Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thiếu máu tan máu điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

Thiếu máu là một bệnh còn rất phổ biến ở trẻ em. Thiếu máu có thể do kém sản sinh hồng cầu, mất máu hoặc tan máu. Biểu hiện lâm sàng nặng hay nhẹ phụ thuộc vào nguyên nhân gây thiếu máu, nhƣng ít nhiều đều ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ.

Tr ng ih cY c Th i Nguy n n tin Y c h c mi n n i s n m 2012 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN THIẾU MÁU TAN MÁU ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Nguyễn Ki u Giang Tr ng i h c Y c Th i Nguy n TÓM TẮT Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân thiếu máu huyết tán điều trị tai Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên, rút số kết luận sau: - 80% bệnh nhân dƣới 15 tuổi - Thiếu máu, vàng da, lách to, biến dạng xƣơng triệu chứng điển hình nhất, tỷ lệ lần lƣợt là: 100%, 42,8%, 91,4% - Gặp hai thể bệnh βthal βthal phối hợp HbE, không gặp αThal - Thiếu máu, hồng cầu nhỏ, kích thƣớc khơng đều, hình thái đa dạng - Bilirubin máu tăng 77,2% trƣờng hợp Từ khóa: thiếu m u tan m u CLINICAL AND SUBCLINICAL FEATURES IN PATIENTS WITH HEMOLYTIC ANEMIA TREATED IN THE THAI NGUYEN NATIONAL GENERAL HOSPITAL Nguyen Kieu Giang Thai Nguyen university of medicine and pharmacy SUMMARY Through studying 35 patients with hemolytic anemia treated in Thai Nguyen National General Hospital, we draw some conclusions as follows: - 80% of patients were under 15 years old - Anemia, jaundice, splenomegaly, bone deformation are the most typical symptoms, these rates were 100%, 42.8%, 91.4%, respectively - Two types : βthal and βthal combined with HbE were seen in this study, but not having αThal - Anemia, red blood cells were small, irregular size, multiple morphological - Bilirubin in blood increased in 77.2% of cases Key word: Hemolytic anemia Đặt vấn đề Thiếu máu bệnh phổ biến trẻ em Thiếu máu sản sinh hồng cầu, máu tan máu Biểu lâm sàng nặng hay nhẹ phụ thuộc vào nguyên nhân gây thiếu máu, nhƣng nhiều ảnh hƣởng đến phát triển thể chất tinh thần trẻ [1,6,7,8,9] Nguyên nhân thiếu máu thƣờng gặp trẻ em nƣớc phát triển, có Việt Nam thiếu máu dinh dƣỡng (thiếu máu thiếu sắt…), loại thiếu máu dễ điều trị tiên lƣợng tốt Một bệnh thiếu máu mang tính di truyền tan máu mạn tính khơng tổng hợp đƣợc mạch  chuỗi globin hemoglobin bệnh Beta-thalassemia thƣờng gặp giới [1,3,6,7,8,9] Thể nặng bệnh thể phối hợp thalassemia với HbE gây hậu nghiêm trọng phát triển thể tuổi thọ trẻ tan máu, lách to, biến dạng xƣơng biến chứng nặng nề khác [5,6,7,8] Theo WHO, ƣớc tính có đến 400 triệu ngƣời giới mang gen bệnh huyết sắc tố vào năm 80 kỷ trƣớc, -thalassemia phổ biến nhất[8,9] Bệnh Tr ng ih cY c Th i Nguy n n tin Y c h c mi n n i s n m 2012 phân bố rộng rãi khắp giới, nhƣng tần suất lƣu hành bệnh khu vực Đông Nam Á cao Kết nghiên cứu công bố nhiều tác giả 20 năm qua cho thấy Việt Nam nƣớc có tỷ lệ -thalassemia với tần xuất cao, bệnh diện khắp tỉnh thành toàn quốc, nhƣng đặc biệt cao