Bài viết trình bày khảo sát đáp ứng miễn dịch ở những trẻ có mẹ mang HbsAg(+), ngay sau sinh trẻ được tiêm huyết thanh miễn dịch và vắcxin viêm gan B tại Bệnh viện Phụ sản Nhi Bình Dương.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH Ở TRẺ EM SAU TIÊM NGỪA HUYẾT THANH VÀ VẮC XIN VIÊM GAN SIÊU VI B TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN- NHI BÌNH DƯƠNG Phùng Thị Kim Dung*, Trần Thanh Thảo*, Phạm Trung Hiếu* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đáp ứng miễn dịch trẻ có mẹ mang HbsAg(+), sau sinh trẻ tiêm huyết miễn dịch vắcxin viêm gan B Bệnh viện Phụ sản Nhi Bình Dương Phương pháp nghiên cứu: Một nghiên cứu cắt ngang mô tả thực 106 trẻ sinh từ bà mẹ mang HbsAg(+), có khơng có HBeAg(+) Bệnh viện Phụ sản Nhi Bình Dương từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2018, trẻ tiêm ngừa vacxin viêm gan B, huyết miễn dịch lúc sinh tiêm ngừa viêm gan B theo chương trình tiêm chủng mở rộng Khi trẻ ≥ tháng tuổi xét nghiệm HBsAg, định lượng antiHBsAg Đáp ứng miễn dịch có lượng antiHBsAg ≥ 10 mUI/ml Kết quả: Tỉ lệ trẻ đáp ứng miễn dịch lúc trẻ từ tháng – 32 tháng 91,51% , khơng trẻ có HBsAg(+) Các yếu tố cách sanh, mẹ có HBeAg(+), HBV DNA(+) có khả ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch trẻ (P>0,05) Kết luận: Tỉ lệ đáp ứng miễn dịch trẻ ≥ tháng tuổi bà mẹ mang HbsAg(+) HBeAg(+) tiêm 01 liều huyết miễn dịch, vac xin viêm gan B sau sinh tiêm vac xin viêm gan B chương trình tiêm mở rộng 91,51% Từ khóa: vắc xin viêm gan B, Huyết miễn dịch, mẹ HbsAg dương tính, tiêm chủng mở rộng ABSTRACT IMMUNE RESPONSE IN INFANTS TO HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN AND VACCINE AT BINH DUONG OBGYN & PEDIATRIC’ S HOSPITAL Phung Thi Kim Dung, Tran Thanh Thao, Pham Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 157 – 161 Objective: To determine immune response to hepatitis B vaccination with a combination of hepatitis B immune globulin (HBIG) immediately after delivery of newborns whose mothers have HBsAg(+) or HBeAg(+) Method: A cross sectional study was done in 106 infants from HBsAg-positive or HBeAg-positive mothers in the Binh Duong Obs & Gyn, Pediatric Hospital from January 2016 to Agust 2018 All the infants were given dose of HBIG at birth and doses of HB vaccine according to the National Immunization Program / Expanded Program on Immunization (at birth, 2, 3, and months of age) Serum HBsAg and antibody to HbsAg (anti-HBsAg) in all the infants were determined at months of age and older Responders were defined as ≥ 10 mUI/ml antiHBsAg Results: Of the 106 infants, 91.51% were responders, 0% were positive for HbsAg The factors including delivery methods, maternal HbeAg-positive, maternal HBV DNA-positive has tendency to affect the immune response of children (P>0.05) Conclusion: Through dose of HBIG at birth and doses of HB vaccine in National Immunization Program, majority of the infants (91.51%) achieved a protective level of anti-HbsAg at months of age *Bệnh viện Phụ sản Nhi Bình Dương Tác giả liên lạc: BS Phùng