguy cơ cao sinh con bị dị tật ống thần kinh: Mẫu số 4, 15,104 trong số này thì mẫu số 4 với AFP = 3,26 MoM sản phụ này đã phá thai, mẫu 15 sản phụ đã sinh con trai khoẻ mạnh, chỉ có mẫu 104- sản phụ đã bị sẩy thai tự nhiên sau 1 tuần làm xét nghiệm với mức AFP = 3,1MoM. Tỷ lệ phát hiện là 1/1 = 100%. Tỷ lệ dơng tính giả là 2/ 31 = 6,5%. 39 TCNCYH 29 (3) - 2004 40 - Test sàng lọc (triple test) có giá trị quan trọng trong chẩn đoán thai nhi bất thờng với dị tật ống thần kinh có giá trị AFP= > 2 MoM, kết hợp với siêu âm có thể phát hiện trên 90% dị tật ống thần kinh [5,10]. - Nh vậy tỷ lệ phát hiện và tỷ lệ dơng tính giả ở hai nhóm là gần tơng đơng - Cả hai nhóm cha phát hiện trờng hợp âm tính giả. 2. Nhóm nguy sơ sinh con bất thờng NST Trong 79 mẫu có 15 mẫu có mức AFP< 0.7 MoM hoặc hCG> 1.73, hCG < 0.70 MoM hoặc kết hợp cả 2 giá trị AFP và hCG. Có 3 mẫu: Mẫu số 89, 105, 112 là có thai bất thờng. Mẫu 89 có AFP = 0.05 MoM, hCG = 3.88 MoM, uE 3 =0,623 MoM Thai này có dày da gáy 7 mm, não úng thuỷ. Chúng tôi nghĩ có sự kết hợp của một thai có dị bội về NST với một thai bị não úng thuỷ, cũng tơng tự nh vậy với mẫu 105 AFP = 0,71 MoM, hCG = 3,75 MoM, uE 3 =0,48 MoM. Mẫu 112 có AFP = 0.63 MoM, hCG = 4.49 MoM siêu âm có dày da gáy 7 mm, kết quả xét nghiệm NST qua nuôi cấy tế bào ối 47, XY, +21. Điều nay phù hợp với kết quả của các tác giả khác [8]. Tỷ lệ phát hiện là 3/3= 100%. Tỷ lệ dơng tính giả là 12/ 76 = 15,8%. - Trong 33 mẫu ở nhóm có nguy cơ cao có 6 thai phụ có AFP<0.7 MoM kết hợp với sự tăng hCG > 1,73 MoM hoặc < 0,7 MoM, đó là những mẫu số 1, 12, 78, 93, 100, 106. Trong số này có 3 sản phụ đã sinh con bình thờng (mẫu1, 93, 106), mẫu 78 phá thai, mẫu 12 cha xác định đơc kết quả. Bất thờng ở mẫu 100, siêu âm có dải sơ màng ối, dải băng rõ cả trên và dới, kết hợp với test sàng lọc có AFP = 0,57 MoM, hCG = 0,37 MoM chúng tôi nghĩ nhiều đến trờng hợp trisomi 18. Tỷ lệ phát hiện là 1/ 1= 100%. Tỷ lệ dơng tính giả là 5/ 32 = 15,6%. Nh vậy không có sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện và tỷ lệ dơng tính giả giữa nhóm nguy cơ và nhóm không có nguy cơ. Cả hai nhóm cha phát hiện trờng hợp nào âm tính giả. V. Kết luận 1. Chúng tôi đã tiến hành test sàng lọc ở 2 nhóm Nhóm 1: Sản phụ không có nguy cơ cao. - Nhóm 2: Sản phụ có nguy cơ cao. Trong 112 mẫu nghiên cứu, đã phát hiện Nhóm 1 tỷ lệ test sàng lọc dơng tính là 23/ 79 = 29,11%, tỷ lệ dơng tính giả 23,3% Nhóm 2 tỷ lệ test sàng lọc dơng tính là 9/ 33 = 27,3%, tỷ lệ dơng tính giả 22,6% 2. Sau khi kết hợp với siêu âm, theo dõi đối chiếu với kết quả lâm sàng, kết quả của nuôi cấy tế bào ối đã đánh giá đợc giá trị của test sàng lọc trong việc phát hiện các thai nhi bất thờng. Cả 2 nhóm không có trờng hợp nào là âm tính giả. Tỷ lệ phát hiện của nhóm 1 là 6/ 6 = 100%, trong đó 1 trờng hợp thai nhi có bất thờng NST với karyotyp 47,XY,+21. Tỷ lệ phát hiện của nhóm 2 là 2/ 2 = 100%. 3. Siêu âm có vai trò quan trọng trong phát hiện các bất thờng của thai nhi đặc biệt với các thai có bất thờng về ống thần kinh. 4. Đối với những thai nghi ngờ có bất thờng về số lợng NST thì ngoài kết quả của test sàng lọc và siêu âm cần phải tiến hành chọc dò ối, nuôi cấy tế bào ối, hoặc tế bào tua rau để xác định karyotyp. Đề tài đợc thực hiện tại bộ môn Y Sinh học Di truyền trờng Đại học Y Hà Nội. Đề tài đợc thực hiện với sự hỗ trợ của đề tài cấp nhà nớc T vấn di truyền. TCNCYH 29 (3) - 2004 41 Tµi liÖu tham kh¶o 1. Boeheringer Mannhein Immunodiagnotics (1997). Enzymun – Test AFP Cat No 1 447 785. 