Thiếu máu tán huyết miễn dịch là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân thalassemia truyền máu nhiều lần. Và mục tiêu của nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị truyền máu của TMTHMD trên bệnh nhi thalassemia đã truyền máu nhiều lần tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT THIẾU MÁU TÁN HUYẾT MIỄN DỊCH Ở BỆNH NHÂN THALASSEMIA TRUYỀN MÁU NHIỀU LẦN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Đỗ Hồng Cúc*, Lâm Thị Mỹ** TĨM TẮT Đặt vấn ñề: Thiếu máu tán huyết miễn dịch biến chứng thường gặp bệnh nhân Thalassemia truyền máu nhiều lần Chúng thực nghiên cứu nhằm mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ñiều trị truyền máu TMTHMD bệnh nhi Thalassemia ñã truyền máu nhiều lần BVNĐ Phương pháp nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần 2500 ng/ml 80%, biến dạng xương X quang (20%) Về tiền sử điều trị, tuổi trung bình bắt đầu truyền máu 1,5 tuổi (nhỏ tháng, lón tuổi), 96,7% truyền máu lần, trung bình 27 lần, truyền BV tỉnh (56,7%), truyền máu tồn phần (53,4%), chưa thải sắt lần (53,3%) Tỉ lệ truyền hồng cầu HCL phù hợp giai ñoạn (76,7%) bệnh nhân Thalassemia có TMTHMD Thời gian nằm viện trung bình 12,7 ngày Kết luận: Truyền hồng cầu lắng phù hợp phenotype bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần cần thiết để tránh xuất TMTHMD Từ khóa: Thalassemia, thiếu máu tán huyết miễn dịch, hồng cầu lắng ABSTRACT RED BLOOD CELL ALLOIMMUNIZATION AND AUTOIMMUNIZATION IN MULTIPLY TRANSFUSED THALASSEMIC PATIENTS AT CHILDREN’S HOSPITAL NO AT HO CHI MINH CITY, VIETNAM Do Hoang Cuc, Lam Thi My * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 92 - 98 Introduction: The development of erythrocyte alloantibody and auto antibodies resulted from the usual transfusion therapy can be a threat to thalassemic patients We performed this research in other to describe this situation in multiply transfused Thalassemic patients at Children’s Hospital No Method: This study included 121 thalassemic patients having usual transfusions more than times with ABO and Rh(D) compatible blood or whole blood cells at Children‘s Hospital No 1, in Ho Chi Minh city, from 1st April 2008 to 31st September 2008 Results and Discussions: The result showed that: the rate of the red cell alloimmunization was 24.8% The rate of positive Coombs direct test was very high, 4.1% cas bad both Coombs direct and indirect test positive at the same time Epidemiological factors, the main findings were as follows: 56.7% patients were under years of age, the onset of disease under was 60% under years-old, 90% patients from the other provinces, β Thalassemia/HbE was the most common type of heritable anemia in infants, the rate of β Thalassemia/HbE was 46.7% Clinical symptoms: all of them had darkened skin, hepatomegaly (90%), splenomegaly (43.3%) Laboratory results showed that 73.3% had a pretransfusion hemoglobin level lower than G/dL, the average * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên hệ: BS Đỗ Hoàng Cúc ĐT: 0918.684.042 Email: dohoangcuc@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 92 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học pretransfusion hemoglobin level was