Hội chứng thận hư là dạng bệnh thận thường gặp ở trẻ em. Trẻ bị hội chứng thận hư có nguy cơ loãng xương cao do chính bệnh lý gây ra và do tác dụng của trị liệu corticosteroid. Mời các bạn tham khảo!
KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở TRẺ BỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Lê Thò Ngọc Dung∗, Phan Thành Tho∗∗ï TÓM TẮT Hội chứng thận hư dạng bệnh thận thường gặp trẻ em Trẻ bò hội chứng thận hư có nguy loãng xương cao bệnh lý gây tác dụng trò liệu corticosteroid Phương pháp nghiên cứu: chọn 31 trẻ bò hội chứng thận hư dựa vào lâm sàng sinh hóa, nhóm chứng 31 trẻ em khoẻ mạnh có đặc điểm phù hợp với nhóm bệnh tuổi giới tính MĐX đo phương pháp DEXA đầu xương quay Loãng xương MĐX Z-score ≤ - 2,5 Phân tích yếu tố nguy giảm MĐX Kết quả: 6.2% loãng xương, 42% thiếu xương BMD trung bình nhóm bệnh giảm (0,301 ± 0,051 g/cm2 ) so với nhóm chứng (0,372 ± 0,08 g/cm2), (p=0,000) Các yếu tố nguy giảm MĐX liều tích luỹ corticosteroid (p=0.000), thời gian dùng corticosteroid (p=0,007), tuổi khởi phát (p=0,000) Kết luận: Trẻ bò HCTH có nguy giảm mật độ xương Những trẻ cần đánh giá mật độ xương can thiệp điều trò thích hợp SUMMARY BONE MINERAL DENSITY AMONG CHILDREN WITH NEPHROTIC SYNDROME AT CHILDREN HOSPITAL No2 Le Thi Ngoc Dung, Phan Thanh Tho * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 202 – 207 Nephrotic syndrome (NS) is a common kidney disorder in children, and with the high risk of osteoporosis due to pathology as well as side effect of corticosteroid therapy Methods: We studied 31 children with NS based on criteria of clinical and biochemical diagnostic, and 31 healthy children matched in age, gender included in the control group BMD was assessed by using DEXA of distal radius Osteoporosis is defined as the value of BMD Z-score ≤-2.5 SD We find out factors to predict the low BMD Results: A few of 31 patients (6,2%) had osteoporosis and 42% of patients had osteopenia The mean BMD for patient group was lower (0,301±0,051g/cm2) than control group (0,372±0,08g/cm2) significantly (p=0,000) Factors can predict low BMD were cumulative corticosteroid dose (p=0,000), long term therapy of corticosteroid (p=0,007), and age at onset (p=0,000) Conclusions: Children with NS may be at high risk for low BMD These children should check regularly BMD, and use the appropriate intervention MỞ ĐẦU Hội chứng thận hư (HCTH) bệnh thận thường gặp trẻ em, hầu hết có sang thương tối thiểu đáp ứng với corticosteroid Bệnh diễn tiến mạn tính với nhiều đợt tái phát, dẫn đến suy thận mạn Bệnh nhân bò HCTH thường có rối loạn chuyển hóa xương hạ can xi máu, giảm vitamin D * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM ** TTYT Huyện Ninh Phước, Tỉnh Ninh Thuận 202 giảm protein vận chuyển vitamin D(6,8) Các khảo sát bệnh nhân bò viêm đa khớp dạng thấp, lupus, suyễn có dùng corticosteroid chí đường hít cho thấy có nguy giảm mật độ xương(2) Trong corticosteroid thuốc yếu dùng điều trò HCTH(11) Cùng với rối loạn chuyển hóa xương bệnh lý gây ra, tác dụng phụ trò liệu corticosteroid nên trẻ bò HCTH có nguy giảm mật độ xương(4,7,10,15) Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Một mật độ xương giảm, thể không đạt khối lượng xương đỉnh cần thiết lúc trưởng thành Do tình trạng chất xương tự nhiên diễn hàng năm sau làm tăng nguy loãng xương gãy xương loãng xương sau