Đặc điểm lâm sàng và độ nhạy cảm với kháng sinh chống nấm của một số chủng nấm candida gây bệnh ở miệng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam nước khu vực Đơng Nam Á nằm vùng có khí hậu nhiệt đới gió mùa Khí hậu nóng, ẩm điều kiện thuận lợi cho bệnh nhiễm trùng gây bênh, bệnh nhiễm nấm da, niêm mạc hay gặp Các bệnh nấm Việt Nam đa dạng phong phú Các bệnh nấm da, tóc, móng niêm mạc xếp vào nhóm bệnh nấm nông Nấm gây thương tổn da, xương, phủ tạng gọi bệnh nấm sâu hay nấm hệ thống Các bệnh nấm nông Việt Nam bao gồm nhiều loại có tỷ lệ khác theo vùng Theo thống kê Bệnh viện Da liễu Trung ương 2013 bệnh nấm nơng có tỷ lệ cao với 3.72%, đứng hàng thứ hai sau nhóm bệnh da dị ứng tổng số bệnh nhân đến khám phòng khám da liễu Ở vùng địa lý đặc biệt miền núi, vùng đồng sông Cửu Long nhiều kênh rạch, sông nước bệnh nấm phổ biến Những bệnh nấm nơng thường chủng nấm sợi (Dermatophyte) như: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton gây bệnh da, tóc móng Nhiễm nấm niêm mạc miệng sinh dục thường Candida gây nên Các trường hợp nấm sâu gặp hơn, đặc biệt nấm phủ tạng, thường xảy trường hợp đặc biệt Nấm niêm mạc miệng bệnh nấm hay gặp giới Việt Nam Căn nguyên gây bệnh thường Candida, C albicans chủ yếu, thay đổi theo tùng nghiên cứu, chiếm khoảng từ 50 đến 80% chủng Candida phân lập Các chủng Candida khác C krusei, C tropicalis…ít gặp Có khoảng 200 lồi Candida khác phân lập nghiên cứu có 12 loài xác định gây bệnh da niêm mạc Bệnh thường phổ biến trẻ em, người suy giảm miễn dịch bao gồm nhiễm HIV/AIDS trường hợp bị bệnh nội khoa mạn tính phải điều trị thuốc corticoid hay kháng sinh kéo dài Việc chẩn đốn, ni cấy, định danh làm kháng sinh đồ với thuốc chống nấm bệnh nhân bị nhiễm Candida niêm mạc miệng đến gặp nhiều khó khăn Phần lớn trường hợp nhiễm Candida bệnh nhân người nhà tự mua thuốc tự điều trị đến sở y tế chuyên khoa muộn nên hiệu điều trị chưa cao Các thuốc thị trường có thuốc chống nấm bán phổ biến, không cần kê đơn nên thường dùng chưa đúng, hiệu quả, nhiều tác dụng phụ góp phần làm tăng khả kháng thuốc nấm gây bệnh Xuất phát từ lý trên, tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng độ nhạy cảm với kháng sinh chống nấm số chủng nấm Candida gây bệnh miệng” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh chủng Candida niêm mạc miệng Xác định chủng nấm Candida gây bệnh độ nhạy cảm với kháng sinh chống nấm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh Candida niêm mạc miệng Từ thời Hippocrates, tác giả mơ tả hình ảnh nhiễm candida miệng (bệnh tưa miệng) Năm 1665, Pepys Diary mô tả "một bệnh nhân bị sốt, tưa miệng mảng cục" cho nguyên nhân xuất phát từ thể người bệnh Năm 1771, von Rosen Rosenstein xác định hình thức xâm lấn tưa miệng Năm 1839, Langenbeck lần mơ tả hình ảnh bào tử giả sợi lại cho vi khuẩn thương hàn bệnh phẩm từ tổn thương miệng bệnh nhân bị sốt thương hàn Năm 1847, nhà nấm học người Pháp, Charles Philippe Robin phân loại loại nấm Oidium albicans sử dụng từ albicans nghĩa ("trắng") để đặt tên cho loại nấm gây bệnh tưa miệng Năm 1923, Berkhout phân loại lại theo chi Candida Candida có nguồn gốc từ tiếng La tinh, Toga candida áo choàng trắng nghị sĩ La Mã Năm 1954, từ Candida albicans thức sử dụng sau đại hội thực vật lần thứ VIII Nấm Candida gây bệnh lứa tuổi khác hai giới Bệnh thường xuất người có yếu tố nguy đái đường, chứng khô miệng, băng bịt, tăng tiết mồ hôi, sử dụng corticoid kháng sinh phổ rộng suy giảm miễn dịch, bao