Thiếu máu tán huyết miễn dịch ở trẻ em

Thiếu máu tán huyết miễn dịch (TMTHMD) ở trẻ em là một bệnh lý có nhiều thể lâm sàng và do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Trong khoảng thời gian từ 01/2001 đến 03/2002 chúng tôi thu được 25 trường hợp TMTHMD, trong đó 88% trường hợp TMTHMD thuộc thể bệnh do kháng thể nóng, 12% trường hợp còn lại là thể bệnh do kháng thể nóng và lạnh phối hợp. 68% trường hợp TMTHMD là tiên phát, 16% là do lupus đỏ và 16% trường hợp có liên quan với nhiễm siêu vi. Tỷ lệ đáp ứng tốt với điều trị steroids là 64% và kém là 36%.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học THIẾU MÁU TÁN HUYẾT MIỄN DỊCH Ở TRẺ EM Nguyễn Minh Tuấn , Lâm Thò Mỹ , Lê Hoàng Ninh , Trần Thò Mộng Hiệp TÓM TẮT Thiếu máu tán huyết miễn dòch (TMTHMD) trẻ em bệnh lý có nhiều thể lâm sàng nhiều nguyên nhân khác gây Trong khoảng thời gian từ 01/2001 đến 03/2002 thu 25 trường hợp TMTHMD, 88% trường hợp TMTHMD thuộc thể bệnh kháng thể nóng, 12% trường hợp lại thể bệnh kháng thể nóng lạnh phối hợp 68% trường hợp TMTHMD tiên phát, 16% lupus đỏ 16% trường hợp có liên quan với nhiễm siêu vi Tỷ lệ đáp ứng tốt với điều trò steroids 64% 36% SUMMARY AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA IN CHILDREN Nguyen Minh Tuan, Lam Thi My, Le Hoang Ninh, Trần Thò Mộng Hiệp * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No 1: 44 - 50 Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is a disease with a variety of clinical aspects and etiologies At Children Hospital N°1 and N°2, from 01/2001 to 03/2002, we recorded 25 patients of whom 88% are associated with warm autoantibodies, 12% with both warm and cold autoantibodies 68% of cases are primary, 16% are due to systemic lupus erythromatosus, and 16% are associated with viral infections The rate of good and poor response to steroids are 64% and 36% respectively bệnh ngưng kết lạnh tiểu huyết sắc tố kòch phát ĐẶT VẤN ĐỀ lạnh Bệnh ngưng kết lạnh tiểu huyết sắc tố TMTHMD bệnh lý tiên phát hay kòch phát lạnh kháng thể lạnh gây ra, thứ phát sau nhiều nguyên nhân khác nhiên kháng thể trường hợp bệnh ngưng kết nhiễm trùng, siêu vi, bệnh tự miễn, rối loạn tăng lạnh IgM, bệnh tiểu huyết sắc tố kòch sinh dòng tế bào lympho, thuốc… Trong thể phát lạnh IgG Các kháng thể nóng bệnh nhi xuất kháng thể tự miễn chia không kết hợp với bổ thể, kháng thể lạnh làm hai loại: kháng thể nóng chủ yếu IgG hoạt bắt buộc phải kết hợp với bổ thể gây động tối ưu 37°C chiếm đa số trường hợp tượng phá hủy hồng cầu kháng thể lạnh chủ yếu IgM hoạt động tối ưu Vì vậy, cần chẩn đoán đầy đủ TMTHMD thể 4°C, xảy với tần suất Lâm sàng có ba thể bệnh, đặc điểm kháng thể có tham gia bệnh khác TMTHMD kháng thể nóng, Bác só nội trú Nhi trường ĐHYD TPHCM Giảng viên môn Nhi trường ĐHYD TPHCM, Phó Trưởng khoa Sốt xuất huyết bệnh viện Nhi đồng I Giảng viên môn Vệ sinh Dòch tễ trường ĐHYD TPHCM Phó Chủ nhiệm môn Nhi Trung tâm Đào tạo Bồi dưỡng Cán Y tế TPHCM, Trưởng khoa