đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại bệnh viện việt đức

Gãy xương thuyền cổ tay có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn vì vậy khichấn thương người bệnh thường chỉ nghĩ là bong gân vùng cổ tay nên sauchấn thương một thời gian dài mới đến khám hoặc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong số các trường hợp gãy xương vùng cổ tay gãy xương thuyền làloại hay gặp nhất, đứng thứ hai sau gãy đầu dưới xương quay Gãy xươngthuyền thường gặp ở những bệnh nhân nam có tuổi từ 20-30 [1], [4]

Gãy xương thuyền cổ tay có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn vì vậy khichấn thương người bệnh thường chỉ nghĩ là bong gân vùng cổ tay nên sauchấn thương một thời gian dài mới đến khám hoặc điều trị không đúng nêngây ra các biến chứng: Khớp giả, hoại tử, mất vững cổ tay, hư khớp gây ảnhhưởng đến chức năng cổ bàn tay và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Gãy xương thuyền cổ tay thường do cơ chế chấn thương gián tiếp: Ngãchống tay với cổ tay duỗi quá mức trong khi bị tai nạn thể thao, tai nạn giaothông hoặc tai nạn lao động

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị gãy xươngthuyền, đặc biệt là các phương pháp phẫu thuật như của: Adams (1928),Leyshon A, Iveland J (1984), Stark A, Bostrom L.A, Svartengre (1987),Herbert (1990) Các phương pháp điều trị này đều mang lại kết quả khảquan.[29], [37]

Ở nước ta chẩn đoán và điều trị gãy xương vùng cổ bàn tay còn chưađược quan tâm một cách thích đáng trong đó gãy xương thuyền được quantâm ít hơn nữa, chỉ có công trình nghiên cứu và báo cáo khoa học của Bác sĩNguyễn Thúc Bội Châu ở Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố HồChí Minh Tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức nay làViện chấn thương chỉnh hình đã điều trị gãy xương thuyền rất nhiều năm nay.Tuy nhiên chưa có báo cáo nào tổng kết, đánh giá cụ thể cũng như theo dõi

kết quả điều trị gãy xương thuyền ở cổ tay vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề

tài: “Đánhgiá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại Bệnh Viện Việt Đức” với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của gãy xương thuyền

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu xương bàn tay [6]

Bàn tay có 27 xương: 8 xương cổ tay, 5 xương bàn tay và 14 xươngngón tay

1.1.1 Các xương cổ tay

Gồm có 8 xương xếp thành 2 hàng Khi gấp bàn tay vào cẳng tay, 4xương hàng trên đi liền với đầu dưới xương cẳng tay, 4 xương hàng dưới điliền với các xương bàn tay và gấp vào hàng trên

Bốn xương hàng trên theo thứ tự từ ngoài vào trong: xương thuyền,xương nguyệt, xương tháp, xương đậu

Bốn xương hàng dưới theo thứ tự từ ngoài vào trong: xương thang,xương thê, xương cả, xương móc

Nhìn chung các xương cổ tay tạo thành một khối lõm ở giữa gọi là rãnh

cổ tay và nhô lên 2 bờ:

- Bờ ngoài là củ xương thuyền và củ xương thang

- Bờ trong là xương đậu và móc của xương móc

Nối giữa 2 bờ có một mạc rộng, chắc khỏe gọi là hãm các gân gấp biếnrãnh cổ tay thành ổng cổ tay cho các gân gấp và mạch thần kinh đi qua

Thân xương

Hơi cong lõm ra trước, hình lăng trụ tam giác có 3 mặt: Sau, trong vàngoài; Có 3 bờ: Trong, ngoài và trước

Các mặt bên có các cơ gian cốt bám

Đầu trên hay đầu gần: Là nền xương bàn tay

Có 3 diện khớp:

- Ở trên: Tiếp khớp với xương cổ tay

- Hai bên: Tiếp khớp với các xương lân cận Riêng xương bàn tay Ikhông có diện khớp bên và xương bàn II, V chỉ có 1 diện khớp bên

Nền xương bàn tay I có diện khớp hình yên ngựa khớp với xương thangNền xương bàn III có mỏm trâm

Nền xương bàn tay V nhô lên một củ nhỏ cho cơ duỗi cổ tay trụ bám

Đầu dưới hay đầu xa: Là chỏm xương bàn tay

Hình bán cầu tiếp khớp với đốt gần của ngón tay tương ứng

Hình 1.3 Xương và khớp ngón tay [10]

