Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và siêu âm viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhi dưới 3 tuổi có chẩn đoán sau mổ viêm ruột thừa và có siêu âm tại bệnh viện Nhi Đồng 1.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ DƯỚI TUỔI PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Hữu Chí*, Võ Hà Nhật Thúy*, Đào Trung Hiếu* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng siêu âm viêm ruột thừa trẻ tuổi bệnh viện Nhi Đồng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Các bệnh nhi tuổi có chẩn đốn sau mổ viêm ruột thừa có siêu âm bệnh viện Nhi Đồng Kết quả: Từ 5/2009 đến 5/2011, có 40 bệnh nhi chọn vào lơ nghiên cứu, tuổi trung bình 27 tháng (7 ngày tuổi-36 tháng), tỉ lệ nam/nữ 2/1 Thời gian khởi bệnh trung bình ngày (1-7 ngày) viêm ruột thừa mủ 17,5%, VFM khu trú 27,5%, VFM toàn thể 37,5%, abces ruột thừa 15%, viêm ruột thừa cấp 2,5% Đặc điểm lâm sàng: Đau bụng 85%, ói 57,5%, tiêu chảy 30%, sốt 80% Bụng chướng 32,5%, đề kháng bụng 67,5% Tăng bạch cầu > 15.000/mm3 57,5% Đặc điểm siêu âm: dấu hiệu dày mạc nối 75%, dịch ổ bụng 67,5%, dịch ổ bụng không 78% hố chậu (P) 52% Nhìn thấy ruột thừa 65%.Vị trí ruột thừa bình thường 57,7%, sau manh tràng 30,8%, tiểu khung 11,5% Ổ áp xe 20%, dấu liệt ruột 25% Sỏi ruột thừa 50% Siêu âm chẩn đoán bệnh lý ruột thừa 97,5% lần đầu 67,5%, lần 27,5% Kết luận: Viêm ruột thừa trẻ tuổi thường chẩn đoán giai đoạn vỡ Bệnh cảnh lâm sàng dễ bỏ sót Đặc điểm hình ảnh siêu âm giúp thiết lập chẩn đốn sớm bệnh lý ruột thừa Từ khóa: Viêm ruột thừa, trẻ em, siêu âm ABSTRACT CLINICAL AND SONOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF APPENDICITIS IN CHILDREN UNDER YEARS OLD OPERATED IN CHILDREN’S HOSPITAL Nguyen Huu Chi, Vo Ha Nhat Thuy, Đao Trung Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 88 - 92 Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic features of appendicitis in children under years old operated in Children’s Hospital Methods: Cross-sectional descriptive study All cases of appendicitis under years old operated in our hospital and having preoperative ultrasound Results: From May 2009 to May 2011, 40 cases were included in the study Mean age was 27 months (7 days - 36 months) Male: female was 2/1 Mean illness duration was days (1-7 days) Phlegmoneous appendicitis, local peritonitis, general peritonitis, appendiceal abscess and acute appendicitis were 17.5%, 27.5%, 37.5%, 15% and 2.5% respectively Clinical features: Abdominal pain, vomiting, diarrhea, fever, abdominal distension and tenderness were 85%, 57.5%, 30%, 80%, 32.5% and 67.5% respectively Leucocytosis >15.000/mm3 was 57.5% Sonographic findings: echogenic omentum, free fluid, heterogenous fluid and loculated right iliac fossa fluid were 75%, 67.5%, 78% and 52% respectively The appendix was seen in 65% Appendiceal positions were normal, retrocecal and small pelvic in 57.7%, 30.8% and 11.5% respectively Loculated collection of pus, ileus and appendicolith were seen in 20%, 25% and 50% respectively Abdominal ultrasound diagnosed appendicitis exactly in 97.5%, of these, 67.5% was in the first time and 27.5% was in the second time * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí, 88 ĐT: 01286558536, Email: dr_huuchi@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Conclusions: Appendicitis in children under years old is often diagnosed at perforated stage Clinical tableau often leeds to missed diagnosis Sonographic findings can be helpful to establish early diagnosis appendicitis Key words: Appendicitis, children, ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) bệnh lý ngoại PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu khoa cấp cứu