gồm nhiễm HIV/AIDS 1.2 Căn nguyên chế gây bệnh 1.2.1 Căn nguyên Nấm men có cấu tạo đơn bào, sinh sản hình thức nảy chồi, hình tròn bầu dục, kích thước 3-15µm - Tồn trạng thái đơn bào thường tế bào hình tròn hay hình trái xoan Kích thước nấm men thường lớn gấp 10 lần vi khuẩn - Sinh sản theo phương thức nảy chồi chồi nhỏ thường mọc lên phần cực tế bào nấm Chồi phình to hình thành tế bào cuối tách khỏi tế bào mẹ Ở vài loài nấm men tế bào chồi kéo dài ra, có lồi tế bào men dính vào tạo chuỗi thành dạng giả sợi Candida sinh sản theo lối vô tính bào tử áo hay bào tử màng dày thường mọc đỉnh giả sợi Candida loại nấm men tồn phổ biến thiên nhiên, ký sinh người súc vật Ngày nay, Candida nguyên nhân gây bệnh thường gặp chi nấm men Nấm Candida có số đặc điểm hình thái, tính chất sinh vật hóa học sau: - Candida lồi nấm men có hình trái xoan, hình cầu, đường kính từ trung bình 2-3 x 6-9µm (lớn gấp khoảng 10 lần so với tế bào vi khuẩn) Nấm Candida xếp vào nhóm sinh vật có nhân thức (Eucaryotae) Sinh sản cách nảy chồi Hình thái nấm khơng màu, vách ngăn rộng nhiều thấy sợi tơ Xét nghiệm soi tươi da, niêm mạc, móng mơ kính hiển vi nấm Candida có dạng hình trái xoan, hình cầu, nảy chồi - Đối với C.albicans mẫu bệnh phẩm quan sát trực tiếp kính hiển vi có dạng hình trái xoan, thành dày, nảy chồi dạng hẹp thường kèm dạng sợi mảnh, giả sợi - Bình thường Candida sống hoại sinh da, thực gây bệnh qua da niêm mạc động vật máu nóng Ở người bình thường tìm thấy Candida họng, phận tiêu hóa, âm đạo Còn da thấy ngoại trừ vùng nếp kẽ Nó gây bệnh cho người bảo vệ thể bị suy giảm có yếu tố thuận lợi cho xâm nhập nấm Khi đó, Candida khơng phát triển bề mặt da mà xuyên sâu xuống gây viêm da, da quanh móng dẫn đến nấm móng Ray cộng chứng minh C albicans C stellatoidea có khả xâm nhập vào kẽ nứt lớp sừng da gây tình trạng viêm Một số tác giả khác chứng minh nhận thấy Candida có khác độc tính gây bệnh chủng Nguyên nhân quan trọng ban đầu kết dính nấm vào tế bào biểu mơ xâm nhập vào tế bào sừng nấm Candida tạo loại men phân hủy protein đặc hiệu Enzyme C Albicans có hoạt tính mạnh nên điều giải thích C albicans nguyên gây bệnh phổ biến 1.2.2 Cơ chế gây bệnh Để gây bệnh, bào tử nấm phải bám vào lớp sừng da, lơng, tóc, móng lớp biểu mơ chế nhày niêm mạc miệng, sinh dục Đây điều kiện định tới khả gây bệnh Quá trình xảy nhanh 3-4 sau bào tử tiếp xúc phụ thuộc vào điều kiện nóng, ẩm, hiếu khí, yếu tố kháng nấm, mà khơng phụ thuộc vào lồi nấm gây bệnh Tiếp theo bào tử nấm xâm nhập vào lớp sừng nhờ tiết nhiều loại men tiêu protein Mặc dù vậy, khả hoạt động men proteinase khác theo chủng nấm Quá trình xâm nhập gây bệnh phụ thuộc vào đáp ứng thể chủng nấm Quá trình có tham gia nhiều yếu tố sau: - Khi da bị tổn thương nhiều lý khác nấm có hội xâm nhập phát triển Hệ vi khuẩn chí bình thường toàn vẹn da đặc biệt vai trò miễn dịch qua trung gian tế bào có tác dụng bảo vệ da loại trừ nấm Với thành tựu nghiên cứu miễn dịch học nấm da năm gần tác giả cho thấy miễn dịch trung gian tế bào có vai trò đặc biệt bệnh nấm da, đáp ứng có tác dụng loại trừ nấm Cụ thể người có tăng tính nhạy cảm loại hình chậm rõ rệt bệnh khỏi nhanh, người khơng có thiếu hụt miễn dịch tế bào bệnh dai dẳng, dễ tái phát Candida nhóm vi sinh vật chí bình thường, cư trú niêm mạc miệng Bình thường tìm thấy Candida ký sinh da, họng miệng, đường tiêu hóa, âm đạo… mà khơng gây bệnh Chúng sống cộng sinh, không gây bệnh, cân vi hệ vi sinh vật bình thường gây bệnh cho