Thị Kim Dung ĐT: 0918285531 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Email: bskimdung1963@gmail.com 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Keywords: hepatitis B vaccine, hepatitis B immunoglobulin, HbsAg- positive mother, expanded program on immunization(EPI) virus viêm gan B trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg(+) ĐẶT VẤN ĐỀ sinh tiêm huyết miễn dịch Viêm gan B vấn đề sức khỏe lớn vắcxin viêm gan B tồn cầu, gây bệnh lý mạn hay đợt viêm gan cấp mà dẫn đến tử vong xơ gan ung thư gan Cho đến việc điều trị viêm gan B nhiều khó khăn chủ yếu điều trị mang tính hỗ trợ Trên giới khoảng tỉ người có chứng huyết nhiễm vi rút viêm gan B, 360 triệu người bị nhiễm vi rút viêm gan B có liên quan đến bệnh lý gan(5,6,7) Trong vùng có tỷ lệ viêm gan virut B lưu hành cao, phần lớn nhiễm virut viêm gan B xảy thời kỳ thơ ấu, lây truyền mẹ Việt Nam nằm khu vực lưu hành bệnh cao với tỷ lệ lưu hành HBsAg 8% -15%(7,8) Vắc xin viêm gan B biện pháp an toàn, kinh tế hiệu Theo Tổ chức Y tế giới trẻ sau sinh tiêm ngừa vắc xin viêm gan B, hiệu phòng ngừa 90%(6,9,11,12) Khi trẻ có mẹ mang HBsAg dương tính, bên cạnh tiêm vắc xin viêm gan trẻ cần phối hợp huyết miễn dịch hiệu bảo vệ 90 - 95%(6,9,10,12) Tìm mối liên quan đáp ứng miễn dịch trẻ sinh từ mẹ có HBsAg(+) sau tiêm phòng huyết miễn dịch vắc xin viêm gan B với yếu tố: cách sanh, dấu ấn HBeAg dương tính HBV DNA dương tính mẹ ĐỐITƯỢNG -PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả hàng loạt ca Cỡ mẫu Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu, α: Xác suất sai lầm loại I = % = 0,05, Z: Trị số từ phân phối chuẩn, với α= 0,05, Z=1,96, P: tỉ lệ ước lượng trẻ tháng tuổi tiêm chủng khơng thành cơng, có HBV DNA (+) Từ nghiên cứu PGS Nguyễn Văn Bàng, lấy P=0,069 Để xác định kết điều trị dự phòng khuyến cáo nêu cần xét nghiệm cho trẻ lúc 918 tháng tuổi sau tiêm ngừa viêm gan B(3,11) d = sai số cho phép 5%= 0,05 Tính n = 96, trừ 10 % trường hợp không lấy mẫu Tại Bệnh viện Phụ sản Nhi Bình Dương q trình khám sàng lọc phụ nữ có thai, thai phụ có HBsAg(+) ± HBeAg(+), họ tiêm huyết viêm gan B sau sinh vacxin viêm gan B 12 sau sinh, trẻ tiêm vacxin viêm gan B theo chương trình tiêm chủng mở rộng Câu hỏi đặt đáp ứng miễn dịch sau tháng trẻ nào? Chúng làm đề tài nhằm khảo sát đáp ứng miễn dịch trẻ tháng tuổi có mẹ mang HBSAg dương tính sau tiêm huyết miễn dịch vắc xin viêm gan B Đối tượng nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ đáp ứng miễn dịch 158 Vậy số mẫu 106 Là thai phụ xét nghiệm máu sàng lọc máu HBsAg dương tính đến sanh bệnh viện Phụ Sản- Nhi Bình Dương khoảng thời gian từ tháng 1/2016 - 8/2018 Tiêu chuẩn chọn vào Con bà mẹ có HBsAg (+) Trẻ sinh có trọng lượng ≥ 2000 gram Trẻ sinh khơng bị ngạt, khơng có rối loạn tuần hồn hơ hấp Tiêu chí loại trừ Trẻ sanh ngạt, Apgar phút < điểm Trẻ không tiêm ngừa đầy đủ: Huyết miễn dịch vắc xin viêm gan B lúc Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 sinh, vacxine viêm gan B theo lịch tiêm chủng mở rộng Trẻ có bệnh bẩm sinh (huyết