Điều trị phẫu thuật u hốc mắt tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát những trường hợp được chẩn đoán u hốc mắt để xác định sự phân bố về tuổi, tính chất lâm sàng, hình ảnh học, vị trí, giải phẫu bệnh của u và kết quả điều trị. Nghiên cứu tiến hành khảo sát hồi cứu 108 trường hợp được chẩn đoán u hốc mắt được điều trị phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005 đến 12/2008.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U HỐC MẮT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Huỳnh Lê Phương*, Nguyễn Phong*

TĨM TẮT

Mục đích: Khảo sát những trường hợp được chẩn đốn u hốc mắt để xác định sự phân bố về tuổi, tính chất lâm

sàng, hình ảnh học, vị trí, giải phẫu bệnh của u và kết quả điều trị

Phương pháp và Bệnh nhân:Khảo sát hồi cứu 108 trường hợp được chẩn đốn u hốc mắt được điều trị phẫu

thuật tại khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005 đến 12/2008 Tuổi, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học,

nguồn gốc, vị trí và giải phẫu bệnh của u được khảo sát

Kết quả: Tỷ lệ nam nữ 1:2 Tuổi thường gặp trong khoảng 30-50 tuổi Lồi mắt là triệu chứng lâm sàng thường

gặp nhất: 79 ca (75%) Cĩ 76 (72%) trường hợp là u nguyên phát của hốc mắt, u thứ phát do xâm lấn từ vùng kế cận

chiếm 19 (18%) trường hợp và 10 (9%) trường hợp là u di căn từ xa Về vị trí trong hốc mắt cĩ 60 (57%) u ngồi trục

cơ, 35 (33%) u nằm trong trục cơ, u ở đỉnh hốc mắt đơn thuần hay kết hợp chiếm 13 (10%) trường hợp Gần 1/3 các

trường hợp chẩn đốn trước mổ khơng đúng với kết quả GPB Tính chất hình ảnh học trong chẩn đốn được khảo sát

Đường mổ qua sọ được sử dụng đa phần 68 % cho các trường hợp, tuy nhiên đường mổ bên chiếm 23%

Kết luận: U hốc mắt cĩ những đặc thù riêng Tuổi, vị trí của u và tính chất hình ảnh học cung cấp thơng tin hữu

ích cho chẩn đốn trước mổ để cĩ được kế hoạch điều trị thích hợp và triệt để

ABSTRACT

A REVIEW OF ORBITAL TUMORS IN CHORAY HOSPITAL

Huynh-Le Phuong, Nguyen Phong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 205 - 211

Purpose:To review of orbital tumors had been operated in Cho Ray Hospital to determine the distribution of

patient age, clinical symptoms, tumor origin and location, imaging diagnosis and pathology and treatment

Methods: Retrospective consecutive case series We reviewed 108 cases of orbital tumors managed at our

Hospital from 2005 to 2008, and studied the distribution of patient age, clinical symptoms, tumor origin and location,

imaging diagnosis and pathology

Results: The age distribution of the 108 patients exhibited the peak at 30 to 50 years The most common clinical

feature at presentation is proptosis in 79 patients (75%) Among of the cases, 76 (72%) were primary orbital tumors,

19 (18%) were secondary tumors originating in contiguous spaces, and 10 (9%) were metastatic tumors Regarding

the location in the orbit, 60 tumors (57%) were extraconal, 35 (33%) were intraconal, tumors located at apex of the

orbital include 13 (10%) cases Near 30% of cases have wrong preoperative pathological diagnosis Radiological

imaging and surgical approach also have been discussed

Conclusion: The orbital tumors have specific characteristics The age of onset, tumor location, and radiological

imaging provide us with important information for diagnosis of a tumor prior tumor biopsy or resection and for the

determination of the treatment strategy

ĐẶT VẤN ĐỀ

U hốc mắt (UHM) hay cịn gọi là u hậu nhãn cầu là một bệnh lý khơng hiếm gặp Giải phẫu học hốc mắt là vùng

cĩ thể tích nhỏ hẹp với những cấu trúc thần kinh, mạch máu phức tạp và tinh tế U trong hốc mắt cĩ thể xuất phát từ

nhiều thành phần mơ khác nhau, ở nhiều vị trí khác nhau và cĩ giải phẫu bệnh tương đối đa dạng Ngày nay, phương