người có có yếu tố thuận lợi suy giảm miễn dịch - Có nhiều loại Candida khác nhau, lồi có tính chất sinh vật hóa học khác Chúng khác khả gây bệnh có độ nhạy cảm khác với thuốc kháng sinh chống nấm - Sau xâm nhập vào bên tế bào, tế bào nấm tiến hành trình nhân lên, phá hủy tế bào gây nên bệnh với triệu chứng lâm sàng điển hình - Khả đề kháng thể đóng vai trò quan trọng, định khả gây bệnh nấm bệnh Có chế miễn dịch miễn dịch đặc hiệu miễn dịch không đặc hiệu tham gia bảo vệ niêm mạc miệng trước xâm nhập vi nấm gây bệnh - Cơ chế miễn dịch đặc hiệu: Có tham gia đáp ứng miễn dịch dịch thể đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng Các tế lào lympho T cảm ứng sản xuất lymphokin hoạt hóa đại thực bào Các đại thực bào sau hoạt hóa đóng vai trò định việc chống lại vi nấm Do đó, hệ thống miễn dịch bị thiếu hụt suy giảm dễ bị nhiễm nấm điều trị dai dẳng, kéo dài, dễ tái phát Nhiễm nấm C albicans niêm mạc miệng dấu hiệu điểm nhiễm trùng hội bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS - Hàng rào miễn dịch không đặc hiệu: Tham gia vào hàng rào có biều mơ chế tiết nhầy, hệ vi sinh vật nội sinh, đại thực bào, IgA tiết (IgAs)…Cơ chế có vai trò quan trọng việc bảo vệ niêm mạc miệng chống lại nhiễm trùng hội trước chủng có độc lực yếu Đó yếu tố quan trọng chống lại xâm nhập nấm vào thể - Hệ thống miễn dịch trung gian tế bào đóng góp phần quan trọng q trình gây bệnh Có nhiều ý kiến cho nhiễm Candida thường gặp người dùng thuốc kháng sinh, corticoide kéo dài, mắc bệnh hệ thống, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, đặc biệt người thiếu hụt lympho T bệnh nhân AIDS dễ mắc Candida nơng lan tỏa, nặng điều trị khó Các tế bào như: tế bào nội mô, tế bào Langerhans, tế bào Mast, hạch lympho, góp phần chống lại xâm nhập nấm Ở bệnh nhân bị nhiễm HIV, hay giảm CD tự phát làm tăng nhiễm bệnh nấm bệnh thường mạn tính, khó điều trị 1.3 Các bệnh khác gây Candida 1.3.1 Nhiễm Candida da - Vị trí hay gặp kẽ kẽ ngón tay, ngón chân, nếp lằn vú, mông, nách, khoeo Các yếu tố thuận lợi mắc bệnh ngâm nước nhiều, nóng, ẩm béo phì - Nhiễm Candida da biểu mảng ban đỏ rõ rệt, trợt thường kèm với mụn mủ vệ tinh - Candida phát triển tổn thương kẽ viêm da dầu bệnh vẩy nến 1.3.2 Nhiễm Candida móng quanh móng - Nhiễm Candida quanh móng móng thường hay gặp ngón tay xuất lứa tuổi thường gặp người đái đường - Triệu chứng khởi đầu thường sưng da bờ gần móng tay, da có màu trắng, nhợt, vàng nhạt vàng xanh Sự liên kết da với móng bị bờ gần Nấm có gây tổn thương bề mặt móng Móng trở nên bóng, màu trắng, lõm, có nhiều đường lõm - Viêm quanh móng kèm theo với triệu chứng sưng đỏ, cảm giác đau, đặc biệt ấn vào Yếu tố thuận lợi ẩm, cắt tỉa móng tay, bệnh lý mạch máu 1.3.3 Nhiễm nấm Candida phủ tạng - Hay gặp nhiễm Candida ống tiêu hóa Nấm gây bệnh thực quản biểu ban đầu giai đoạn AIDS bệnh nhân bị nhiễm HIV Khoảng 10% bệnh nhân AIDS có nhiễm Cadida thực quản Biểu lâm sang thường gặp khó nuốt, sút cân, hội chứng suy mòn dẫn tới tử vong - Nhiễm Candida hơ hấp: Nấm Candida gây viêm quản, viêm khí quản tắc nghẽn, viêm phổi viêm phế quản phổi.Nhiễm nấm Candida tim mạch: Hay gặp viêm màng tim sau mổ Đặt van tim nhân tạo, nghiện heroin yếu tố thuận lợi cho viêm nội tâm mạc nấm Candida - Nhiễm nấm Candida huyết: Thường gặp bệnh nhân bị bệnh lý ác tính u lympho Hogdkin khơng Hogdkin, nghiện chích ma túy, người bị bỏng diện rộng… - Candida có khả xâm nhập vào hệ thống thần kinh trung ương, mắt, có khả gây mù lòa vĩnh