này(23) Có số nghiên cứu mật độ xương trẻ bò HCTH công bố nước ngoài(4,7,10,15,22) Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu mật độ xương trẻ bò HCTH Nên bước đầu mạnh dạn thực đề tài nhằm góp phần đánh giá mật độ xương trẻ em Việt Nam bò HCTH Mục tiêu nghiên cứu - So sánh mật độ xương trẻ bò HCTH với nhóm chứng - Xác đònh mối liên hệ mật độ xương với thời gian dùng corticosteroid, liều tích lũy corticosteroid - Xác đònh mối liên hệ mật độ xương với tuổi trẻ, tuổi khởi phát HCTH, thời gian mắc bệnh, giới tính, số khối thể PHƯƠNG PHÁP Nhóm bệnh Chúng chọn 31 trẻ bò hội chứng thận hư khoa thận bệnh viện Nhi Đồng Sau giải thích xin ý kiến gia đình bệnh nhân, đồng ý tham gia nghiên cứu, tất bệnh nhân thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm chẩn đoán HCTH: đo creatinine huyết thanh, đạm toàn phần, albumin, cholesterol máu, tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 Độ lọc cầu thận ước tính theo công thức Schwartz(20) Chúng chọn trẻ có đầy đủ tiêu chuẩn xếp loại chẩn đoán thận hư International Study of Kidney Disease in Children: đạm niệu > 50mg/kg/ngày hay >2g/m2da/ngày, protein niệu/creatinine niệu >200 mg/mmol; albumin máu < 25g/l; phù(12), có chức thận bình thường Chúng loại trừ bệnh nhân sau: (1) có GFR < 90ml/phút/1,73m2; (2) bò suy dinh dưỡng, béo phì; (3) giảm chức vận động; (4) bệnh mạn tính khác; (5) có tuổi nhập viện < tuổi Đo mật độ xương Đo mật độ xương (MĐX) đầu xương quay bên phải máy GE Lunar, dùng phương pháp DEXA Phòng Đo Xương- bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Kết MĐX tính cách chia dung lượng khoáng xương (DLKCX) cho diện tích vùng xương đo Để diễn giải mật độ xương đo trẻ em theo lứa tuổi khác nhau, dựa vào độ lệch chuẩn SD hay Z-score Một đơn vò Z-score đònh nghóa số độ lệch chuẩn SD nằm hay giá trò trung bình theo tuổi giới tính dân số mẫu Z-score = (x – trung bình)/ SD, x giá trò mật độ xương bệnh nhân, trung bình SD tính từ nhóm chứng Giá trò trung bình Z-score dân số nhóm chứng khỏe mạnh cho = Loãng xương MĐX Z-score ≤ - 2.5, thiếu xương -2,5-1 Nhân trắc học Chiều cao, không mang giầy, tính đơn vò cm, đo thước thẳng đứng Cân nặng, không mang giầy, mặc quần áo mỏng, tính đơn vò kg, cân cân học Chỉ số khối thể (CSKCT) tính công thức chuẩn CSKCT = cân nặng(kg)/ (chiều cao(m))2 Nhóm chứng Sau xin phép gia đình trẻ, chấp thuận cho nghiên cứu, chọn 31 trẻ em khoẻ mạnh có phần trẻ trường cấp quận Gò vấp, lại hay cháu người thân quận Tân Bình Tp HCM có đặc điểm phù hợp với nhóm bệnh tuổi, giới tiền sử không bò bệnh mạn tính, không dùng thuốc ảnh hưởng tới chuyể bình thường bệnh ổn đònh Tuy nhiên, trẻ bò hội chứng thận hư tái phát nhiều lần tăng nguy giảm mật độ xương Khi khảo sát MĐX người lớn bò hội chứng thận hư người ta thấy có tăng tỉ lệ loãng xương(1) Hình ảnh mô học xương người lớn bò hội chứng thận hư kéo dài cho thấy có hình ảnh nhuyễn xương(17) Do nguy giảm mật độ xương tăng tiểu đạm nặng thời gian bệnh kéo dài Một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng tới giảm MĐX trẻ bò HCTH tác dụng phụ 204 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 corticosteroid Trong điều trò hội chứng thận hư trẻ em người ta dùng corticosteroid liều cao liên tục giai đoạn công, sau dùng liều thấp trì(11) Như biết tác dụng phụ hàng đầu corticosteroid ảnh hưởng lên phát triển chiều cao, loãng xương