Bài giảng Kết quả điều trị thở máy không xâm lấn áp lực dương với ram Cannula ở trẻ suy hô hấp cấp tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 đánh giá kết quả điều trị thở máy không xâm lấn áp lực dương với RAM cannula ở trẻ suy hô hấp cấp do viêm phổi nặng, viêm tiểu phế quản nặng ở trẻ từ 2 tháng đến 24 tháng tuổi tại khoa HSTC – CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 12/2018 đến tháng 07/2019.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA NĂM 2020 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN ÁP LỰC DƯƠNG VỚI RAM CANNULA Ở TRẺ SUY HÔ HẤP CẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ThS BS PHÙNG QUỐC ANH Khoa HSTC – CĐ, BV Nhi đồng Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM nhidong.org.vn NỘI DUNG Đặt vấn đề Bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết & bàn luận Kết luận & kiến nghị 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn NỘI DUNG Đặt vấn đề Bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết & bàn luận Kết luận & kiến nghị 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn ĐẶT VẤN ĐỀ • Suy hơ hấp cấp nguyên nhân nhập viện hàng đầu khoa hồi sức tích cực trẻ em • Nhiễm trùng hơ hấp chiếm HƠN 15% tổng số trẻ chết tuổi toàn giới Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn ĐẶT VẤN ĐỀ • • • • Đặt Gia nội tăngkhí quản cách đáng kể thương tật và tử vong Thơng khí chung học Viêm phổi – VAP TKMP Barotrauma, Volumtrauma BDP, auto-PEEP • Xuất huyết tiêu hóa • Tổn thương thận cấp • Giảm cung lượng tim • Hạ huyết áp • Rối loạn nhịp tim Hammer J, (2013), "Acute respiratory failure in children", Paediatr Respir Rev, 14 (2), pp 64-69 Friedman M L, Nitu M E, (2018), "Acute Respiratory Failure in Children", Pediatr Ann, 47 (7), pp e268-e273 Mayordomo-Colunga J, Pons-Odena M, Medina A, Rey C, et al, (2018), "Non-invasive ventilation practices in children across Euro pe", Pediatr Pulmonol, 53 (8), pp 1107-1114 ĐẶT VẤN ĐỀ There Must Be a Better World Somewhere phương thứctỷ thay Sự cải thiện lâm sàng cận lâm sàng; lệ thành mảng trợtỷhô khoa hồi điều sức trị NIPPV công thấthỗ bại; lệ hấp biến chứng với RAM NC; yếu tố liên quan đến thất bại NIPPV khoa HSTC – CĐ bệnh viện Nhi đồng nào? Thở máy không xâm lấn Non-invasive ventilation Non-invasive positive pressure ventilation Mayordomo-Colunga J, Pons-Odena M, Medina A, Rey C, et al, (2018), "Non-invasive ventilation practices in children across Euro pe", Pediatr Pulmonol, 53 (8), pp 1107-1114 NỘI DUNG Đặt vấn đề Bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết & bàn luận Kết luận & kiến nghị 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT ❖ Đánh giá kết điều trị thở máy không xâm lấn áp lực dương với RAM cannula trẻ suy hô hấp cấp viêm phổi nặng, viêm tiểu phế quản nặng trẻ từ tháng đến 24 tháng tuổi khoa HSTC – CĐ bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 12/2018 đến tháng 07/2019 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Đánh giá cải thiện lâm sàng (mạch, nhịp thở, SpO2, thang điểm PRESS) khí máu động mạch sau giờ, 24 thở máy NIPPV với RAM cannula Xác định tỷ lệ thành công thất bại thở máy NIPPV với RAM cannula Xác định tỷ lệ biến chứng thở máy NIPPV với RAM cannula Khảo sát yếu tố liên quan đến thất bại thở máy NIPPV với RAM cannula Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn NỘI DUNG Đặt vấn đề Bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết & bàn luận Kết luận & kiến nghị 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ❖ Thiết kế nghiên cứu: ❖Cỡ mẫu: ❖ Đối tượng nghiên cứu DÂN SỐ MỤC TIÊU • Tất bệnh nhi cần hỗ trợ hô hấp suy hơ hấp cấp viêm phổi nặng, viêm tiểu phế quản nặng Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM DÂN SỐ CHỌN MẪU • Bệnh nhi từ tháng đến 24 tháng chẩn đoán viêm phổi nặng, viêm tiểu phế quản nặng điều trị khoa HSTC – CĐ bệnh viện Nhi Đồng cần hỗ trợ hô hấp thời gian tháng 12/2018 đến tháng 07/2019 028) 39271119 nhidong.org.vn 10 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN SpO2 (%) Điểm PRESS Sự cải thiện lâm sàng KMĐM Trước điều trị Sau Thành công 98,1 (2,4) 99,2 (0,6) 99,2 (0,6) 99,2 (0,5) 0,207b Thất bại 98,2 (1,9) 98,1 (1,8) 97,9 (3,5) 93,5 (7,8) 0,734b Thành công 2,6 (1,0) 1,4 (0,6) 0,6 (0,6) 0,3 (0,6) < 0,001b Thất bại 3,1 (0,5) 2,8 (1,1) 2,5 (1,1) (2,8) 0,599b Sau Sau 24 giờ p SỰ THAY ĐỔI LÂM SÀNG GIỮA NHÓM Điểm PRESS cải thiện diễn muộn sau 24 Số liệu trình bày trung bình (ĐLC) a Kiểm định ANOVA số trung bình nhóm b Kiểm định Kruskal-Wallis nhóm Sự khác biệt thời điểm phân tích sâu - hậu định Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 21 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sự cải thiện lâm sàng KMĐM SỰ CẢI THIỆN KMĐM (N = 31) Trước điều trị Sau Sau Sau 24 p pH 7,36 (0,07) 7,35 (0,07) 7,34 (0,08) 7,38 (0,06) 0,181a pCO2 (mmHg) 46,3 (10,7) 43,5 (8,4) 42,7 (9,1) 39,8 (8,7) 0,981a pO2 (mmHg) 100,3 (25,9) 109,6 (26,7) 118,6 (29,9) 120,5 (36,9) 0,009b Số liệu trình bày trung bình (ĐLC) a Kiểm định ANOVA số trung bình nhóm b Kiểm định Kruskal-Wallis nhóm Sự khác biệt thời điểm phân tích sâu - hậu định Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 22 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN pH pCO2 (mmHg) pO2 (mmHg) Sự cải thiện lâm sàng KMĐM Trước điều trị Sau Sau Sau 24 p Thành công 7,36 (0,07) 7,38 (0,04) 7,38 (0,04) 7,39 (0,03) 0,379a Thất bại 7,35 (0,06) 7,31 (0,08) 7,27 (0,1) 7,27 (0,13) 0,181a Thành công 45,8 (8,0) 41,6 (5,8) 39,9 (4,6) 38,7 (5,4) 0,007a Thất bại 47,1 (14,3) 46,5 (11) 48,1 (12,9) 50,3 (26,9) 0,981a Thành công 107 (24,5) 112,4 (20,6) 119,2 (26,6) 124,4 (35,5) 0,225a Thất bại 89,7 (25,3) 105,1 (34,9) 117,6 (36,9) 82,8 (37,9) 0,212a Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 Kiểm định ANOVA số trung bình nhóm Sự khác biệt thời điểm phân tích sâu - hậu định a nhidong.org.vn 23 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sự cải thiện lâm sàng KMĐM Thành công Thất bại 70 50 SỰ THAY ĐỔI PaCO2 PaCO2 60 KMĐM GIỮA 50 NHÓM 40 40 30 30 t0 t2 t6 t24 Thời gian quan sát t0 t2 t6 t24 Thời gian quan sát PaCO2 (mmHg) • Munoz-Bonet, 2010 Essouri, 2006: cải thiện PaCO2 sau 1-2 đầu • Abadesso, 2012 Dohna-Schawake, 2010: pH máu khả oxy hóa máu với số SpO2/FiO2 cải thiện nhanh sau 1-2 đầu Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM (028)3927119 nhidong.org.vn 24 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ thành công 100% 33.3% 80% 38,7% 61,3% 38.5% 66.7% 60% 40% 66.7% 61.5% 33.3% 20% 0% Lâm sàng Mẫu chung (n=31) Thất bại Thành công Hạ oxy máu Tăng CO2 máu Phân nhóm SHH TỶ LỆ THÀNH CÔNG: Yanez, 2008: Tỷ lệ đặt ống