Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất

Phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất vẫn còn nhiều khó khăn và tai biến, biến chứng so với phẫu thuật cắt bỏ bướu tuyến giáp thông thường. Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BƯỚU GIÁP THỊNG TRUNG THẤT Trần Minh Bảo Ln*, Nguyễn Hồi Nam** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Bướu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (3 – 20%) trường hợp bướu giáp Đa phần bướu giáp thòng trung thất cắt dễ dàng qua đường cổ Tuy nhiên, số trường hợp bướu dính chặt thòng xuống trung thất sau đòi hỏi phải mở ngực kết hợp chẽ xương ức Phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất nhiều khó khăn tai biến, biến chứng so với phẫu thuật cắt bỏ bướu tuyến giáp thông thường Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả Kết nghiên cứu: 16 trường hợp bướu giáp thòng trung thất phẫu thuật, tuổi trung bình 65,5 ± 7,6 (42 – 78), nam/ nữ: 7/ 9; không triệu chứng lâm sàng trường hợp (31,25%), 90% triệu chứng kéo dài 10 năm; trường hợp (18,75%) chèn ép khí quản gây khó thở theo tư Kích thước bướu 8,15 ± 2,6 cm (6 – 11); bướu thòng trung thất trước 14 trường hợp, trung thất sau trường hợp; có trường hợp (6,25%) phải mở xương ức Thời gian phẫu thuật: 75 ± 18 phút (60 – 135) Tai biến biến chứng: trường hợp suy cận giáp thoáng qua trường hợp khàn tiếng thoáng qua; trường hợp phải mở khí quản sau mổ Giải phẫu bệnh: 15 trường hợp phình giáp, trường hợp carcinoma dạng nhú Thời gian nằm viện 2,5 ± 0,5 ngày (2 – 7) Kết tốt: 13 trường hợp (81,25%), trung bình trường hợp (18,75%) Kết luận: Đa phần buớu giáp thòng trung thất đường mổ ngang cổ đủ để bóc tách cắt bướu dễ dàng Phẫu thuật sớm bệnh nhân với bướu kích thước nhỏ, chưa có triệu chứng lâm sàng, cho kết tốt hơn, tai biến biến chứng ABSTRACT RESULTS OF SURGICAL MANAGEMENT OF SUBSTERNAL GOITER Tran Minh Bao Luan, Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 95 - 98 Objectives: comment on the results of surgical management of substernal goiter at University Medical Hospital from 2004 – 2007 Method of reseach: Retrospective description Results: 16 patients with substernal goiter have been managed with surgery from 2004 – 2007 Mean age 65.5 ± 7,6 (42 – 78); male, female; asymtoms: case (31,25%), 90% patients have symtoms for 10 years; case have symtoms of airway compression Mean size of tumors 8,15 ± 2,6 cm (6 – 11); posterior mediastinal substernal goiter case; only case (6.25%) required splitting sternal approach because of malignant lesion Mean duration of surgery: 75 ± 18 phút (60 – 135) case transient hypoparathyroidism, case transient recurrent laryngeal nerve injury, case required to open tracheal postoperation Anapathology: case papillary carcinoma Mean postoperative hospital stay: 2,5 ± 0,5 (2 – 7) Good results: 13 case (81.25%), moderately good results: case (18.75%) * Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM ** Phân môn Ngoại LN – TM, Đại Học Y Dược TP.HCM Chuyên Đề Ngoại Khoa Conclusion: Most patients with substernal goiters underwent thyroid resection via a cervical approach Patients with small tumor, asymtom should be early resection, which proved good results and lesser complications N4, trường hợp bướu tuyến giáp lạc chỗ ĐẶT VẤN ĐỀ trung thất Bướu giáp thòng ngực mơ tả đầu Đánh giá kết tiên Haller(4), năm 1749, dạng bướu phát triển phần tuyến giáp chiếm Bệnh nhân ghi nhận tuổi, giới, triệu từ – 20% trường hợp bướu giáp 98% từ chứng lâm sàng, T3, T4, TSH, CT scan cổ cổ thòng xuống trung thất, 75-95% BGT ngực có cản quang Đường mổ ngang cổ kinh (2,3,5,6) chiếm vị trí trung thất trước Một phần nhỏ điển, chẻ xương ức hay mở ngực kết hợp