Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của tài liệu Chăm sóc bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là: Trình bày được triệu chứng, biến chứng, điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp, lập kế hoạch chăm sóc.
CHĂM SĨC BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Mục tiêu: Trình bày được triệu chứng, biến chứng, điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Lập kế hoạch chăm sóc 1.Đại cương: Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp. Là một bệnh mang tính xã hội vì sự thường có, vì sự diễn tiến kéo dài và vì hậu quả dẫn đến sự tàn phế Bệnh VKDT được biết đến từ lâu, nhưng cho đến gần đây mới có sự thống nhất về tên gọi, về tiêu chuẩn chẩn đốn và về cơ chế bệnh sinh. Bệnh có nhiều tên gọi như thấp khớp teo đét, bệnh khớp Charcot, viêm khớp dạng thấp, viêm đa khớp mạn tính tiến triển, viêm đa khớp nhiễm khuẩn khơng đặc hiệu, thấp khớp mạn tính dính và biến dạng Hiện nay bệnh được mang tên viêm khớp dạng thấp để phân biệt với các bệnh khớp khác (thấp khớp cấp, viêm khớp mạn tính thiếu niên, thấp khớp phản ứng). Có thể nói đây là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 7080% bệnh nhân là nữ. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp 2.Nguyên nhân: Có nhiều giả thuyết đưa nguyên nhân bệnh, gần đây người ta coi VKDT là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi Yếu tố di truyền: người ta nhận thấy bệnh VKDT có tính chất gia đình, nhiều cơng trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tố kháng ngun HLA (6070% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này) Các yếu tố thuận lợi khác: đó là những yếu tố phát động bệnh như suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, bệnh truyền nhiễm, lạnh và ẩm kéo dài, phẫu thuật 3.Cơ chế bệnh sinh: Lúc đầu tác nhân gây bệnh tác động vào một cơ chế có sẵn cơ địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền dễ tiếp nhận bệnh, cơ thể đó sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (ta gọi là tự kháng thể). Kháng thể lúc đầu và tự kháng thể với sự có mặt của bổ thể, kết hợp với nhau ở trong dịch khớp thành những phức hợp kháng ngunkháng thể. Những phức hợp kháng ngunkháng thể được một số tế bào đi đến để thực bào, sau đó những tế bào này sẽ bị phá hủy bởi chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng ngunkháng thể trên. Sự phá hủy các tế bào thực bào giải phóng nhiều men tiêu thể, những men này sẽ kích thích và hủy hoại màng họat dịch khớp gây nên một q trình viêm khơng đặc hiệu, q trình này kéo dài khơng chấm dứt đi từ khớp này qua khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu Tác nhân gây bệnh Các yếu tố cơ địa, kháng thể phức hợp KNKT thực bào tự kháng thể giải phóng men tiêu thể di truyền, thuận lợi màng hoạt dịch khớp viêm khơng đặc hiệu Xơ hóa, teo cơ Dính và biến dạng khớp 4.Triệu chứng lâm sàng: 4.1.Viêm khớp: 4.1.1.Khởi phát: Vị trí ban đầu: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp, trong đó 1/3 bắt đầu bằng viêm một trong các khớp nhỏ ở bàn tay, 1/3 bắt đầu bằng khớp gối và 1/3 là các khớp còn lại Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay thường có hình thoi, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, bệnh diễn tiến kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn tồn phát 4.1.2.Tồn phát: Vị trí viêm khớp: Bàn tay 90% (cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón), khớp gối 90%, bàn chân 70% (cổ chân, ngón chân), khớp khuỷu 60% Tính chất viêm: + đối xứng 95% + sưng phần mu tay hơn lòng bàn tay + sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ + có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng + đau tăng