tiện hình ảnh học chẩn đốn: CT scan và MRI gĩp phần chẩn đốn lượng giá chính xác trước mổ cũng như giúp xây

dựng một kế hoạch điều trị thích hợp Đã cĩ nhiều y văn thế giới viết về UHM (1-10) Tuy nhiên ở Việt nam, cịn rất ít

báo cáo về đề tài này Hơn hai thập niên trước, tác giả LX Trung(9) đã cĩ cơng trình báo cáo về U hốc mắt Gần đây, tác

giả LM Thơng(8), cũng cĩ báo cáo về u hốc mắt, nhưng dưới gĩc độ chuyên khoa mắt Mục đích nghiên cứu này nhằm

khảo sát những trường hợp được chẩn đốn u hốc mắt tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy trong kỷ nguyên

phát triển các phương tiện chẩn đốn hình ảnh học, để đánh giá tổng thể về sự phân bố về tuổi, tính chất lâm sàng, hình

ảnh học, vị trí và giải phẫu bệnh của u cũng như kết quả điều trị phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả cĩ 108 u hốc mắt trên 106 bệnh nhân (BN) được chẩn đốn và điều trị tại khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện

Chợ Rẫy từ 1/2004 đến 12/2007

* Khoa Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả hồ sơ bệnh án đã được chẩn đốn bằng lâm sàng và hình ảnh học, được phẫu thuật và cĩ giải phẫu bệnh

Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các bệnh lý viêm; giả u; dị dạng động/ tĩnh mạch, bệnh lý nội khoa gây lồi mắt

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mơ tả tiền cứu

Phương tiện nghiên cứu: hồ sơ bệnh án, Các số liệu bệnh án được thu thập theo mẫu chuẩn khảo sát chung và thực

hiện bởi một BS

Nội dung nghiên cứu

Khảo sát: Sự phân bố về giới, tuổi

Bệnh cảnh lâm sàng

Hình ảnh chẩn đốn

Kế hoạch điều trị phẫu thuật

Tính chất giải phẫu bệnh

Phương pháp xử lý số liệu theo thống kê y học

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Đặc điểm dịch tễ

Giới

Nữ giới chiếm tỷ lệ cao với 70 trường hợp (65%), nam giới chiếm 38 trường hợp (35%)

Tuổi

Tuổi nhỏ nhất 3, tuổi lớn nhất 93 Nhĩm tuổi trung niên từ 30-50 chiếm đa số, trong đĩ nhĩm tuổi 41-50 nhiều

nhất với 28 trường hợp (26%)

Bảng 1

Nghề nghiệp

Lao động trực tiếp (nghề nơng và tay chân) chiếm đa số 40 trường hợp (37%), các nhĩm nghề cịn lại phân phối

tương đối khơng đồng đều

Bệnh cảnh lâm sàng

Lý do nhập viện

Triệu chứng đưa BN đến bệnh viện, tập trung 2 nhĩm triệu chứng: Lồi mắt (80%) và giảm thị lực (40%) Các triệu

chứng khác được gặp phân bố như trong Bảng 1

Bảng 1

Triệu chứng ban đầu Số ca (%)/108

Triệu chứng ban đầu Số ca (%)/108

Nhìn đơi 26 (24)

Xung huyết 19 (18)

Sụp mi 8 (7)

Thời gian bệnh sử

Bảng 2

Triệu chứng thăm khám

Triệu chứng lâm sàng Số ca (%)

Lồi mắt 27 (25)

Xung huyết 1 (1)

Giảm thị lực 4 (4)

Liệt vận nhản 1 (1)

Sụp mi 2 (2)

Lồi mắt + xung huyết 6 (6)

Lồi mắt + giảm thị lực 16 (15)

Lồi mắt + liệt vận nhản 5 (5)

Lồi mắt + sụp mi 3 (3)

Lồi mắt + đau 5 (5)

Lồi mắt + sưng vùng mắt 4 (4)

Xung huyết + giảm thị lực 1 (1)

Xung huyết + sụp mi 1 (1)

Giảm thị lực + liệt vận nhản 2 (2)

Giảm thị lực + đau 15 (14)

Cĩ trên 3 triệu chứng 9 (9)