viễn 1.3.4 Nhiễm nấm Candida sinh dục nam nữ - Viêm âm hộ/âm đạo: xuất tuổi Tiến triển mãn tính Vị trí âm hộ, âm đạo Tổn thương mảng đỏ có giả mạc trắng, ngứa, kèm mụn mủ vùng xunh quanh tổn thương, lan xuống vùng đáy chậu Hay gặp phụ nữ có bầu, đặt dụng cụ tử cung, sử dụng thuốc tránh thai Yếu tố thuận lợi khác đái đường, béo phì điều trị corticoid Đây xem nguyên gây viêm nhiễm âm đạo thứ hai sau viêm âm đạo vi khuẩn với tỷ lệ dao động khoảng từ – 30% - Nhiễm Candida âm đạo không coi nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục có khoảng 12 -15% nam giới bị lây nhiễm sau quan hệ tình dục với người phụ nữ - Viêm quy đầu: Thường gặp người chưa cắt bao quy đầu Vị trí quy đầu bao da quy đầu Tổn thương sẩn đỏ, mụn mủ, tăng tiết, cảm giác kích ứng, đau, lộn bao quy đầu có lớp giả mạc trắng Bệnh hay tái phát - Viêm niệu đạo: Viêm niệu đạo cấp nấm Candida gặp Triệu chứng lâm sàng niệu đạo viêm xuất tiết nhiều dịch mủ, kèm theo đái buốt, đái rắt 1.3.5 Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính Nhiễm Candida da/niêm mạc mãn tính u hạt: biểu lâm sàng số rối loạn, bao gồm suy giảm miễn dịch nguyên phát Bệnh nhân có rối loạn miễn dịch tế bào dẫn đến không ngăn chặn phát triển nấm Candida Bệnh tiến triển mãn tính, đơi kháng điều trị Một số bệnh nhân có liên quan đến bệnh lý nội tiết, tự miễn dịch rụng tóc thể mảng 10 bạch biến Ngồi ra, bệnh cảnh nhiễm candida da/niêm mạc mãn tính xuất kèm khối u ác tính Vị trí gặp mặt, da đầu, tay, thân Tổn thương mảng đỏ, dày sừng, dày da, niêm mạc tổn thương móng 1.4 Triệu chứng lâm sàng nhiễm Candida niêm mạc miệng - Viêm miệng (tưa miệng): biểu lâm sàng hay gặp nhất, xuất lứa tuổi bệnh biểu nặng trẻ nhỏ, phụ nữ nuôi bú người già Yếu tố thuận lợi là: sử dụng kháng sinh, corticoid, sử dụng giả, ung thư, điều trị tia xạ, HIV/AIDS Các thể lâm sàng khác nhiễm Candida niêm mạc miệng: - Viêm lưỡi giả mạc: biểu cấp mãn tính Cấp tính hay gặp phụ nữ cho bú người già với biểu đốm giả mạc màu trắng, niêm mạc đỏ, phù nề lưỡi, vòm miệng, má, vùng hầu Triệu chứng dát bỏng nhẹ Thể mãn tính tổn thương đỏ phù nề hơn, lan rộng xuống thực quản Giả mạc dễ lấy bỏ để lại niêm mạc đỏ trợt - Viêm teo: thượng bì miệng mỏng, cảm giác dát bỏng, bóng, phù Có thể teo, đỏ loét niêm mạc lưỡi Thể hay gặp người sử dụng giả - Bạch sản: tổn thương đốm, màu trắng, chỗ với bờ khơng đều, khó lấy bỏ - Viêm góc miệng: tổn thương vết nứt da góc miệng, vảy da trắng, cảm giác đau nhai tổn thương lan xung quanh miệng Yếu tố thuận lợi suy dinh dưỡng, tiết nước bọt, tật lấy lưỡi trà xát 48 Miconazole 50 50 0 Fluconazole 33.33 66.67 0 Econazol 0 16.67 83.33 Ketoconazol 16.67 66.67 16.67 - C tropicalis chủng có số lượng nhiều thứ phân lập qua nghiên cứu với 6/69 ca định danh, chiếm 8.70% - C tropicalis nhạy cảm 100% với thuốc Nystatin Amphotericin B Khơng có trường hợp C tropicalis nhạy cảm với Itraconazole, Miconazole Fluconazole - 3/6 ca C tropicalis đề kháng với Miconazole chiếm tỷ lệ 50% 49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN MỤC TIÊU 1: 4.1.1 Đặc điểm Lâm sàng yếu tố liên quan 4.1.