nhiều về đêm + các ngón tay có hình thoi (ngón 2,3,4) 4.1.3.Diễn tiến: các khớp viêm tiến triển tăng dần dẫn đến tình trạng dính và biến dạng 4.2.Triệu chứng tồn thân và ngồi khớp 4.2.1.Tồn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da niêm xanh nhợt do thiếu máu 4.2.2.Biểu hiện ngồi da: Hạt dưới da là một dấu hiệu đặc hiệu, đó là những hạt hay cục nổi lên khỏi mặt da, chắc, khơng đau, khơng có lỗ dò, khơng di động vì dính vào nền xương ở dưới, có kích thước từ 5mm đến 20mm. Vị trí hay gặp là trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối Da khơ, teo và xơ nhất là các chi Gan bàn tay và bàn chân thấy giãn mạch, đỏ hồng Rối loạn vận mạch và dinh dưỡng có thể gây lt vơ khuẩn ở chân, phù một đoạn chi nhất là chi dưới 4.2.3.Cơ, gân, dây chằng và bao khớp: Teo cơ rõ rệt vùng quanh khớp tổn thương. Teo cơ là hậu quả do khơng vận động Viêm gân: hay gặp viêm gân Achille Dây chằng: phần lớn là viêm co kéo Bao khớp: có thể phình ra thành các kén (kyste) hoạt dịch 4.2.4.Nội tạng: rất hiếm gặp trên lâm sàng Tim: tổn thương cơ tim kín đáo, có thể có viêm màng ngòai tim Hơ hấp: viêm màng phổi Hạch: hạch nổi to và đau ở mặt trong cánh tay Lách: lách to Xương: mất vơi, gãy xương tự nhiên 4.2.5.Mắt, thần kinh, chuyển hóa: Mắt: viêm giác mạc, viêm mống mắt thể mi Thần kinh: viêm và xơ cứng phần mềm quanh khớp có thể chèn ép vào các dây thần kinh ngoại biên Thiếu máu nhược sắc Rối loạn thần kinh thực vật 5.Cận lâm sàng: 5.1.Xét nghiệm: 5.1.1.Xét nghiệm chung: Cơng thức máu: HC giảm, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm Tốc độ lắng máu tăng Điện di protein: albumin giảm và globulin tăng 5.1.2.Các xét nghiệm miễn dịch: Nhằm phát hiện yếu tố dạng thấp trong huyết thanh (tự kháng thể), đó là một globulin miễn dịch IgM có khả năng ngưng kết với IgG 5.2.Sinh thiết: 5.2.1.Sinh thiết màng họat dịch: Tiến hành ở khớp gối bằng kim sinh thiết hoặc bằng phẫu thuật. Trong VKDT thấy 5 tổn thương sau: Sự tăng sinh các hình lơng của màng hoạt dịch Tăng sinh của lớp tế bào phủ hình lơng, từ một lớp phát triển thành nhiều lớp Xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo ở phần tổ chức đệm Thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh mạch máu, chủ yếu lympho bào Khi có từ 3 tổn thương trở lên, có thể chẩn đốn xác định 5.2.2.Sinh thiết hạch dưới da: Ở giữa là một đám lớn hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh bao bọc bởi rất nhiều tế bào loại lympho bào và tương bào 5.3.X quang: Giai đoạn đầu: thấy tình trạng mất vơi đầu xương và cản quang ở phần mềm quanh khớp Sau một thời gian, thấy xuất hiện những hình khuyết nhỏ hay bào mòn xương phần tiếp giáp giữa sụn khớp và đầu xương, khe khớp hẹp do sụn khớp bị tổn thương Sau cùng là tình trạng hủy hoại phần sụn khớp và đầu xương gây nên dính và biến dạng khớp 6.Tiến triển, biến chứng: 6.1.Tiến triển: Bệnh có diễn biến kéo dài nhiều năm, phần lớn có tiến triển từ từ tăng dần, rất hiếm thấy trường hợp lui dần rồi khỏi hẳn Người ta chia giai đoạn dựa theo chức vận động tổn thương X quang: GĐ 1: tổn thương mới khu trú ở màng họat dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân vận động gần bình thường GĐ 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp. Trên hình ảnh X quang, có hình bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động bị hạn chế, tay còn nắm được, đi lại bằng gậy, nạng GĐ 3: Tổn thương nhiều đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh họat, khơng đi lại được GĐ 4: Dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng vận động, tàn phế hồn tồn 6.2.Biến chứng Nhiễm khuẩn, nhất là lao Các tai biến do dùng thuốc điều trị VKDT: steroid, thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, thuốc ức chế miễn dịch Chèn ép thần kinh do các tổn thương phần mềm quanh đường đi của các dây thần kinh ngoại biên hoặc tổn thương cột sống cổ chèn ép tủy cổ Biến chứng tim, thận và mắt 7.