Các lại chui xuống trung thất sau: nằm sau “khí biến chứng thời gian nằm viện sau mổ Tất bệnh nhân theo dõi qua tái khám quản, bao cảnh dây TK quặc ngược” tháng tháng đầu thăm hỏi qua điện Khi bướu to dần, đè ép quan quan thoại sau trọng lồng ngực gây nên hội chứng chèn ép Có đến 10-20% trường hợp bướu giáp chìm sau xương ức khơng có triệu chứng Thông thường cần mở cổ kinh điển cắt bướu dễ dàng Tuy nhiên, đơi cần phải chẻ xương ức mở ngực tuỳ thuộc vào kích thước, vị trí mức độ bướu thòng sâu vào lồng ngực, thòng xuống trung thất sau Các biến chứng nặng sau phẫu thuật thường xảy chủ yếu trường hợp có biểu lâm sàng Tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ 2004 – 2007 phẫu thuật 16 trường hợp bướu giáp thòng trung thất Qua đo, tiến hành nghiên cứu đánh giá kết điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp bướu giáp thòng trung thất 50% thể tích bướu chìm sau xương ức cực bướu đến ngang đốt sống N4 phẫu thuật Bệnh viện Đại Học Y Dược từ năm 2004 – 2007 Đối tượng loại trừ Các trường hợp bướu thòng trung thất 50% cực chưa đến ngang mức Chuyên Đề Ngoại Khoa Kết tốt: khơng tai biến, biến chứng Kết trung bình: tai biến, biến chứng nhẹ suy cận giáp, khàn tiếng thoáng qua, tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ Kết xấu: tai biến biến chứng nặng: chảy máu phải mổ lại, khàn tiếng, suy giáp, suy cận giáp, liệt dây bên phải mở khí quản… KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi 65,5 ± 7,6 (42 – 78) Giới Nam/ nữ = / Triệu chứng lâm sàng Không triệu chứng (31,25%) Sờ thấy bướu vùng cổ (50%) Chèn ép khí quản gây khó thở (18,75%) Nuốt vướng (31,25%) Thời gian phát bướu 90% 10 năm Xạ hình tuyến giáp trường hợp (CT scan chưa phân biệt bướu giáp thòng hay u trung thất) CT scan cổ – ngực Kích thước bướu 8,15 ± 2,6 cm (6 – 11) Kích thước phần thòng xuống trung thất 4,5 ± 1,3cm Vị trí bướu thòng trung thất Trung thất trước 14 Trung thất sau Đẩy lệch khí quản Chèn ép gây hẹp khí quản FNA Phình giáp 15 Carcinoma Phẫu thuật Đường ngang cổ kinh điển Mở xương ức 15 (6,25%) Thời gian phẫu thuật phút 75 ± 18 phút; 60 – 135 Lượng máu mổ ≤ 50ml: 100% Tai biến biến chứng Chảy máu sau mổ Suy cận giáp thoáng qua (tự hồi phục sau tháng) Khàn tiếng thoáng qua tháng) Suy giáp sau mổ (tự hồi phục sau Liệt thần kinh quặt ngược Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi hậu phẫu Mở khí quản Giải phẫu bệnh Phình giáp Carcinoma dạng nhú 15 Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 2,5 ± 0,5 ngày Đánh giá kết Tốt 13 (81,25%) Trung bình (18,75) Xấu BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình 65 ± 7,6 thời gian phát bướu 90% 10 năm, kích thước bướu trung bình 8,15 ± 2,6 cm; 87,5% bướu giáp thòng xuống trung Chuyên Đề Ngoại Khoa thất trước Điều cho thấy bướu giáp thòng xuống trung thất đa số có bệnh sử diển tiến lâu bướu phát triển lớn dần trở nên to nặng hơn, thêm vào tuổi bệnh nhân cao vùng cổ trương lực dần nên bướu giáp chìm từ từ xuống sau xương ức Vì vậy, đa phần với đường mổ ngang cổ đủ để kéo cực bướu giáp lên khỏi xương ức Tuy nhiên, chúng tơi có trường hợp (6,25%) phải mở xương ức bướu dính chặt khơng thể bóc tách qua đường cổ được, FNA trước mổ ung thư tuyến giáp cần phải nạo hạch trung thất nên mở xương ức trường hợp cần thiết So với tác giả khác tỷ lệ – 11,7%(7,8) Ngồi ra, đa số tác giả cho rằng(6,7,8): lựa chọn đường mổ chủ yếu dựa vào CT scan cổ ngực có cản quang CT scan giúp đánh giá mức độ chìm sâu bướu phân biệt bướu giáp chìm sau xương ức hay bướu tuyến giáp lạc chỗ lồng ngực nuôi dưỡng nhánh mạch máu trung thất thay động mạch giáp bướu giáp thòng trung thất Đối với trường hợp bướu giáp lồng ngực chẻ xương ức hay mở ngực lựa chọn CT scan giúp đánh