Nghiên cứu tỷ lệ mang Staphylococcus aureus và độ nhạy cảm với kháng sinh của chúng ở nhân viên y tế tại bệnh viện trường Đại Học Y Dược Huế

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Staphylococcus aureus (S.aureus) số tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện quan trọng tính đa dạng bệnh lý độ nặng nhiễm trùng vi khuẩn gây Nó thường gây nên bệnh lý nhiễm trùng vết thương, mụt nhọt da, viêm tai giữa, áp xe phủ tạng, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ, viêm xương khớp… Ngồi ra, S aureus cịn gây ngộ độc thức ăn thực phẩm bị nhiễm S aureus tiết độc tố ruột [1], [10], [26], [39], [46] Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng S aureus có nguồn gốc từ người lành mang trùng nhiễm trùng bệnh viện S aureus xảy thời gian bệnh nhân nằm viện, theo nhiều tác giả, có nguồn vi khuẩn từ nhân viên y tế, từ bệnh nhân mang trùng nhiễm trùng …đóng vai trị quan trọng đa số chủng đề kháng kháng sinh S aureus ký sinh thể người vai trị vi khuẩn chí, nhiều da đặc biệt bàn tay niêm mạc nhiều niêm mạc mũi Theo nhiều tác giả cho có khoảng 20-70% người lành mang S aureus tỷ lệ mang S aureus nhân viên y tế cao người nhân viên y tế S aureus có khả lây nhiễm sang cho người khác thông qua tiếp xúc da, niêm mạc Đặc biệt S aureus có mũi, chúng bị đẩy hắt làm cho số đồ vật chí bụi sàn nhà tường bị nhiễm bẩn, vật cung cấp nguồn vi khuẩn cho người có sức đề kháng yếu [16], [32], [36], [40], [46] Hiện tượng S aureus kháng kháng sinh trở nên phổ biến tình trạng sử dụng kháng sinh ngày nhiều với kháng sinh có hoạt phổ rộng, nhiều loại kháng sinh khác liều luợng không Theo Christian Cespedes điều tra, nhận thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh S.aureus nhân viên y tế cao người bệnh viện Trên nhân viên y tế, tỷ lệ kháng với penicillin 91,4%, với eythromycin 48,6%, kháng fluoroquinolon 25,7% với oxacillin 20,0% [24], [32], [46] Chính vậy, việc nghiên cứu mức độ kháng kháng sinh không thực vi khuẩn gây bệnh cho bệnh nhân mà vi khuẩn người phục vụ bệnh nhân Đó vấn đề cần thiết nhằm giám sát nhiễm trùng bệnh viện theo dõi diễn biến kháng thuốc Từ đề biện pháp thích hợp hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, hạn chế tính kháng thuốc, giúp cho việc sử dụng kháng sinh hợp lý tiết kiệm Vì tất lý trên, tiến hành đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ mang Staphylococcus aureus độ nhạy cảm với kháng sinh chúng nhân viên y tế bệnh viện trường Đại Học Y Dược Huế” nhằm mục tiêu: Điều tra tỷ lệ mang Staphylococcus aureus tay nhân viên y tế Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế Đánh giá số tiêu chuẩn sinh vật học dùng để xác định Staphylococcus aureus Xác định độ nhạy cảm với kháng sinh chủng phân lập Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU S AUREUS Ở NGƯỜI LÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1 Thế giới Các vi khuẩn ký sinh thể người nói chung có khả bảo vệ họ chống lại xâm nhập định vị vi khuẩn ngoại sinh đồng thời tạo thành ổ chứa vi khuẩn nhiễm trùng thể [32], [42], [43] Chiến lược sử dụng kháng sinh cần phải dựa hiểu biết dịch tể học tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn Trong số vi khuẩn liên quan, S.aureus số tác nhân gây nhiễm trùng quan trọng tính đa dạng bệnh lý độ nặng nhiễm trùng vi khuẩn gây Nó thường gây nên bệnh lý nhiễm trùng vết thương, mụt nhọt da, viêm tai giữa, áp xe phủ tạng, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ, viêm xương khớp… Ngồi ra, S aureus cịn gây ngộ độc thức ăn thực phẩm bị nhiễm S aureus tiết độc tố ruột [1], [9], [39] Tỷ lệ người lành mang S aureus thay đổi từ 10 - 40% Người túc chủ bình thường tụ cầu, nhiều người mang S aureus da, mũi họng, ruột S aureus da niêm mạc tạo nên rào cản bị phá hủy có yếu tố thuận lợi dùng kháng sinh… Các nhiễm trùng S aureus xảy có tổn thương da