Điều trị: VKDT là một bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi q trình điều trị phải kiên trì, liên tục, phải sử dụng nhiều biện pháp điều trị như nội khoa, ngoại khoa, vật lý, chỉnh hình. Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng 7.1.Với thể nhẹ, giai đoạn I: Aspirin 12g/ngày Delagyl (chloroquin)0,20,4 g/ngày, thuốc có tác dụng ức chế men tiêu thể Tiêm Hydrocortison acetat vào khớp Tăng cường vận động, tập luyện, điều t rị vật lý Tránh lạnh và ẩm 7.2.Với thể trung bình, giai đoạn II: Aspirin 12 g/ngày Delagyl 0,20,4 g/ngày Dùng thêm thuốc chống viêm non steroid sau: Indomethacin (25mgx26v), Phenylbutazon (100mgx12v), Voltaren (25mgx26v)… Có thể dùng steroid liều trung bình 40mg prednisolon/ngày rồi giảm dần, không nên dùng kéo dài. Kết hợp thêm các biện pháp như thể nhẹ ở trên 7.3.Thể nặng, tiến triển nhiều: Steroid liều cao: Prednisolon 1,5 mg/kg/24h hoặc Hydrocortison 100 200mg tĩnh mạch, giảm liều dần Duy trì liều tối thiểu 5mg prednisolon (1v) mỗi ngày Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cyclophosphamid 1 2mg/kg/ngày, Lọc huyết tương nhằm loại bỏ các phức hợp kháng nguyên kháng thể lưu hành trong máu Tiêm vào trong khớp chất đồng vị phóng xạ Tiếp tục điều trị giống như giai đoạn I và II trên, chú ý luyện tập chống dính và biến dạng khớp 7.4.Điều trị bằng ngoại khoa, vật lý: Điều trị ngoại khoa được chỉ định trong 2 trường hợp : cắt bỏ màng hoạt dịch khi bệnh còn khu trú gối và phẩu thuật chỉnh hình để phục hồi chức năng (ghép các khớp nhân tạo bằng chất dẻo) Điều trị vật lý là một u cầu bắt buộc nhằm hạn chế đến mức thấp nhất các di chứng 8.Chăm sóc 8.1.Nhận định chăm sóc: Hỏi chi tiết vị trí đau và tính chất đau: đau những khớp nào? thời gian đau? Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng? Có hạn chế vận động? có sốt và chán ăn? Nhận định: +quan sát khớp viêm: tính chất đối xứng 2 bên, các biểu hiện viêm +quan sát có teo cơ, loạn dưỡng, yếu cơ ở những vùng khớp viêm 8.2.Chẩn đốn chăm sóc: Bệnh nhân đau và khó chịu do viêm các khớp Giảm khả năng hoạt động do hạn chế vận động khớp Lo lắng do đau khớp triền miên kéo dài ảnh hưởng khả năng lao động Nguy cơ thiếu hụt về dinh dưỡng 8.3.Kế hoạch chăm sóc: Làm giảm đau và giảm khó chịu cho bệnh nhân Tăng khả năng hoạt động cho bệnh nhân Làm giảm lo lắng cho bệnh nhân Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân 8.4.Thực hiện chăm sóc: Làm giảm đau và hết khó chịu cho bệnh nhân: + Để bệnh nhân và các khớp đau ở tư thế cơ năng giúp bệnh nhân đỡ đau, dễ chịu + Bất động và nghỉ ngơi: giải phóng cho khớp khỏi sức nặng của cơ thể + Áp dụng nhiệt trị liệu như chườm nóng, chườm lạnh + Cung cấp cho bệnh nhân một số phương tiện trợ giúp như nạng, gậy, nẹp dùng để chống đỡ và cố định khớp ở tư thế cơ năng + Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc giảm đau như diclophenac Tăng cường khả năng vận động của khớp và hoạt động của cơ thể + Điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân tập vận động kết hợp xoa bóp sớm khi khớp đã giảm đau nhiều. Việc luyện tập và xoa bóp phải tiến hành thường xun để tránh teo cơ, cứng khớp + Hướng dẫn và giúp đỡ bệnh nhân tiến hành các hoạt động tự chăm sóc Tăng cường niềm lạc quan tinh thần cho bệnh nhân Điều dưỡng cùng gia đình bệnh nhân hiểu và thơng cảm cho bệnh nhân, cổ vũ động viên niềm lạc quan tin tưởng, khun bệnh nhân chịu khó tập luyện để tránh tàn phế Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân + Hướng dẫn cho bệnh nhân biết cách lựa chọn thức ăn cung cấp nhiều năng lượng như chọn thực phẩm nhiều protein, rau quả tươi, các vitamin và chất khoáng để giúp phục hồi tổ chức + Khuyên bệnh nhân ăn nhiều bữa nhỏ, ăn những thức ăn có nhiều giá trị dinh dưỡng cao như thịt nạc, trứng, sữa… + Đối với bệnh nhân quá béo, cần hướng dẫn ăn giảm năng lượng để giảm trọng lượng thừa, giảm gánh nặng cho khớp 8.5.