thường gặp nhi khoa, Mô tả cắt ngang bệnh cảnh lâm sàng đa dạng chí đơi Đối tượng nghiên cứu mơ hồ, đặc biệt trẻ nhỏ tuổi Trong Các bệnh nhi tuổi có chẩn đốn sau mổ VRT có siêu âm bệnh viện Nhi Đồng từ 5/2009 đến 5/2011 việc chẩn đốn sớm đóng vai trò quan trọng dự hậu rút ngắn thời gian nằm viện Theo nhiều tài liệu, phần lớn VRT trẻ tuổi chẩn đoán trễ trẻ không xác định điểm đau, bệnh cảnh lâm sàng mơ hồ thường điều trị trước Tuy nhiên, vấn đề đặt nhà lâm sàng bác sĩ chẩn đốn hình ảnh đừng để trễ hơn, cần nghĩ đến chẩn đoán sớm trẻ nhập viện Nhiều cơng trình nghiên cứu tài liệu nói vai trò chẩn đốn hình ảnh viêm ruột thừa Nhưng kết siêu âm phụ thuộc nhiều vào trình độ tay nghề, kinh nghiệm, máy móc, thời điểm chẩn đốn Do chúng tơi thực đề tài nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng siêu âm gợi ý chẩn đoán Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm lâm sàng siêu âm bệnh cảnh viêm ruột thừa trẻ tuổi bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ dấu hiệu lâm sàng thường thấy chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ tuổi Xác định tỉ lệ dấu hiệu siêu âm thường thấy chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ tuổi Chuyên Đề Ngoại Nhi Cỡ mẫu : Lấy trọn KẾT QUẢ Từ 5/2009 đến 5/2011, có 40 bệnh nhi chọn vào lơ nghiên cứu, tuổi trung bình 27 tháng (7 ngày tuổi - 36 tháng), tỉ lệ nam/nữ 2/1 Thời gian khởi bệnh trung bình ngày(1-7 ngày), nhập viện ngày đầu chiếm 25%, ngày thứ 2, 20% ngày thứ 2, 22,5%, ngày thứ 4, 17,5% ngày thứ 7, 15% Chẩn đốn lúc nhập viện có liên quan ruột thừa 28 ca, chiếm 70%, có 22,5% chẩn đốn bệnh lý nội khoa Tình trạng ruột thừa sau mổ ghi nhận ca VRT mủ (17,5%), 11 ca VFM khu trú (27,5%), 15 ca VFM toàn thể (37,5%), ca abces ruột thừa (15%), ca VRT cấp (2,5%) Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số ca (%) Đau bụng Ói Tiêu chảy Quấy- bỏ bú Sốt Nhẹ < 38,5oC Cao ≥ 38,5oC Bụng chướng Đê kháng Gồng 34 85 23 57,5 12 30 15 32 80 22 68,7 10 31,2 13 32,5 27 67,5 2,5 *Nhận xét: Trong triệu chứng lâm sàng triệu chứng đau bụng chiếm tỉ lệ cao (85%), kế ói (57,5%), tiêu chảy (30%), quấy- bỏ bú (15%) Về triệu chứng thực thể sốt chiếm tỉ lệ cao (80%) chủ yếu sốt nhẹ 89 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học (68,7%), khám lâm sàng bụng đề kháng chiếm tỉ lệ cao 67,5% Có trường hợp gồng nhiễm khuẩn sơ sinh Bảng 2.Đặc điểm siêu âm Hình ảnh siêu âm Ruột thừa: nhìn thấy -Vị trí bình thường -Sau manh tràng -Tiểu khung -Sỏi ruột thừa Số ca (%) 26 65 15 57,7 30,8 11,5 13 32,5 Dày mạc nối Dịch ổ bụng (+) -dịch: không có fibrin khơng rõ 30 75 27 67,5 11,1 21 77,8 3,7 7,4 Hình 1.Viêm phúc mạc khu trú VRT Ruột thừa to, có phản ứng dày mạc nối hố chậu phải dịch ổ bụng khu trú không Bảng So sánh kết siêu âm với kết sau phẫu thuật Kết Viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa mủ Viêm phúc mạc khu trú Viêm phúc mạc toàn thể Áp xe ruột thừa Chẩn đoán khác Mổ 11 15 Siêu âm 11 11 Công thức bạch cầu (bảng 4), tăng bạch cầu > 15.000/mm3 chiếm tỉ lệ cao (57,5%) Trong 40 ca có ca xét nghiệm CRP, chiếm tỉ lệ 20% Trong CRP tăng, thấp 21,2mg/l cao 263mg/l Những ca thử CRP có chẩn đốn lúc nhập viện ngun nhân khác ngồi ruột thừa 90 Hình ảnh siêu âm -vị trí: hố chậu (P) rãnh đại tràng douglas nhiều chỗ Liệt ruột Ổ áp xe Số ca (%) 14 51,9 11,4 3,7 33,3 10 25 20 *Nhận xét: Siêu âm xác định bệnh lý ruột thừa lần đầu, chiếm 65,7%, lần siêu âm thứ hai, chiếm 27,5% ba lần chiếm 5% Kết chẩn đốn siêu âm so với tình trạng ruột thừa sau mổ (bảng 3), chẩn đoán bệnh lý ruột thừa 39/40 (97,5%) Hình Dấu dày mạc nối hố chậu phải Bảng Công thức bạch cầu Số lượng bạch cầu Số ca (%) 5.000 - 10.000/mm3 17,5 10.000-15.000/mm 10 25 > 15.000/mm3 23 57,5 BÀN LUẬN Viêm