Tác dụng phụ xảy dùng corticosteroid đường hít, dùng đường tiêm tónh mạch(9,19) Mất chất xương corticosteroid thường có hình ảnh pha, pha xảy nhanh từ 10% đến 15% khối lượng xương đỉnh vòng vài tháng đầu điều trò Pha chậm, tốc độ chất xương hàng năm từ 2% đến 5% khối lượng xương đỉnh(21) Prednisone dùng hàng ngày với liều ≥ 7.5mg tháng làm tăng đáng kể tình trạng chất xương làm tăng gấp đôi nguy gãy xương, nhiên với liều thấp kéo dài tháng gây chất xương(24) Điều đặc biệt quan trọng trẻ em, thời kỳ tuổi trẻ giai đoạn có tốc độ tạo xương xảy nhanh Chính thể cần đầy đủ lượng khoáng chất, protein chất cần thiết khác để đáp ứng trình phát triển nhanh chóng hệ thống xương Trẻ em bò hội chứng thận hư có nguy giảm MĐX cao bệnh lý gây tác dụng trò liệu corticosteroid Do trẻ không đạt khối lượng xương đỉnh lúc trưởng thành, tình trạng chất xương xảy năm theo thoái biến vật chất với thời gian, nên tăng nguy loãng xương gãy xương loãng xương sau(23) Có nhiều yếu tố góp phần làm chất xương, yếu tố ức chế trình tạo xương, yếu tố tăng trình huỷ xương Quá trình tạo xương giảm giảm biệt hoá tạo cốt bào, ức chế trình tổng hợp tạo cốt bào, cân can xi máu(24) Corticosteroid làm giảm hấp thu can xi ruột, đồng thời làm tăng thải can xi ống thận, làm giảm can xi máu Cơ thể phản ứng lại cách cường tuyến cận giáp thứ phát dẫn đến tăng hoạt tính huỷ cốt bào tăng huỷ xương(6,7,18) Trẻ em bò hội chứng thận hư điều trò corticosteroid liều cao kéo dài, nên có nguy giảm mật độ xương Tình trạng giảm mật độ xương không thận hư mà tác dụng phụ nhiều đợt điều trò corticosteroid Loãng xương corticosteroid nghiên cứu nhiều, nghiên cứu MĐX trẻ bò hội chứng thận hư không nhiều, kết thay đổi(7,15,22) Trong khảo sát chúng tôi, tỉ lệ loãng xương chiếm 6,4%, tỉ lệ thiếu xương chiếm 42% Khi so sánh mật độ xương nhóm bệnh nhóm chứng, thấy MĐX z-score nhóm bệnh thấp so với nhóm chứng ( p = 0.002) Điều có nghóa số trẻ có khả không đạt khối lượng xương đỉnh lúc trưởng thành, với tình trạng chất xương hàng năm cách tự nhiên (1%) kể từ sau 30-40 tuổi, làm tăng nguy loãng xương gãy xương loãng xương sau Đánh giá mật độ xương đo dung lượng khoáng xương chia cho diện tích vùng xương đo Do đo mặt phẳng chiều nên phụ thuộc vào kích thước xương Nên kết MĐX đo thấp xương có kích thước nhỏ, cao xương có kích thước lớn MĐX thay đổi tuỳ thuộc vào tuổi, giới tính tình trạng dinh dưỡng Do máy đo mật độ xương ngày đo trẻ em tính Z-score ( theo tuổi, giới) cách tốt để đánh giá mật độ xương trẻ em Điều quan trọng nhóm chứng phải phù hợp tuổi giới tính(3,5,23) Phương pháp DEXA phát sớm giảm mật độ xương X quang xương, thấy hình ảnh loãng xương X quang xương gần đạt tới điểm gãy xương(13) Phương pháp DEXA sử dụng nguồn lượng tia X thấp nhiều so với chụp X quang, dùng an toàn trẻ em, WHO chọn làm tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương(13) Chúng chọn đo MĐX đầu xương quay vì: muốn tránh tiếp xúc với xạ toàn thân, đầu xương quay vừa có cấu trúc xương bè xương vỏ nên phản ánh toàn diện cấu trúc xương Hơn theo tác giả Hergaty theo dõi MĐX trẻ bò HCTH lúc trưởng thành, kết thấy MĐX xương bè đầu xương quay giảm, MĐX xương bè thân đốt sống bình thường(10) Vì vậy, nghiên cứu 205 cắt ngang nên chọn đo MĐX đầu xương quay để phát thay đổi Dựa vào phân tích tương quan hai đặc tính, thấy yếu tố nguy giảm mật độ xương tuổi khởi phát