dân tộc thiểu số nhƣ Thái, Mƣờng, Tày, Nùng, Êđê, Kàtu [5,6,7] Việc điều trị -thalassemia thể nặng nan giải, tốn Hầu hết trẻ không đƣợc điều trị đầy đủ, nên phần lớn trẻ bị chết vòng 10 năm đầu sống Vì vậy, việc phòng bệnh đƣợc đặt nhƣ giải pháp hiệu nhằm ngăn chặn lan tràn bệnh di truyền Theo Dƣơng Bá Trực cs, tập quán hôn nhân gần huyết thống đồng bào dân tộc thiểu số nguyên nhân gây lan truyền nguồn gen bệnh làm tăng tỷ lệ mắc bệnh gây ảnh hƣởng đến nòi giống tộc ngƣời [2,3,7,8,9] Đối với bệnh nhân thiếu máu tan máu liệu pháp điều trị truyền máu thải sắt bắt buộc gắn với bệnh nhân suốt đời, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thiếu máu tan máu giúp cho phân loại bệnh, chẩn đoán mức độ đồng thời đề xuất giải pháp quản lý điều trị cho bệnh nhân, tiến tới quản lý truyền máu phenotype tránh nguy sinh kháng thể bất thƣờng truyền máu nhiều lần dẫn đến truyền máu không hiệu lực Mục ti u: “Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thiếu m u tan m u u trị t i ệnh viện đa khoa trung ơng Th i Nguy n.” Đối tƣợng – phƣơng pháp nghiên cứu * Đối tƣợng nghiên cứu: Bệnh nhân thiếu máu tan máu điều trị Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên từ tháng – 10/2012 * Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện: tất bệnh nhân đƣợc chẩn đoán thiếu máu tan máu điều trị Bệnh viện thời gian nghiên cứu từ tháng đến tháng 10 năm 2012 * Phƣơng tiện kỹ thuật nghiên cứu: - Điện di huyết sắc tố máy điện di mao quản Capillarys2 (Pháp) - Tổng phân tích tế bào máu máy huyết học Celtax F (Nhật) - Xét nghiệm sinh hóa máy Olympus (Mỹ) * Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên * Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện * Phƣơng pháp sử lý số liệu: phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 Kết Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân thiếu máu huyết tán điều trị Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên thời gian nghiên cứu, chúng tơi có số kết nhƣ sau Bảng Tuổi chẩn đoán bệnh 15 Tuổi Thể bệnh n % n % Βthal 24 80,0 20,0 βThal/HbE 80,0 20,0 Tổng 28 80,0 20,0 Tr ng ih cY c Th i Nguy n n tin Y c h c mi n n i s n m 2012 Trong thời gian nghiên cứu, gặp tổng số 28 trƣờng hợp dƣới 15 tuổi, 24 trƣờng hợp βThal, trƣờng hợp βThal/HbE Số 15 tuổi gặp trƣờng hợp, βThal βThal/HbE Bảng Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm LS Tổng số mẫu NC Số mẫu có biểu LS (+) Thiếu máu 35 35 Da vàng 35 15 Da xạm 35 Gan to 35 Lách to 35 32 Biến dạng xƣơng 35 13 100% bệnh nhân có biểu thiếu máu, 91% lách to, 11% có xạm da * Xét nghiệm Bảng Tỷ lệ Hb βThal (30 bệnh nhân) Phân loại Hb Dao động Trung bình HbA1 HbA2 6.6 – 93.1 0.9 – 6.7 67.9 ± 23.1 3.4 ± 1.7 HbF 3.0 – 85.6 30.0 ± 15.7 % 100 42,8 22,8 17,1 91,4 37,1 HbA1 giảm, trung bình 67,9 ± 23,1, HbA2 3,4 ± 1,7, HbF tăng, trung bình 30,0 ± 15,7 Bảng βThal/HbE: bệnh nhân Phân loại Hb Dao động Trung bình HbA1 5.7 – 86.9 65.9 ± 23.1 HbF 4.0 – 56.6 19.0 ± 9.7 HbE 7.8 – 52.2 18.8 ± 11.0 HbF trung bình 19,0 ± 9,7, HbE trung bình 18,8 ± 11,0 ng Một s s dòng hồng