Mỗi xương đốt ngón tay đều có 3 phần:

- Thân đốt: Cong lõm ra trước, có hai mặt, mặt trước phẳng, mặt sau lồi

và hơi tròn

- Đầu gần gọi là nền đốt: Tiếp khớp với xương bàn tay hoặc xương đốtngón tay ở trên

- Đầu xa là chỏm đốt: Tiếp khớp với xương đốt ở dưới

Riêng chỏm của đốt cuối cùng ( đốt xa) hình móng ngựa, mặt sau nhẵn,tiếp với móng tay, mặt trước gồ ghề gọi là lồi củ đốt xa

Riêng khớp cổ tay – bàn tay ngón I liên kết xương thang với nền xươngbàn tay I, thuộc dạng khớp hình yên có hai trục vuông góc nhau

Liên kết giữa các đốt xương ngón tay với nhau Có thể chia 2 loại

- Khớp gian đốt ngón tay gần: liên kết giữa đốt gần và đốt giữa

- Khớp gian đốt ngón tay xa: liên kết giữa đốt xa và đốt giữa

Khớp này là hình ròng rọc và quay theo trục ngang

Động tác: Gấp và duỗi:

Khớp gian đốt ngón tay gần: 110 – 1200

Khớp gian đốt ngón tay xa: 80 – 900

1.2 Các dây chằng ở cổ tay

- Xương cổ tay liên kết với nhau, liên kết với xương đốt bàn và đầu dưới

2 xương cẳng tay bởi hệ thống dây chằng bên ngoài và nội tại phức tạp [30],[34], [38]

+ Dây chằng bên ngoài liên kết các xương cổ tay với xương quay vàxương trụ, nó lập thành hệ thống dây chằng giống hình chữ V: Chữ V gần là

từ đầu dưới xương cẳng tay tới hàng xương gần cổ tay, đỉnh chữ V nằm trênxương nguyệt nó gồm các dây chằng quay- nguyệt và dây chằng trụ- nguyệt.Chữ V xa là từ hàng xương xa đầu dưới xương cẳng tay, đỉnh chữ V nằm ởxương cả, nó gồm các dây chằng, quay- thuyền- cả, dây chằng trụ-cả Ngoài

ra còn có các dây chằng quay-thuyền, dây chằng trụ-tháp.[28], [43], [45].+ Dây chằng nội tại: Gồm các dây chằng tương đối ngắn nối liền cácxương liền kề cùng hàng và các xương khác hàng với nhau.[30], [34], [38].Trong hàng gần xương cổ tay, dây chằng thuyền- nguyệt, dây chằngnguyệt- tháp có vai trò rất quan trọng trong việc giữ vững khớp cổ tay.[12], [13], [32]

Các dây chằng bên của cổ tay thực tế không có và mà nó được thay thế bằng các bao gân duỗi dài, ngắn ngón cái, gân dạng dài ngón cái ở ngoài, gân duỗi cổ tay trụ ở trong Ngoài ra có dây chằng quay- cổ tay ở mặt lưng được thu gọn thành dây chằng quay- nguyệt- tháp và dây chằng bao khớp liên xương bàn [4], [18]

Hình 1.4 Các dây chằng của cổ tay [10]

1.3 Giải phẫu xương thuyền

Xương thuyền là một trong các xương vùng cổ tay nó nằm ngoài nhất

và to nhất của hàng trên xương cổ tay Nó có hình dạng đặc biệt, xoắn và uốncong giống hình chữ S Nó nằm hoàn toàn bên trong khớp cổ tay với hơn 80%của nó được bao phủ bởi sụn khớp [26] Nó có 6 mặt: Mặt trước, mặt saukhông có diện khớp Còn 4 mặt khác: Ở trên nó tiếp khớp với xương quay ởdưới với xương thang, xương thê ở trong với xương nguyệt, xương cả và mộtmặt tự do [6], với đặc điểm đó khi có một lực tác động vào cổ tay dọc lêncẳng tay xương thuyền rất dễ bị tổn thương

Hình 1.6 Hình vẽ xương thuyền [16]

Xương thuyền gồm 2 phần: Phần gần (đứng dọc, hơi nghiêng xuống dưới

và ra ngoài) và phần xa (nằm ngang, chéo ra trước và ra ngoài) Nối giữaphần gần và phần xa là eo Mặt sau có rãnh xoắn là nơi mạch máu đi vào nuôixương [4]