g/dl, 80% had the ferritin level higher than 2500 ng/ml Skull radiographs were done revealed that 20% had malformation of the skull (typical “ brush border” appearance) The mean age of onset transfusion was 1.5 years old, 96.7% cas had transfused more than times, at hospital in the others province (56.7%) Patients never had iron chelation (53.3%) 76.7% Thalassemic patients with alloimmune antibodies need transfused packed red blood cell The average Hct level after transfusion was 15.2% The mean duration of treatment was 12.7 days Conclusions: We need transfuse phenotype red blood cell to reduce alloimune antibodies in Thalassemic patients transfused many times Từ khóa: Thalassemic, erythrocyte alloantibody and auto antibodies, phenotype red blood cell ĐẶT VẤN ĐỀ Truyền máu ñịnh kỳ suốt ñời ñiều trị chủ yếu cho bệnh nhân Thalassemia nặng, liên quan ñến chất lượng sống thời gian sống bệnh nhân(6) Tại Việt Nam, hầu hết bệnh nhân ñược truyền hồng cầu lắng phù hợp ABO-D, đó, có đến 23 hệ thống nhóm máu hồng cầu khác nhau, 250 kháng nguyên loại ñã ñược khẳng ñịnh chắn có liên quan đến phản ứng tán huyết sớm hay muộn hệ ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNSs, (2) Kết truyền máu lâu dài dẫn đến nguy hình thành KTBT cơng hồng cầu máu truyền vào dẫn ñến biến chứng tán huyết sau truyền máu bệnh nhân Thalassemia gây hậu tử vong, tình trạng thiếu máu khơng cải thiện sau truyền máu, khoảng cách lần truyền máu rút ngắn, khó tìm máu phù hợp cho bệnh nhân, tăng chi phí điều trị Do đó, chúng tơi nghiên cứu đề tài với mong muốn tìm hiểu thực tế tình tình xuất KTBT, ñặc ñiểm hậu TMTHMD bệnh nhân Thalassemia truyền máu nhiều lần BVNĐ Mục tiêu nghiên cứu Các bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần 15 tuổi ñược nhập viện Nhi Đồng TPHCM từ tháng 01/04/2008 đến tháng 31/09/2008 Cỡ mẫu Tính theo công thức sau: N= Z12−α / Ρ(1 − P ) d2 Chọn p = 13,04 (theo NTTMai (5)) => Cỡ mẫu 121 bệnh nhi Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhi chẩn đốn xác định Thalassemia: có kết điện di huyết sắc tố với Hb A< 80%, Hb F >20%, Hb A2 thay đổi có HbE Hb H có tiền truyền máu lần Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi Thalassemia có biến chứng suy tim nặng, suy gan nặng, suy dinh dưỡng nặng, có biểu Mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ñiều trị truyền máu TMTHMD bệnh nhi Thalassemia ñã truyền máu nhiều lần BVNĐ ngoại biên) ñang bị nhiễm trùng (sốt cao, sốt rét Mục tiêu cụ thể hay có ổ nhiễm trùng) Xác ñịnh tỷ lệ TMTHMD bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần Xác ñịnh tỷ lệ ñặc ñiểm dịch tễ bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD Xác định tỷ lệ ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD Xác định tỷ lệ đặc điểm ñiều trị bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD Hình thức thu thập số liệu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả - cắt ngang Dân số nghiên cứu cường lách (lách to, giảm dòng tế bào máu Bảng câu hỏi thu thập số liệu khoa Sốt Xuất Huyết Huyết Học BV NĐ1 Xử lý phân tích số liệu Phân tích số liệu phần mềm SPSS version 15.0, EpiInfo version KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỉ lệ bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD Bảng 1: Tỉ lệ test Coombs dương tính bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần Test Coombs Số ca Tỉ lệ (%) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 93 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Dương tính 30 24,8 Âm tính 91 75,2 Tổng cộng 121 100,0 Giới Bảng 2: Tỉ lệ loại test Coombs bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần Test Coombs Tần số Tỉ lệ(%) Trực tiếp Gián tiếp Dương tính Dương tính 4,1 Dương tính Âm tính 25 20,7 30 24,8 Tổng Cộng Đặc điểm dịch tễ Bảng 3: Đặc ñiểm dịch tễ học bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD nhóm khơng có TMTHMD Đặc điểm Số ca (%) Trung bình ± đlc Thiếu máu Khơng thiếu tán huyết máu tán huyết miễn dịch miễn dịch (N=30) (N=91) Tuổi lúc ≤ tuổi 17 (56,7) 51 (56) nhập viện Trên ñến 10 tuổi (30) 21 (23) (tuổi) > 10 tuổi (13,3) 19 (21) Tuổi trung bình lúc nhập viện (tuổi) ± 3,2 7,1 ± 3,4 Tuổi chẩn đốn ≤ tuổi 18 (60) 44 (48,4) xác ñịnh bệnh > tuổi ñến tuổi 10 (33,3) 42 (46,2) Thalassemia lần > tuổi (6,7) (5,4) đầu Tuổi trung bình chẩn đốn 2,3 ± 1,8 3,2 ± 1,9 xác ñịnh bệnh Thalassemia lần ñầu (tuổi) Nam Nữ Dân tộc Kinh Chăm Nơi cư ngụ TP.HCM Các tỉnh Tiền gia đình bị Thalassemia Nhóm máu A B O AB Thể bệnh β Thalassemia β Thalassemia/HbE α Thalassemia Nghiên cứu Y học 16 (53,3) 14 (46,7) 30 (100) (0) (10) 27 (90) (3,3) (20) (26,7) 14 (46,7) (6,6) 12 (40) 14 (46,7) (13,3) 47 (50) 47 (50) 90 (98,9) (1,1) 16 (17,6) 75 (82,4) (4,4) 17 (18,7) 22 (24,2) 41 (45,0) 11 (12,1) 36 (39,6) 47 (51,6) (8,8) Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 4: Đặc ñiểm lâm sàng bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD nhóm khơng có TMTHMD Đặc điểm Số ca (%) Thiếu máu tán Khơng thiếu máu huyết miễn dịch tán huyết miễn dịch (N=91) (N=30) Xanh xao 30 (100) 91 (100) Gan to 27 (90) 83 (91,2) Lách to Độ 1 (3,3) (7,7) Độ 10 (33,4) 44 (48,3) Độ (30) 25 (27,5) Độ trở (13,3) (9,9) lên Cắt lách (20) (6,6) Biến dạng xương 28 (93,4) 81 (89) Xạm da 30 (100) 91 (100) Vàng da vàng mắt 27 (90) 81 (89) Bảng 5: Đặc ñiểm cận lâm sàng bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD nhóm khơng có TMTHMD Đặc ñiểm Hb trước truyền máu (g/dl) ≤6 >6 Hb trung bình trước truyền máu(g/dl) MCV (fl) MCH (pg) Bạch cầu trung bình (/mm3) Tiểu cầu trung bình (/mm3) Bilirubin tồn phần trung bình (mg/dl) Bilirubin trực tiếp trung bình (mg/dl) Bilirubin gián tiếp trung bình (mg/dl) Ferritine (ng/ml) ≤ 1000 Trên 1000 ñến 2500 Số ca (%) Trung bình ± đlc Thiếu máu tán huyết miễn dịch Khơng thiếu máu tán huyết miễn (N=30) dịch (N=91) 22(73,3) 43 (47,3) (26,7) 48 (52,7) 5,1 ± 2,3 6,3 ± 1,3 65,4 ± 8,2 69,1 ± 11,1 24,5 ± 18,9 25,2 ± 3,0 20734,5 ± 15721,8 23658,8 ± 32648,9 218000,9 ± 248128,7 228128,7 ±10524,3 3,5 ± 2,5 3,4 ± 2,7 1,3 ± 1,8 1,4 ± 1,6 2,8 ± 1,7 2,4 ± 3,5 (0) (9,9) (20) 36 (39, 6) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 94 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 > 2500 Ferritine trung bình (ng/ml) Bờ bàn chải X quang xương sọ Tủy xương rộng rỗng X quang ngực cột sống 24 (80) 5950,2 ± 4200,1 (23,3) (20) Nghiên cứu Y học 46 (50,5) 4194,2 ± 4632,8 19 (20,1) 11 (12,1) Đặc ñiểm ñiều trị Bảng 6: Đặc