HCTH (p= 0.003) Lý trẻ khởi phát HCTH muộn lại có mật độ xương thấp chưa rõ Điều liên quan tới thay đổi nội tiết tố, chuyển hoá can xi vitamin D, đặc biệt giai đoạn trẻ có tốc độ phát triển xương nhanh Một nghiên cứu đoàn hệ so sánh 244 235 bệnh nhân có dùng prednisone liều 2,5mg-7mg vòng tháng với 244 235 bệnh nhân bắt cặp theo tuổi giới không dùng prednisone, kết cho thấy nhóm có dùng prednisone có nguy gãy xương loãng xương tăng cao(24) MĐX giảm trẻ viêm đa khớp dạng thấp, lupus có dùng corticosteroid nghiên cứu(2) Vai trò can xi vitamin D dự phòng chất xương corticosteroid chứng minh(13) Do tất trẻ em bò hội chứng thận hư bắt đầu điều trò Prednisone bổ sung can-xi vitamin D Trong khảo sát thấy yếu tố nguy giảm MĐX bao gồm: tuổi khởi phát bệnh trễ (p= 0.003), liều tích luỹ corticosteroid cao, thời gian dùng corticosteroid kéo dài Vì vậy, trẻ cần phải kiểm tra đònh kỳ MĐX, bổ sung can-xi vitamin D, tăng cường hoạt động thể lực(13,14) Cần phải đánh giá thêm vai trò biphosphonates điều trò dự phòng giảm MĐX trẻ bò hội chứng thận hư Biphosphonates sử dụng hiệu điều trò dự phòng loãng xương người lớn, trẻ em bò loãng xương tạo xương bất toàn(16) KẾT LUẬN Mật độ xương trung bình trẻ bò HCTH (0,301 ± 0,051 g/cm2) thấp nhóm chứng (0,372 ± 0,08 g/cm2) Tỉ lệ trẻ HCTH bò loãng xương 6,4% thiếu xương 42% Thời gian dùng corticosteroid lâu (>12 tháng) liều tích luỹ corticosteroid cao (> 5g) tăng nguy giảm mật độ xương Mật độ xương tăng dần theo tuổi không rõ, giới nam có mật độ xương trung bình (0,369 ± 0,046 g/cm2) 206 cao giới nữ (0,304 ± 0,046 g/cm2 Nhóm HCTH khởi phát muộn > tuổi có mật độ xương giảm nhóm HCTH khởi phát < tuổi Kiến nghò Đo MĐX thường quy cho tất trẻ em bò HCTH để giúp chẩn đoán theo dõi điều trò Cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn mật độ xương trẻ em Việt Nam nói chung trẻ bò HCTH nói riêng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Nguyễn Xuân Nghiêm, Tô Quốc Hùng (2000), Khảo sát số đặc điểm bệnh xốp xương sử dụng Corticosteroid kéo dài bệnh nhân hội chứng thận hư, Luận văn thạc só nội khoa, Đại học Y Dược TP HCM Cunnane G and Lane NE (2000), "Steroid-induced osteoporosis in systemic lupus erythematosus", Rheum Dis Clin North Am, 26 (2), pp 311-29 Schnau E (1998), "Problems of bone analysis in chilhood and adolescence", Pediatr Nephol, (12), pp 420-429 Esbjorner E, Arvidsson B, Jones Il, Palmer M (2001), "Bone mineral content and collagen metabolites in children receiving steroid treatment for nephrotic syndrome", Acta Pediatr, (90), pp.1127-1130 Fewtrenll M S (2003), "Bone densitometry in children assessed by dual x ray absorptionmetry: uses and Pitfalls", Arch Dis Child, (88), pp.795-798 Freundlich M, Bourgoignie JJ, Zilleruelo G , Abitbol C, Canterbury JM, and Strauss J (1986), "Calcium and vitamin D metabolism in children with nephrotic syndrome", J Pediatr, 108 (3), pp.383-7 Gulati S, Madan G, Uttam S, Kiran Gutali, Arvind S (2003), "Are children with idiopathic Nephrotic Syndrome at risk for metabolic bone disease?", Am J kidney Dis ,Vol 41 (6), pp.1163-1169 Grymonprez A, Proesmans W, Van Dyck M, Jans I, Goos G, and Bouillon R (1995) "Vitamin D metabolites in childhood nephrotic syndrome", Pediatr Nephrol, (3), pp 278-81 Haugeberg G, Griffiths B, Sokoll K B, Emery P (2004) "Bone loss in patients with pulses of methylprednisolone is not