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh Số lượng % 154.172 100.00 Số BN làm XN nấm nông 7.507 4.87 Số BN làm XN nấm miệng 311 0.20 Số BN nhiễm Candida niêm mạc miệng 69 0.045 Số BN tới khám bệnh Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, từ tháng 4-9/2014, có 154.172 lượt BN tới khám bệnh Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Da liễu Trung ương Tỷ lệ mắc bệnh nấm nông tổng số BN đến khám 7.507/154.172, chiếm 4.87% bệnh Da liễu nói chung Nghiên cứu Nguyễn Thị Đào, tỷ lệ bị nấm nơng nói chung khoảng 3,2-5,1 bệnh da nói chung khác theo vùng Nghiên cứu Nguyễn Văn Xuân 2013, tỷ lệ bệnh nấm nông chiếm 3.57% số bệnh nhân đến khám Khoa khám bệnh, Bệnh viện Da liễu TW Kết nhóm nghiên cứu tương tự Số BN làm xét nghiệm nấm miệng 311 BN, chiếm 0.20% tổng số BN tới khám bệnh chiếm 4.14% tổng số ca nhiễm nông da niêm mạc Có 69 BN xác định nhiễm nấm niêm mạc miệng, phân lập, định loại nấm Candida, chiếm 0.045% tổng số BN đến khám bệnh Da liễu chiếm 22.17% tổng số BN định làm XN nấm niêm mạc miệng Tất 50 BN lấy vào nhóm nghiên cứu, tiến hành nuôi cấy định loại làm kháng sinh đồ 4.1.1.2 Tuổi Tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 28.4 ± 23.46 Bệnh nhân nhỏ tuổi tuổi, cao 75 tuổi Trường hợp nhỏ tuổi ghi nhận bệnh nhân ngày tuổi Bệnh nhân có mẹ bị nhiễm Candida trình mang thai Biểu đồ cho ta thấy phân bố đối tượng theo nhóm tuổi Qua thấy đối tượng nằm nhiều nhóm >15 tuổi: 43 đối tượng (chiếm 62.32%), tiếp nhóm 0-2 tuổi với 19 đối tượng (27.54%) thấp nhóm 6-15 tuổi ( chiếm 2.9%) Kết phù hợp với nghiên cứu khác Bệnh thường gặp lưa tuổi trẻ nhỏ đối tượng người lớn suy giảm miễn dịch có yếu tố thuận lợi cho nấm Candida gây bệnh Theo Johnson Ra, Fitzpatrick Tb, Wolff K et al, nhiễm nấm Candida phổ biến thập niên đời người già, suy giảm miễn dịch Các lứa tuổi khác gặp hẳn 4.1.1.3 Giới Trong số 69 bệnh nhân đưa vào nhóm nghiên cứu, có 38 bệnh nhân nữ, chiếm 55.07%; 31 bệnh nhân nam, chiếm 44.93% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p12 tháng chiếm tỷ lệ 11,76% Hầu hết BN tới khám bệnh vòng tháng đầu với 70.59% tổng số BN 52 4.1.1.7 Số lần mắc bệnh Đa số bệnh nhân đến khám bệnh lần mắc bệnh với 51 bệnh nhân, chiếm 73.91% Các bệnh nhân đến khám lại từ lần thứ trở lên chiếm 26.09% có bệnh nhân đến khám lại lần chiếm 13.04%, lại nhóm đến khám lại nhiều lần với bệnh nhân chiếm 11.59% 4.1.1.8 Vị trí thương tổn xuất Vị trí hay gặp tổn thương bắt đầu xuất lưỡi với 62 bệnh nhân, chiếm 89,86% Vị trí hay gặp má với 25 bệnh nhân, chiếm 36,25% Các vị trí khác khoang miệng gặp hơn: lợi, hàm trên, hàm dưới… Có nhiều bệnh nhân xuất tổn thương nhiều vị trí lúc 4.1.1.9 Triệu chứng Các triệu chứng hay gặp trẻ em trẻ nhỏ: quấy khóc, nôn trớ, bỏ bú Ở người lớn, triệu chứng hay gặp là: rát lưỡi đau lưỡi Khô miệng triệu chứng hay gặp nhiều BN 4.1.1.10 Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể hay gặp giả mạc trắng với 56 bệnh nhân chiếm 81.16%, dát đỏ gặp 50 bệnh nhân chiếm 72.46% Đây triệu chứng hay gặp mà y văn mô tả Dát đỏ, giả mạc trắng niêm mạc miệng biểu thường gặp Các dấu hiệu khác gặp hơn; viêm teo, bạch sản, viêm mạn tính, u hạt, khơ miệng, nứt lưỡi gặp Đây dấu hiệu hay gặp nhóm đối tượng dến khám muộn, tổn thương tiến triển thời gian lâu dài Khô miệng biểu thường gặp Đây vừa dấu hiệu phát khám lâm 53 sàng Nhiều trường hợp bệnh nhân đến dấu hiệu khơ miệng, bệnh nhân người lớn 4.1.2 Các yếu tố liên quan 4.1.2.1 Các yếu tố thuận lợi Có nhiều yếu tố giúp cho bệnh nhiễm Candida niêm mạc miệng có điều kiện thuận lợi để phát triển như: dùng corticoid kéo dài, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV… Ghi nhận 19/69 bệnh nhân có yếu tố thuận lợi, chiếm 27.54% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Các yếu tố thuận lợi hay gặp ghi nhận: dùng corticoid kéo dài với 5/19 bệnh nhân chiếm 26.32%, suy