niêm mạc, rối loạn cân vi khuẩn chí, giảm sức đề kháng vật chủ… Các nhiễm trùng S aureus chiếm vị trí hàng đầu bệnh nhiễm khuẩn nhiều nước kể nước tiên tiến [44] Nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu mang S aureus lây truyền chúng cho trẻ sơ sinh nhà hộ sinh Đường hô hấp da trẻ sơ sinh trở nên nhiễm tụ cầu vòng vài sau sinh, bệnh chốc lỡ, viêm kết mạc, nhiễm trùng rốn chí nhiễm khuẩn huyết xảy [6], [44] Theo Kluytmans, Avan Belkum có khoảng 20% người mang trùng thường xuyên, khoảng 60% người mang S aureus không thường xuyên 20% người không mang trùng [30] Theo Casewell năm 1998, cho người mang trùng mũi nguồn gốc nhiễm trùng S aureus [45] Hiếm thấy chủng cộng đồng đa đề kháng 80 - 90% chủng phân lập từ cộng đồng sinh penicillinase, 10% kháng erythromycin tetracyclin [44] Theo Christian Cespedes cs phân lập chủng S aureus nhóm đối tượng nhân viên y tế nhân viên y tế nhận thấy độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm khác [26] Bên cạnh nghiên cứu S aureus đề kháng với kháng sinh thơng thường người ta cịn trọng đến S aureus kháng methicillin (MRSA) Trong năm gần đây, chủng S aureus kháng meticillin ngày gia tăng, gặp nhiễm trùng bệnh viện, mà gặp nhiễm khuẩn cộng đồng Ở Việt nam tỷ lệ 8,6% (năm 1999), châu Âu 12,8%, Mỹ 30% [5][44][45] Còn theo Eveillard, Pháp tỷ lệ cán y tế từ 10,3-28,5% [29] Theo Wagenvoort cs năm 1997 cho rằng: người ta thu nhận chủng S aureus kháng meticillin tiếp xúc với người mang trùng bệnh viện [45] Theo nhà nghiên cứu trường Đại học Rockefeller, NewYork: tụ cầu vàng kháng methicillin trở thành nguyên nhân quan trọng nhiễm trùng bệnh viện [17] Mặt khác, MRSA trở nên quan trọng chủng tụ cầu vàng kháng với methicillin có tỉ lệ kháng cao với kháng sinh khác Theo nghiên cứu Michael Z David cộng sự, năm 2004 cho thấy tỉ lệ tụ cầu vàng kháng methicillin phân lập người lớn kháng với nhiều loại kháng sinh so với trẻ em: erythromycin (93,2% so với 87%), ciproloxacin (62,1% so với 10,7%) [11] Theo Christian Cespedes cho biết tỷ lệ kháng kháng sinh chủng tụ cầu nhân viên y tế cao người làm việc ngồi mơi trường bệnh viện [26] 1.1.2 Việt nam Các nghiên cứu theo dõi độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây bệnh thường gặp tiến hành từ năm 1989 số địa phương [14] Năm 1992 việc theo dõi tính kháng kháng sinh vi khuẩn mở rộng số vùng khác đất nước, tập trung chủng vi khuẩn phân lập bệnh nhân mà chưa theo dõi tính kháng thuốc vi khuẩn phân lập người lành [13], [14] Trong vài năm trở lại đây, nghiên cứu dịch tễ học tính kháng thuốc số vi khuẩn người lành tiến hành số địa phương thành phố lớn [5], [13], [16] Nghiên cứu Phạm Văn Ca, Nguyễn Thị Kim Hoàng đánh giá tỷ lệ mang vi khuẩn có khả gây bệnh số địa điểm tỉnh Tây Ninh vào năm 2001 cho thấy 250 trẻ khoẻ mạnh tuổi, tỷ lệ mang tụ cầu vàng 32,7%, Cần Thơ, tỷ lệ 16,8% [7], [8] Trên đối tượng nhân viên y tế, nghiên cứu bệnh viện Trung ương Huế năm 2004 cho thấy tỷ lệ nhân viên y tế mang S aureus 38% Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh nhân viên y tế cao so với nhân viên y tế: với penicillin, tỷ lệ kháng nhân viên y tế 96,9% tỷ lệ kháng nhân viên y tế 61,7%, ofloxacin 25,0% so với 0%, erythromycin 56,2% so với 20,0% [18] Nghiên cứu tụ cầu vàng kháng methicilin quan tâm Trong chương trình giám sát quốc gia tính kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2001 cho thấy ghi nhận tỷ lệ S aureus trẻ khoẻ mạnh tỉnh Tây Ninh kháng meticillin 2,4% [7] Một nghiên cứu nhân viên y tế nhân viên môi trường bệnh viện năm 2004 cho thấy tỷ lệ MRSA người bệnh viện chiếm 30,0%, nhân viên bệnh viện 56,1% [18] 1.2 LOÀI S AUREUS TRONG NGHIÊN CỨU 1.2.1 Sinh thái học Người ổ chứa tự nhiên S aureus S aureus có mặt da, ống tiêu hóa vùng bẹn trẻ sơ sinh sau sinh Nơi cư trú ưa thích S aureus niêm mạc mũi, chúng có mặt 10-40% cá thể bệnh viện