NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG PHỤ nữ MANG THAI có LƯỢNG HUYẾT sắc tố dưới 100 GL ở BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG VĂN VŨ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHỤ NỮ MANG THAI CÓ LƯỢNG HUYẾT SẮC TỐ DƯỚI 100 G/L Ở BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ` Hà Nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG VĂN VŨ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHỤ NỮ MANG THAI CÓ LƯỢNG HUYẾT SẮC TỐ DƯỚI 100 G/L Ở BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020 Chuyên ngành: Sản Phụ khoa Mã số: 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỊ THANH HIỀN Hà Nội - 2019 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân HC : Hồng cầu Hct : Hematocrit HST : Huyết sắt tố MCHC : Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCV : Thể tích trung bình hồng cầu PNCT : Phụ nữ có thai PSTW : Phụ sản trung ương RDW : Khoảng phân bố kích thước hồng cầu WHO : Tổ chức y tế giới DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê tổ chức y tế giới năm 2011 giới có 38% tương ứng 32,4 triệu phụ nữ mang thai độ tuổi sinh đẻ bị thiếu máu nước công nghiệp phát triển chiếm khoảng 18%, nước phát triển chiếm tỷ lệ từ 35-75% [3]Thiếu máu phụ nữ mang thai vấn đề lớn sức khỏe cộng đồng nhiều quốc gia Điều tra Viện Dinh dưỡng Quốc gia cho thấy 36,8% phụ nữ mang thai Việt Nam thiếu máu [4] Trong thời kỳ mang thai, hình thành phát triển thai nhi phụ thuộc nhiều vào sức khỏe mẹ Thai nhi nuôi dưỡng cung cấp máu từ tuần hoàn người mẹ tới bánh rau thai Tuần hoàn máu mẹ định phát triển khỏe mạnh thai nhi Nếu tuần hoàn máu mẹ đầy đủ cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho thai, ngược lại người mẹ bị thiếu máu giai đoạn mang thai có ảnh hưởng xấu đến phát triển thai [5] Thiếu máu có thai làm ảnh hưởng đến sức khỏe người mẹ, làm cho người mẹ dễ bị tai biến trình mang thai đẻ sảy thai, thai lưu, đẻ non, băng huyết Thiếu máu trình mang thai làm tăng tỉ lệ đẻ khó, mổ đẻ, tử vong mẹ Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, chống đẻ, chậm phục hồi sức khỏe sản phụ sau đẻ.[6] Với thai nhi, thiếu máu mẹ thời kỳ có thai làm tăng nguy mắc bệnh tử vong trẻ, thai nhi phát triển, giảm cân nặng sơ sinh, làm ảnh hưởng đến phát triển thể lực trí tuệ thai nhi sau này.[6-8] Trong nguyên nhân thiếu máu phụ nữ mang thai thiếu máu thiếu sắt chiếm đại đa số Thiếu máu thiếu sắt chiếm khoảng 80% trường hợp thiếu máu có thai, 10-20% PNMT có chế độ ăn đầy đủ bị thiếu máu thiếu sắt.[9] Vì bổ sung viên sắt/acid folic trước qua trình mang thai xem giải pháp quan trọng để giải tình trạng thiếu máu thiếu sắt[10] Như thiếu máu phụ nữ mang thai vấn đề sức khỏe quan tâm toàn cầu đặc biệt nước phát triển nước ta Sự hiểu biết khía cạnh vấn đề thiếu máu đánh giá hiệu điều trị thiếu máu giúp nâng cao kiến thức, thái độ thực hành vàđóng góp vào nghiệp bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em.Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài:“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng phụ nữ mang thai có lượng huyết sắc tố 100 g/l Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2020” với mục tiêu sau: 1) Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng phụ nữ mang thai có lượng huyết sắc tố 100 g/l Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2) 2020 Tìm hiểu số ngun nhân hay gặp nhóm phụ nữ mang thai có lượng huyết sắc tố Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.1 Thay đổi máu phụ nữ mang thai Khi mang thai, thể tích huyết tương tăng 40-50% thể tích hồng cầu tăng 20 - 30% [11] Những thay đổi xảy chủ yếu tháng trước mang thai 32 tuần [12] Bình thường người phụ nữ ngồi thời kỳ thai nghén có khoảng 4l máu có thai tăng lên tới 6l Khối lượng máu bắt đầu tăng tháng đầu, tăng nhanh tháng cao tháng thứ thai nghén Sau khối lượng máu định tuần lễ cuối thai nghén Sau đẻ khối lượng máu giảm nhanh trở lại bình thường.[13] Hiện tăng thể tích máu thể người mẹ mang thai phát từ năm 1915 nhờ kỹ thuật pha loãng máu Các kỹ thuật ngày đo lường thể tích hồng cầu có độ xác cao nhiều giúp đưa thơng tin xác vể thể tích máu mẹ, tất nghiên cứu năm gần có tăng đáng kể thể tích máu mẹ, nghiên cứu tổng thể tích máu mẹ tăng lên 40-50% Thể tích máu tăng đạt tối đa cuối quý thời kỳ mang thai giữ nguyên mức vài tuần trước sinh Q trình tăng thể tích máu bắt đầu từ quý đầu trình mang thai, lúc đầu tăng khoảng 20 tuần đầu Quá trình diễn nhanh quý thai kỳ tiếp tục tăng dần tận vài tuần trước sinh từ tổng lượng thể tích máu thường trì ổn định khoảng 6-8 tuần trước sinh Tăng thể tích máu trước tiên tăng thể tích huyết tương có tăng đáng kể số lượng hồng cầu Trình tự trình sau: tăng thể tích huyết tương tăng cường hệ tuần hoàn tử cung rau, tượng diễn từ từ khoảng tuần thứ 12 sau tốc độ tăng cao lên đáng kể từ tuần thứ 23 tuần thứ 36 Thể tích hồng cầu máu lưu hành tăng chậm hơn, khoảng 300ml thời kỳ mang thai Khi thể tích máu hữu ích tăng dừng mức đỉnh cao hồng cầu tiếp tục tăng tốc độ để bổ sung vào tuần hồn Sự tăng thể tích huyết tương thể tích hồng cầu làm cho thể tích máu lưu hành tăng khoảng 1300ml, thể tích huyết tương tăng sớm nhiều thể tích hồng cầu tăng muộn dẫn tới tượng giảm độ nhớt máu tạo nên tình trạng thiếu máu pha loãng máu thời kỳ thai nghén Tỷ lệ làm cho tỷ lệ huyết sắc tố giảm xuống khoảng 12g/100ml máu thấy phụ nữ có thai bình thường có dinh dưỡng đầy đủ bổ sung sắt acid folic đầy đủ Vì số tác giả coi tình trạng thiếu máu sinh lý phụ nữ có thai Sự thay đổi đáng kể huyết tương thể tích hồng cầu đòi hỏi tăng đồng thời chế tạo máu Trong thời gian tương đối ngắn, tủy xương hoạt động phải tăng khoảng 30% khối lượng hồng cầu lưu hành mức đáng kể thể tích bạch cầu tiểu cầu tuần hồn, sau trì mức tăng khối lượng tế bào máu ngoại vi vài tuần trước sinh Q trình tăng có kết hợp với tăng sản lan tỏa hệ thống máu Xét nghiệm tủy xương phụ nữ có thai bình thường cho thấy có tăng đồng lan tỏa nguyên bào tạo hồng cầu tủy xương tăng hoạt động cuả thành phần tủy xương tạo tế bào máu ngoại vi Kết quan trọng thay đổi đảm bảo cho nồng độ Hb bình thường 12 -13 g/dl máu.