dinh dưỡng 4.1.2.2 Các bệnh Da liễu phối hợp Tổng số bệnh nhân bị bệnh da liễu khác phối hợp 14/69 bệnh nhân chiếm 28.14% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Có bệnh nhân bị viêm da địa, bệnh nhân bị nhiễm nấm có bị nấm da, bệnh nhân bị nấm âm đạo Có bệnh nhân bị bệnh Da liễu khác chiếm 10.14%, bệnh ghi nhận là: Đau sau Zona, loét Aphth, Pemphigus vulgaris, SLE, viêm da dầu, viêm kẽ 4.1.2.3 Các bệnh phối hợp Các bệnh nội khoa phối hợp với nhiễm nấm Candida niêm mạc miệng ghi nhận 38 bệnh nhân Phổ biến bệnh dày với 8/69 ca, chiếm 11.59%; tiếp đến bệnh lý tai mũi họng với 7/69 ca, chiếm 10.14% bệnh tự miễn với ca, chiếm 8.70% Các bệnh khác ghi nhận với số lượng ít, bao gồm: đái tháo đường, bệnh lý hàm mặt… Bệnh tự miễn hay gặp SLE với 3/69 ca Đây bệnh nhân nằm điều trị nội trú Bệnh viện Da liễu TW 54 4.1.2.4 Tiền sử gia đình Đa số bệnh nhân khơng có tiền sử gia đình bị nhiễm bệnh nấm với 65/69 ca Chỉ có ca ghi nhận có tiền sử gia đình bị nhiễm bệnh nấm có ca nấm da, ca nấm tóc 4.2 BÀN LUẬN MỤC TIÊU 2: 4.2.1 Đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh chủng nấm Candida gây bệnh miệng 4.2.1.1 Hình thái nấm Candida tiêu Trên hình ảnh soi tươi, nấm Candida gặp hình thái: tế bào nấm men, sợi nấm, sợi tế bào nấm men Hình ảnh tế bào nấm chiếm 53.62%; hình ảnh sợi nấm gặp 88.41% 36.23% bệnh nhân có tế bàn nấm sợi nấm 4.2.1.2 Kết ni cấy phân lập Tổng cộng có chủng nấm Candida phân lập, định loại qua nuôi cấy Các chủng phân lập gồm có: C albicans, C tropicalis, C parpsilosis, C.krusei, C guilliemondi, C flumata, C glabrata, C lusitaniae, C pelliculosa Khơng có bệnh nhân ghi nhận nhiễm đồng thời nhiều chủng nấm Candida khác Chủng C albicans chiếm nhiều với 49/69 ca, chiếm 71.01% Tiếp đến chủng C tropicalis 6/69 ca chiếm 8.70%; C parpsilosis với 4/69 ca chiếm 5.80%; C parpsilosis C lusitaniae với 3/69 ca chiếm 4.35% Chủng khác gặp với số lượng hơn;với ca phát Theo Hay R.J., Moore M, kết nuôi định danh nấm Candida, C albicans chiếm khoảng 80%; chủng khác gặp với tỷ lệ thấp 55 Theo nghiên cứu Parisa Badie, Abdolsahad, Mohammad Ali Davarpanah Elahah Shakoba tiến hành 273 BN HIV dương tính, có nhiễm nấm niêm mạc miệng phân lập chủng với tỷ lệ sau: C albicans 50%; C glabrata 21.4%; C dubliensis 13.3%; C.krusei 9.8%; C kefyt 3.1%; C parpsilosis 1.6%; C tropicalis 0.8% Kết nghiên cứu đề tài có tương đồng với Hay R.J., Moore M; khác biệt với nghiên cứu Parsia Badie số 69 BN nhóm nghiên cứu có BN có HIV dương tính 4.2.1.3 Đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh Độ nhạy cảm chung thuốc kháng sinh chống nấm: Nystatin nhạy cảm với tất chủng nấm làm kháng sinh đồ, 100% mẫu cho kết (S) Tiếp đến Amphotericin B nhạy cảm 43/69 mẫu, đạt 94.20% Đây thuốc chống nấm nhạy cảm Các thuốc khác có tỷ lệ thấp hơn: Econazol 63.77%, Miconazole 62.32%, Itraconazole 43.48% Hai thuốc có độ nhạy cảm thấp Fluconazole 20.29% Ketoconazol 36.23% Tỷ lệ kháng thuốc chống nấm cao với Fluconazole với 9/69 ca, chiếm 13.04% Tiếp đến Itraconazole Ketoconazol với 4/69 ca, chiếm 8.70% Khơng có trường hợp phát đề kháng với Nystatin Chỉ có 1/69 trường hợp đề kháng với Amphotericin B Econazol ghi nhận Nghiên cứu Andargachew Mulu tiến hành 221 BN HIV dương tính Ethiopia phân lập C albicans với 82.3% trường hợp Đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh chống nấm phát hiện tượng đề kháng với fluconazole, ketoconazole itraconazole Khơng có trường hợp kháng với amphoterecin B vorciconazole