Nội Tổng hợp bệnh viện Nhi đồng II 44 Chuyên đề Nhi Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 bổ thể hay không để từ có chiến lược theo dõi điều trò cho bệnh nhi Phương pháp tiến hành: Phương pháp nghiên cứu Các bệnh nhi hỏi bệnh sử khám lâm sàng theo mẫu bệnh án, làm XN dạng huyết cầu, hồng cầu lưới, chức gan, thận, hemoglobin niệu, Coombs’ test trực tiếp với huyết Coombs đa giá (kháng đồng thời IgG C3d); Coombs’ test trực tiếp với huyết Coombs đơn giá kháng IgG, kháng C3d; Coombs’ test mở rộng với huyết Coombs’ đa giá 37°C, 4°C nhiệt độ phòng thí nghiệm; tìm kháng thể bất thường Nếu kháng thể nóng, bệnh nhi làm xét nghiệm tầm soát lupus đỏ, HIV; kháng thể lạnh tầm soát Mycoplasma pneumoniae EBV Trường hợp có tiểu cầu giảm kèm theo nghi ngờ bệnh lý ác tính cho bệnh nhi làm tủy đồ Thiết kế nghiên cứu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất bệnh nhi bò TMTHMD từ tháng đến 15 tuổi thành phố Hồ Chí Minh tỉnh lân cận Dân số chọn mẫu Các bệnh nhi bò TMTHMD nhập bệnh viện Nhi đồng I II từ tháng 01/2001 đến tháng 03/2002 Cỡ mẫu Lấy trọn Tiền cứu, mô tả loạt ca Tiêu chí nhận bệnh Tất bệnh nhi tuổi từ tháng đến 15 tuổi chẩn đoán TMTHMD dựa triệu chứng sau đây: Lâm sàng: Có dấu hiệu thiếu máu tán huyết da xanh, niêm nhạt, vàng da, vàng mắt, lách và/hoặc gan to Cận lâm sàng Hồng cầu thay đổi hình dạng, kích thước, có hồng cầu nhân, hồng cầu đa sắc mảnh vỡ phết máu ngoại biên Coombs’ test trực tiếp (+) Coombs’ test trực tiếp âm tính mà không tìm thấy nguyên nhân khác giải thích tình trạng thiếu máu tán huyết không đáp ứng điều trò với truyền máu, cải thiện điều trò steroids Tiêu chí loại trừ Trẻ sơ sinh, thiếu máu tán huyết nguyên nhân sốt rét, thiếu men G6PD, Thalassemia, bệnh hemoglobin Chuyên đề Nhi Dòch tễ học Tuổi Tuổi trung bình lúc khởi bệnh nhóm nghiên cứu 9,7 ± 3,6 tuổi, cao so với nghiên cứu tác giả khác Habibi(1), Sokol(13), Zuelzer(17) Phân bố nhóm tuổi bệnh nhi nhóm nghiên cứu: Tuổi khởi bệnh ≤ tuoåi (%) 6-10 tuoåi (%) > 10 tuoåi (%) Chúng 9,7±3,6 Habibi 5,3±4,9 Sokol 5,0±3,9 Zuelzer 5,2±4,5 16 62,5 73,8 64,2 32 20 11,9 17,9 32 17,5 14,3 17,9 Giới tính Kết nghiên cứu cho thấy nữ mắc bệnh nhiều nam tỷ lệ nữ / nam 2,6 / Trái lại, tác giả khác ghi nhận trẻ nam mắc bệnh nhiều nữ với tỷ lệ nam / nữ nói chung từ 1,3 / đến / 1(2,6,11,12,13) 45 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Theo y văn, tỷ lệ nam / nữ 1,4 / đa số tuổi nhỏ Còn bệnh xảy tuổi thiếu niên tỷ lệ nữ lại nhiều nam(15) Tỷ lệ nữ / nam nghiên cứu có cao so với tác giả khác Điều đa số trường hợp bệnh xảy trẻ lớn 10 tuổi nghiên cứu Yếu tố gia đình 1/25 trường hợp TMTHMD có liên quan đến tiền gia đình Đó bé gái bò TMTHMD lupus đỏ có mẹ chết bò bệnh lupus đỏ Theo y văn, nhiều trường hợp xảy gia đình, hầu hết trường hợp TMTHMD xảy cách lẻ tẻ tự phát(5) liên quan tới kiểu HLA Đặc điểm lâm sàng Xanh xao 92% bệnh nhi nhóm nghiên cứu có triệu chứng xanh xao biểu da xanh, niêm nhạt, lòng bàn tay bàn chân nhạt