[13] •Thay đổi thành phần tê bào máu ngoại vi •Thay đổi hồng cầu số Nguyên nhân làm tăng khối lượng máu thể người phụ nữ có thai, 10 thể người phụ nữ tăng giữ nước, làm khối lượng huyết tương tăng lên, khối lượng máu tăng lên Cũng thế, khối lượng huyết tương tăng nhiều hồng cầu làm cho tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm (từ 39,5% chưa có thai xuống 35,8% có thai) Độ nhớt máu giảm, máu có xu hướng loãng làm cho thiếu máu nhược sắc giảm áp lực thẩm thấu.[13] 1.2 Tổng quan thiếu máu 1.2.1 Khái niệm thiếu máu Huyết sắc tố hồng cầu thực nhiệm vụ vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức vận chuyển khí cacbonic từ tổ chức đưa phổi để đào thải Lượng HST máu phải đạt mức độ cần thiết mức thiếu máu Người ta thấy có số yếu tố liên quan đến nồng độ HST máu: - Phụ nữ có nồng độ HST thấp nam giới PNMT có nồng độ HST thấp phụ nữ bình thường - Người sống vùng núi cao, nồng độ oxy khí thở thấp, nồng độ HST cao người sống vùng đồng Do nói thiếu máu phải xem xét người có lượng HST hoàn cảnh Tổ chức y tế giới định nghĩa “ Thiếu máu tình trạng giảm lượng HST máu so với người tuổi, giới, trạng thái môi trường sống”.[14] 1.2.2 Phân loại thiếu máu Thiếu máu bệnh phổ biến đặc biệt nước vùng có đời sống thấp Tuy nhiên nhiều thiếu máu triệu chứng bệnh khác Có nhiều lý gây thiếu máu, nhiều mức độ đặc điểm khác thiếu máu Có thể tóm tắt phân loại thiếu máu dựa trình sinh máu, đặc điểm mức độ thiếu máu sau:[15] 1.2.2.1 Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh Như biết thiếu máu tức thiếu huyết sắc tố Quá trình tổng hợp 22 • Thiếu máu ác tính thiếu vitamin B12 Bệnh gặp, xảy thời kỳ có thai Nguyên nhân rối loạn tiêu hóa, cắt đoạn dày gây yếu tố nội vùng đáy dày tiết nên không hấp thụ vitamin B12 yếu tố ngoại • Thiếu máu suy tủy xương Một vài trường hợp suy tủy xương không rõ nguyên nhân PNMT, chế bệnh sinh chưa rõ Suy tủy hết sau đẻ tái phát lần có thai sau • Thiếu máu máu cung cấp: gây nên sảy thai, thai tử cung, rau bong non, rau tiền đạo, thai trứng 1.4 Các nghiên cứu có ngồi nước 1.4.1 Các nghiên cứu có nước Nước ta nằm khu vực Đơng Nam Á, có tỷ lệ PNCT cao Nghiên cứu năm 1950 Ủy ban liên khoa dinh dưỡng phòng bệnh quốc gia Việt Nam nghiên cứu điều tra nồng độ Hb 46 PNCT WHO ước tính khoảng 50% PNCT bị thiếu máu[24] Năm 1993, Hà Nội, Nguyễn Công Khanh Lê Xuân Ngọc nghiên cứu 318 PNCT thấy tỉ lệ thiếu máu 37,1 %, tỷ lệ tăng dần theo tuổi thai Năm 1996, nghiên cứu bệnh viện Châu Đốc – An Giang, thiếu máu PNCT 35,6%, 87,5% thiếu máu thiếu sắt [25] Năm 2001, Nguyễn Thị Minh Yên nghiên cứu 355 PNCT đẻ bệnh viện BVBMTSS thất tỷ lệ thiếu máu 62%, chủ yếu thiếu máu mức độ nhẹ (94,1%), lại thiếu máu trung bình (5,9%), khơng có trường hợp thiếu máu nặng[26] Năm 2001 Nguyễn Viết Trung nghiên cứu 416 PNCT 35 phụ nữ khơng có thai khoa sản viện Quân y 103, thấy tỉ lệ thiếu máu 37,02%, 23 hầu hết thiếu máu nhẹ[27] Nghiên cứu Hoàng Thế Nội 450 PNCT 10 xã huyện Khoái Châu – Hưng Yên (2007) cho thấy tỉ lệ thiếu máu PNMT 25,1% PNMT độ tuổi có tỷ lệ cao chiếm 63% [28] Tỷ lệ PNCT thiếu máu liên quan đến nghề