Đánh giá Những kết quả mong muốn cho bệnh nhân là: Hết đau các khớp, tăng được khả năng hoạt động Bệnh nhân hiểu về bệnh và an tâm tin tưởng vào điều trị Biết cách luyện tập vận động để tránh tàn phế 10 Bệnh nhân hết mệt, hết sốt, hết xuất huyết Các dấu hiệu lâm sàng và kết quả xét nghiệm trở lại bình thường Đánh giá xem chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng nhu cầu bệnh nhân hay khơng? 89 CHĂM SĨC BỆNH NHÂN CĨ CƠN ĐAU THẮT NGỰC MỤC TIÊU: 1.Trình bày định nghĩa, ngun nhân, triệu chứng, điều trị cơn đau thắt ngực 2.Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân đau thắt ngực 1. Định nghĩa: Đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cơn đau kịch phát hoặc cảm giác đè nén khó chịu trong lồng ngực. Bản chất của cơn đau là do thiếu máu cung cấp cho động mạch vành, làm thiếu hụt oxy cung cấp cho cơ tim 2. Ngun nhân: 2.1. Bệnh động mạch vành: Vữa xơ động mạch vành gây hẹp lòng mạch là ngun nhân hay gặp Các bệnh khác của động mạch vành ít gặp hơn như : Viêm động mạch vành do giang mai, dị dạng bẩm sinh động mạch vành, co thắt động mạch vành 2.2. Một số bệnh khác: Bệnh van động mạch chủ: Hở van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ, hẹp động mạch chủ, hẹp d ưới van động mạch chủ Bệnh van hai lá: Hở van hai lá, sa van hai lá Bệnh cơ tim phì đại Thiếu máu cung cấp động mạch vành do các nguyên nhân khác: Nhịp tim quá nhanh hoặc quá chậm, tình trạng sốc, thiếu máu… 3. Triệu chứng: 3.1. Cơn đau điển hình: Thường xuất hiện sau một gắng sức 90 Đau một vùng trư ớc ngực trái hoặc sau xư ơng ức Đau lan ra vai, cánh tay, mặt trong cẳng tay và ngón 4 – 5 của bàn tay bên trái, đơi khi lan lên cổ và hàm trái Thời gian một cơn đau chỉ kéo dài vài giây đến vài phút (thường dưới 3 phút). Nếu cơn đau kéo dài ( > 15 phút ) phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim Cơn đau giảm hoặc mất trong vòng vài phút sau khi ngậm 1 viên Nitroglycerin dưới lưỡi 3.2. Cơn đau khơng điển hình: Đau xảy ra cả khi nghỉ ngơi thậm chí cả lúc ngủ Vị trí đau khác thường có thể ở vùng thượng vị hoặc ngực phải Thời gian cơn đau thường kéo dài và xuất hiện liên tiếp Có trường hợp bệnh nhân khơng đau mà chỉ cảm thấy nghẹt thở; nặng ngực hoặc khó thở 4. Điều trị: 4.1. Điều trị nội khoa: Điều trị trong cơn đau: Cho người bệnh ngậm dưới lưỡi một trong ba loại thuốc sau sẽ có tác dụng cắt cơn nhanh chóng: + Nitroglycerin viên 0,5 mg + Isosorbit Dinitrat viên 2,5 mg; 5 mg + Adalat (gel) viên nang 10 mg Điều trị ngồi cơn đau: + Loại bỏ yếu tố khởi phát cơn đau như: Gắng sức, xúc cảm, lạnh đột ngột, bữa ăn thịnh soạn… + Điều trị căn ngun như: Điều trị vữa xơ động mạch + Điều chỉnh lối sống (loại bỏ yếu tố nguy cơ): Luyện tập hợp lý, khơng hút thuốc, khơng uống rượu, kiềm chế trọng lượng… + Dùng một trong các thuốc ngừa cơn: Isosorbid Dinitrat (chậm) viên 20 40 mg uống 91 . Chẹn Bêta giao cảm: Propranolon viên 40 mg uống . Chẹn canxi: Nifedipin Retard 20 mg viên uống 4.2. Điều trị ngoại khoa: Đư ợc chỉ định khi điều trị nội khoa khơng kết quả bằng: Nong động mạch vành Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 5. Chăm sóc: 5.1 Nhận định chăm sóc: Tập chung vào 2 vấn đề chính Hỏi chi tiết và ghi lại đầy đủ tính chất, đặc điểm của cơn đau gồm: + Xuất hiện khi nào (sau gắng