Tổng số 108 (%)

Hình ảnh chẩn đốn

Bằng phương tiện chẩn đốn hình ảnh học CT Scan và MRI, chúng tơi khảo sát và phân loại vị trí của khối u

trong hốc mắt Ngồi phân loại vị trí kinh điển (trong khối cơ, ngồi khối cơ) chúng tơi cịn khảo sát theo trục

coronal (trên dưới trong ngồi); trục axial (trước sau) và mối liên quan với dây II Kết quả như các bảng 3,4 và 5

Bảng 3: Vị trí khối U theo khối cơ

Liên quan trục khối cơ Số ca (%)

Ngồi khối cơ 64 (56)

Trong khối cơ 40 (38)

Tổng số 108 (100%)

Bảng 4: Vị trí u theo mặt phẳng ngang trước sau

Theo mặt phẳng axial U ngồi trục U trong trục

Nữa trước hốc mắt 21 (34) 4 (10)

Nữa sau hốc mắt 9 (14) 9 (23)

Cả chiều dài hốc mắt 34 (52) 27 (67)

Tổng số 64 (100%) 40 (100%)

Bảng 5: Vị trí U theo mặt phẳng trán

Theo mặt phẳng coronal U ngồi trục U trong trục

Trên 11 (16) 2 (5)

Dưới 1 (2) 4 (11)

Ngồi 4 (7) 2 (5)

Trong 5 (8) 6 (16)

Trên ngồi 26 (42) 1 (3)

Trên trong 10 (16) 1 (3)

Dưới ngồi 1 (2) 1(3)

Dưới trong 1 (2) 1 (3)

Trung tâm/đỉnh 5 (8) 22 (56)

Tổng số 64 (100%) 40 (100%)

Bảng 6: Sự liên quan với dây II trong nhĩm U nằm trong khối cơ

Liên quan dây II Số ca (%)

Khơng bao quanh dây II 14 (35)

Cĩ bao quanh dây II 26 (65)

Tổng số 40 (100%)

Phẫu thuật

Đườ ng mổ

Bảng 7: Các đường mổ vào hốc mắt

Mở sọ trán 72 (67)

Đường mổ bên qua thành ngồi 27 (25)

Trực tiếp qua da 5 (5)

Đường bên trong qua cũng mạc 3 (3)

Sinh thiết 1 (1)

Tổng số 108 (100%)

Biến chứng

Bảng 8: Các biến chứng

Máu tụ dưới màng cứng 1 (1%)

Dập não xuất huyết trán 2 (2%)

Tổng số 4/108 (4%)

Di chứng

Bảng 9: Các di chứng

Di chứng (ngay sau mổ) Số ca (%)

Sụp mi 26 (25)

Liệt vận nhãn 12 (11)

Thị lực 11 (10)

Giải phẫu bệnh

Bảng 10: Giải phẫu bệnh

Meningioma 24 (22)

Schwannoma 16 (15)

Cavernous hemangioma 12 (11)

Lymphoma ác tế bào lớn 10 (9)

Carcinoma tuyến lệ 7 (7)

Squamous cell carcinoma 7 (7)

Mucocele 5 (5)

Fibrous dysplasia 4 (4)

Epidermoid cyst 3 (3)

Neurofibroma 3 (3)

Osteoma 3 (3)

Lipoma 2 (2)

Dermoid cyst 1 (1)

Fibrous histiocytoma 1 (1)

Sarcoma 1 (1)

Nấm aspergillus 1 (1)

Fibrous osteoma 1 (1)

Tổng số 108 (%)

BÀN LUẬN

Bệnh cảnh lâm sàng

Triệu chứng nổi bật

Nhiều bệnh lý khác cĩ thể gây triệu chứng giống bệnh cảnh UHM Đánh giá kỹ lưỡng các dấu hiệu và triệu chứng

lâm sàng, diễn biến và các biến đổi khác kèm theo sẽ giúp chẩn đốn phân biệt các bệnh lý này với UHM Tuy nhiên,

dấu hiệu thường gặp và được xem như chính yếu của UHM là dấu hiệu lồi mắt Trong nghiên cứu này, lồi mắt là dấu

hiệu chủ yếu đưa bệnh nhân đến bệnh viện (86% các trường hợp) Kết quả này phù hợp với các báo cáo trước