2. Boeheringer Mannhein Immunodiagnotics (1995). Enzymun – Test AFP Cat No 1 288 954. 3.Carol C.C et al. Jenifer H.S, Jefrey A.K. Robert C.C (1999). “Triple Maker screening for Aneuploidy”. Prenatal diagnosis & reproductive genetics. Mosby, pp.84- 94. 4. Cuckle H. (2000). “Biochemical screening for Down syndrome”. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 92 (2000) 97- 101. 5.Christopher.G, M.D, Karle. M, M.D (2002). “Maternal Serum Triple Analyte Screening in Pregnancy” American Family Physician. 6.Crandall el al. (1993). “Maternal serum screening for α- fetoprotein, unconjugated estriol, and human chorionic gonadotropin between 11 and 15 weeks of pregnancy to detect fetal chromosome abnormalities” Am J Obstet Gynecol- Volume 168. Number 6. Part 1. 1993; 1864-1869. 7. DRG instruments GmbH Germany. Estriol. ELISA test for the Quantitative determination of free estriol in Human Serum or Plasma. Cat No 55 040. 8. Nancy C. Chescheir. (1997). “Sonographic Identification of Fetal Aneuploidy” Chapter 15: 108- 115. 9. Spencer.K el al. (1999). “Second trimester level of pregnancy associated plasma Protein- A in cases of trisomy 18”. Prenat. Diagn. 19: 1127- 1134. 10. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. 1997. “Antenatal screening for Down , syndrome”.J Med Screen 4:181- 246. 11. William J. Sweeney Nancy C. Chescheir (1997 ). “Evaluation of Elevated Maternal Serum α- Fetoprotein” Prenatal diagnosis & reproductive genetics, 78- 83. 12. Zolt¸n P (1990). “Obstetrics Genetics” AkadÐmiai Kiadã- Budapest. Summary Some results to assess the value of screening test in pregnancy to detect fetal errors The research was carried out on 112 samples with analyzing maternal serum AFP (Alpha- fetoprotein), β-hCG (human chorionic gonadotropin), uE 3 (unconjugated estriol) and untrasound technology for detecting fetal chromosome abnormalities and neural tube defects. Use untrasound technology, amniocentesis using cells (amniocytes) to culture The comparing post-natal results with value of screening test to assess the value of maternal serum screening and value of untrasound to detect fetal abnormalities. - 79 women lived in Hanoi beside high- risk, positive rate was 23/ 79 = 29.11%, in of these results, detection rate was 6/ 6 = 100% so 17/ 73 = 23,3% false- positive rate. We have found the median multiple of the median (MoM) of one fetal with karyotype 47,XY,+21 AFP = 0.63 MoM, β-hCG = 4.49 MoM, and five fetus with neural tube defects. - 33 women with high- risk, positive rate was 9/ 33 = 27.3%, detection rate 2/ 2 = 100% so 7/ 31 = 22.6% false- positive rate. . TCNCYH 29 (3) - 2004 33 Một số kết quả ban đầu trong đánh giá giá trị test sàng lọc ở phụ nữ mang thai để phát hiện thai dị tật Hoàng Thị Ngọc Lan, Nguyễn Việt Hùng Trịnh Văn Bảo, Trần Thị. Bàn luận Kết quả nghiên cứu của một số tác giả về đánh giá giá trị của test sàng lọc trong huyết thanh của phụ nữ mang thai đợc trình bày dới bảng sau: Tác giả Kết quả test sàng lọc (ở mức trung. để đánh giá giá trị của test sàng lọc và giá trị của siêu âm trong việc phát hiện những thai nhi bất thờng. - Trong 79 phụ nữ mang thai ở nội ngoại thành Hà Nội không thuộc nhóm nguy cơ. Phát