học, tim, gan, phổi, thận) Trẻ sơ sinh có trọng lượng 2000 gram Tiến hành Các thai phụ lấy máu làm xét nghiệm HBsAg test nhanh (SD Hàn Quốc) Nếu HBsAg (+) HBeAg(+) sau sinh lấy máu cuống rốn làm HBsAg (test nhanh) Trẻ tiêm ImmunoHBs Hepabig sau sinh tiêm Vacxin viêm gan B tái tổ hợp 12 – 24 sau sinh Tiêm ngừa viêm gan B cho trẻ lúc 2, 3, tháng tuổi theo lịch tiêm chủng quốc gia Từ tháng tuổi trở lên trẻ xét nghiệm định tính HBsAg test nhanh, định tính HBV DNA (bằng test nhanh real time - PCR) định lượng AntiHBsAg điện hóa phát quang máy Cobas E1( kết 100 mUI/ml) 31,13% (33/106), đạt mức trung bình (10-100 mUI/ml) 60,38% (64/106) Khảo sát liên quan tình trạng tình trạng miễn dịch trẻ tháng tuổi với yếu tố: cách sanh, HBeAg(+) mẹ, HBV DNA(+) mẹ trình bày Bảng 2,3,4 Bảng Liên quan đáp ứng miễn dịch với cách sinh Cách sanh Sinh Sinh mổ Cộng P thường KT Anti HBsAg (+) 59(60,82%) 38(39,18%) 97(100%) Anti HBsAg (-) 5(55,56%) 4(44,44%) 9(100%) >0,05 Tổng cộng 64(60,38%) 42(39,62%) 106(100%) Trong số 106 bà mẹ độ tuổi trung bình 29,04, thấp 18 cao 43 tuổi Tất bà mẹ xét nghiệm có HBsAg(+), 42/106 (39,62%) bà mẹ có HBeAg(+) 35/106 (33,02%) có HBV DNA(+) Khơng có bà mẹ viêm gan cấp thai kỳ Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch trẻ sinh mổ 39,18%, thấp so trẻ sinh thường (60,82%), khác biệt không ý nghĩa thống kê (P>0,05) (Bảng 2) Trẻ sinh có cân nặng trung bình sinh 3215g, nhỏ 2400g, nặng 4200g Trẻ trai 67/106 (63,21%), trẻ gái 39/106 (36,79%) Sinh mổ 42/106 (39,62%) sinh thường 64/106 (60,38%) Tỷ lệ HBsAg(+) máu cuống rốn 10/106 (9,43%) HBeAg mẹ Cộng P Dương tính Âm tính Anti HBsAg (+) 39 (40,21%) 58(59,79%) 97(100%) Anti HBsAg (-) 3(3,33%) 6(66,67%) 9(100%) >0,05 Tổng cộng 42(39,62%) 64(60,38%) 106(100%) Trong 12-24 đầu sau sinh 100% trẻ tiêm huyết miễn dịch vắc xin viêm gan B Có 106 trẻ tiêm đủ 03 mũi vắc xin viêm gan B chương trình tiêm chủng mở rộng Bảng Liên quan đáp ứng miễn dịch với HBeAg mẹ Mẹ KT Mẹ HBeAg dương tính tỷ lệ đáp ứng miễn dịch 40,31% thấp so với bà mẹ HBeAg âm tính ( tỷ lệ 59,78%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P>0,05) (Bảng 3) Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Mẹ HBV DNA dương tính tỷ lệ đáp ứng miễn dịch có khuynh hướng thấp (32,99% so với 67,01%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P>0,05) (Bảng 4) Bảng Liên quan đáp ứng miễn dịch với HBV DNA mẹ HBV DNA mẹ Mẹ Cộng P KT Dương tính Âm tính Anti HBsAg(+) 32(32,99%) 65(67,01%) 97(100%) Anti HBsAg(-) 3(33,33%) 6(66,67%) 9(100%) >0,05 Tổng cộng 35(33,02%) 71(66,67%) 106(100%) BÀN LUẬN Trong ba đường lây truyền vi rút viêm gan B, tỷ lệ nhiễm lây truyền dọc từ mẹ sang chiếm phần lớn trường hợp(1,3,11) Phụ nữ mang thai nhiễm virus viêm gan B truyền cho mang thai, chuyển thời gian ngắn sau đẻ Trong giai đoạn ba tháng đầu thai kỳ, tỷ lệ lây nhiễm từ mẹ sang 1%, mẹ bị bệnh ba tháng thai kỳ tỷ lệ lây nhiễm sang 10% tăng cao tỷ lệ lây nhiễm sang tới 60 - 70% mẹ bị mắc bệnh ba tháng cuối thai kỳ Khoảng 5-10% nguy nhiễm viêm gan B xảy cho thai nhi tử cung virus xâm nhập