negligible", Ann Rheum Dis, (63), pp 940 – 944 Hergaty J, Adams J, Muhal L Z, Webb N J A (2004), "Reduce distal radial trabecular bone density in adult who received corticosteroids for chilhood nephrotic syndrome"Archives of disease in chilhood, (89), pp 69 (abstract) Hodson EM, Knight JF, Willis NS, and Craig JC (2003), "Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children", Cochrane library, (2), oxford: updete software International Study of Kidney Disease in Children (1981), "The Primary nephrotic syndrome in children Identification of patients with minimal change Nghiên cứu Y hoïc 13 14 15 16 17 18 Y Hoïc TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 nephrotic syndrome from initial response to prednisone , J Pediar, (98), pp.561-564 Jacques P B, Robert GJ (2002), "2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in canada" Cmaj, (167), pp.1-34 Kthleen F, Trudy, Burns L, James, Torner.C, Levy.M, et al (2001), "Physical activity and bone measures in young children", Pediatrics Vol 107 (6), pp.1387-1391 Lettgen B, Jeken C, and Reiners C (1994), "Influence of steroid medication on bone mineral density in children with nephrotic syndrome", Pediatr Nephrol, (8), pp.667-70 Marni J F, Shauna H, Katherine A L, Kathleen R D, Debohach, Karen S G, et al (2003), "Intravenous biphosphonate therapy in children with osteogenesis imperfecta",Pediatrics, vol 111 (3), pp.573-578 Mittal SK, Dash SC, Tiwari SC, Agarwal SK, Saxena S, and Fishbane S (1999), "Bone histology in patients with nephrotic syndrome and normal renal function", Kidney Int , vol 55 (5), pp.1912-9 Mizokuchi M, Kubota M, Tomino Y, and Koide H (1992), "Possible mechanism of impaired calcium and 19 20 21 22 23 24 vitamin D metabolism in nephrotic rats", Kidney Int, vol 42 (2), pp.335-40 Raymon G S, Susan S J (2004), "Inhaled corticosteroid and the risk of fractures in children and adolescents", Pediatrics, Vol.114 (2), pp.469-473 Schwartz G J, Brion L P, Spitzer A (1987), "The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents", Pediar Clin North, (34), pp.571-590 Stevenson J C (1998), "Management of corticosteroidinduced osteoporosis", Lancet, vol 352 (9137), pp.13278 Takeda Y (1993), "Evaluation of bone mineral turnover in children with nephrotic syndrome", Nippon jinzo gakkai shi, JaPan, vol 35 (6), pp.705-13 Van der Sluis I M, Ridder M A, Boot A M, Krenning E P, Muinck Keizer-Schrama S M P F (2002), "Reference data for bone density and composition measured with dual x ray absorptiometry in white children and young adults", Arch Dis Child, (87), pp 341-347 Van Staa T P, Leufkens H G, Abenhaim L, Zhang B, et al (2000), "Use of oral corticosteroids and risk of fractures", J Bone Miner Res, (15), pp.993-1000 207 ... bình thường bệnh ổn đònh Tuy nhi n, trẻ bò hội chứng thận hư tái phát nhi u lần tăng nguy giảm mật độ xương Khi khảo sát MĐX người lớn bò hội chứng thận hư người ta thấy có tăng tỉ lệ loãng xương( 1)... liên hệ mật độ xương với tuổi trẻ, tuổi khởi phát HCTH, thời gian mắc bệnh, giới tính, số khối thể PHƯƠNG PHÁP Nhóm bệnh Chúng chọn 31 trẻ bò hội chứng thận hư khoa thận bệnh viện Nhi Đồng Sau... tăng huỷ xương( 6,7,18) Trẻ em bò hội chứng thận hư điều trò corticosteroid liều cao kéo dài, nên có nguy giảm mật độ xương Tình trạng giảm mật độ xương không thận hư mà tác dụng phụ nhi u đợt