sức, xúc cảm, lạnh đột ngột…) ? + Kéo dài bao lâu (giây, phút, giờ) ? + Tính chất và vị trí đau (đau vùng nào, có lan khơng, hướng lan) ? + Ngậm Nitroglycerin có đỡ khơng ? Bao lâu thì đỡ ? + Cơn đau có tái diễn khơng ? Hỏi và thăm khám để phát hiện các triệu chứng và các biến chứng kèm theo: + Lo sợ, vã mồ hơi, buồn nơn, khó thở khi đau? + Có tiền sử tăng HA? + Có vữa xơ động mạch khơng? (khám mạch máu) + Có suy tim khơng ? + Có lần nào bị nhồi máu cơ tim ? + Thực hiện các xét nghiệm: . Điện tâm đồ . Nghiệm pháp gắng sức . XN máu: Cholesterol, Glucose 5.2. Chẩn đốn chăm sóc: Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám người bệnh, các chẩn đốn điều dưỡng chính của bệnh nhân đau thắt ngực có thể gồm: Đau ngực do mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim 92 Lo lắng do thay đổi tình trạng sức khoẻ Người bệnh khơng biết cách ngăn ngừa cơn đau và đối phó với cơn đau do thiếu kiến thức về bệnh. Nguy cơ khơng tơn trọng triệt để chế độ điều trị do khơng biết thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh 5.3. Lập kế hoạch chăm sóc: Làm mất cơn đau ngực Giảm lo lắng cho người bệnh Giúp ngư ời bệnh biết cách ngăn ngừa cơn đau Hướng dẫn người bệnh cách đối phó với cơn đau khi nó xẩy ra Người bệnh biết thay đổi lối sống phù hợp với bệnh 5.4. Thực hiện chăm sóc: * Nhanh chóng làm mất cơn đau ngực: Ngay lập tức có mặt bên người bệnh để người bệnh n lòng góp phần làm giảm cơn đau Để người bệnh nằm nghỉ nhằm làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim góp phần làm giảm cơn đau u cầu người bệnh há miệng, đặt ngay một viên Nitroglycerin hay Adalat theo y lệnh vào dưới lưỡi người bệnh và dặn người bệnh khơng được nuốt nước bọt cho đến khi tan hết viên thuốc Ngồi lại với người bệnh để: + Theo dõi HA vì các thuốc cắt cơn đau có thể gây hạ HA + Nói cho người bệnh biết tác dụng phụ của thuốc có thể xuất hiện sau khi ngậm thuốc để người bệnh n tâm + Theo dõi cơn đau xem sau khi ngậm thuốc bao lâu thì cơn đau mất. Nếu cơn đau khơng mất hoặc mất rồi lại xuất hiện thì phải báo ngay cho thầy thuốc * Làm giảm lo lắng cho người bệnh: Có mặt bên người bệnh càng nhiều càng tốt đặc biệt trong lúc có cơn 93 đau Cung cấp một số thơng tin về bệnh, giải thích cho người bệnh an tâm Nếu thầy thuốc cho thuốc an thần thì thực hiện cho người bệnh * Hướng dẫn người bệnh cách ngừa cơn đau: Phát hiện các yếu tố làm khởi phát cơn đau để loại bỏ Loại bỏ hoặc hạn chế tất cả các yếu tố nguy cơ như: + Kiềm chế trọng lượng khơng để thừa cân + Bỏ thuốc lá + Điều trị tăng HA nếu có +Tránh các sang chấn tâm lý Thường xun uống thuốc ngừa cơn theo đơn của thầy thuốc * Hướng dẫn người bệnh đối phó với cơn đau khi nó xảy ra: Dặn người bệnh ln mang theo Nitroglycerin và ngậm ngay 1 viên dưới lưỡi khi có cơn đau Dặn người bệnh nếu sau ngậm thuốc 5 phút mà cơn đau khơng mất hoặc mất nhưng lại xuất hiện ngay thì phải đến gặp thầy thuốc * Thuyết phục người bệnh thay đổi lối sống cho phù hợp: Tránh hoạt động gắng sức hoạt động gây đau ngực (có thể tham gia các hoạt động thể dục thể thao nhưng khơng được gắng sức và đột ngột) Ngủ đầy đủ. Tránh lạnh đột ngột. Tránh các sang chấn tâm lý Khơng ăn q no, khơng ăn bữa lớn, ăn nhạt vừa phải, ăn bữa nhỏ, chậm rãi. Tránh các thức ăn có nhiều Cholesterol. Khơng uống q nhiều các loại đồ uống có cafein Bỏ thuốc lá và loại bỏ tất cả các yếu tố nguy cơ khác nếu có 5.5. Đánh giá chăm sóc: Những kết quả mong muốn ở người bệnh là: Hết đau ngực, hết lo lắng Biết cách ngăn ngừa cơn đau 94 Biết cách đối phó với cơn đau khi nó xẩy ra Biết thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh 95 CHĂM SĨC BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Mục tiêu: Trình