Khoảng 60% người mang S aureus không thường xuyên 20% người không mang S aureus [30] Ở niêm mạc mũi, S aureus tạo nên rào cản bị phá hủy trường hợp điều trị kháng sinh Các nhiễm trùng S aureus dễ dàng xuất da niêm mạc bị tổn thương Người mang trùng thường xuyên không thường xuyên nguồn lây truyền cho người khác S aureus có mũi bị đẩy ngồi hắt làm cho số đồ vật, chí bụi sàn nhà tường bị nhiễm bẩn, vật cung cấp nguồn vi khuẩn cho người có sức đề kháng yếu [10] 1.2.2 Đặc tính sinh vật học S aureus cầu khuẩn, có đường kính từ 0,8-1,0 μm đứng thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương, khơng có lơng, khơng nha bào, thường khơng có vỏ Nhưng số chủng có vỏ invivo chúng dần lúc ni cấy S aureus phát triển nhanh môi trường thông thường, pH thích hợp 4,8 - 9,4 , nhiệt độ từ 10 - 40°C, phát triển nồng độ muối cao tới 10% Thích hợp điều kiện hiếu kỵ khí S aureus tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh Ở mơi trường thạch máu, S aureus phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn S aureus tiết loại hemolysin: α, β, γ, δ, ε Trên môi trường canh thang, S aureus làm đục mơi trường, để lâu lắng cặn S aureus có khả đề kháng với nhiệt độ hoá chất cao vi khuẩn khơng có nha bào khác [10] S aureus có nhiều loại kháng nguyên: protein, polysaccharid, acid teichoic vách Sau số kháng nguyên bề mặt tế bào quan tâm: - Acid teichoic: kháng nguyên ngưng kết chủ yếu S aureus, làm tăng tác dụng hoạt hố bổ thể, chất bám dính S aureus vào niêm mạc mũi Acid gắn vào polysaccharid vách S aureus kháng nguyên O - Protein A: protein bao quanh bề mặt vách S aureus tiêu chuẩn để xác định S aureus 100% chủng S aureus có protein Các kháng nguyên mang tên protein A, protein gắn phần Fc IgG Điều dẫn tới làm tác dụng IgG, chủ yếu opsonin hoá, nên làm giảm thực bào Sự gắn Fc IgG làm vị trí để bổ thể gắn bề mặt hoạt hoá theo đường thay đổi, làm giảm tác dụng bảo vệ thể Những S aureus sản sinh nhiều protein A tác dụng thực bào giảm rõ rệt Protein A ứng dụng vào kỹ thuật đồng ngưng kết để xác định nhiều loại kháng nguyên vi sinh vật [22], [24],[37] - Vỏ polysaccharid: Một số chủng S aureus có vỏ có tính kháng nguyên Vỏ S aureus tác dụng chống thực bào vỏ che phủ peptidoglycan vách, làm cho bổ thể khơng có chổ bám để hoạt hố theo đường tắt [22] - Kháng nguyên adherin (yếu tố bám): S aureus có protein bề mặt đặc hiệu, có tác dụng bám (adherin) vào receptor đặc hiệu tế bào Adherin protein: laminin, fibronectin, collagen Sự bám có liên quan đến định vị S aureus mô, xâm nhập chống thực bào [22] S aureus có hệ thống enzym phong phú, enzym dùng chẩn đoán: + Catalaza dương tính Enzym xúc tác gây phân giải H2 O2 O + H O Catalaza có tất S aureus mà khơng có liên cầu + Coagulaza có khả làm đơng huyết tương người động vật chống đông Đây tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt S aureus với S aureus khác Coagulaza có tất chủng S aureus Hoạt động coagulaza thrombokinaza tạo thành “áo fibrinogen” huyết tương có mặt yếu tố CRF (coagulaza- reacting factor) tạo thành dẫn xuất prothrombin Enzym yếu tố độc góp phần vào chế gây bệnh Coagulaza có loại: loại tiết môi trường gọi coagulaza tự loại bám vào vách tế bào gọi coagulaza cố định Chúng tạo cục máu đông xung quanh tế bào vi khuẩn Do S aureus tránh tác dụng kháng thể thực bào Ở mao mạch, cục máu đông gây viêm tắc mao mạch[22], [24], [37] + Lên men đường mannitol + Desoxyribonucleaza (DNase): enzym phân giải ADN + Phosphataza + Hyaluronidaza enzym phân giải axit hyaluronic mô liên kết, giúp vi khuẩn lan tràn vào mô thể + β-lactamaza enzym vi khuẩn xuất phân giải kháng sinh nhóm β-lactamin vi khuẩn trở nên đề kháng với kháng sinh nhóm Và độc tố sau đây: + Độc tố ruột (enterotoxin) khoảng 50% chủng S aureus tiết độc tố ruột, protein tương đối chịu nhiệt, nên không bị phá huỷ đun nấu có typ từ A đến F Đây