Trong kết nhóm nghiên cứu, khơng phát kháng nystatin hay amphoterecin B; có trường hợp với 56 kháng sinh khác nhiều fluconazole itraconazole Nhóm nghiên cứu không đánh giá kháng với vorciconazole nhóm thuốc mới, đắt tiền chưa phổ biến trên thị trường Việt Nam 4.2.1.4 Đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh số chủng nấm hay gặp C albicans chủng phân lập số lượng nhiều nghiên cứu 49/69 mẫu, chiếm 70.01% Đây là nguyên chủ yếu, phổ biến, thường gặp y văn mô tả Các tác giả khác ghi nhận tỷ lệ phân lập C albicans tùy theo tùng nghiên cứu C albicans nhạy cảm 100% với thuốc chống nấm Nystatin, Amphotericin B, Econazole Các thuốc khác có độ nhạy cảm thấp hơn: Econazole với 63.27% Miconazole 61.22% Các thuốc lại có độ nhạy cảm gồm có: Fluconazole 24.49%, Ketoconazole 38.78%, Itraconazole 44.90% Thuốc bị kháng nhiều Fluconazole với 4/69 ca, chiếm 8.16% Tiếp theo Itraconazole 6.12%, Miconazole Ketoconazole với 4.08% C tropicalis chủng có số lượng nhiều thứ phân lập qua nghiên cứu với 6/69 ca định danh, chiếm 8.70% Nghiên cứu Shireen Y Issa tiến hành 492 BN có 61 BN trẻ em bị nhiễm nấm C albicans mũi họng Jordan ghi nhận nhạy cảm với amphoterecin B caspofundin; 97% số ca nhạy cảm với fluconazole 57/492 BN đề khám với itraconazole miconazole C tropicalis C tropicalis nhạy cảm 100% với thuốc Nystatin Amphotericin B Khơng có trường hợp C tropicalis nhạy cảm với Itraconazole, Miconazole Fluconazole 3/6 ca C tropicalis đề kháng với Miconazole chiếm tỷ lệ 50% 57 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu bệnh nhiễm nấm Candida niêm mạc miệng Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ 4/2014-9/2014 rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan - Bệnh hay gặp đối tượng trẻ em người già chiếm >70% số ca - Đa số bệnh nhân đến khám bệnh vòng tháng đầu có triệu chứng - Tỷ lệ mắc bệnh khơng có khác biệt hai giới, thành thị nông thôn - Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: dát đỏ, mảng trắng Các triệu chứng khác gặp: viêm teo, khô miệng, nứt lưỡi - Các bệnh liên quan với nhiễm nấm Candida niêm mạc miệng: lupus ban đỏ hệ thống, viêm dày, bệnh lý Tai-Mũi-Họng, bệnh lý Răng-Hàm-Mặt - Các yếu tố thuận lợi: Đái tháo đường, sử dụng corticoid kéo dài, còi xương, suy dinh dưỡng… Đánh giá độ nhạy cảm nấm Candida niêm mạc miệng với số thuốc kháng sinh chông nấm thông thường - Phân lập chủng Candida khác nhau, Candida albican chiếm tỷ lệ cao 71%, chủng khác gặp với tỷ lệ thấp - Hầu hết chủng Candida phân lập nhạy cảm với Nystatin Amphoterecin B Hai nhóm kháng sinh nhạy cảm Fluconazol Ketoconazol - Candida albican nhạy cảm với Nystatin, Amphoterecin B Econazol Các thuốc khác có độ nhạy cảm hơn, Fluconazol Ketoconazol có độ nhạy cảm thấp 58 KIẾN NGHỊ Những trường hợp có triệu chứng nghi ngờ nhiễm Candida niêm mạc miệng nên làm xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy nấm kháng sinh đồ để lựa chọn loại kháng sinh chống nấm phù hợp Nhóm kháng sinh chống nấm nhạy cảm với Candida niêm mạc miệng nên lựa chọn: Nystatin, Amphoterecin B, không nên lựa chọn nhóm Fluconazol itraconazol để điều trị tỷ lệ kháng thuốc cao MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Lịch sử bệnh Candida niêm mạc miệng 1.2 Căn nguyên chế gây bệnh 1.2.1 Căn nguyên .4 1.2.2 Cơ chế gây bệnh .5 1.3 Các bệnh khác gây Candida 1.3.1 Nhiễm Candida da .7 1.3.2 Nhiễm Candida móng quanh móng 1.3.3 Nhiễm nấm Candida phủ tạng 1.3.4 Nhiễm nấm Candida sinh dục nam nữ .9 1.3.5 Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính 1.4 Triệu chứng lâm sàng nhiễm Candida niêm mạc miệng 10 1.5 Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Candida 11 1.5.1 Nhuộm soi trực tiếp tìm nấm tổn thương 11 1.5.2 Nuôi cấy định loại 11 1.5.3 PCR 12 1.5.4 Mô bệnh học 12 1.6 Chẩn đoán nhiễm Candida niêm mạc miệng 13 1.6.1 Chẩn đoán xác định 13 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt .13 1.7 Một số yếu tố liên quan đến xâm nhập phát triển nấm gây bệnh 14 1.8 Điều trị 15 1.8.1 Các thuốc chống nấm 15 1.8.2 Phác đồ điều trị 15 1.8.3 Vấn đề kháng thuốc .15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .18 2.2.3 Biến số nghiên cứu .18 2.2.4 Quy trình thu thập số liệu nghiên cứu 19 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu .24 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 24 2.5 Đạo đức nghiên cứu 24 2.6 Hạn chế đề tài .25 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Tình hình bệnh nhiễm nấm Candida niêm mạc miệng .26 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 BÀN LUẬN MỤC TIÊU 49 4.1.1 Đặc điểm Lâm sàng yếu tố liên quan 49 4.1.2 Các yếu tố liên quan .53 4.2 BÀN LUẬN MỤC TIÊU 54 4.2.1 Đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh chủng nấm Candida gây bệnh miệng 54 KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tình hình nhiễm nấm Candida niêm mạc miệng BV Da liễu Trung ương từ tháng 4-9/2014 .26 Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh nấm Candida niêm mạc miệng tổng số BN đến khám .26 Bảng 3.3 Tỷ lệ BN nhiễm Candida niêm mạc miệng tổng số BN nấm nông 27 Bảng 3.4 Tỷ lệ BN có kết xét nghiệm trực tiếp dương tính 27 Bảng 3.5 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi .28 Bảng 3.6 Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp 30 Bảng 3.7 Thời gian mắc bệnh 31 Bảng 3.8 Vị trí xuất thương tổn .33 Bảng 3.9 Vị trí có thương tổn 34 Bảng 3.10 Các triệu chứng .35 Bảng 3.11 Các triệu chứng thực thể .36 Bảng 3.12 Yếu tố thuận lợi 37 Bảng 3.13 Các bệnh da liễu phối hợp với bệnh 38 Bảng 3.14 Các bệnh da liễu khác 39 Bảng 3.15 Các bệnh nội khoa phối hợp với bệnh 39 Bảng 3.16 Bệnh nội khoa khác .40 Bảng 3.17 Tiền sử gia đình đối tượng 41 Bảng 3.18 Kết dương tính xét nghiệm nấm 41 Bảng 3.19 Tế bào nấm men 43 Bảng 3.20 Kết nuôi cấy phân loại nấm .45 Bảng 3.21 Độ nhạy cảm với kháng sinh chủng nấm .46 Bảng 3.22 Độ nhạy cảm chủng nấm C albicans với kháng sinh 47 Bảng 3.23 Độ nhạy cảm chủng nấm C tropicalis với kháng sinh 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 28 Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng theo giới 29 Biểu đồ 3.3: Phân bố đối tượng theo địa dư 31 Biểu đồ 3.4: Thời gian mắc bệnh đối tượng 32 Biểu đồ 3.5: Số lần mắc bệnh đối tượng .33 Biểu đồ 3.6 Kết xét nghiệm nấm men Candida .42 Biểu đồ 3.7 Các hình thái nấm men 44 Biểu đồ 3.8 Kết nuôi cấy phân loại nấm .44 ... Đặc điểm lâm sàng độ nhạy cảm với kháng sinh chống nấm số chủng nấm Candida gây bệnh miệng với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh chủng Candida niêm mạc miệng Xác... cho tính nhạy cảm (S), trung gian (I) kháng thuốc (R) loài vi nấm Một chủng nấm coi đề kháng với thuốc chống nấm nồng độ kháng sinh mà vi nấm có khả chịu đựng tăng cao nồng độ kháng sinh đạt... định chủng nấm Candida gây bệnh độ nhạy cảm với kháng sinh chống nấm 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh Candida niêm mạc miệng Từ thời Hippocrates, tác giả mô tả hình ảnh nhiễm candida