Hình 1.7 Hình vẽ mạch máu xương thuyền [16]

Mạch máu nuôi xương thuyền gồm 2 nguồn

+ Cung cấp máu chủ yếu cho xương thuyền là các nhánh từ động mạchquay, nó đi vào rãnh xoắn ở mặt lưng xương thuyền, cung cấp máu cho 70-80% xương thuyền Nguồn thứ 2 là mạch máu đi vào lồi củ xương thuyền nócung cấp máu cho 20-30% xương thuyền [20], [22], [35], [42]

Các nghiên cứu khác cho thấy mạch máu nuôi xương thuyền vào xương

ở lồi củ xương thuyền tại 1/3 dưới hay ở phía sau hoặc phía sau ngoài xươngthuyền Như vậy cực trên xương thuyền là nơi bị thiếu máu nuôi trái lại 2/3dưới thì được tưới máu nuôi nhiều Cực trên xương thuyền là cấu trúc nằmnội khớp, tại đây xương chỉ có sụn trong hyaline bao phủ, và chỉ có 1 dâychằng quay-thuyền sâu, không thấy có cung cấp máu độc lập cho nên cực trên dễ

bị hoại tử nếu không bị hoại tử thì gãy cũng rất khó liền [23], [33], [41]

Cực gần nằm hoàn toàn trong khớp,có sụn khớp bao phủ có thể cómạch máu nuôi đi theo dây chằng bám (nhánh xuống dây chằng quay-cả -nguyệt) cung cấp máu nuôi không đáng kể [4]

Sụn khớp: Chiếm 80% bề mặt xương thuyền, ở ba mặt (mặt trên, mặtdưới và mặt trong) 3 mặt còn lại không có sụn khớp (mặt lòng, mặt lưng vàmặt ngoài) Lồi củ xương thuyền: Là nơi bám của dây chằng vòng mặt trước

cổ tay cùng với dải của gân duỗi cổ tay quay

1.4 Sinh cơ học cổ tay

1.4.1 Giải phẫu học chức năng [4], [40]

Cổ tay được xem như là hệ thống cơ học có nhiệm vụ vận động vàtruyền lực từ bàn tay đến cẳng tay và ngược lại Để hoàn thành khả năng vậnđộng, cổ tay phải vững chắc với khối hình nhỏ bé Cổ tay phải có các khớpnhỏ phối hợp với nhau một cách phức tạp giữa 8 xương (thang, thê, cả, móc.Thuyền, nguyệt, tháp, đậu) , liên kết với nhau bằng hệ thống dây chằng phức

tạp Xương và dây chằng liên kết với nhau thành phức hợp đồng nhất, hoànthành vận động và truyền lực.

Ngày nay, chức năng cổ tay có 2 thuyết: Thuyết hàng và thuyết cộtThuyết hàng được tóm tắt như sau: Xương cổ tay gồm 2 hàng xương: 4xương hàng gần và 4 xương hàng xa Sự xắp xếp này tạo ra hai khớp: Khớp

cổ tay quay và khớp giữa hai hàng xương cổ tay Hàng gần chen vào giữahàng xa và xương quay với hệ thống dây chằng sụn sợi tam giác Mặc dù làcấu trúc các phần cứng, hàng gần thay đổi hình dáng bên ngoài cho phù hợphoạt động giữa xương thuyền, nguyệt, tháp, đậu thích ứng với mọi vị trí của

cổ tay, lực ép, truyền từ hàng xa đến hàng gần rồi tới đầu xương quay với dâychằng sụn sợi tam giác và ngược lại

Theo Weber hầu hết lực truyền từ xương bàn tới xương thê, xươngthang và xương cả rồi đến xương thuyền (2/3 gần) và xương nguyệt sau cùngtới xương quay

Palmer phân tích số lượng lực truyền từ cẳng tay đến xương quay quanhiệm vụ xương trụ Những nghiên cứu này cho thấy cổ tay sấp nghiêng quaykhi chống tay thì 100% lực sẽ truyền qua xương quay Nếu cổ tay sấp nghiêngtrụ thì 70% lực truyền qua xương quay, 30% lực còn lại chịu sức mang củadây chằng tam giác và đầu dưới xương trụ

Thuyết cột Thuyết này mô tả theo một cách khác :

Taleinik (1970) trình bày lại và bổ xung thuyết cột của Navarro (1921)