nguyên nhân gây ngộ độc thức ăn Về chế gây bệnh, độc tố ruột kích thích tạo lượng lớn interleukin I II [10] + Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc (Tocxic shock syndrome toxin TSST): độc tố gây sốc nhiễm độc thường gặp phụ nữ có kinh dùng bơng băng dày bẩn người bị nhiễm trùng vết thương Cơ chế gây sốc tương tự nội độc tố [10] + Exfoliatin toxin hay epidermolitic toxin: ngoại độc tố Nó gây nên hội chứng rộp chốc lở da trẻ em Nó gồm hai loại A B có tính đặc hiệu kháng ngun riêng biệt Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung hồ độc tố + Alpha toxin: độc tố gây tan bạch cầu có nhân đa hình tiểu cầu, từ gây ổ áp xe, gây hoại tử da tan máu Nó gắn màng tế bào thể thuộc tính hoạt động bề mặt Độc tố có tính kháng ngun kháng thể khơng có tác dụng chống nhiễm khuẩn [22] + Độc tố bạch cầu (Leucocidin): Mặc dù số Staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, có độc tố S aureus thực độc với bạch cầu gọi leucocidin, độc tố gây độc cho bạch cầu người thỏ không gây độc cho bạch cầu loại động vật khác Leucocidin bao gồm mảnh F S Nếu tách rời mảnh tác dụng gây độc [10] + Ngoại độc tố sinh mủ (pyogenic exotoxin): có loại A,B,C có tác dụng gây sinh mủ tính đặc hiệu kháng nguyên + Dung huyết tố (Staphylolysin) + Fibrinolysin (Staphylokinase) enzym đặc trưng cho chủng gây bệnh người, giúp S aureus phát triển cục máu gây vỡ cục máu này, tạo nên tắc mạch 1.2.3 Khả gây bệnh - Cơ chế gây bệnh: 10 S aureus loài vi khuẩn gây bệnh có điều kiện Những nhiễm trùng gây S aureus thường phối hợp yếu tố độc lực vi khuân giảm sút sức đề kháng vật chủ Các yếu tố quan trọng vi khuẩn bao gồm: khả sống sót điều kiện khắc nghiệt, với tạo enzym độc tố làm đẩy mạnh xâm nhập vào tổ chức, khả tồn bên tế bào thực bào khả đề kháng kháng sinh chúng Yếu tố vật chủ bao gồm nguyên vẹn hàng rào da niêm mạc, số lượng đầy đủ bạch cầu đa nhân việc loại bỏ vật lạ tổ chức chết [10], [22] - Khả gây bệnh: + Nhiễm khuẩn da: Do S aureus ký sinh da niêm mạc mũi, xâm nhập qua lỗ chân lông tuyến da Sau gây nên nhiễm khuẩn sinh mủ như: mụn nhọt, chốc lở, đầu đinh, hậu bối hay áp xe khu trú Nhiễm S aureus da thường gặp trẻ em người suy giảm miễn dịch Sự xâm nhập S aureus vào nang lông làm da bị hoại tử Coagulaza tiết làm đông sợi huyết quanh tổn thương, tạo vách bao quanh giới hạn trình tiến triển tổn thương Vách củng cố tế bào viêm cuối mơ sợi Sau phần hóa lỏng hoại tử Nếu phá vỡ vách tổn thương chưa hóa lỏng mủ tạo điều kiện cho vi khuẩn lan nhanh chóng, bệnh tiến triển nặng, đặc biệt mụn nhọt mặt gây biến chứng viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (trong đinh râu) [22], [24] + Nhiễm khuẩn huyết: Từ ổ nhiễm trùng, S aureus vào máu gây nên nhiễm khuẩn huyết Do chúng gây nên loại nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn da, từ vi khuẩn xâm nhập vào máu gây nên nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng nặng Từ nhiễm khuẩn huyết, S aureus tới quan khác gây nên ổ áp xe gan, phổi não, tuỷ xương viêm nội tâm mạc, viêm xương [10], [24] 26 3.3 KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ 3.4.1 Mức độ kháng kháng sinh chủng S aureus phân lập Bảng 3.7 Mức độ kháng kháng sinh chủng S aureus Kháng sinh Penicillin Cephalothin Ceftazidim Ceftriaxon Cefoxitin Oxacilin Augmentin Erythromycin Lincomycin Tetracyclin Chloramphenicol Co-trimoxazol Gentamycin Ciprofloxacin Vancomycin Số thử nghiệ 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 Nhạy cảm Trung gian Đề kháng S.c 43 27 33 38 41 16 19 33 23 34 38 38 46 S.c 0 11 11 2 11 S.c 43 26 6 26 24 11 12 % 6,5 93,5 19,6 58,7 71,7 82,6 89,1 34,8 41,3 71,7 50,0 73,9 82,6 82,6 100 % 0 23,9 23,9 15,3 4,4 4,4 8,7 6,5 4,4 23,9 10,8 4,4 % 93,5 6,5 56,5 17,4 13,0 13,0 6,5 56,5 52,2 23,9 26,1 15,3 17,4 13,0 Tỷ lệ % Kháng sinh Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ kháng