giảm từ 60% cịn 23% nhóm NIPPV Mayordomo, 2009: 84,5% (68,4% 92,3% SHH loại 2) Abadesso, 2012: 77,5%, Munoz-Bonet, 2010: 87,5% Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM (028)3927119 nhidong.org.vn 25 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Diễn tiến hỗ trợ hô hấp sau NIPPV 31 ca VP - VTPQ điều trị NIPPV 19/31 thành công 7/19 thở NCPAP 12/19 thở Oxy cannula 7/7 thở Oxy cannula Ngưng hỗ trợ hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM (028)3927119 12/31 thất bại 12/12 trẻ thở máy xâm lấn nhidong.org.vn 26 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Biến chứng Tỷ lệ biến chứng Tần số Tỷ lệ (%) Viêm kết mạc 6,5 Tróc da nơi cố định 25,8 Khô niêm mạc 16,1 Chướng bụng 3,2 Tổn thương phổi áp lực 0 • • • • TỶ LỆ BIẾN CHỨNG Najaf, 2018: không biến chứng lớn: tổn thương áp lực, TKMP Yanez, 2008: đỏ, loét tì đè: 10,4% Munoz-Bonet, 2010: loét nhẹ (5,3%), viêm kết mạc (3,4%) Abadesso, 2012: tăng tiết đàm (10/151), loét (4/151), chướng (1/151), viêm kết mạc (1/151), khô niêm mạc (1/151) => Cách chọn giao diện thở + chăm sóc Vết thương tróc da nơi cố định, khơng lt sâu tìm thấy ca Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM (028)3927119 nhidong.org.vn 27 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thời gian điều trị Thời gian điều trị NIPPV Tỷ lệ (%) < 24 31,3 24 - 72 51,6 • > 72 16,1 • Trung vị (Tứ vị), 43 (7 – 69) GTNN - GTLN, 1,5 – 132 Thời gian điều khoa HSTC CĐ < ngày • THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ NIPPV Mayordomo, 2008: trung vị 41 (0,5 - 375 giờ) Yanez, 2008: nhóm chứng 3,1 ngày; nhóm NIPPV 2,6 ngày Essouri, 2006: trung bình ngày • • • THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẠI PICU Mayordomo, 2008: ngày Yanez, 2008: 10,5 ngày Essouri, 2006: ngày Tỷ lệ (%) 29,0 - 28 ngày 48,4 > 28 ngày 22,6 Trung vị (Tứ vị), ngày 10 (6 – 24) GTNN - GTLN, – 281 Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM (028)3927119 nhidong.org.vn 28 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị NIPPV Thất bại (n=12) Thành công (n=19) OR (KTC 95%) p Yếu tố dịch tễ, tiền bệnh lý liên quan 9,9 Abadesso,102012 Nhiễm 0,045 trùng huyết: Lum, 2011 Viêm phổi nặng (+) Viêm 11phổi: (52,4%) (47,6%) (1,06 – 92,65) Điểm PRISM cao: Lum, 2011; Essouri, 2006; Mayordomo, 18 Nhiễm trùng huyết (+) 2009 (85,7%) (14,3%) 0,014 (1,79 – 181,31) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước can thiệp 1,55 Điểm PRISM 8,4 (5,8) 2,1 (2,6) 0,009 (1,12 – 2,16) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sau 1,62 ∆ Nhịp thở (l/ph) 1,8 (4,3) 6,4 (3,0) < 0,001 (1,1 – 2,38) 6,87 Điểm PRESS ≥ (+) 10 (55,6%) (44,4%) 0,033 (1,17 – 40,37) 0,86 pH 7,31 (0,08) 7,38 (0,04) 0,025 (0,75 – 0,98) Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM (028)3927119 nhidong.org.vn 29 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị NIPPV Thất bại (n=12) Đặc điểm Thành công (n=19) p OR (KTC 95%) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sau 1,62 1,8 (4,3) 6,4 (3,0) < 0,001 Nhịp thở: Mayordomo, 2009: sau và(1,1 sau– 2,38) giờ, Essouri, 2006 ; Munoz-Bonet, 2010 1,12 ∆ Nhịp tim (l/ph) pH máu: - 3,9Dohna-Schwake, (17,0) 13,1 2011 (9,0) 0,016 (1,02 – 1,23) pCO2 máu: Essouri, 2006 Munoz-Bonet, 2010 72 Điểm PRESS ≥ (+) (88,9%) (11,1%) < 0,001 (5,67 – 913, 0,86 pH 