bày định nghĩa, ngun nhân, triệu chứng, điều trị TBMN Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân TBMN 1. Đại cương: TBMN (Cerebro Vascular Accident) còn được gọi là đột quị (Stroke) xẩy ra khi có gián đoạn sự cung cấp máu bình thường cho não. Bình thường não phải nhận được một dòng máu ổn định để duy trì các chức năng vì não khơng có khả năng dự trữ oxy và glucose. Nếu dòng máu cung cấp cho não bị gián đoạn, thiếu máu cục bộ sẽ xẩy ra tổ chức não và làm chết các tế bào thần kinh gây nên các dấu hiệu thần kinh khu trú * Định nghĩa: TBMN là những thiếu sót chức năng thần kinh xẩy ra đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại q 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ (khơng kể ngun nhân chấn thương sọ não) * Dịch tễ học: Mặc dù số tử vong do đột quị có giảm trong vài năm qua, nhưng nó vẫn là nguyên nhân đứng thứ 3 gây tử vong Mỹ (sau bệnh tim mạch và ung thư). Mỗi năm nước Mỹ có thêm khoảng nửa triệu người bị đột quị và trên 50% số này có tăng huyết áp Ở Việt Nam số người bị đột quị ngày càng tăng, đa số xảy ra ở người lớn tuổi, nhưng cũng có khi xẩy ra ở người trẻ tuổi Nam mắc nhiều hơn nữ từ 10 % đến 15 % Có thể xẩy ra ở bất cứ tuổi nào nhưng bị nhiều hơn ở người trên 45 tuổi và tăng hơn ở người trên 65 tuổi * Phân loại: Có hai loại đột quị: Đột quị do nhồi máu não: (do 2 ngun nhân chính) 96 + Tắc mạch bởi cục máu đơng hình thành tại chỗ do vữa xơ động mạch não + Tắc mạch do cục máu đơng từ nơi khác đến động mạch não hay gặp trong hẹp van 2 lá có loạn nhịp hồn tồn hay trong viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn. Đột quị do chảy máu não: Trong trường hợp này gọi là chảy máu vì máu thốt ra khỏi thành mạch vào nhu mô não Những yếu tố nguy chảy máu não: + Ba yếu tố cơ bản là: Tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh van tim + Các yếu tố nguy cơ khác là: Thuốc lá, tiêm chích Heroin, béo phì, lối sống trì trệ ít hoạt động, sang chấn tinh thần, mức Cholesterol, Triglycerit cao… Ngồi ra còn có thể do vỡ phồng động mạch hoặc vỡ phồng động tĩnh mạch não thường xảy ra ở người trẻ tuổi 2. Triệu chứng: Bệnh cảnh điển hình thường xẩy ra một người lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp, vữa xơ động mạch và có thể có bệnh tiểu đường Bệnh nhân đột ngột có các triệu chứng sau: Liệt nửa người (trái hoặc phải do tổn thương bán cầu đại não phải hoặc trái) Liệt nửa mặt cùng bên hoặc khác bên so với liệt nửa thân với miệng méo, nhân trung lệch về bên lành, nước miệng chảy ra bên liệt Rối loạn ngơn ngữ: Có thể thất ngơn, nói khó, nói ngọng, thất đọc Rối loạn về nuốt: Nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu nếu tổn thương dây IX, X, XI, khơng nhai được nếu tổn thương dây V Rối loạn cơ tròn: Đái ỉa khơng tự chủ hoặc bí đái, bí ỉa Rối loạn nhận thức: Lú lẫn, thờ ơ, suy giảm trí nhớ Nặng hơn có thể hơn mê: Dễ gây tắc đờm, tụt lưỡi Rối loạn kiểu thở (Cheyne – Stokes), suy hơ hấp. 97 3. Điều trị: Ngun tắc điều trị cơ bản là ngăn chặn tăng huyết áp để TBMN khơng xảy ra. Khi đã có TBMN thì điều trị càng sớm càng tốt * Giai đoạn cấp: Hồi sức tồn diện gồm: + Hơ hấp: Hút đờm dãi, đặt nội khí quản, thở máy + Tim mạch: Duy trì mạch huyết áp, cho phép giữ huyết áp mức 150/100 mmHg để đảm bảo cung cấp máu cho não (khơng nên hạ huyết áp q nhanh và mạch khi đã có TBMN) Tăng cường chăm sóc và ni dưỡng Giải quyết các biến chứng: Nhiễm trùng, lt Một số thuốc hỗ trợ: + Thuốc chống đơng: Heparin, Wafarine, Aspirin + Thuốc giãn cơ trơn mạch máu não: Nimodipin +Thuốc bảo vệ và dinh dưỡng não: Cerebrolysin, Nootropyl, Tanakan… * Giai đoạn ổn định: Chủ yếu là điều trị phục hồi chức năng nhằm cải thiện khả năng tự chăm sóc và hoạt