ruột thừa bệnh lý ngoại khoa thường gặp, chiếm 25% trẻ nhập viện đau bụng, 40% phẫu thuật vùng bụng Bệnh cần chẩn đoán can thiệp ngoại khoa sớm, để tránh biến chứng viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, tắc ruột, vô sinh, … Chẩn đoán VRT chủ yếu dựa lâm sàng, bệnh cảnh VRT thay đổi theo tuổi, địa béo phì, bệnh lý huyết học làm cho cho chẩn đốn khó khăn hơn, chiếm 30% chẩn đốn lâm sàng Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 không chắn Ở trẻ lớn trẻ vị thành niên, bệnh cảnh lâm sàng giống người lớn, trẻ nhỏ, bệnh cảnh không đặc hiệu, chẩn đốn VRT bỏ sót 28-57% trẻ 12 tuổi gần 100% trẻ tuổi Theo David E(2), chẩn đoán VRT vỡ, đặc biệt trẻ 1-4 tuổi chiếm 70%, trẻ vị thành niên, chiếm 1020%.Trong nghiên cứu, ghi nhận 80% ruột thừa vỡ, 65% viêm phúc mạc, 15% abces ruột thừa, 20% ruột thừa chưa vỡ, so với nghiên cứu Allo.J 100% có biến chứng ruột thừa vỡ(1) Đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu Y học liên cầu, viêm phổi, viêm nhiễm vùng chậu… Đặc điểm siêu âm Trong nghiên cứu siêu âm lần đầu chẩn đoán viêm ruột thừa tỉ lệ cao 67,5% so với 27,5% lần hai 5% lần ba Điều có lẽ liên quan đến chẩn đoán lâm sàng ban đầu nghĩ đến ruột thừa tỉ lệ cao (70%) Trong kết chẩn đốn siêu âm viêm phúc mạc chiếm ưu (55%) viêm phúc mạc khu trú 27,5%, viêm phúc mạc toàn thể 27,5% Viêm ruột thừa mủ 22,5%, áp xe ruột thừa 20% Khơng có viêm ruột thừa cấp đám quánh ruột thừa VRT thay đổi theo tuổi, trẻ sơ sinh chướng bụng, ói, li bì, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, sờ thấy mass viêm mô tế bào vùng bụng(2) Trong lô nghiên cứu, có trường hợp sơ sinh, nhiễm khuẩn huyết, chướng bụng co gồng, gợi ý qua siêu âm với hình ảnh viêm phúc mạc nghĩ thủng ruột hồi tràng trẻ viêm ruột hoại tử Ở trẻ hai tuổi, bệnh cảnh ói, đau bụng, sốt, đề kháng hố chậu phải 15.000/mm3 chiếm tỉ lệ 57,5%, phù hợp với tỉ lệ viêm ruột thừa có biến chứng Theo David(2), tăng bạch cầu chẩn đốn VRT có độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 80%, nhiên tăng bạch cầu không đặc hiệu, gặp viêm dày ruột, viêm họng Viêm ruột thừa trẻ tuổi đa số viêm phúc mạc, bệnh phát sớm vòng ngày đầu Đa số bệnh nhi có triệu chứng đau bụng, ói, sốt, tiêu chảy, bụng chướng đề kháng Bạch cầu máu tăng Siêu âm có hình ảnh dày mạc nối, dịch ổ bụng chủ Chuyên Đề Ngoại Nhi KẾT LUẬN 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 yếu hố chậu (P) Tỉ lệ thấy ruột thừa sỏi ruột thừa cao Siêu âm có dấu hiệu có giá trị gợi ý chẩn đốn sớm viêm ruột thừa có biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO 92 Alloo J, Gerstle T, et al (2004) Appendicitis in children less than years of age: a 28-year review Pediatr Surg Int 19(12):777-9 David E Wesson (2002) Evaluation and diagnosis of appendicitis in children, UptoDate: 200 Rose De Bruyn (2005), Appendicitis Pediatric ultrasoundHow, why and when, Elsevier: 194-197 Stephanie R.W (2005) Acute Appendicitis Diagnostic ultrasound, Elsevier: 294-297 Susan DJ, Caroline H (2005) Appendicitis Diagnostic ultrasound, Elsevier;20: 1960-1966 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng siêu âm gợi ý chẩn đốn Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm lâm sàng siêu âm bệnh cảnh viêm ruột thừa trẻ tuổi bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu... Kết Viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa mủ Viêm phúc mạc khu trú Viêm phúc mạc tồn thể Áp xe ruột thừa Chẩn đốn khác Mổ 11 15 Siêu âm 11 11 Công thức bạch cầu (bảng 4), tăng bạch cầu > 15 .000/mm3... (%) 14 51, 9 11 ,4 3, 7 33 ,3 10 25 20 *Nhận xét: Siêu âm xác định bệnh lý ruột thừa lần đầu, chiếm 65,7%, lần siêu âm thứ hai, chiếm 27,5% ba lần chiếm 5% Kết chẩn đốn siêu âm so với tình trạng ruột