thiếu máu Theo y văn, xanh xao triệu chứng thường gặp TMTHMD lý để bệnh nhi nhập viện(12,36) Nghiên cứu Y học bệnh từ từ, sau nhiễm trùng, nhiễm siêu vi, sốt biểu tình trạng hồng cầu bò phá hủy nhanh Còn trường hợp khởi phát bệnh từ từ, sốt gặp thường biểu bệnh hệ thống bệnh tự miễn(16) Gan, lách to Lách to Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, 52% trường hợp TMTHMD trẻ em có lách to Kết tương tự tác giả Pirofsky(3), Carapella de Luca(6), Habibi(1), Dausset(9) ghi nhận tỷ lệ lách to nhóm nghiên cứu 52%, 51,7%, 55%, 57,9% theo thứ tự Lách to thường độ I đến độ II trường hợp lách to độ III trở lên nghiên cứu Gan to Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, 76% trường hợp TMTHMD trẻ em có gan to Tỷ lệ gan to nghiên cứu tác giả Sokol 45,2%(13), Pirofsky 45%(3), Habibi 30%(1) Tác giả Heisel ghi nhận tỷ lệ gan to cao, đến 64% trường hợp(11) Đặc điểm cận lâm sàng Vàng da, vàng mắt Thiếu máu Chúng ghi nhận 64% trường hợp TMTHMD có vàng da, vàng mắt kết nghiên cứu tương tự đa số các tác giả khác Habibi(1), Sokol(13), Carapella de Luca(6) Mức độ thiếu máu TMTHMD trẻ em theo số tác giả: Mệt, chóng mặt Chúng ghi nhận 48% trường hợp có triệu chứng mệt chóng mặt bệnh nhi nhóm nghiên cứu Triệu chứng mệt chóng mặt hậu tình trạng thiếu máu Theo y văn, tỷ lệ chiếm 50% đến 88% trường hợp TMTHMD(3) Sốt Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng sốt gặp 44% trường hợp TMTHMD Theo y văn, sốt triệu chứng không thường xuyên TMTHMD trẻ em, sốt thường gặp TMTHMD khởi phát cấp tính nhiều khởi phát 46 Chúng Sokol (13) Buchanan (37) Pirofsky (3) Mức độ thiếu máu Nhẹ (%) Trung bình (%) Nặng (%) 32 32 36 24 36 40 36 59 42 35 23 Như vậy, kết nghiên cứu tương tự so với tác giả Sokol(13), Buchanan(37), Pirofsky(3) Các đặc điểm hồng cầu phết máu ngoại biên Chuyên đề Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học tương tự kết tác giả Heisel(11), Sokol(13), Carapella de Luca(6) Phần trăm 120 100 100% 100% Tiểu cầu 96% Giảm tiểu cầu gặp 6/25 trường hợp, chiếm tỷ lệ 24% bệnh nhi bò TMTHMD 80 60 36% 40 32% 20 4% Thay đổi Thay đổi Đa sắc kích hình thước dạn g Hồn g cầu nhân Hồn g cầu to Mản h vỡ Phân bố đặc điểm hồng cầu phết máu ngoại biên Kết nghiên cứu tương tự y văn(12,15) đa số tác giả khác ghi nhận phết máu ngoại biên trường hợp TMTHMD có thay đổi hồng cầu hình dạng, kích thước, xuất hồng cầu to, hồng cầu đa sắc với tỷ lệ cao(1,13,14) Tỷ lệ hồng cầu nhân xuất phết máu ngoại biên theo Pirofsky(3) 34%, Heisel(11) 60% theo thứ tự Kết tương tự nhóm nghiên cứu Tuy nhiên, có 4% trường hợp ghi nhận có diện mảnh vỡ hồng cầu bệnh nhi chúng tôi, hầu hết tán huyết xảy chủ yếu nội mô Đây đặc điểm quan trọng để phân biệt với trường hợp thiếu máu tán huyết nội mạch sốt rét, thiếu G6PD thường hay gặp mảnh vỡ hồng cầu phết máu ngoại biên Kết nghiên cứu tương tự ghi nhận Zuelzer với tỷ lệ giảm tiểu cầu TMTHMD 29%(17), Buchanan 23%(37), Habibi 14%(1), Sokol 14%(13) Riêng tác giả Pui ghi nhận tới 