qua gai bị tổn thương(1,11) Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi bà mẹ có HBeAg(+) 42/106 (tỷ lệ 39,62%), HBV DNA(+) 35/106 ( tỷ lệ 33,02%), bà mẹ điều trị viêm gan B Kết xét nghiệm test nhanh máu cuống rốn có HBsAg(+) chiếm tỷ lệ 9,43%, tỷ lệ thấp so tác giả Phí Đức Long(9) Theo tác giả Long tỷ lệ lây truyền dọc viêm gan siêu vi B từ bà mẹ có HBsAg(+) xét nghiệm máu cuống rốn có HbsAg 61,5%, có HBeAg 13,8% Kết chúng tơi có khác khác địa lý, thời gian cách nhau10 năm có can thiệp chương trình sức khỏe sinh sản đến đối tượng sinh đẻ Vắc xin viêm gan B tiêm cho trẻ 24 đầu hoàn thành đủ ba mũi vắc xin theo lịch tiêm chủng quốc gia dự phòng 160 90% trường hợp lây truyền từ mẹ sang con(1,11) Theo khuyến cáo tổ chức Y tế Thế giới trẻ sinh từ bà mẹ có HBsAg (+) phải tiêm phòng vắcxin viêm gan B sớm tốt, tốt 24 đầu sau sinh Tiêm phòng vắcxin viêm gan B đơn vắcxin viêm gan B phối hợp với huyết miễn dịch có khả phòng tránh 90% khả lây truyền từ mẹ sang con(1,2,8,11) Trong nghiên cứu 100% trẻ sinh tiêm huyết viêm gan B 12 đầu vacxin viêm gan B vòng 24 đầu sau sinh Tất trẻ hướng dẫn tiêm vắc xin viêm gan B tháng thứ 2, 3, chương trình tiêm chủng mở Sau tháng chúng tơi làm lại xét nghiệm định tính HBsAg, HBV DNA định lượng AntiHBsAg, kết đáp ứng miễn dịch tính có nồng độ kháng thể ≥10 mlUI/ml(1,3,5,11) Chúng tơi kiểm tra máu trẻ sau sinh thời gian trung bình 17 tháng, cao 32 tháng, kết khơng có trẻ mang virut viêm gan siêu vi B, tỷ lệ trẻ đáp ứng miễn dịch 91,51%, tương đương tác giả Diễm Hương năm 2009 92,1%(6) cao so với tác giả Đức Long năm 2014 87,4%(9) Một nghiên cứu Đài Loan(2) nơi có tỉ lệ người mang viêm gan B chiếm 1520% dân số thực năm 1983 159 trẻ (mẹ có HBsAg dương tính) sau sinh phòng ngừa viêm gan B chia làm nhóm: nhóm phòng ngừa vắc xin viêm gan B imuno globulin, nhóm ngừa vắc xin viêm gan B, nhóm ngừa imuno globulin Tỉ lệ đáp ứng miễn dịch nhóm sau 94%, 75%,71% Điều cho thấy từ lâu giới họ áp dụng tiêm huyết vắc xin viêm gan B mang lại kết khả quan tạo miễn dịch cho trẻ Sử dụng huyết miễn dịch sau sinh góp phần giảm nguy lây nhiễm cho trẻ thời gian chu sinh(2,6,9,12) Tuy nhiên Huyết miễn dịch sở sản khoa lớn có cung cấp thuốc khơng Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đứt hàng gây khó khăn cho cơng tác điều trị Chúng tơi tiêm cho trẻ 01 mũi huyết miễn dịch (thuốc Hepabig ImmunoHBs), theo tác giả Zou H Trung Quốc trẻ sử dụng mũi thứ hai sau mũi thứ tuần sau sinh, kết tỷ lệ trẻ đáp ứng miễn dịch lúc tháng tuổi 95,7%(13) Xét yếu tố liên quan đến đáp ứng miễn dịch con: Trẻ sinh mổ, mẹ có HBeAg(+) mẹ có HBV DNA(+) đáp ứng miễn dịch có khuynh hướng thấp khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, với cỡ mẫu lớn phát khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều rõ nghiên cứu tác giả Đức Long bà mẹ đồng thời có HBsAg(+) HBeAg(+) làm tăng nguy họ có viêm gan B lên 10 lần tăng nguy tiêm chủng thất bại lên 4,5 lần so với trẻ mẹ có HBsAg(+) HBeAg(-)(9) Theo khuyến cáo CDC số tác giả(3,4,2) trẻ không đạt miễn dịch (kháng thể HbsAg