kháng sinh chủng S aureus phân lập 27 Nhận xét: Qua bảng 3.7 biểu đồ 3.5 cho thấy tỷ lệ S aureus đề kháng cao với penicillin 93,5%, với erythromycin với ceftazidim có tỷ lệ đề kháng 56,5%, với lincomycin 52,2% Đối với cephalosporin hệ thứ 3, tỷ lệ trung gian đề kháng cao theo thứ tự ceftazidim (80,4%) ceftriaxon (40,3%) Trong nhóm kháng sinh thơng thường, tỷ lệ kháng với chloramphenicol 26,1%, tetracyclin 23,9%, co-trimoxazol 15,2%, gentamycin 17,4% với ciprofloxacin tỷ lệ đề kháng 13% Các kháng sinh có tỷ lệ đề kháng thấp cephalotin augmentin (6,5%) Khơng có chủng kháng với vancomycin (0%) 3.4.2 Tỷ lệ đa kháng kháng sinh S aureus Bảng Tỷ lệ đa kháng kháng sinh S aureus Số chủng Tổng Nhạy 46 cảm 1KS 2KS 10 3KS 4KS 5KS 6KS ≥7KS 2,2 6,5 21,7 19,6 19,6 15,2 15,2 Tỷ lệ (%) Đề kháng với Nhận xét: Tất chủng S aureus đề kháng với kháng sinh thử nghiệm, với 1KS 6,5% với 2KS đến 5KS 60,9% từ 6KS trở lên 30,4% Có (2,2%) chủng nhạy cảm với tất kháng sinh thử nghiệm 3.4.3 Tỷ lệ MRSA chủng S aureus Bảng 3.9 Tỷ lệ MRSA chủng S aureus Số lượng S aureus 46 Số chủng MRSA Tỷ lệ(%) 13,0 Qua bảng 3.10 cho thấy, tỷ lệ MRSA nghiên cứu 13,0% 28 3.4.4 So sánh mức độ kháng kháng sinh chủng S aureus nhạy cảm với oxacillin chủng S aureus kháng với oxacillin Bảng 3.10 So sánh mức độ kháng kháng sinh với loại kháng sinh khác chủng S aureus nhạy cảm với oxacillin chủng S aureus đề kháng với oxacillin Kháng sinh P CE CAZ CRO GM AMC E CIP SXT VA FOX TE LIN CHLO Số chủng 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 S aureus nhạy cảm Oxacillin Đề kháng Trung Nhạy cảm gian S aureus đề kháng oxacillin Đề Trung Nhạy kháng gian cảm % % % % % % 92,1 47,4 5,3 10,5 52,6 7,9 7,9 5,3 26,3 52,6 26,3 0 26,3 26,3 2,6 7,9 2,6 10,5 13,1 5,3 2,6 23,7 7,9 100 26,3 68,4 89,5 97,4 39,5 89,5 81,6 100 81,6 68,4 44,8 50 100 50 100 83,3 66,7 33,3 83,3 50 66,6 66,7 16,7 66,7 16,7 0 0 16,7 16,7 16,7 16,7 33,3 0 33,3 50 16,7 33,3 50 33,3 16,7 100 83,3 33,3 50 Nhận xét: Qua bảng 3.9 ta thấy, chủng S aureus kháng oxacillin có tỷ lệ đề kháng cao với kháng sinh khác so với chủng S.aureus nhạy cảm với oxacillin: với ceftazidim 100% so với 47,4%, với ceftriaxon 83,3% so với 5,3%, cefoxitin 66,7% so với 5,3%, cotrimoxazol 66,6% so với 7,9%, gentamycin 66,7% so với 10,5%, ciprofloxacin 50% so với 7,9%, với cephalotin từ 0% lên 50%, augmentin từ 0% lên 33,3% 29 3.4.5 Các kiểu đa kháng chủng S aureus Bảng 3.11 Các kiểu đa kháng kháng sinh chủng S aureus kháng oxacillin Kiểu đề kháng Sc =46 Tỷ lệ % Không kháng kháng sinh 2,2 Kháng kháng sinh P Kháng kháng sinh 10 P+CAZ 8,7 P+LIN 6,5 P+E 2,2 P+TE 2,2 E+LIN 2,2 Kháng kháng sinh P+CAZ+TE 4,2 P+CAZ+E 4,2 P+CAZ+LIN 2,2 P+LIN+E 4,2 P+LIN+CHLO 2,2 CAZ+E+CHLO 2,2 Kháng kháng sinh P+CAZ+CRO+FOX 2,2 P+CAZ+CRO+LIN 2,2 P+CAZ+E+CHLO 2,2 P+CRO+E+LIN 2,2 P+E+LIN+TE 6,5 P+E+LIN+CHLO 4,2 Kháng kháng sinh P+CAZ+CRO+AMC+E+CHLO 6,5 2,2 30 P+CAZ+FOX+E+LIN+TE 2,2 P+CAZ+E+LIN+SXT+CHLO 2,2 P+CAZ+E+LIN+GM+CHLO 2,2 P+CAZ+CIP+LIN+GM+SXT 2,2 P+CAZ+CIP+LIN+TE+CHLO 2,2 P+E+LIN+GM+TE+SXT 2,2 Kháng kháng sinh P+CAZ+CRO+ OX+FOX+GM+TE 2,2 P+CAZ+CIP+E+LIN+TE+CHLO 2,2 P+CAZ+OX+E+LIN+VA+SXT 2,2 Kháng kháng sinh P+CAZ+CRO+ OX+E+LIN+GM+CHLO Kháng 10 kháng sinh P+CE+CAZ+CRO+FOX+OX+CIP+E+LIN+SXT Kháng 11 kháng sinh P+CE+CAZ+CRO+FOX+AMC+ OX+CIP+E 2,2 2,2 2,2 +GM+SXT Kháng 12 kháng sinh P+CE+CAZ+CRO+FOX+AMC+CIP+E+LIN 2,2 +OX+GM+SXT Nhận xét: Từ bảng 3.11 cho thấy kiểu đề kháng kháng sinh thường gặp 46 chủng S aureus là: - Với KS: P (6,5%) - Với KS: P+CAZ (8,7%) P+LIN (6,5%) - Với KS: P+CAZ+TE (4,2%), P+CAZ+E (4,2%) P+E+LIN (4,2%) - Với KS: P+E+LIN+TE (6,5%) P+E+LIN+CHLO (4,2%) 31 Chương BÀN LUẬN Nghiên cứu tiến hành 73 đối tượng, bao gồm 31 bác sĩ, 32 điều dưỡng, kỹ thuật viên 10 hộ lý bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế - nhân viên y tế thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân hình thức trực tiếp gián tiếp Trong tổng đối tượng đó, chúng tơi nghiên cứu 45 tay phải 28 tay trái 4.1 VỀ TỶ LỆ MANG S AUREUS + Từ kết bảng 3.3 cho thấy, tổng số 73 mẫu nghiệm lấy từ bàn tay, kết phân lập 46 chủng S aureus, chiếm tỷ lệ 63,0% Theo Nguyễn Thị Nam Liên cs, điều tra năm 2004 đối tượng nhân viên y tế bệnh viện Trung Ương Huế cho thấy tỷ lệ mang S.aureus 38,0% [18] Một nghiên cứu khác thực năm 2005 Huế Trần Văn Hưng cs đối tượng sinh viên y khoa năm thứ cho biết tỷ lệ mang 32,5% [15] Nghiên cứu Phạm Văn Ca, Nguyễn Thị Kim Hoàng số địa điểm tỉnh Tây Ninh vào năm 2001 cho thấy, 250 trẻ khoẻ mạnh tuổi, tỷ lệ nhiễm S aureus 32,7%, cịn Cần Thơ tỷ lệ 16,8% [7], [8] Như nghiên cứu chúng tơi cho kết cao Theo Heczko có từ 10-40% người mang S aureus mũi cá thể bệnh viện [45] Theo J Kluytman số tác giả cho có khoảng 20% người mang S aureus thường xuyên, 60% người mang S aureus không thường xuyên 20% người không mang trùng [30], [45] Đối với người làm việc bệnh viện bệnh nhân nằm điều trị bệnh viện tỷ lệ cịn cao nhiều, đạt 70% chí 80% [26], [45] Mặt khác, tỷ lệ phân lập 32 thay đổi tuỳ theo vùng, theo mùa, theo độ tuổi vị trí lấy mẫu [26], [45] + Tỷ lệ mang S aureus theo nghề nghiệp: Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mang chung 63,0% Trong điều dưỡng kỹ thuật viên chiếm tỷ lệ 45,7%, tiếp đến bác sĩ chiếm tỷ lệ 41,3%, thấp hộ lý: 13,0% Có khác biệt tỷ lệ mang điều dưỡng, kỹ thuật viên bác sĩ với hộ lý (p < 0,05) Theo điều tra Nguyễn Thị Nam Liên cs đối tượng nhân viên y tế bệnh viện Trung Ương Huế năm 2004 cho thấy tỷ lệ mang S.aureus 38,0% Trong tỷ lệ mang cao hộ lý (45,5%), tiếp đến điều dưỡng kỹ thuật viên (42,7%) bác sỹ 35,1% [18] Theo khảo sát tình hình mang vi khuẩn tay 77 nhân viên y tế sau chăm sóc bệnh nhân bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tay hộ lý chứa nhiều vi khuẩn nhất, tiếp đến bác sĩ điều dưỡng [2], [4] Một số nghiên cứu tác giả nước cho thấy, người làm việc bệnh viện bệnh nhân nằm điều trị bệnh viện, tỷ lệ nhiễm S.aureus cao nhiều so với đối tượng khác, đạt 70 đến 80% [26] Theo Marjolein, có khoảng 56% cán bệnh viện mang S.aureus, 20% sinh viên y khoa mang S Aureus [31] Nghiên cứu cho kết tương tự + Tỷ lệ mang S aureus theo bàn tay: Trong 73 người điều tra số người có tỷ lệ mang S aureus tay phải 60,9% tay trái 31,9% Có khác biệt tỷ lệ mang tay phải tay trái (p < 0,05) S aureus tìm thấy da, đặc biệt hốc mũi trước kẽ ngón tay Nó sống bàn tay tối thiểu 150 phút Trên bề mặt vô sinh, 33 tồn vịng tháng Đặc biệt nhân viên y tế, khả tìm thấy S aureus bàn tay họ dao động từ 10,6% đến 78,3% [28], [34], [35] 4.2 VỀ CÁC CHỦNG PHÂN LẬP ĐƯỢC THEO TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TỤ CẦU GÂY BỆNH 4.2.1 Sự tạo thành coagulaza Kết khảo sát của 46 chủng S aureus cho thấy thử nghiệm coagulaza dương tính 100% Do vi khuẩn tạo coagulaza dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán tụ cầu vàng Kết phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả khác khả tạo coagulaza đạt đến 96 - 98% chủng S aureus Theo Lê Văn Phủng, Christian Cespedes cho tất tiêu chuẩn chẩn đoán S aureus phịng thí nghiệm tiêu chuẩn tạo coagulaza quan trọng nhất, dùng phổ biến [3], [26] 4.2.2 Khả lên men đường mannit Kết nghiên cứu cho thấy tổng số 46 chủng S.aureus phân lập có 22 chủng cho phản ứng lên men đường mannit dương tính, chiếm tỷ lệ 47,8% Kết nghiên cứu cho thấy có chênh lệch đáng kể khả tạo coagulaza khả lên men đường mannit Kết khác với nhận định tác giả Trần Văn Hưng cộng (năm 2005), tất chủng S aureus nghiên cứu 100% chúng có khả lên men đường mannit [15] Theo Lê Văn Phủng phịng thí nghiệm tính chất để xác định tụ cầu gây bệnh dựa vào hình thể, tính chất khuẩn lạc có men coagulaza Ở nghiên cứu tổng số 46 chủng S aureus phân lập có 22 chủng cho phản ứng lên men