Cổ tay gồm 3 cột, cột giữa gồm xương nguyệt, xương cả và phần còn lại củahàng xa: Xương móc, xương thang và xương thê Đây là cột trục giữa gậpduỗi và sấp ngửa cơ bản Cột xoay là xương thuyền, thang và thê Cột trụ làxương tháp, xương đậu

Một số tác giả cho rằng thuyết nang thích hợp nhất, giải thích được cơchế trật khớp tổn thương dây chằng Nang như nang quạt có gốc khớp: Mỗinang rẽ ra kết hợp với thuyết hàng và cột:

- Nang ngoài, nang của ngón tay cái, gồm xương thuyền, thang, thê,gốc đốt bàn 1

- Nang giữa, trục dọc gồm xương nguyệt, một phần xương thuyền,xương cả, gốc đốt bàn 2, 3

- Nang trong gồm xương tháp, đậu, xương móc và gốc hai xương bàn 4, 5Các ngón tay tương ứng thuộc về nang đó

1.4.2 Sự vững và không vững của cổ tay [4]

- Cử động cổ tay có được khi vững khi không vững nhờ sự nhịp nhànghoạt động của cơ gấp và duỗi các ngón tay

Khối xương cổ tay luôn luôn giữ nguyên khối phần tâm (xương cả)đứng yên chỉ di động khối bên làm cả khối nghiêng theo, theo không gianhình thể thay đổi

Nhờ xương thuyền có vị trí “ yên ngựa ” giữa hai hàng xương nên sựthay đổi chiều cao là do sự trượt khớp của hàng xương đầu, chiều cao biếnthành chiều rộng của khối xương cổ tay

Ở tư thế trung tính xương thuyền nằm 45 độ so với đường chân trời nênkhi gấp duỗi thì nó xoay lắc chứ không nghêng hoặc sấp ngửa

Khi cổ tay nghiêng trụ thì xương tháp xê dịch lên xuống cùng vơíxương đậu, mức nâng đỡ xương đậu với diện tích khớp chỏm trụ và dâychằng tam giác, trụ bên

- Theo sinh cơ học thì 3 xương của hàng xương đầu chuyển động đềuvới nhau thành một khối, song trong khi xương thuyền có khuynh hướng xoaygấp thì xương bán nguyệt lại xoay ngửa Tuỳ theo độ vững của dây chằng liênxương mà khối xương hàng đầu di động nhịp nhàng vững vàng, bằng không

sẽ bị trật xương bán nguyệt ngay

- Nêú có một bó dây chằng nào giữa các xương hàng thứ nhất bị đứt,lập tức chức năng cổ tay sẽ bị thay đổi ngay

Lúc đầu còn gắn khít nhau, cử động còn nhịp nhàng,đau xuất hiện do

cử động, nhưng mỗi cử động làm tăng đau nhói là mỗi lần dây chằng bị đứtthêm đến khi không còn đau nữa là dây chằng đã đứt hết, triệu chứng lỏng lẻo

sẽ xuất hiện

Lâu ngày sự thay đổi cơ học dẫn tới hư biến khớp, lúc đầu tại chỗ tậptrung lực chịu của hàng xương đầu: Trục giữa và xương thuyền

1.4.3 Biên độ cử động cổ tay [4]

- Nghiêng quay: 25 độ (khớp quay cổ tay 15, khớp giữa cổ tay 10)

- Nghiêng trụ: 45 độ (khớp quay cổ tay 20, khớp giữa cổ tay 25)

- Gấp cổ tay: 85 độ (khớp quay cổ tay 50, khớp giữa cổ tay 35)

- Duỗi cổ tay: 85 độ (khớp quay cổ tay 35, khớp giữa cổ tay 50)

1.5 Sinh lý liền xương.

Khi gãy xương, mạch máu và tuỷ xương bị đứt vỡ Tại chỗ gãy hìnhthành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy Đạithực bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử Tại đâyhình thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch Màng xươngquanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào Khối mô hạtquanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ- sụn Khối can xơ- sụn

bắt đầu quá trình cốt hoá bằng cả hai cánh cốt hoá trong màng và cốt hoá trên

mô hình sụn Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hìnhthành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xươngnguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát ( xương lá) Kết thúc thời kỳsửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường [5]

Có hai kiểu liền xương:

Liền xương kỳ đầu: Xảy ra sau mổ kết hợp xương, ví dụ sau mổ kết

hợp xương nẹp vít Mạch máu từ ống Haver phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy tạo can xương yếu

Liền xương kỳ hai: Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng

đinh nội tủy vv…can xương to sùi, vững chắc

Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:

1.5.1 Giai đoạn đầu ( giai đoạn viêm):

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần Sau khi gãy xương,máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thànhnhững cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính,với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu huỷ tổ chức hoại tử

và các xương vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt, gồmnhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo

Vai trò của khối máu tụ trong quá

trình liền xương: Vai trò của khối máu

tụ trong quá trình liền xương đã được

biết đến từ lâu, những thí nghiệm của

Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy:

Khi đưa một khối máu tụ vào dưới

màng xương sẽ thấy có sự hình thành Hình 1.8 Can xương- giai đoạn viêm [3].

xương Khối máu tụ ở đây như là những kháng nguyên kích hoạt quá trìnhviêm xảy ra với sự hoạt hoá của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch,viêm khởi đầu cho quá trình liền xương diễn ra về sau Khi quá trình viêmxảy ra, các chất trung gian hoá học được giải phóng trong đó có các chất cảmứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hoá thành những tế bàobiệt hoá tạo xương Đến lượt mình, các tế bào xương đã biệt hoá dưới tácđộng của các chất trung gian hoá học khác thực hiện quá trình phân bào tạocấu trúc xương Đồng thời các chất trung gian hoá học, hoá hướng động vàyếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.

1.5.2 Giai đoạn tạo can xương

Giai đoạn này tiếp theo giai

đoạn viêm, kéo dài tuỳ thuộc vào

những yếu tố ảnh hưởng đến qúa

trình liền xương, song thường diễn ra

xong trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3

sau khi gãy xương Can xương được

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hoá tạo ơng chưa trưởng thành, qúa trình khoáng hoá bắt đầu dọc theo các maomạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầugãy được nối liền với nhau

xư-1.5.3.Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa

chữa một cách phù hợp với chức năng

của xương, sự sửa chữa này được thực

hiện bởi các huỷ cốt bào và các tạo cốt

bào, quá trình được lặp di lặp lại Việc

sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong

đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu

bệnh nhân tập luyện vận động sớm là

một yếu tố thuận lợi để hình thành can

và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định

hướng về mặt di truyền của các chất

cảm ứng xương là thứ yếu trong việc

sửa chữa can xương [7]

Hình 1.10 Can xương- giai đoạn

sửa chữa can[3]

1.5.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương.

Giai đoạn này kéo dài trong

nhiều năm, rất nhanh ở những tháng

đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt

đời [7], [8] ở giai đoạn này xương

được chỉnh sửa cho phù hợp với chức

năng của từng loại, xương sẽ trở về

với hình thể ban đầu, ống tuỷ được

tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề

mặt xương được sửa chữa

Hình 1.11 Can xương- giai đoạn

sửa chữa xương [3]

1.5.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

- Các yếu tố làm nhanh sự liền xương:

Các hormon phát triển, thyroxin, Insulin, VitaminA, VitaminD, các steroidđồng hóa, hyaluronidase, các chất kháng đông máu, siêu âm, dòng điện

- Các yếu tố làm chậm sự liền xương:

Corticosteroid, Vitamin A liều cao, VitaminD liều cao, thiếu máu, nắnchậm

1.5.5.1 Các yếu tố toàn thân [8]

- Tuổi bệnh nhân: Tuổi trẻ rất chóng liền, quá trình sửa chữa tạo ổ gãyrất mạnh Tuổi càng lớn liền càng chậm

- Các hormon: Corticoid, hormon vỏ thượng thận ức chế sự liền xươnggãy Hormon giáp trạng, Insulin, các hormon đồng hóa Giúp liền xươngnhanh, trái lại đái tháo đường, thừa vitaminA,D, còi xương bị chậm liền

- Tập và các stress tại chỗ gãy: Mất thần kinh chậm liền có lẽ do giảmstress tại chỗ gãy Tập thì chóng liền, trên lâm sàng cho thấy khi chi gãy được

Kéo dãn: Kéo dãn là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm

liền xương và khớp giả.Trên lâm sàng cũng như trong thực nghiệm kéo dãncùng với sự gián đoạn của màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của

tổ chức xơ tại ổ gẫy.Thí nghiệm của Pritchardj.j (1963) đã chỉ ra rằng: Nếumàng xương nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể được bắc cầu thành công.Nén ép: Ngược lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xươngnhưng nếu nén ép quá mạnh thì gây nên gãy vi thể các bè xương tạo thànhvùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương Nếu nén ép thích hợp sẽ làm giảmkhoảng cách dãn cách tới tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động