đây(1,3,7,10,9). Lối mắt trái chiếm 60% các trường hợp, mặc dù phân tích thống kê khơng chỉ ra sự khác biệt cĩ ý nghĩa sự

ưu thế mắt trái so với mắt phải (P<0,05) Một trường hợp ghi nhận lồi hai mắt cĩ giải phẫu bệnh là lympho tế bào lớn

xâm lấn hai hốc mắt Phân tích chi tiết chẩn đốn phân biệt nguyên nhân khác gây lồi mắt khơng nằm trong mục đích

nghiên cứu này

Hướng lồi của nhãn cầu cĩ thể giúp gợi ý vị trí của khối u Đánh giá cẩn thận hướng lồi hay lệch của nhãn cầu, cĩ

thể suy luận tương đối về vị trí từ đĩ dự đốn sinh bệnh học của khối u Ngoại trừ những trường hợp ngoại lệ, thường

khối u thường cĩ khuynh hướng chiếm chỗ và đẩy nhãn cầu ra xa u Thí dụ, khối u tuyến lệ cĩ khuynh hướng đẩy nhãn

cầu xuống dưới và vào trong; U dây thần kinh thị thường đẩy nhãn cầu theo theo trục dọc ra trước

Nĩi chung, lồi mắt kín đáo, diễn tiến chậm thường do khối u lành tính, ngược lại lồi tiến triển nhanh cho ta dự hậu

ác tính Diễn biến lồi cấp thường cĩ nguyên nhân viêm nhiễm

Triệu chứng khác

Giảm thị lực cũng là một triệu chứng quan trọng để chẩn đốn phân biệt những khối u nguyên phát ảnh hưởng đến

dây thần kinh thị giác Một glioma hay u màng não của dây thị thường gây giảm thị lực đáng kể, trong khi những khối

u ngồi trục cơ vận nhãn chỉ gây ảnh hưởng thị lực khi khối chốn chổ đủ lớn gây chèn ép thần kinh thị (1,3) Trong

nghiên cứu này, triệu chứng giảm thị lực chiếm 43% các trường hợp là lý do đưa bệnh nhân đến khám Tuy nhiên, triệu

chứng này cũng là một trong những triệu chứng gây lạc hướng chẩn đốn ở những phịng khám tuyến trước

Nghiên cứu đã ghi nhận triệu chứng đau xuất hiện ở 30 trường hợp (32%) Đau thường gặp ở những trường hợp u

di căn hoặc u ác tính tiến triển nhanh Đau trong UHM thường khu trú, hằng định và đau nhiều về đêm Những u lành

tính thường ít gây đau, mặc dù bệnh nhân cĩ thể cĩ cảm giác căng tức (1,3)

Triệu chứng nhìn đơi ghi nhận được 24 % các trường hợp (Bảng 1) Cĩ hai cơ chế UHM gây nên triệu chứng nhìn

đơi: U thâm nhiễm những sợi thân kinh chi phối cơ vận nhãn, thường gặp trong u ác tính hoặc di căn; Do sự giới hạn

khơng gian của các cơ vận nhãn hoặc do lệch trục gây bởi thể tích của khối u(1,3,7,12)

Các triệu chứng khác với tần suất xuất hiện ít hơn đều cĩ thể ghi nhận trong UHM (Bảng 1) Xung huyết, sụp mi,

dãn đồng tử, sưng mi v.v đều do khối u gây ra với cơ chế thâm nhiễn, chèn ép trực tiếp hay gián tiếp (ứ trệ tuần hồn)

trong khơng gian giới hạn của hốc mắt(1)

Hình ảnh học chẩn đốn

Trong thời đại phát triển CT scan và MRI, siêu âm hốc mắt, trước đây là phương tiện chẩn đốn phổ biến,

chỉ cịn giá trị trong đánh giá các u nhãn cầu và những UHM mang tính chất nang, chứa dịch hoặc thương tổn

mạch máu Tuy nhiên, đây vẫn là phương tiện chẩn đốn cận lâm sàng thường qui ban đầu, nhất là ở các cơ sở

chưa trang bị đầy đủ CT scan hoặc và MRI

CT scan vẫn là phương tiện chẩn đốn hình ảnh chọn lựa cơ bản Tuy nhiên, CT scan hữu ích nhiều trong những

khối u nguồn gốc từ xương, đánh giá cấu trúc xương hốc mắt và quanh hốc mắt để tiên lượng trong chọn lựa đường

mổ

Ngày nay, MRI đã là phương tiện chẩn đốn hình ảnh học thể hiện tính ưu việt trong chẩn đốn UHM(1,3,7) Hình

