Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, tình trạng miễn dịch, đặc điểm tổn thương trên phim X quang phổi của người nhiễm HIV/AIDS mắc lao phổi bằng xét nghiệm bệnh phẩm dịch rửa phế quản phế nang (BAL).
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI Ở BỆNH NHÂN AIDS TẠI BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Tiến Lâm*
TÓM TẮT
Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang (BAL) tìm
Mycobacterium tuberculosis gây lao phổi cho 131 bÖnh nh©n (BN) AIDS điều trị nội trú tại Khoa Virut
Ký sinh trùng, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW từ 4 - 2011 đến 3 - 2012 Kết quả:
56/131 mẫu bệnh phẩm (42,7%) xác định M tuberculosis bằng nuôi cấy hoặc PCR hoặc cả hai
9/56 BN (16,1%) lao phổi kèm theo lao ngoài phổi; 15/56 BN (26,9%) lao phổi kèm theo viêm phổi do
vi khuẩn và 20/56 BN (35,7%) lao phổi kèm theo nhiễm nấm phổi
Các triệu chứng lâm sàng gồm: 49/56 BN (87,5%) có sốt; trong đó, sốt kéo dài > 3 tuần 27/56 BN
(48,2%), 33/56 BN (58,9%) có ho, trong đó, ho khan 12,5%, ho có đờm 46,4%, chủ yếu là ho đờm
màu trắng, không gặp trường hợp nào có máu trong đờm; khó thở 17,9%; đau ngực 17,9%, 1 BN
(1,8%) có ran khi nghe phổi, 3 trường hợp (5,4%) có hội chứng 3 giảm 11/56 BN (19,6%) có đồng
nhiễm HBV; 51,8% đồng nhiễm HCV và 14,3% đồng nhiễm cả HIV/HBV/HCV
83,9% có số lượng CD4 + ≤ 200 tÕ bµo/mm3
(TB/mm3), trong đó, 34/56 BN (60,7%) < 50 TB/mm3
; 10,7% từ 50 - 100 TB/mm3 và 12,5% từ 101 - 200 TB/mm3
Tổn thương phổi trên phim X quang: chủ yếu là thâm nhiễm nốt, thâm nhiễm kẽ và 10,7% không
thấy tổn thương trên phim X quang phổi
* Từ khóa: AIDS; Lao phổi; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Clinical and paraclinical chacracteristics of
tuberculosis in AIDS patients at National Hospital of tropical disease
Summary
131 AIDS patients hospitalized between April 2011 to March 2012 at National Hospital of Tropical
Diseases have been recorded clinical manifestations, laboratoty findings, chest X-ray and taken
bronchoalveolar levage (BAL) for identifying M tuberculosis caused lung infection
Results:
56/131 samples (42.7%) BAL had been detected M tuberculosis by culture or PCR or both 9/56
lung tuberculosis (TB) cases (16.1%) acompanying with extrapulmonary TB infection; 15/56 lung TB
cases (26.9%) with bacterial infections and 20/56 lung TB (35.7%) with fungal infections
* Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS TS Đỗ Quyết
PGS TS Trịnh Thị Xuân Hòa
Trang 2Clinical symptoms: 49/56 patient (87.5%) had fever including had 27/56 (48.2%) had fever longer than
3 weeks, cough was 33/56 (58.9%), including 12.5% nonproductive cough, 46.4% productive cough, manily white sputum cough (19/26), no case with blood sputum; dyspnea was 17.9%; chest pain 17.9%, when examining lung: 1 case (1.8%) with rale, 3 cases (5.4%) had three reduced sign syndromes; 19.6% cases had co-infection with HBV; 51.8% of cases had co-infection with HCV and 14.3% of patients had co-infection with both HBV and HCV
47/56 cases (83.9%) had CD4+ count ≤ 200 cells/mm 3
, among them 34/56 (60.7%) had < 50 cells/mm 3 , 6/56 (10.7%) from 50 to 100 TB/mm 3 and 7/56 (12.5%) from 101 to 200 cells/mm 3
Chest X-ray lessions were mainly nodular infiltration and intestitial infiltration 10.7% of cases having no lession in chest X-ray
* Key words: AIDS; Tuberculosis; Clinical and paraclinical characteritics
ĐẶT VẤN ĐỀ
Người nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt ở những
BN bị suy giảm miễn dịch nặng có nguy cơ
mắc rất nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác
nhau, nhất là ở hệ thống hô hấp Trong số
các căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội hệ
thống hô hấp thì lao là nguyên nhân thường
gặp, biểu hiện lâm sàng có thể không điển
hình, nhiều khi khó chẩn đoán được bằng