đường mannit, thay vào đó, tất chủng cho phản ứng coagulaza dương tính [3] 34 4.2.3 Khả làm tan máu thỏ Trong tổng số 46 chủng S aureus khảo sát có 34 chủng làm tan máu thỏ, chiếm tỷ lệ 73,9% Các chủng cịn lại khơng làm tan máu có số lên men đường mannit tất có coagulaza dương tính Theo nghiên cứu Trần Văn Hưng cs, khả làm tan máu thỏ 95% Kết chúng tơi có thấp so với nghiên cứu [15] Tính chất tan máu S aureus có khả tạo alpha hemolysin, đa số chủng tụ cầu có khả làm tan hồng cầu [26] 4.2.4 Sự tạo thành sắc tố màu vàng Kết nghiên cứu cho thấy tổng số 46 chủng S.aureus phân lập có 29 chủng tạo thành sắc tố vàng thẫm, chiếm tỷ lệ 63% Như cịn lại 37% chủng khơng tạo sắc tố tạo coagulaza Theo nghiên cứu Trần Văn Hưng cs tỷ lệ 92,3% [15] 4.2.5 Thử nghiệm tìm Deoxyribonucleaza Trong kết nghiên cứu cho thấy 100% chủng S.aureus phân lập sinh DNase Điều cho thấy thử nghiệm đặc hiệu 4.3 VỀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA S AUREUS 4.3.1 Mức độ kháng kháng sinh chủng S aureus Qua bảng 3.7 biểu đồ 3.5 cho thấy tỷ lệ S aureus đề kháng cao với penicillin 93,5%, với erythromycin với ceftazidim có tỷ lệ đề kháng 56,5%, với lincomycin 52,2% Đối với cephalosporin hệ thứ 3, tỷ lệ trung gian đề kháng cao theo thứ tự ceftazidim (80,4%) ceftriaxon (41,3%) Tỷ lệ đề kháng thấp chloramphenicol (26,1%), tetracyclin (23,9%), co-trimoxazol (15,2%), gentamycin (17,4%) Đối với ciprofloxacin tỷ lệ đề kháng 13% oxacillin 13% Các kháng sinh có tỷ lệ đề kháng thấp cephalothin augmentin (6,5%) 35 Cũng theo nghiên cứu đối tượng nhân viên y tế bệnh viện Trung Ương Huế năm 2004 cho thấy, tỷ lệ S aureus kháng penicillin 83,5%, kháng erythomycin 42,4%, chloramphenicol (35,4%), tetracyclin (27,8%), co-trimoxazol (27,8%), gentamycin (14,6%) Với ofloxacin có tỷ lệ trung gian đề kháng 28,8% Chưa có chủng đề kháng với vancomycin [18] Theo Chistian Cespedes nghiên cứu đối tượng cho thấy tỷ lệ đề kháng cao với penicillin (91,4%), với erythromycin (48,6%), với levofloxacin 25,7% với oxacillin 20,0% Chưa có chủng kháng với vancomycin [26] Mặc dù tính kháng thuốc thay đổi theo thời gian vùng địa lý, kết tương tự với kết tác giả nước đối tượng tương tự 36 Bảng 4.1 So sánh mức độ đề kháng kháng sinh S aureus nhân viên làm bệnh viện nhân viên không làm việc bệnh viện Kháng sinh Penicillin Cephalothin Ceftazidim Ceftriaxon Cefoxitin Oxacillin Augmentin Erythromycin Lincomycin Tetracyclin Chloramphenicol Co-trimoxazol Gentamycin Ciprofloxacin Vancomycin Ở Huế (1) % kháng 83,5 2,5 26,4 6,3 56,1 38,0 42,4 27,8 35,4 27,8 14,6 16,0 Trần Văn Khảo sát chúng Hưng (2) % kháng 66,7 2,6 15,4 28,2 23,1 5,1 %kháng 93,5 6,5 56,5 17,4 13,0 13,0 6,5 56,5 52,2 23,9 26,1 15,2 17,4 13,0 (1) Nghiên cứu Nguyễn Thị Nam Liên nhân viên bệnh viện đối tượng bệnh viện (2: Nghiên cứu Trần Văn Hưng cs đối tượng sinh viên y khoa năm thứ hai Qua bảng 4.1 cho thấy chủng S aureus phân lập chúng tơi có tỷ lệ đề kháng tương đương với chủng S aureus phân lập đối tượng tương tự cao so với đối tượng bệnh viện số kháng sinh định 4.3.2 Về tỷ lệ đa kháng kháng sinh S aureus Hầu hết chủng S aureus đề kháng với kháng sinh thử nghiệm, với 1KS 6,5% Tỷ lệ chủng S aureus đề kháng với 2KS 21,7% với 3KS đến 5KS 39,2% từ 6KS trở lên 30,4% Như vậy, tỷ 37 lệ S aureus kháng từ kháng sinh trở lên chiếm tỷ lệ cao 91,3% Có (2,2%) chủng nhạy cảm với tất kháng sinh thử nghiệm Tỷ lệ tương đương với kết Nguyễn Thị Nam Liên năm 2004 đối tượng Huế đề kháng với kháng sinh 16,7% tỷ lệ kháng từ kháng sinh trở lên 93,5% [18] Theo kết nghiên cứu S.aureus từ người bệnh tỷ lệ đa kháng tương đương 4.3.3 Về tỷ lệ MRSA Từ bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ MRSA nghiên cứu 13% Kết thấp nhiều so với điều tra Huế đối tượng tương tự 56,1% tương đương với kết Christian Cespedes (20,0%) [26] Khi so với tỷ lệ chủng MRSA phân lập từ bệnh