ảnh MRI hốc mắt cung cấp các chi tiết về mối liên hệ giữa khối u với các cấu trúc giải phẫu thần kinh và mạch máu

tinh tế quan trọng trong hốc mắt Mặc dù, MRA cĩ thể cung cấp chẩn đốn về mạch máu trong hốc mắt, DSA vẫn là

phương tiện chẩn đốn vàng để đánh giá những trường hợp thương tổn mạch máu, thí dụ thương tổn AVM, hoặc dùng

đánh giá mạch máu nuơi u trong những trường hợp khối u màng não to trong hốc mắt

Tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, với những phương tiện chẩn đốn hình ảnh trên, trong việc

đánh giá thương tổn UHM trước mổ, chúng tơi đánh giá cấu trúc khối u, tiên lương giải phẫu bệnh thương tổn

giúp chúng tơi lượng gía phương cách mổ (lấy trong u, bán phần hay sinh thiết) Thêm nữa, chúng tơi đặc biệt

quan tâm đến vị trí khối u để quyết định chọn lựa đường mổ thích hợp Chúng tơi khảo sát và đánh giá vị trí khối

u theo bốn tiêu chí: 1/ sự liên quan vị trí khối u với trục khối cơ vận nhãn; 2/ vị trí khối u trong khơng gian hốc

mắt theo trục axial, coronal và sagittal; 3/ sự liên quan của khối u với dây thần kinh thị giác; và 4/ liên quan các

cấu trúc mạch máu (Bảng 3, 4, 5 và 6)

Bệnh lý học

U màng não (Meningioma), U bao sợi thần kinh (Schwannoma) và U hang mạch (Cavernous hemangioma)

là ba nhĩm u gặp nhiều nhất trong nghiên cứu này tương ứng với tỉ lệ 22%, 15% và 11% các trường hợp (Bảng

10) Tần suất thường gặp của ba nhĩm giải phẫu bệnh này phù hợp với các báo cáo y văn thế giới(1,3,7,10,)

Kết quả giải phẫu bệnh nhĩm u khác, trong nghiên cứu này với số lượng ca cịn giới hạn và phân tán, chưa cho

phép chúng tơi nhận định về các mối liên quan về giải phẫu bệnh với các thơng số lâm sàng khác Tuy nhiên, cĩ thể

nhận xét thấy giải phẫu bệnh cĩ liên quan đến phân bố tuổi Ở trẻ con, UHM thường gặp nhất là glioma thần kinh thị,

dermoid cyst Trong khi, các u tuyến lệ, u di căn hốc mắt, meiningioma schwannoma và cavernous hemangioma

thường gặp ở người lớn(1,3,7)

Như đã nĩi ở mục trên, đánh giá trên hình ảnh học MRI qua cấu trúc, tính chất u (ranh giới, kích thước, đậm

độ cản từ, sự đồng nhất, nang v.v ) cĩ thể cho tiên lượng về giải phẫu bệnh cua khối u trước mổ Lymphoma với

tần suất thường gặp thứ tư trong báo cáo này nhưng lại là loại UHM khơng cĩ chẩn đốn đúng giải phẫu bệnh

trước mổ So sánh với báo cáo của tác giả Ohtsuka(10), tỉ lệ Lymphoma hốc mắt trong nghiên cứu này cĩ tần suất

thấp hơn Sự hạn chế trước đây về phương tiện chẩn đốn giải phẫu bệnh bằng phương pháp hĩa mơ miễn dịch,

số mẫu cĩ thể chưa nhiều và tập trung, sự khác biệt vùng miền dân tộc cĩ thể lý giải sự khác biệt này