tiêu chuẩn vàng, nhất là ở nh÷ng cơ sở còn
hạn chế về khả năng chẩn đoán vi sinh
Việc chẩn đoán chính xác căn nguyên
lao phổi, điều trị đúng phác đồ và đủ liệu
trình góp phần quan trọng làm thay đổi tiên
lượng, giảm tỷ lệ tử vong, tăng khả năng
sống và nâng cao chất lượng cuộc sống
cho người nhiễm HIV/AIDS
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này nh»m môc tiêu:
- Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, xét
nghiệm, tình trạng miễn dịch, đặc điểm tổn
thương trên phim X quang phổi của người
nhiễm HIV/AIDS mắc lao phổi bằng xét
nghiệm bệnh phẩm dịch rửa phế quản phế
nang (BAL)
- Xác định tỷ lệ lao phổi và tỷ lệ lao phổi
phối hợp với các tác nhân nhiễm trùng cơ
hội khác
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
131 BN AIDS điều trị nội trú tại Khoa Virut Ký sinh trùng, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW từ tháng 4 - 2011 đến 3 - 2012
* Tiêu chuẩn chọn BN:
- > 15 tuổi
lâm sàng: sốt, ho, đau ngực; thấy/hoặc không thấy tổn thương trên phim X quang ngực
- Hoặc có tổn thương phế quản phổi trên phim X quang ngực, nhưng không có biểu hiện lâm sàng
quản ống mềm
- Ký giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật nội soi phế quản
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế mẫu thu thập số liệu:
Thu thập các thông tin về nhân khẩu học, lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm vi sinh, sinh học phân tử dịch rửa phế quản phế nang
* Nội soi phế quản ống mềm lấy dịch rửa
Trang 3phế quản phế nang tìm trực khuẩn lao
bằng: soi trực tiếp; nuôi cấy; PCR
* Xác định căn nguyên vi khuẩn và nấm
của dịch rủa phế quản phế nang:
thống máy BACTEC 9120
- Nuôi cấy nÊm trên môi trường Sabouraud,
nếu dương tính: khuẩn lạc nấm Candida
hình tròn, màu trắng, kích thước khoảng
Penicillium marneffei có sinh sắc tố màu
hồng Khuẩn lạc nấm Cryptococcus neofoman
màu trắng ngà, hình tròn, đứng riêng lẻ hoặc
tạo thành đám Khuẩn lạc nấm Aspergilus
có màu xanh lá cây, có viền màu trắng bao
xung quanh
* Xử lý kết quả: bằng phần mềm EpiData
và Stata10
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
131 BN đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên
cứu, 131 mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế
quản phế nang 56/131 (42,7%) mẫu bệnh
phẩm xác định được M tuberculosis Kết
quả này thấp hơn so với nghiên cứu của
nhiễm lao phổi ở BN AIDS là 57% và 71%;
nhưng cao hơn nhiều kết quả của Zang Y
và CS [9] nghiên cứu trên 340 người nhiễm
HIV không có triệu chứng: tỷ lệ nhiễm lao
phổi 4%; Rose AM là 8,5% [6] và Taylor IK
[8] chỉ có 3% bệnh phÈm BAL xác định được
M tuberculosis Kết quả của chúng tôi tương
tự với nghiên cứu của Aerts D và CS [2]:
tỷ lệ nhiễm lao ở BN HIV/AIDS là 47%
1 Triệu chứng lâm sàng
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng lao phổi ở
BN HIV/ AIDS
< 1 tuần 15 26,8
2 - 3 tuần 7 12,5
> 3 tuần 27 48,2
Đau ngực Không 46 82,1
> 3 tuần (48,2%) 41,1% BN không có biểu hiện ho Dấu hiệu đau ngực, khó thở và thấy ran khi nghe phổi gặp với tỷ lệ thấp (17,9%; 17,9% và 19,6%) 6/56 BN (10,8%) lao không có biểu hiện ho và sốt, chỉ có biểu hiện tổn thương trên phim X quang Như vậy, chụp X quang và xét nghiệm tầm soát lao hết sức cần thiết, tránh bỏ sót lao phổi ở BN HIV/AIDS
* Lao phổi và các căn nguyên khác:
Lao phổi + lao ngoài phổi: 9 BN (16,1%); lao phổi + vi khuẩn khác: 15 BN (26,9%); lao phổi + nấm phổi: 20 BN (35,7%); lao phổi + vi khuẩn + nấm phổi: 4 BN (8,7%)
Lao phổi xảy ra đồng thời với các căn nguyên như lao ngoài phổi, vi khuẩn khác
và nấm gây viêm phế quản phổi, sẽ gây rất nhiều khó khăn cho chẩn đoán nếu chỉ dựa vào xét nghiệm cơ bản, hình ảnh X quang
Trang 4phổi và xét nghiệm đờm thông thường Đặc
biệt, 4/56 BN (8,7%) nhiễm cùng lúc cả lao,
vi khuẩn và nấm, điều này gây nhiều khó
khăn cho chẩn đoán và điều trị So với kết