ñiểm tiền sử ñiều trị bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD nhóm khơng có TMTHMD Đặc ñiểm Tuổi truyền máu lần ñầu (tuổi) ≤2 Trên đến >6 Tuổi trung bình truyền máu lần ñầu (tuổi) Số lần ñã truyền máu (lần) ≤5 >5 Số lần trung bình truyền máu (lần) Nơi truyền máu trước ñây Bệnh viện NĐ 1, Bệnh viện Huyết Học Bệnh viện tỉnh Chế phẩm máu ñã truyền Hồng cầu lắng Hồng cầu phenotype Máu toàn phần HCL phù hợp giai đoạn Khơng lần Thải sắt lần Trên lần Tuổi thải sắt trung bình lần đầu (tuổi) Tuổi nhóm bệnh nhi cắt lách < tuổi ≥ tuổi Tuổi trung bình cắt lách (tuổi) Số ca (%) Trung bình ± ñlc Thiếu máu tán huyết Không thiếu máu tán huyết miễn miễn dịch (N=30) dịch (N=91) 20 (66,7) 54 (59,3) (26,6) 34 (37,4) (6,7) (3,3) 1,5 ± 1,9 2,4 ± 1,8 (3,3) (9,9) 29 (96,7) 82 (90,1) 27 ± 14,5 12,4 ± 11,1 12 (40) 47 (51, 6) (3,3) (2,2) 17 (56,7) 42 (46,2) 10 (33,3) 44 (48,4) (3,3) (1,1) 16 (53,4) 40 (43,9) (10) (6,6) 16 (53,3) 49 (53,8) (30) 27 (29,7) (16,7) 15 (16,5) 4,2 ± 4,1 4,5 ± 4 (66,7) (66,7) (33,3) (33,3) ± 1,3 ± 1,1 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 95 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Bảng 7: Đặc ñiểm ñiều trị truyền máu ñợt nhập viện bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD nhóm khơng có TMTHMD Đặc điểm Số ca (%) Trung bình ± đlc Thiếu máu tán Khơng thiếu huyết miễn máu tán huyết dịch miễn dịch (N=30) (N=91) Chế phẩm Hồng cầu lắng (23,3) 91 (100) máu ñiều trị HCL phù hợp giai 23 (76,7) (0) đoạn Số lần truyền máu trung bình (lần) 3,4 ± 1,6 ± 3,2 Lượng máu truyền trung bình (ml) 395,3 ± 115,1 118,8 ± 156,3 Hct sau truyền máu lần ñầu(%) 15,1 ± 9,8 31,7 ± 10,5 Thời gian nằm ≤7 (26,7) 76 (83,5) viện ñiều trị Trên ñến 14 16 (73,3) 15 (16,5) (ngày) > 14 (20) (0) 3,3 ± 2,9 Thời gian trung bình nằm viện điều 12,7 ± 4,5 trị (ngày) BÀN LUẬN Tỉ lệ bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD Tổng số ca TMTHMD 30 ca (24,8%), 83,3% (25/30) test Coombs TT dương tính, 16,7 % (5/30) test Coombs GT dương tính Theo TTQ Hương(7), nhóm truyền hồng cầu ABO-D có 19,3% test Coombs GT dương tính, 16,3 % test Coombs TT dương tính Theo NTTMai(5) 19,8% có KTMD nguyên nhân gây TMTHMD dẫn tới truyền máu không hiệu Theo Wang LY(9), 37% có KTBT Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD Tuổi lúc nhập viện, tuổi trung bình xác ñịnh bệnh Thalassemia lần ñầu Tuổi nhập viện trung bình Thalassemia có TMTHMD ± 3,2 tuổi 60% có tuổi chẩn đốn bệnh Thalassemia lần đầu ≤ tuổi Tuổi trung bình chẩn đốn xác định bệnh lần đầu nhóm TMTHMD sớm nhóm khơng TMTHMD (2,3 tuổi 3,2 tuổi) Bệnh nhi Thalassemia nặng có biểu lâm sàng thiếu máu rõ từ sớm nên ña số ñược truyền máu sớm (thường máu tồn phần), là yếu tố nguy gây xuất KTBT(1) Giới, dân tộc, nơi cư ngụ Nghiên cứu chúng tơi có khơng có khác biệt tỉ lệ nam nữ.Các trường hợp dân tộc Kinh, có trường hợp dân tộc Chăm Tỉ lệ cư ngụ tỉnh nhóm bệnh nhi có TMTHMD 90%, cao nhóm khơng có TMTHMD 82,4%, số tỉnh, truyền định kì máu tồn phần cho bệnh nhân Thalassemia dẫn đến tăng tỉ lệ TMTHMD Nhóm máu thể bệnh Nhóm máu O phổ biến nhất(46,7%), nhóm B(26,7%), A(20%), nhóm AB (6,6%) β Thalassemia/HbE chiếm tỉ lệ cao trường hợp có TMTHMD 46,7%, không TMTHMD 51,6% Theo LT