73% trường hợp giảm tiểu cầu TMTHMD trẻ em(4) Tiểu huyết sắc tố (HST): Trong nghiên cứu ghi nhận có 4% trường hợp TMTHMD kèm tiểu HST Kết thấp so với ghi nhận tác giả khác Điều nghiên cứu trường hợp thuộc thể bệnh ngưng kết lạnh tiểu HST kòch phát lạnh Đặc điểm huyết học thể bệnh Thiếu máu tán huyết miễn dòch có Coombs’ test dương tính âm tính: 88% trường hợp TMTHMD nhóm nghiên cứu có Coombs’ test trực tiếp dương tính 12% trường hợp lại có Coombs’ test trực tiếp âm tính Theo Jandl, khoảng 5% đến 10% trường hợp TMTHMD có Coombs’ test trực tiếp âm tính(10) Theo tác giả Sokol(13), Rubin(8) tỷ lệ TMTHMD có Coombs’ test trực tiếp âm tính 2% đến 4% Hồng cầu lưới Đặc điểm kháng thể trường hợp TMTHMD có Coombs’ test dương tính: Tỷ lệ hồng cầu lưới thiếu máu tán huyết miễn dòch trẻ em theo số tác giả Đặc điểm kháng thể thiếu máu tán huyết miễn dòch trẻ em số tác giả: Chúng Heisel(11) Sokol(13) Carapella de Luca(6) Tỷ lệ hồng cầu Tỷ lệ hồng cầu lưới lưới < 5% (%) ≥ 5% (%) 36 64 36 64 24 76 24 76 Kết nghiên cứu ghi nhận có 64% trường hợp hồng cầu lưới có tỷ lệ từ 5% trở lên, 34% trường hợp hồng cầu lưới có tỷ lệ 5% Điều Chuyên đề Nhi Chúng Carapella de Heisel(11) Buchanan(37) (%) (%) Luca(6) (%) (%) IgG 41 79 21 12 IgG + C 45,4 47 44 IgG+IgM+C 13,6 11 0 IgM+C 32 44 C 0 47 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Như vậy, kết tương tự tác giả khác nghiên cứu TMTHMD trẻ em Riêng tỷ lệ TMTHMD mà xét nghiệm phát có IgM bổ thể tham gia, có bổ thể tham gia theo tác giả Heisel(11) Buchanan(37) 32% 44% lại không ghi nhận trường hợp Khác biệt nghiên cứu số lượng bệnh nhi trường hợp thể bệnh ngưng kết lạnh Các thể bệnh thiếu máu tán huyết miễn dòch Các thể bệnh thiếu máu tán huyết miễn dòch trẻ em theo số tác giả: Kháng thể lạnh Kháng Kháng thể thể Bệnh Tiểu HST kòch nóng nóng ngưng kết phát lạnh lạnh (%) (%) lạnh (%) (%) Chúng 88 12 0 Sokol (Anh) (13) 38 10 12 40 Zupanska (Ba lan) (2) 70 30 Habibi (Pháp) (1) 90 5 Heisel (Mỹ) (11) 74 26 Nguyên nhân Nguyên nhân bệnh thiếu máu tán huyết miễn dòch trẻ em theo số tác giả: Chúng Heisel(11) Pui(4) Habibi(1) Luca(6) (%) (%) (%) (%) (%) 48 16 68a - 33 Chuùng Heisel(11) Pui(4) Habibi(1) Luca(6) toâi (%) (%) (%) (%) (%) Lupus đỏ 16 20 20 Ung thư hạch Bạch huyết cấp Suy giảm miễn 14 dòch b Khác Tiên phát 68 76 73 50 21 a : Không tác giả xem nguyên nhân b : Gồm suy tủy, viêm khớp mãn thiếu niên, chậm tăng trưởng, đầu nhỏ, bệnh lý não Như tác giả ghi nhận lupus đỏ nguyên nhân quan trọng gây TMTHMD trẻ em(1,4,6,11) Điều tương tự kết nghiên cứu Tỷ lệ TMTHMD không rõ nguyên nhân nhìn chung cao (68%) số trường hợp xảy có triệu chứng nhiễm siêu vi hay nhiễm trùng kèm theo (16%) lại thấp tác giả khác(1,6,11) Chúng không ghi nhận có trường hợp thuộc bệnh lý ác tính hệ tạo máu suy giảm miễn dòch Khác biệt so với tác giả khác do: - Sự khác quan điểm tác giả vai trò nhiễm trùng hay nhiễm siêu vi việc khởi phát bệnh TMTHMD trẻ em Như vậy, kết nghiên cứu khác biệt với tác giả