Đường mổ

Các đường mổ để tiếp cận đến khối UHM đã được nhiều tác giả báo cáo trước đây(1,3,4,7) Đường mổ qua sọ được

chọn lựa cho những UHM xâm lấn nội sọ, u đỉnh hốc mắt, hay u hốc mắt cĩ liên quan đến ống thần kinh thị, và những

khối u nội sọ xâm lấn hốc mắt Đường vào thành bên hốc mắt được chọn cho những khối u ở phần trên, ngồi (thái

dương) hay dưới của hốc mắt Và đường mổ trong, hoặc qua cũng mạc, hoặc qua da gĩc trong trên ngồi nhãn cầu /

tiên lượng chẩn đốn giải phẫu bệnh khối u trước mổ

Nghiên cứu này thực hiện tại khoa ngoại thần kinh, tính chuyên khoa đã ảnh hưởng đến quần thể bệnh vơ hình

trung chứa đựng nhiều khối u từ sọ xâm lấn hốc mắt và ngược lại từ hốc mắt xâm lấn nội sọ Trong Bảng 7 cho kết quả

thống kê về các đường mổ đã được chọn lựa trong nghiên cứu này, và cho thấy đường mổ qua sọ đã là đường mổ

chiếm ưu thế (67% các tường hợp) Tuy nhiên, đường mổ bên cạnh ngồi hốc mắt vẫn cho thấy sự tiên ích bởi sự trục

tiếp vào nữa ngồi hốc mắt và khơng phải qua sọ, tránh được những biến chứng nội so nguy hiểm Đường mổ này ngày

càng được chúng tơi chỉ định rộng hơn trong các u dây thần kinh thị

Biến chứng và di chứng

Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận cĩ 4 trường hợp biến chứng đáng kể sau mổ, chiếm 4% tất cả trường

hợp, hoặc 5,6% nếu tính riêng ở nhĩm đường mổ mở sọ (Bảng 8) Tỉ lệ này phù hợp với các y văn đã báo cáo (3,4,6,7).

Tất cả những trường hợp này đều do lỗi kỹ thuật mổ và bệnh nhân đều tốt sau khi mổ lấy máu tụ

Bảng 9 cho thấy các di chứng sau mổ Sụp mi và liệt vận nhãn vẫn là triệu chứng thường gặp (16% và 12% tương

ứng) Nắm vững cấu trúc giải phẫu, khảo sát đầy đủ chẩn đốn hình ảnh học và tiên lượng trước mổ, và sử dụng kính vi

phẫu trong khâu bĩc tách sẽ gĩp phần giảm di chứng sau mổ

KẾT LUẬN

Các thơng số kết quả được bàn luận U hốc mắt cĩ những đặc thù riêng Tuổi, vị trí của u và tính chất hình ảnh học

cung cấp thơng tin hữu ích cho chẩn đốn trước mổ để cĩ được kế hoạch điều trị thích hợp và triệt để

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Darsaut TE, et al., (2001) Introductory overview of orbital tumorsNeurosurg Focus 10(5):1-9,

2 Demicri H, et al Orbital tumors in the older adult population: Ophthalmology 109:243-248, 2002

3 Garrity JA., (2007), Henderson JW Henderson’s Orbital tumors Lippincott W&W 4th Edition

4 Grove AS., (1990) Surgery of orbital In Ophthalmic surgery; principles and Practice Second edition

Philadelphia: Saunder; pp421-527

5 Johansen S, et al., (2005) Orbital space-occupying lesions in Denmark 1974-1997: Acta Ophthalmol Scand 78:

547-552,

6 Kang JK, et al.(1997) Tumors of the orbit Chid’s Nerv Syst 13: 536-541

7 Karcioglu ZA, eds., (2005) Orbital tumors: Diagnosis and Treatment Springer

8 Lê Minh Thơng, et al., (2004) Phẫu thuật lấy u hốc mắt bằng đường mở thành ngồi Tạp chí Nhãn khoa Việt

nam

9 Lê Xuân Trung (1991) U hốc mắt và lồi nhãn cầu ở Việt nam Luận văn tiến sĩ

10 Ohtsuka K, et al., (2005) A review of 244 orbital tumors in Japanes patients during a 21 year period: origins and

locations: Jpn Ophthalmol 49:49-55

11 Rhoton AL, Natori Yoshihiro., (1996) The orbital and sellar region: Microsurgical anatomy and operative

approaches Thieme

12 Shield JA, (2004), et al Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: Ophthalmology

111:997-1008