giá mức độ xâm lấn, chèn ép hay đẩy lệch khí quản, giúp bác sĩ gây mê tiên lượng mức độ khó đặt nội khí quản giúp phẫu thuật viên tiên lượng khả mở khí quản sau mổ Về tai biến biến chứng, chúng tơi có trường hợp suy cận giáp thoáng qua, trường hợp khàn tiếng tự hồi phục sau tháng trường hợp phải mở khí quản sau mổ; trường hợp có triệu chứng khó thở chèn ép gây hẹp khí quản trước mổ Nghiên cứu tác giả Joan J Sancho(7): 35 trường hợp bướu giáp có kích thước lớn & thòng sâu trung thất, đến chỗ chia đơi khí phế quản gây chèn ép xung quanh; sau phẫu thuật có 13 trường hợp suy cận giáp thống qua, trường hợp khàn tiếng thoáng qua trường hợp liệt dây Qua đó, chúng tơi nhận thấy tai biến, biến chứng chủ yếu xảy trường hợp có bướu kích thước lớn gây chèn ép xung quanh Vì vậy, nên phẫu thuật sớm chưa biểu lâm sàng Điều nhiều tác giả ủng hộ(1,7,8) Nghiên cứu chúng tôi, FNA trước mổ giải phẫu bệnh sau mổ phù hợp với nhau: 15 trường hợp phình giáp; trường hợp carcinoma (6,25%) Điều này, lần nũa khẳng định vai trò FNA trước mổ giúp định hướng chọn phương pháp phẫu thuật đường mổ phù hợp mà không cần phải tiến hành sinh thiết lạnh So với tác giả khác tỷ lệ ung thư tuyến giáp (3 – 12%)(1,7,8) tương đương (6,25%) Về kết phẫu thuật, nghiên cứu chúng tơi kết tốt 81,25%; trung bình 18,75%, khơng có trường hợp tữ vong Theo dõi thời điểm chưa có trường hợp tái phát phải mổ lại Tác giả TL Chow (1) thực phẫu thuật 24 trường hợp bướu giáp thòng trung thất cho kết tốt 75%, trung bình 16,7% xấu 8,3% Nhìn chung, kết phẫu thuật tương đương với tác giả khác KẾT LUẬN Bướu giáp thòng trung thất đa phần gặp bệnh nhân lớn tuổi, 90% phát bướu 10 năm không điều trị nên bướu to chìm dần xuống trung thất, chủ yếu trung thất trước Đối với trường hợp đường mổ ngang cổ đủ để bóc tách cắt bướu dễ dàng Phẫu thuật sớm bệnh nhân có bướu kích thước nhỏ, chưa có triệu chứng lâm sàng, cho kết tốt hơn, tai biến biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Chow TL et al: “Surgical management of substernal goitre: local experience” Hong Kong Med J 2005;11:360-5 Duane DR., Newland OH and Sabiston D.C., (1995): “Endocrine Tumors-The Mediastinum” Surg of the chest, Sabiston-Spencer, Ed W.B Saunder Co Philadelphia: 603 Hanks JB (2001): “Substernal Goiter-Thyroid” T of surg.16 Ed., Bauchamp Evers Mattox, W.B Saunder Co., Philadelphia: 613 Houck WV., Kaplan A J., Reed C.E David J (2004): “Intrathoracic Aberrant thyroid: Identification Critical for Chuyên Đề Ngoại Khoa Appropriate operative Approach” J American Surgeon Vol 64: 360-363 Leight GS (1997): “Substernal Goiter-Nodular Goiter and Benign and Malignant Neoplasm of The Thyroid” T.of Surg 15 Ed David C Sabiston, W.B Saunders Co Philadelphia: 626-637 Nguyễn Công Minh (2004): “Bướu giáp chìm lồng ngực-Lâm sàng phương thức phẫu thuật” Y học TP Hồ Chí Minh Tập Phụ số 1: 55-61 Sancho JJ et al: “Increased Mortality and Morbidity Associated With Thyroidectomy for Intrathoracic Goiters Reaching the Carina Tracheae” Arch Surg 2006;141:82-85 Shen WT: “Predictors of Airway Complications After Thyroidectomy for Substernal Goiter” Arch Surg 2004;138:656-660 Chuyên Đề Ngoại Khoa Chuyên Đề Ngoại Khoa ... 2004 – 2007 phẫu thuật 16 trường hợp bướu giáp thòng trung thất Qua đo, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương... giúp đánh giá mức độ chìm sâu bướu phân biệt bướu giáp chìm sau xương ức hay bướu tuyến giáp lạc chỗ lồng ngực nuôi dưỡng nhánh mạch máu trung thất thay động mạch giáp bướu giáp thòng trung thất. .. thời gian phát bướu 90% 10 năm, kích thước bướu trung bình 8,15 ± 2,6 cm; 87,5% bướu giáp thòng xuống trung Chuyên Đề Ngoại Khoa thất trước Điều cho thấy bướu giáp thòng xuống trung thất đa số có