cầu đ nh gi thiếu m u Thể bệnh Số lƣợng hồng cầu (T/l) Hb (g/l) βThal 2.56 ± 0.87 63.1± 15.4 βThal/HbE 3.16 ± 0.66 67.3 ±13.8 Chung 3.14 ± 0.79 68.8 ± 14.7 - Số lƣợng hồng cầu giảm, trung bình 3,14 T/l, huyết sắc tố giảm, trung bình 68,8 g/l ng c s v kích th ớc hồng cầu: M V R W Thể bệnh MCV (fl) RDW (%) βThal 66.4 ± 6.8 24.7 ± 5.6 βThal/HbE 63.1 ± 8.2 27.2 ± 4.5 Chung 64.7 ± 8.1 25.8 ± 5.1 Tr ng ih cY c Th i Nguy n n tin Y c h c mi n n i s n m 2012 Tất trƣờng hợp nghiên cứu thấy hồng cầu có kích thƣớc nhỏ MCV trung bình 64,7 fl, kích thƣớc khơng đồng RDW trung bình 25,8% Bảng Các số đánh giá thiếu máu nhược sắc hay bình sắc Thể bệnh MCH (pg) MCHC (%) βThal βThal/HbE 23.9 ± 2.8 21.3 ± 2.5 308.3 ± 21.4 295.3 ± 24.6 Chung 22.4 ± 3.3 298.4 ± 32.9 Tất trƣờng hợp nghiên cứu có thiếu máu nhƣợc sắc MCH trung bình 22,4 pg , MCHC trung bình 298,4% Bảng Các số hình thái hồng cầu hồng cầu non tiêu máu ngoại vi HC hình bia HC hình giọt HC non Thể bệnh Mảnh vỡ HC bắn nƣớc máu ngoại vi βThal 6 βThal/HbE 29 29 1 Chung 35 35 100% có rối loạn hình thái hồng cầu nhƣ hình giọt nƣớc, hình bia bắn, gặp mảnh vỡ hồng cầu hồng cầu non tiêu máu ngoại vi Bảng Một số số sinh hóa Thể bệnh Bilirubin bình thƣờng Bilirubin tăng n % n % βThal 20 24 80 βThal/HbE 40 60 Tổng 22,8 27 77,2 Bilirubin tăng gặp 72,2%, chủ yếu tăng bilirubin tự máu Bàn luận Chúng gặp độ tuổi nhỏ 15 tháng, lớn 57 tuổi, nhiên tuổi đối tƣợng nghiên cứu chủ yếu dƣới 15 tuổi (80%), 15 tuổi gặp 20%, Một số nghiên cứu gần Phùng Thị Hồng Hạnh (2009) [2], Nguyễn Quang Hảo (2010) đối tƣợng ngƣời lớn [3], cho thấy tuổi trung bình bệnh nhân cao Theo nghiên cứu Hoàng Thị Hồng (2012) [4], tuổi trung bình bệnh nhân thal 19,4 + 11,4 Theo bệnh nhân chƣa đƣợc chăm sóc điều trị tốt nên có chênh lệch độ tuổi, bệnh nhân tuổi trƣởng thành thƣờng đƣợc chẩn đoán mức độ nhẹ, đƣợc truyền máu điều trị thải sắt định kỳ, bệnh nhân đƣợc chẩn đoán mức độ vừa nặng mà không đƣợc theo dõi điều trị tốt thƣờng chết trƣớc tuổi trƣởng thành [2,3,4,6,7] Bảng cho thấy gặp hầu hết triệu chứng lâm sàng điển hình thiếu máu tan máu nhƣ: thiếu máu, vàng da, xạm da, gan to, lách to, biến dạng xƣơng, thể nặng gặp nhiều triệu chứng lâm sàng Triệu chứng thiếu máu, kèm theo vàng da gặp 42% trƣờng hợp thấp nghiên cứu Phạm Thu Khuyên Viện Huyết học – Truyền máu trung ƣơng, triệu chứng lách to gặp 91,4% phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Công Khanh [6] Lách to triệu chứng lâm sàng Tr ng ih cY c Th i Nguy n n tin Y c h c mi n n i s n m 2012 thiếu máu tan máu mạn tính mà nguyên nhân vỡ hồng cầu lách Nhiều tác giả cho rằng, thal có tƣợng tăng sản hệ lƣới nội mơ, đó, hạch lympho amidan to nhẹ, song rõ lách to Lách có vai trò loại trừ thể bám Hồng cầu bệnh nhân thal vùi, mặt khác, biến đổi màng hồng cầu làm bộc lộ trình diện kháng nguyên bề mặt hồng cầu thúc đẩy việc gắn bổ thể tự kháng thể, làm hồng cầu bị giữ lại thực bào lách nhiều Xạm da biểu ứ sắt.Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ xạm da chung 22,8% Tỷ lệ xạm da nghiên cứu Phùng Thị Hồng Hạnh (2009) 58,2% [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân xạm da thấp theo nghiên cứu Nguyễn Công Khanh, (da xạm β-thal nặng 34,3%) [8] Các bệnh nhân thal nghiên cứu hầu nhƣ phải điều trị kéo dài, có truyền máu nhiều lần, nên khả ứ sắt lớn Gan to triệu chứng quan trọng tƣợng nhiễm sắt Gan nơi dự trự sắt lớn thể, đóng vai trò quan trọng việc cân nội môi sắt Chất sắt dƣ thừa ban đầu đƣợc bắt giữ tế bào Kuffer, nhƣng nhu cầu truyền máu tăng gây tải sắt nghiêm trọng, sắt nhanh chóng tràn vào tế bào nhu mô gan, làm tăng nguy xơ gan Lƣợng sắt dự trữ gan liên quan mật thiết với lƣợng sắt tích lũy truyền máu Do vậy, nồng độ sắt gan tiêu chuẩn vàng để đo lƣợng sắt tải thể Có nhiều kỹ thuật để đo nồng độ sắt gan, số phƣơng pháp chụp MRI khả quan xác Theo nghiên cứu tác giả Hồng Thị Hồng thấy có 100% bệnh nhân có ứ sắt gan bệnh nhân có lƣợng ferritin > 1000 ng/dl[4] Sự biến dạng xƣơng sọ bệnh nhân thal đƣợc Weatherall Clegg gọi mặt thal với đầu to, vòng đầu lớn bình thƣờng, trán dô, sống mũi tẹt, hàm vổ, mọc không [8,9] Chụp Xquang thấy có tƣợng lỗng xƣơng, màng xƣơng mỏng, có hình ảnh chân tóc Ngun nhân tƣợng tủy xƣơng tăng hoạt động Theo nghiên cứu Dƣơng Bá Trực,có 83,2% số bệnh nhân thal thể nặng có biến dạng xƣơng sọ mặt Theo tác giả Hoàng Thị Hồng, biến dạng xƣơng sọ mặt gặp 25,8% [4] Bảng cho thấy tổng số 35 bệnh nhân gặp 30 bệnh nhân βThal, bệnh nhân βThal phối hợp HbE, chƣa gặp trƣờng hợp αThal Đây năm triển khai định lƣợng huyết sắc tố máy điện di mao quản Capillarys2, số vƣớng mắc thủ tục toán bảo hiểm y tế nên lƣợng bệnh nhân đƣợc xét nghiệm chƣa nhiều, lựa chọn đƣợc bệnh nhân vào viện có định làm huyết đồ phải truyền máu, số lƣợng nghiên cứu chƣa nhiều, chƣa gặp đủ loại bệnh huyết sắc tố Thiếu máu thal thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhƣợc sắc Các nghiên cứu chứng minh: thiếu loại chuỗi globin chuỗi globin bị đột biến nên ghép cặp chuỗi α β để tạo HbA1 không đủ, nên hồng cầu bị thiếu Hb - hồng cầu nhƣợc sắc Mặt khác, lƣợng Hb không đủ nên áp lực keo hồng cầu giảm, lƣợng dịch hồng cầu giảm tƣơng ứng, nên thể tích trung bình hồng cầu nhỏ Trong nghiên cứu chúng tơi, tất bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhƣợc sắc với số lƣợng hồng cầu giảm vừa, trung bình 3,14T/l; lƣợng Hb giảm vừa, trung bình 68,8g/l; MCV, MCH, MCHC giảm Tuy nhiên thể bệnh có biến đổi khác [8,9] Xét nghiệm bilirubin máu thấy có 72,2% bệnh nhân có bilirubin tồn phần tăng 17,1µmol/l; Bilirubin máu tăng chủ yếu Bilirubin tự do, chứng tỏ bilirubin tăng có liên quan đến q trình tan máu tan máu từ từ, mạn tính Trong nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ bilirubin tự không tăng Một số nghiên cứu chứng minh, Tr ng ih cY c Th i Nguy n n tin Y c h c mi n n i s n m 2012 bilirubin tự bình thƣờng có tan máu Theo tác giả, mức độ bilirubin tự phụ thuộc vào mức độ tan máu, số lƣợng hồng cầu chức tế bào gan Nếu tan máu từ từ vừa phải, khả glucuronin kết hợp gan tăng gấp lần, lƣợng bilirubin tự giới hạn bình thƣờng [8,9] Kết