Mỹ(3), tỉ lệ β Thalassemia/HbE 42,8% Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhiều lần có TMTHMD Gan lách to, biến dạng xương, xạm da 90% trường hợp có gan to Tỉ lệ lách to độ 3-4 43,3%, xuất phát từ thực tế BVNĐ nơi tiếp nhận bệnh nhi ñiều trị tuyến tỉnh có lách to chuyển để cắt lách 93,4% trường hợp biến dạng Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 96 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học xương mặt nhóm TMTHMD, cao nhóm không THTHMD (89%) Trên X quang xương sọ, 20% biến ñổi bất thường nhóm Theo TĐNDung(8), 7,5% có hình ảnh bờ bàn chải Tất trường hợp bệnh có xạm da dân số nghiên cứu bệnh nhi Thalassemia thể nặng, truyền máu nhiều lần nên tỉ lệ xạm da cao LTMỹ(3) Huyết đồ Hb trung bình trước truyền máu nhóm TMTHMD 5,1 ± 2,3 g/dl, nhóm lại 6,3 ± 1,3 g/dl Theo TĐNDung(8), lượng Hb trước truyền máu 6,3 ± 1,5 g/dl Theo LTMỹ(3), 80,8% trường hợp thiếu máu mức độ trung bình - nặng, thực tế lâm sàng, nhiều bệnh nhi tỉnh nhà xa, hồn cảnh khó khăn, nên khơng tái khám định kỳ MCV nhóm TMTHMD 65,4 fl, nhóm khơng TMTHMD 69,1 fl Theo LTMỹ(3), MCV 71,07 fl cao nghiên cứu MCH 24,5 pg nhóm TMTHMD, nhóm lại 25 pg Tỉ lệ hồng cầu nhỏ nhược sắc ghi nhận 91% Kết ngồi việc nêu lên đặc điểm cận lâm sàng hồng cầu bệnh Thalassemia, dùng tiêu chuẩn sàng lọc bệnh Thalassemia(4) Ferritine Ferritine trung bình máu nhóm TMTHMD 5950,2 ng/ml cao nhóm lại 4194,19 ng/ml Nồng độ cao TĐN Dung(8) 1925,24 ± 2951,45 ng/ml Hiện tượng ứ sắt hay gặp Thalassemia thể nặng kèm theo TMTHMD thường khơng đủ thời gian, điều kiện kinh tế ñể thải sắt dù ñã ñược tham vấn Đặc ñiểm ñiều trị Tuổi truyền máu lần ñầu Tuổi truyền máu lần đầu nhóm TMTHMD 1,5 tuổi, nhóm lại 2,4 tuổi Theo Guideline Thalassemia(6), nguy xuất KTMDBT tăng dần thể Thalassemia nặng cần truyền máu ñịnh kỳ tuổi bắt ñầu truyền máu sớm Số lần ñã truyền máu, nơi truyền máu, chế phẩm máu ñã truyền trước ñây Số lần truyền máu trung bình nhóm có TMTHMD 27 ± 14,5 lần, cao so với không kèm TMTHMD 12,4 ± 11,1 lần So sánh kết cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p31 Trần Thị Quế Hương (2002), ‘’Đánh Giá Hiệu Qủa Truyền Hồng Cầu Lắng Cùng Phenotype Trên Bệnh Nhân Thalassemia’’, Luận án bác sĩ chuyên khoa II Trương Đỗ Ngọc Dung (2007), “Đặc ñiểm bệnh Thalassemia/HbE bệnh viện Nhi Đồng từ 1/4/2006 ñến 31/1/2007”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Nội Trú, ĐHYD TP.HCM Wang LY et al (2006), ‘’Alloimmunization among patients with transfusion-dependent thalassemia in Taiwan’’, Transfusion Med, (3):2003 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 98 ... bình truyền máu lần đầu (tuổi) Số lần ñã truyền máu (lần) ≤5 >5 Số lần trung bình ñã truyền máu (lần) Nơi truyền máu trước ñây Bệnh viện NĐ 1, Bệnh viện Huyết Học Bệnh viện tỉnh Chế phẩm máu ñã truyền. .. đlc Thiếu máu Không thiếu tán huyết máu tán huyết miễn dịch miễn dịch (N=30) (N= 91) Tuổi lúc ≤ tuổi 17 (56,7) 51 (56) nhập viện Trên ñến 10 tuổi (30) 21 (23) (tuổi) > 10 tuổi (13 ,3) 19 ( 21) Tuổi... ñợt nhập viện bệnh nhi Thalassemia truyền máu nhi u lần có TMTHMD nhóm khơng có TMTHMD Đặc điểm Số ca (%) Trung bình ± ñlc Thiếu máu tán Không thiếu huyết miễn máu tán huyết dịch miễn dịch (N=30)