khác chỗ không ghi nhận có trường hợp thuộc thể bệnh ngưng kết lạnh tiểu huyết sắc tố kòch phát lạnh Khác biệt yếu tố đòa lý nghiên cứu thực bệnh nhi sống từ Khánh Hòa đến Kiên Giang với khí hậu nhiệt đới nóng quanh năm Còn bệnh nhi nghiên cứu tác giả nói sống chủ yếu vùng khí hậu ôn đới nhiều nguy tiếp xúc với lạnh Nhiễm siêu vi, nhiễm trùng Nghiên cứu Y học 48 - Chúng không thực điện di miễn dòch mà làm điện di đạm máu khảo sát gián tiếp thành phần globulin miễn dòch Điều trò Steroids Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, tất trường hợp TMTHMD điều trò steroids Kết thu có 64% trường hợp đáp ứng tốt, đạt lui bệnh hoàn toàn phụ thuộc steroids liều thấp 28% đạt lui bệnh phần với lệ thuộc steroids liều cao 8% hoàn toàn không đáp ứng Tỷ lệ đáp ứng 36% trường hợp Truyền máu Trong nghiên cứu chúng tôi, 16/25 (64%) trường hợp TMTHMD cần phải điều trò truyền máu Chuyên đề Nhi Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 trình diễn tiến bệnh Chúng làm phản ứng chéo phù hợp ba giai đoạn nhằm tìm đơn vò máu truyền an toàn cho bệnh nhi Tuy nhiên phải đăng ký vài ngày có đơn vò máu phù hợp ba giai đoạn Những trường hợp khẩn cấp phải dùng đến máu tươi hồng cầu lắng thông thường để truyền cho bệnh nhi Tổng cộng số 16 trường hợp điều trò truyền máu có tới 75% trường hợp dùng hồng cầu lắng phù hợp ba giai đoạn Kết nghiên cứu tương tự ghi nhận tác giả Buchanan(37), Heisel(11), Sokol(13), Carapella de Luca(6) Điều cho thấy chống đònh tuyệt đối truyền máu điều trò TMTHMD Tuy nhiên nên truyền máu thật cần thiết trường hợp có dấu hiệu bù tim mạch thiếu oxy đe dọa tính mạng KẾT LUẬN Qua 25 trường hợp TMTHMD trẻ em bệnh viện Nhi đồng I II từ tháng 1/2001 đến tháng 3/2002, nhận thấy: Tuổi khởi phát bệnh trung bình 9,7 ± 3,6 tuổi, tỷ lệ nữ / nam 2,6 / Triệu chứng lâm sàng thường gặp xanh xao, vàng da, vàng mắt, mệt, chóng mặt, gan lách to Phết máu ngoại biên tất có thay đổi hồng cầu hình dạng, kích thước thường có hồng cầu đa sắc, hồng cầu nhân, hồng cầu kích thước to 68% trường hợp TMTHMD tiên phát, 16% lupus đỏ 16% trường hợp có liên quan với nhiễm siêu vi Những trường hợp TMTHMD có Coombs’ test dương tính 41% IgG; 45,4% IgG bổ thể; 13,6% đồng thời IgM, IgG bổ thể 88% trường hợp TMTHMD thuộc thể bệnh kháng thể nóng, 12% trường hợp lại thể bệnh kháng thể nóng lạnh phối hợp Tỷ lệ đáp ứng tốt với điều trò steroids 64% 36% Chuyên đề Nhi KIẾN NGHỊ Mặc dù hạn chế số lượng bệnh nhi thời gian theo dõi từ kết nghiên cứu xin đề xuất số ý kiến chẩn đoán điều trò bệnh thiếu máu tán huyết miễn dòch trẻ em sau: Cần lưu ý đến nguyên nhân TMTHMD trường hợp thiếu máu tán huyết nặng không đáp ứng với điều trò truyền máu, trẻ tuổi Để xác đònh đặc điểm kháng thể nên làm Coombs’ test mở rộng tìm kháng thể bất thường huyết tương Cần có thêm công trình nghiên cứu TMTHMD để xây dựng mô hình chẩn đoán thể lâm sàng bệnh theo thực tế thành phố Hồ Chí Minh Cần có thêm công trình nghiên cứu phương pháp điều trò khác steroids