nhân bệnh viện cho thấy: người bệnh viện mang MRSA thấp so với nhân viên y tế (30% so với 56,1%) [18] Như tỷ lệ MRSA thời điểm vùng, tỷ lệ phân lập từ người bệnh viện cao so với từ người Bên cạnh đó, nhiều tác giả ngồi nước nhận thấy tỷ lệ MRSA thay đổi tuỳ theo địa phương, đối tượng, thời điểm tuỳ vào loại bệnh viện [30] 4.3.4 Về mức độ kháng kháng sinh chủng S aureus nhạy cảm với oxacillin chủng S aureus kháng với oxacillin Qua bảng 3.9 ta thấy, chủng S aureus kháng oxacillin có tỷ lệ đề kháng với kháng sinh khác cao so với chủng S aureus nhạy cảm với oxacillin: với ceftazidim 100% so với 47,4%, với ceftriaxon 83,3% so với 5,3%, cefoxitin 66,7% so với 5,3%, co-trimoxazol 66,6% so với 38 7,9%, gentamycin 66,7% so với 10,5%, ciprofloxacin 50% so với 7,9%, với cephalotin từ 0% lên 50%, augmentin từ 0% lên 33,3% Theo kết điều tra tác giả khác bệnh viện Trung Ương Huế đối tượng tương tự cho thấy kết tương đương Điều phù hợp với nhận xét Christian Cespedes nghiên cứu đối tượng tương tự [18], [26] 4.4.4 Về kiểu đề kháng S aureus với kháng sinh Các kiểu kháng kháng sinh thường gặp (bảng 3.11) 46 chủng S.aureus là: - Với KS: P (6,5%) - Với KS: P+CAZ (8,7%) P+LIN(6,5%) - Với KS: P+CAZ+E (4,2%), P+CAZ+TE (4,2%) P+E+LIN (4,2%) - Với KS: P+E+LIN+TE (6,5%) P+E+LIN+CHLO (4,2%) Chúng ta dễ dàng nhận thấy chủng kháng với P thường phối hợp kháng với CAZ với LIN Các chủng kháng với P+E thường kết hợp kháng với LIN TE CHLO Bên cạnh đó, nhìn cách tổng qt từ bảng 3.11, ta thấy: chủng kháng với P thường phối hợp kháng với CE+CAZ+CRO+FOX Các chủng kháng với P+CE+CAZ+CRO+FOX thường kết hợp với kháng E LIN GM đề kháng kết hợp tăng dần với kháng sinh lại với SXT CIP Như vậy, chủng S aureus thường xuất nhiều kiểu cách kháng kháng sinh khác có trường hợp đề kháng giống Tổng hợp từ nhiều nghiên cứu tác giả nước cho thấy loại kháng sinh sử dụng nhiều vi khuẩn đề kháng cao với loại kháng sinh [27], [33] Do việc giám sát tính kháng thuốc cần thiết Điều 39 đặt tảng tốt cho chọn lựa kháng sinh kết hợp kháng sinh hợp lý điều trị nhiễm khuẩn S aureus gây KẾT LUẬN Nghiên cứu tỷ lệ mang S aureus 73 nhân viên y tế bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên hộ lý làm việc khoa phòng Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế năm 2006-2007, rút số kết luận sau đây: Về tỷ lệ mang vi khuẩn: 40 - Nhân viên y tế mang S aureus 63,0% - Trong nhóm đối tượng nhân viên y tế, điều dưỡng kỹ thuật viên mang S aureus 45,7%, bác sĩ 41,3% hộ lý 13,0% Sự khác biệt có ý nghĩa Cịn phân bố tỷ lệ mang S aureus theo tay tay phải chiếm tỷ lệ 60,9% tay trái 39,1%, có khác biệt tỷ lệ mang tay phải tay trái Về tiêu chuẩn chẩn đoán tụ cầu gây bệnh: 100% chủng S aureus phân lập có coagulaza enzim deoxyribonucleaza, 73,9% gây tan máu, 63,0% tạo sắc tố vàng, 47,8% lên men đường mannit Về mức độ kháng kháng sinh: - Các chủng S aureus có tỷ lệ đề kháng cao với penicillin (93,4%), ceftazidim erythromycin có tỷ lệ đề kháng (56,5%), lincomycin 52,2% Riêng ceftazidim tổng đề kháng trung gian cao (80,4%) Các kháng sinh có tỷ lệ đề kháng thấp cephalothin augmentin (6,5%) Có chủng nhạy cảm với tất kháng sinh thử nghiệm Tỷ lệ đề kháng với từ kháng sinh trở lên 91,3% - Tỷ lệ MRSA 13,0% ... th? ?y tỷ lệ nhân viên y tế mang S aureus 38% Nghiên cứu cho th? ?y tỷ lệ kháng kháng sinh nhân viên y tế cao so với nhân viên y tế: với penicillin, tỷ lệ kháng nhân viên y tế 96,9% tỷ lệ kháng nhân. .. cảm với kháng sinh chúng nhân viên y tế bệnh viện trường Đại Học Y Dược Huế? ?? nhằm mục tiêu: Điều tra tỷ lệ mang Staphylococcus aureus tay nhân viên y tế Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế Đánh... tượng nhân viên y tế nhân viên y tế nhận th? ?y độ nh? ?y cảm với kháng sinh nhóm khác [26] Bên cạnh nghiên cứu S aureus đề kháng với kháng sinh thơng thường người ta cịn trọng đến S aureus kháng