động thể lực 4. Phòng bệnh: Quan trọng nhất là ngăn ngừa và kiểm sốt huyết áp khơng để xảy ra TBMN Tránh các yếu tố nguy cơ khác: Tránh hút thuốc, kiềm chế trọng lượng, giảm Chlesterol máu, kiểm sốt đường máu Ngăn ngừa đột quị do tắc mạch bằng phát hiện và điều trị sớm bệnh van tim, rung nhĩ, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn Giáo dục thanh niên khơng tiêm chích ma t để ngăn ngừa đột quị do nghẽn mạch. 5. Chăm sóc: 5.1. Nhận định chăm sóc: 98 Cần lần lượt thu thập các thơng tin về: Mức độ tỉnh táo (ý thức) của bệnh nhân Các dấu hiệu sinh tồn Phát hiện các thiếu sót về nói, nghe, nhìn, đọc, viết Khả năng tự chăm sóc và hoạt động thể lực? Ăn uống: Nuốt có khó; ngẹn; sặc hay khơng? Tình trạng dinh dưỡng? Tình trạng bài tiết: Bí đại, tiểu tiện ? Đại, tiểu tiện khơng tự chủ? Phát hiện các yếu tố nguy cơ… Trình độ học vấn? Hồn cảnh kinh tế? Mối quan hệ gia đình? Điều kiện sống và làm việc… 5.2. Chẩn đốn chăm sóc: Rối loạn tưới máu não do giảm dòng máu tới não hoặc do tăng áp lực nội sọ Giảm hoạt động thể lực và giảm khả năng tự chăm sóc do liệt, do giảm nhận thức Giảm thơng tin bằng lời nói do tổn thương bán cầu đại não trái Nuốt khó do yếu cơ, do giảm phản xạ nuốt Rối loạn đại, tiểu tiện do mất phản xạ, rối loạn nhận thức Nguy cơ bị lt ép do nằm bất động, do giảm cảm giác 5.3. Lập kế hoạch chăm sóc: Các mục tiêu chăm sóc cần đạt được là: Duy trì được dòng máu não thoả đáng Người bệnh sẽ dần dần cải thiện được khả năng hoạt động thể lực và tự chăm sóc bản thân, ngăn ngừa được các biến chứng Người bệnh sẽ thơng tin được bằng cách thay đổi phương pháp thơng tin và luyện tập phục hồi được tiếng nói Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh. Người bệnh sẽ khơng bị tổn thương da hoặc sẽ phục hồi tổn thương da nhanh chóng nếu đã có 99 5.4. Thực hiện chăm sóc: * Duy trì dòng máu não thỏa đáng bằng các biện pháp: (Đặc biệt là trong giai đoạn cấp) Ít nhất cứ 4 giờ điều dưỡng phải nhận định về nhận thức của người bệnh theo thang điểm Glasgow (điểm tối ưu là 15, càng thấp thì sự tưới máu não càng kém) Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ thì để người bệnh nằm đầu cao 300 nhằm làm tăng dẫn lưu tĩnh mạch não, giảm bớt áp lực nội sọ tạo điều kiện tốt cho tưới máu não Trong khi chăm sóc, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ cho người bệnh như: + Tránh để người bệnh bị cong gập nhất là đoạn hơng, cổ + Hạn chế ho của người bệnh + Giữ bệnh phòng tuyệt đối im lặng. Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn ít nhất là 4 giờ/1 lần (Cho phép giữ huyết áp mức 150/100 mmHg để duy trì áp lực tưới máu não) Thực hiện một số thuốc theo y lệnh * Cải thiện khả năng hoạt động thể lực: Tập vận động với các ngun tắc sau: + Luyện tập thụ động nếu mất hồn tồn vận động (lúc đầu) + Luyện tập chủ động khi đã hồi phục một phần (giai đoạn ổn định) + Luyện tập tất cả các cơ và các khớp bên liệt tuần tự từ gốc đến ngọn (kể cả ngón tay ngón chân) và làm tất cả các động tác mà khớp đó có (co, duỗi, dạng, khép và quay). Luyện tập ngày 3 lần, mỗi động tác của khớp làm 5 lần Cung cấp cho người bệnh các phương tiện hỗ trợ như ghế ngồi, xe đẩy, gậy chống 100 Chú ý cách vận chuyển người bệnh để hạn chế tiêu hao năng lượng cho điều dưỡng và tránh biến chứng (ngã, gẫy xương ) cho người bệnh Các can thiệp chăm sóc trên nếu được thực hiện triệt để người bệnh sẽ phục hồi khả năng vận động, tránh được các biến chứng do bất động (thối khớp, cứng khớp, lt ép, viêm phổi …) * Cải thiện khả năng tự chăm sóc: Các hoạt động tự chăm sóc bao gồm: Vệ sinh răng miệng, mặc quần áo, trang điểm Muốn phục hồi khả năng tự chăm sóc nên khuyến khích người bệnh tự làm càng nhiều càng tốt. Chỉ trợ giúp khi người bệnh khơng tự làm được Chỉ cho người bệnh cách hợp lý để tự chăm sóc mình (cách mặc quần áo, vệ sinh cá nhân ) Cung cấp cho người bệnh các phương tiện trợ giúp: Ghế ngồi đại tiện, gậy chống, xe lăn… Cung cấp một chế độ ăn đủ năng lượng để người bệnh có thể tập luyện * Cải thiện khả năng giao tiếp: Trước hết cần thay đổi cách thơng tin với người bệnh bằng các phương pháp thơng tin khơng lời qua dùng hình ảnh, chữ viết, ra hiệu (nếu khơng liệt tay) Sau đó là luyện tập phát âm: Nguyên tắc là luyện từng từ, cụm từ, câu ngắn, câu dài hơn bằng cách: + Điều dưỡng ngồi đối diện với người bệnh, phát âm chậm rãi, rõ ràng từng từ rồi dần dần là cụm từ, câu và để người bệnh nhắc lại. + Luyện tập nhiều lần trong ngày * Giúp cho người bệnh nuốt dễ dàng, đảm bảo đủ dinh dưỡng: Cho người bệnh ăn ở tư thế ngồi trên giường hoặc trên ghế tựa cho khỏi ngã. Trong tư thế ngồi thức ăn dễ xuống dạ dày hơn Chọn thức ăn: Lựa chọn thức ăn mềm và đặc (cháo, súp đặc). Khơng ăn thức ăn dạng lỏng khi bệnh nhân có biểu hiện sặc (trừ khi phải ăn qua Sonde) 101 Thức ăn phải đủ chất dinh dưỡng, cân đối về thành phần, đủ năng lượng, ăn làm nhiều bữa Cách cho ăn: Đưa miếng thức ăn vào sâu trong khoang miệng lệch về bên khơng liệt Hàng ngày luyện tập, xoa các cơ ở mặt (cơ cắn, cơ nhai, cơ cổ) giúp cho sự phục hồi các cơ tham gia động tác nhai nuốt * Giúp người bệnh đại tiện, tiểu tiện bình thường: Cần lập lại phản xạ đại, tiểu tiện cho người bệnh bằng cách: Cứ 4 giờ/lần cho ngồi bơ tiểu tiện và ngày/1lần ngồi bơ đại tiện (vào đúng giờ đại tiện đã hình thành từ trước khi bị tai biến) Khuyến khích người bệnh ăn các thức ăn có nhiều chất xơ và uống đủ nước để gây cảm giác đầy trực tràng và bàng quang Luyện tập ngày nhiều lần bài tập cơ thắt bàng quang và trực tràng Kích thích bàng quang và hậu mơn bằng tay (có đeo găng) hoặc bằng nhiệt, bằng thuốc đặt hậu mơn Thơng tiểu và thụt tháo nếu cần thiết * Hạn chế tổn thương da: Thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2 giờ/1 lần Chăm sóc da thật cẩn thận, sạch sẽ nhất là vùng da bị tì đè để ngăn ngừa lt, nhiễm khuẩn: Hàng ngày rửa da thật sạch, nhẹ nhàng bằng xà phòng, lau da thật khơ bằng khăn mềm, bơi chất thơm và chất ngăn ngừa nhiễm khuẩn Dinh dưỡng thật đầy đủ giúp cho việc phục hồi, làm lành vết thương (nếu đã bị lt). Đặc biệt khơng để thiếu Protit Cung cấp cho người bệnh các phương tiện bảo vệ cơ học như đệm hơi; đệm xốp; tốt nhất là đệm nước. Tuyệt đối khơng để da bị xây xước mất sự tồn vẹn của da Chăm sóc tại chỗ lt (nếu đã bị) bằng thuốc kháng sinh 5.5. Đánh giá chăm sóc: Xem có đạt được các mục tiêu đã đề ra: 102 Cải thiện được dòng máu tới não: Biểu hiện bằng cải thiện được mức độ nhận thức, khơng xuất hiện thêm các tổn thương thần kinh Phục hồi dần hoạt động thể lực. Dần dần tự chăm sóc được bản thân Thơng tin được bằng một hình thức giao tiếp khác hoặc phục hồi được tiếng nói 103 ... Tăng khả năng hoạt động cho bệnh nhân Làm giảm lo lắng cho bệnh nhân Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân 8.4.Thực hiện chăm sóc: Làm giảm đau và hết khó chịu cho bệnh nhân: + Để bệnh nhân và các khớp đau ở tư thế cơ năng giúp bệnh nhân đỡ đau, ... Chẩn đốn phân biệt: với các bệnh + Thấp khớp cấp + Viêm khớp dạng thấp + Với các bệnh trong nhóm bệnh tạo keo: xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm nút quanh động mạch 6.Điều trị: Cho đến nay, ngun nhân trực tiếp gây các bệnh tạo keo chưa được biết, ... 10 CHĂM SĨC BỆNH NHÂN BỆNH LUPUS BAN ĐỎ Mục tiêu: 1.Trình bày được triệu chứng lâm sàng và tiến triển của bệnh Chăm sóc bệnh nhân bệnh lupus ban đỏ 1.Đại cương: Bệnh lupus ban đỏ rải rác là bệnh gặp nhiều nhất trong nhóm bệnh tạo