truyền máu thuốc ức chế miễn dòch, gamma globulin… trường hợp đáp ứng với điều trò steroids TÀI LIỆU THAM KHẢO Bahman Habibi, Jean-Claude Homberg, Gerard Schaison, Charles Salmon Autoimmune hemolytic anemia in children, a review of 80 cases Am J Med, 1974; 56:61 Barbara Zupanska, et al Autoimmune haemolytic anemia in children Br J Haematol 1976; 34:511 Bernard Pirofsky Clinical aspects of autoimmune hemolytic anemia Semin Hematol, 1976; 13:251-265 Ching-Hon Pui, et al Evans syndrome in childhood J Pediatr, 1980; 97:754 CP Engelfriet, TA Beckers, MB van 'T Veer, et al Recent advances in immune haemolytic anemia In: Holland S, editor Recent advances in haematolog, 1982: 235-251 Budapest: Akademia Kiado E Carapella de Luca, et al Autoimmune hemolytic anemia in childhood: follow up in 29 cases Vox Sang, 1979; 36:13 George B Segel Autoimmune hemolytic anemias In: Nelson Textbook of pediatrics, 16th ed 2000: 1491-1492 W B Saunders Company Harry Rubin Autoimmune hemolytic anemias Warm and cold antibodies types, Am J Clin Pathol, 1977; 68: 638-642 Jean Dausset, Jacques Colombani The serology and the prognosis of 128 cases of autoimmune hemolytic anemia Blood, 1959; 14: 1280-1301 49 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 10 11 12 13 14 50 JH Jandl Immunohemolytic anemia In: Blood 2nd ed 1996: 421-471 Little, Brown Margaret A Heisel, Jorge A Ortega Factors influencing prognosis in childhood autoimmune hemolytic anemia, Am J Pediatr Hematol Oncol 1983; 5:147 Martin R Klemperer Hemolytic anemias: immune defects In: Blood diseases of infancy and childhood 7th ed 1995: 241-271 Mosby-Year Book, Inc RJ Sokol, S Hewitt, Barbara K Stamps, Patricia A Hitchen Autoimmune hemolysis in childhood and adolescence Acta Haematol 1984; 72:245 Robert W Warren, Myra L Collins Immune hemolytic anemia in children Crit Rev Onco Hematol, 1988; 8:65 15 16 17 Nghiên cứu Y học Russel E Ware, Wendell F Ross Autoimmune hemolytic anemia In: Nathan and Oski's hematology of infancy childhood 5th ed, 1998: 499-521 Philadelphia, Penn W.B Sounders company Wendell F Ross Autoimmune hemolytic anemia In: Blood-Principles and Practice of Hematology, 1995: 1819-1845 J.B Lippincott Company Wolf W Zuelzer, et al Autoimmune hemolytic anemia: natural history and viral-immunologic interactions in childhood Am J Med 1979; 49:80 Chuyên đề Nhi ... Coombs’ test dương tính: Tỷ lệ hồng cầu lưới thiếu máu tán huyết miễn dòch trẻ em theo số tác giả Đặc điểm kháng thể thiếu máu tán huyết miễn dòch trẻ em số tác giả: Chúng Heisel(11) Sokol(13) Carapella... chẩn đoán điều trò bệnh thiếu máu tán huyết miễn dòch trẻ em sau: Cần lưu ý đến nguyên nhân TMTHMD trường hợp thiếu máu tán huyết nặng không đáp ứng với điều trò truyền máu, trẻ tuổi Để xác đònh... bệnh nhi trường hợp thể bệnh ngưng kết lạnh Các thể bệnh thiếu máu tán huyết miễn dòch Các thể bệnh thiếu máu tán huyết miễn dòch trẻ em theo số tác giả: Kháng thể lạnh Kháng Kháng thể thể Bệnh