luận Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân thiếu máu huyết tán điều trị tai Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên, rút số kết luận sau: - 80% bệnh nhân dƣới 15 tuổi - Thiếu máu, vàng da, lách to, biến dạng xƣơng triệu chứng điển hình nhất, tỷ lệ lần lƣợt là: 100%, 42,8%, 91,4% - Gặp hai thể bệnh βthal βthal phối hợp HbE, khơng gặp αThal - Thiếu máu, hồng cầu nhỏ, kích thƣớc khơng đều, hình thái đa dạng - Bilirubin máu tăng 77,2% trƣờng hợp Khuyến nghị - Trong thời gian tới cần đƣa xét nghiệm điện di huyết sắc tố vào chẩn đoán, sàng lọc cho bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ để phát sớm tránh bỏ sót bệnh nhân - Xây dựng cấu ngƣời hiến máu nhắc lại đƣợc định nhóm máu phenotype để lựa chọn đơn vị máu phù hợp cho bệnh nhân, tránh sinh kháng thể bất thƣờng, hạn chế bất đồng huyết học Tài liệu tham khảo Nguyễn Thị Thu Hà (2009) “Nghi n cứu s biến đổi m u ngo i vi chuyển hóa sắt tr n s bệnh lý thiếu m u”, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại hoc y khoa Hà Nội Phùng Thị Hồng Hạnh (2009) “Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm b ớc đầu nhận xét kết qu u trị bệnh nhân thalassemia ng i lớn t i Viện HHTMTW”, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại hoc y khoa Hà Nội Nguyễn Quang Hảo(2010), “ ớc đầu nghi n cứu u trị bệnh nhân thalassemia ng i lớn t i Viện HHTMTW”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Đại học y khoa Thái Nguyên Hoàng Thị Hồng,“Nghi n cứu tình tr ng ứ sắt bệnh nhân thal đ c u trị t i Viện HH- TM trung ơng”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Đại học y khoa Hà Nội Nguyễn Công Khanh (1985) “Một s đặc điểm lâm sàng huyết h c bệnh etathalassemia ng i Việt Nam” Luận án Phó tiến sỹ y học, Đại hoc y khoa Hà Nội Đỗ Trung Phấn, Phạm Quang Vinh, Ngô Quang Huy c.s “Một s đặc điểm lâm sàng huyết h c bệnh Thalassemia gặp t i Viện Huyết h c - Truy n m u (1998 – 2001”), Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 2002, NXB y học, trang 145 – 150 Dƣơng Bá Trực (1996) “ ặc điểm lâm sàng huyết h c bệnh HbH trẻ em Việt Nam b ớc đầu tìm hiểu tần suất α- thalassemia Hà Nội”, Luận án Phó tiến sỹ Y học, Đại hoc y Hà Nội Bernard G Foget, Alan R., Cohen (2005), Thalassemia syndromes, Hematology, Basic Principles and Pratice, 557 – 590 Quirolo K and Vichinsky E (2004), “Thalassaemia Syndrome” Nelson Textbook of Pediatric, 17th Edition, Volume 2, Saunders, pp 1630-1634  ... cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thiếu máu tan máu giúp cho phân loại bệnh, chẩn đoán mức độ đồng thời đề xuất giải pháp quản lý điều trị cho bệnh nhân, tiến tới quản lý truyền máu. .. bất thƣờng truyền máu nhiều lần dẫn đến truyền máu không hiệu lực Mục ti u: “Nghi n cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thiếu m u tan m u u trị t i ệnh viện đa khoa trung ơng Th i Nguy... cứu: Bệnh nhân thiếu máu tan máu điều trị Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên từ tháng – 10/2012 * Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện: tất bệnh nhân đƣợc chẩn đoán thiếu