quả của Nguyễn Tiến Lâm và CS [1]: trong
tổng số 315 BN HIV/AIDS có nhiễm trùng
cơ hội, lao chiếm 31,7% và xảy ra đồng
thời với nhiễm trùng cơ hội khác như nấm
Candida, PM, Toxoplasma, PCP, CMV, các vi
khuẩn khác
2 Xét nghiệm miễn dịch học
* Số lượng tế bào CD4+:
: 54
(3,6%)
Hầu hết BN HIV/AIDS mắc lao phổi có
) (96,4%) So với kết quả của Ghate M [4], số
lượng CD4 của BN trong nghiên cứu này
so với số lượng CD4 trung bình của nam =
3 Chẩn đoán hình ảnh
Bảng 2: Đặc điểm tổn thương phổi trên
phim X quang
Không thấy tổn thương 1 (1,8)
Có tổn thương 55 (98,2)
Đơn thuần
n (%)
Phối hợp
n (%) Viêm phế quản 2 (3,6) 4 (7,2)
Viêm phế quản phổi 0 3 (5,4)
Khối mờ tam giác 2 (3,6) 3 (5,4)
Thâm nhiễm nốt 16 (28,6) 29 (51,8)
Thâm nhiễm kẽ 10 (17,9) 15 (26,8)
Tràn dịch màng phổi 0 5 (8,9)
55/56 BN (98,2%) có biểu hiện tổn thương phổi trên phim X quang với các dạng tổn thương 1/56 BN (1,8%) không thấy tổn thương Dạng tổn thương thường gặp nhất
là thâm nhiễm nốt trong nhu mô phổi, sau
đó là thâm nhiễm kẽ; các dạng tổn thương khác gặp với tỷ lệ thấp Các tổn thương này
có thể đơn thuần hoặc phối hợp nhiều dạng tổn thương trên cùng một BN, trong đó chủ yếu là tổn thương thâm nhiễm nốt và thâm nhiễm kẽ phối hợp với nhau và phối hợp với các dạng tổn thương khác Chúng tôi không gặp trường hợp nào tổn thương hang do lao Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt với Lin CY [5]: tỷ lệ lao hang ở BN AIDS là 5,4%
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 131 BN HIV/AIDS được xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang tìm căn nguyên lao phổi, chúng tôi đi tới các kết luận sau:
- Triệu chứng lâm sàng của lao phổi ở
BN AIDS gồm: sốt, trong đó 48,2% sốt kéo dài > 3 tuần, ho khó thở, đau ngực, nghe phổi có ran, hội chứng 3 giảm 10,8% BN lao phổi hoàn toàn không có biểu hiện ho
và sốt
96,4% BN có số lượng tế bào CD4+ rất
gặp hầu hết các dạng tổn thương, hầu hết dạng tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp các dạng tổn thương với nhau, nhiều nhất
là tổn thương dạng lưới và thâm nhiếm nốt
- 35,7% lao kết hợp với nấm phổi, 26,9% lao phổi đồng thời với vi khuẩn khác và 8,7% nhiễm đồng thời cả lao, vi khuẩn và nấm
Trang 5TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Tiến Lâm và CS Căn nguyên
nhiễm trùng cơ hội trên BN HIV/AIDS điều trị nội
trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW Y học thực
hành 2011, 781, tr.135-138
2 Aerts D and J R The epidemiological
profile of tuberculosis in southern Brazil in times
of AIDS Int J Tuberc Lung Dis 2004, 8 (6),
pp.785-791
3.Chakraborty N, et al Current trends of
opportunistic infections among HIV-seropositive
patients from Eastern India Jpn J Infect Dis
2008, 61 (1), pp.49-53
4 Ghate M, et al Incidence of common opportunistic
infections in HIV-infected individuals in Pune,
India: analysis by stages of immunosuppression
represented by CD4 counts Int J Infect Dis
2009, 13 (1), pp.1-8
5 Lin CY, et al Aetiology of cavitary lung
lesions in patients with HIV infection HIV Med
2009, 10 (3), pp.191-198
6 Rose AM, et al An estimate of the
contribution of HIV infection to the recent rise in tuberculosis in England and Wales Thorax
2002, 57 (5), pp.442-425
7 Sharma SK, et al Spectrum of clinical
disease in a series of 135 hospitalised HIV-infected patients from north India BMC Infect Dis 2004, 4, p.52
8 Taylor IK, et al Pulmonary complications
of HIV disease: 10 year retrospective evaluation
of yields from bronchoalveolar lavage, 1983-1993 Thorax 1995, 50 (12), pp.1240-1245
9 Zhang Y, et al Diagnosis of pulmonary
tuberculosis among asymptomatic HIV+ patients
in Guangxi, China Chin Med J (Engl) 2010, 123 (23), pp.3400-3405
Ngày nhận bài: 17/9/2012 Ngày giao phản biện: 25/11/2012 Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012