7,31 (0,08) 7,38 (0,04) 0,025 (0,75 – 0,98) pCO2 (mmHg) 48,1 (12,9) 39,9 (4,6) 0,033 (1,09 – 8,22) Thông số máy thở cao 3,49 Pi (cmH2O) Munoz-Bonet, 17,7 (1,2) 2010: MAP >16,5 11,5,(0,8) FiO2 > 0,57;0,007 Bernet, 2005: FiO2 > 0,8 (1,41 – 8,63) 6,9 MAP (cmH2O) 15,2 (0,7) 14,4 (0,8) 0,018 (1,38 – 34,41) ∆ Nhịp thở (l/ph) Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM (028)3927119 nhidong.org.vn 30 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị NIPPV Biến số OR KTC 95% p Nhiễm trùng huyết 389,5 2,94 – 51680,95 0,026 MAP tối đa 12,26 1,35 – 111,7 0,017 MAP tối đa = 15,1 cmH2O liên quan đến thất bại điều trị NPPV với: độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 73,7%, AUC = 80,7%, p = 0,05, KTC 95% 0,65 – 0,97 Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM (028)3927119 nhidong.org.vn 31 NỘI DUNG Đặt vấn đề Bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết & bàn luận Kết luận & kiến nghị 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 32 KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị • Tuổi chủ yếu 12 tháng tuổi (90,3%) Tỷ lệ nam gấp 1,6 lần nữ Nguyên nhân suy hô hấp bao gồm: viêm phổi (67,7%) viêm tiểu phế quản (32,3%) • Pi máy thở NIPPV lúc bắt đầu đa số ≤ 16 cmH2O (93,5%) PEEP tối đa cài đặt cmH2O (67,7%) Đa số trẻ có MAP máy thở từ 13 cmH2O đến 15 cmH2O lúc bắt đầu lúc cài đặt cao (45,2% 48,4%) Nhịp thở, nhịp tim, điểm PRESS cải thiện nhanh chóng sau giờ, tiếp tục cải thiện sau sau 24 Cải thiện lâm sàng KMĐM • Nhóm thành cơng: nhịp tim nhịp thở cải thiện nhanh chóng sau tiếp tục trì đến 24 Điểm PRESS cải thiện sau 24 pCO2 cải thiện nhanh chóng sau giờ, tiếp tục sau 24 • Nhóm thất bại: số khơng thay đổi sau giờ, 24 Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 33 KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ Tỷ lệ thành công – biến chứng Yếu tố liên quan thất bại Bệnh viện Nhi Đồng • Tỷ lệ thành cơng 61,3% Giữa nhóm suy hơ hấp, suy hơ hấp hạ oxy máu có tỷ lệ thất bại cao nhóm cịn lại tới 66,7% 12/31 trẻ thất bại đa số có tình trạng nhiễm trùng huyết nặng theo dõi • Biến chứng ghi nhận ca (29,0%): 25,8% tróc da nơi cố định, 16,1% khô niêm mạc, 6,4% ca viêm kết mạc • • • • • • • • • Viêm phổi nặng Bệnh nhiễm trùng huyết Điểm PRISM cao 24 Nhịp thở cải thiện sau Nhịp tim cải thiện sau Điểm PRESS ≥ sau sau pH máu cải thiện sau sau pCO2 cải thiện sau Thông số máy MAP tối đa cao 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn 34 XIN CÁM ƠN Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHC (028) 39271119 nhidong.org.vn 35 ... trị NIPPV 19 / 31 thành công 7 /19 thở NCPAP 12 /19 thở Oxy cannula 7/7 thở Oxy cannula Ngưng hỗ trợ hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 3 41 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM (028)392 711 9 12 / 31 thất bại 12 /12 trẻ. .. cmH2O ± 0,9 13 ( 41, 9) (16 ,1) 13 ( 41, 9) 13 ,4 ± 1, 2 13 ( 41, 9) 14 (45,2) (12 ,9) 7,7 ± 0,6 (3,2) (29 ,1) 21 (67,7) 14 ,7 ± 0,9 (6,4) 15 (48,4) 14 (45,2) Bệnh viện Nhi Đồng 3 41 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM... Kết & bàn luận Kết luận & kiến nghị 3 41 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 392 711 19 nhidong.org.vn MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT ❖ Đánh giá kết điều trị thở máy không xâm lấn áp lực dương