nghiệp, trình độ văn hóa Ngun nhân thiếu máu chủ yếu thiếu dinh dưỡng, thiếu sắt, thiếu acid folic, protein Thiếu máu liên quan đến số yếu tố miễn dịch có vai trò q trình tạo máu GM – CFS, IL – tăng cao PNCT bị thiếu máu Thiếu máu PNCT dễ gây tai biến sảy thai, đẻ non, băng huyết, tỷ lệ đẻ khó mổ lấy thai cao: chiều cao cân nặng trẻ sơ sinh thai phụ thiếu máu thấp so với sơ sinh thai phụ không thiếu máu [27] 1.4.2 Các nghiên cứu nước Năm 1990, nghiên cứu tỷ lệ thiếu máu PNCT Brasil người ta thấy tỷ lệ thiếu máu 12,4%, tỷ lệ thiếu máu quý 3,3%, quý 20,9%, quý 32,1% PNCT lần tỷ lệ thiếu máu cao PNCT lần Nhóm thai phụ có thu nhập thấp 25 USD/tháng có tỷ lệ thiếu máu cao hơn[29] Trong nghiên cứu tỷ lệ thiếu máu 279 PNCT lần đầu đến khám khoa chăm sóc tiền sản trung tâm y tế Jima – Ethiopia năm 1993, người ta thấy tỷ lệ thiếu máu chung 48%, nơng thơn chiếm 56,8%, thành thị chiếm 43,2 % Nồng độ Hb trung bình 10,9 g/dl phụ nữ thiếu máu 6,5 g/dl, đa số thiếu máu vừa, tỷ lệ thiếu máu nặng chiếm 2,5 % Tỷ lệ cao nhóm thất học nhóm khơng áp dụng biện pháp tránh thai , tháng cuối thai kỳ tăng theo số lần mang thai[30] Năm 1993, Ogbeide O, nghien cứu 435 PNCT đến khám bệnh viện Benin (Nigeria) cho thấy tỉ lệ thiếu máu 20,7%, có 2,8% thiếu máu nặng, thiếu máu độ tuổi 30 – 39 cao so với độ tuổi khác [31] 24 Nghiên cứu Ishag Adam cs miền đông Sudan (2004) cho tỷ lệ thiếu máu PNCT 62,6% [32] Bổ sung sắt trước trình mang thai cải thiện tình trạng thiếu máu thiếu sắt Ví dụ, phụ nữ Đan Mạch chế độ dinh dưỡng tốt dùng giả dược 66 mg Fe / d dạng sắt fumarate bắt đầu vào tuần thứ 16 thai kỳ Trong nhóm giả dược 65% phụ nữ bị thiếu sắt tiềm ẩn 18% phụ nữ bị thiếu máu thiếu sắt Còn nhóm bổ sung sắt, có 6% phụ nữ bị thiếu sắt tiềm ẩn khơng có phụ nữ bị thiếu máu thiếu sắt [33] Một nghiên cứu ngẫu nhiên, thực 50 bệnh nhân có nồng độ hemoglobin khoảng từ đến 10 g/dL giá trị ferritin 35 tuổi PARA a Mang thai lần b Số c Số lần nạo, sảy, hút thai Nghề nghiệp: a Viên chức b Nông dân c Công nhân d Khác: Bổ sung sắt ≥ tháng a Có b Khơng Địa chỉ: Số điện thoại liên lạc: Mã số bệnh án: PHẦN CHUN MƠN Cơng thức tế bào máu ngoại vi Ferritin huyết Nhóm thai phụ Xét nghiệm Hống cầu (T/l) Hb (G/l) Hematocrit (l/l) MCV (pg) MCHC (g/l) MCH (pg) Ferritin Sắt huyết TB±SD Điện di huyết sắc tố Loại huyết sắc tố Tỷ lệ Hb A Hb F Hb A2 Hb E ... g/l Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2020 với mục tiêu sau: 1) Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng phụ nữ mang thai có lượng huyết sắc tố 100 g/l Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2) 2020. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG VĂN VŨ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHỤ NỮ MANG THAI CÓ LƯỢNG HUYẾT SẮC TỐ DƯỚI 100 G/L Ở BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2020. .. hành và óng góp vào nghiệp bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em.Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài:“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng phụ nữ mang thai có lượng huyết sắc tố 100