ổ gãy giúp cho liền xương nhanh hơn [2]

Bất động: Bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổnthương các mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liềnxương Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong cal Sụn sẽ ngăn chặn liềnxương làm cho quá trình liền xương lâu hơn Sụn có thể là do sự phản ứng đốivới áp lực ôxy thấp tới tổ chức liên quan thứ phát, tới tổn thương mạch máunuôi dưỡng Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạosợi như là khi bị kéo dãn

Sang chấn trong phẫu thuật: Phẫu thuật không hợp lý làm mất khối máu

tụ là yếu tố tạo liền xương, phẫu thuật lóc cốt mạc rộng gây tổn thương mạchmáu nuôi dưỡng xương Sử dụng các phương tiện kết hợp xương không hợp

lý, không đảm bảo chất lượng, sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương

Do nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giảiphóng ra những sản phẩm phân giải protein gây sưng nề và phá huỷ, chính tắcmạch máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử xương và xương chết

Do phương tiện kết hợp xương: Khi khoan xương và bắt vít, tuỷ xương

bị phá huỷ nhưng chức năng tạo huyết không bị ảnh hưởng nguy cơ tắcmạch do giọt mỡ cũng không xẩy ra Các mao mạch của tuỷ xương bị vỡnhiều trong các phẫu thuật kết hợp xương nhất là khi đóng đinh nội tuỷnhưng thích nghi nhanh chóng, cal xương ít bị ảnh hưởng Qua thực nghiệm

Grangon, Lucman, Maurer [43] cho thấy, hệ thống mao mạch màng xươngphong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch tuỷ xương, nên bù đắp nhanh chóngkhi bị phá vỡ mao mạch tuỷ xương Các tác giả đều thấy cal màng xương pháttriển mạnh và quan trọng Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làmcho cal trong (Cal endostal) phát triển mạnh nhiều khi còn nhanh hơn cả cal

vỏ xương [43]

Zueman [43] thấy khi khoan rộng ống tuỷ, các tổ chức của xương sẽ bịđẩy qua các lỗ xương ra ngoài, làm bong lớp màng xương, hình thành các cụcmáu đông dưới màng xương làm nguyên liệu cho việc tạo cal xương

Gãy xương bệnh lí gồm: Các bệnh lí lành tính của xương và các bệnh lí

ác tính của xương do ác tính tiên phát hay thứ phát xương thường liền chậmhoặc không liền

Các bệnh lí tại chỗ khác: Một số bệnh như bệnh Paget, bệnh loạn sản xơthì xương gãy liền chậm hoặc không liền

Hoại tử xương do chiếu tia xạ: Nếu bị gãy thì rất khó liền, nhiều cakhông liền vì tế bào tại chỗ bị chết do tắc mạch máu, do tủy xương xơ hóakhông cho vi quản phát triển

Có tình trạng vô mạch: Nếu một đầu xương gãy không có mạch nuôi thìxương liền nhờ các vi quản từ đầu xương kia còn 2 đầu xương đều bị vô mạchthì xương rất khó liền

Gãy nội khớp khó liền: Dịch khớp chứa fibrinolysin làm tiêu máu tụ làmchậm thì đầu của liền xương vì vậy liền xương ở gãy nội khớp khó khăn hơngãy ngoại khớp

1.5.6 Chậm liền và không liền [8]

Chậm liền là có liền song liền chậm hơn thời gian liền xương trung bình

Đa số gãy xương ở người lớn xương liền sau 3 tháng Phải mất 3-6 tháng mớiliền là chậm liền

Không liền là khi một ổ gãy xương quá 2 lần thời gian liền xương bìnhthường mà vẫn không có biểu hiện liền xương và gọi là khớp giả, bị khớp giả

sẽ không bao giờ liền được Nói chung, sau gẫy xương quá 6 tháng khôngliền, xem như bị khớp giả Thời gian 6 tháng chỉ là tương đối, cá biệt cótrường hợp trên lâm sàng 19 tháng mới liền xương

1.5.6.1 Phân loại khớp giả:

- Theo tổ chức học có 3 loại: Khớp giả chặt, khớp giả lủng lẳng, khớpgiả thực thụ

- Theo tình trạng nhiễm khuẩn có: Khớp giả vô khuẩn, khớp giả nhiễmkhuẩn

- Theo tình trạng nuôi dưỡng đầu xương gồm: Khớp giả vô mạch (khớpgiả cá mảnh xoắn, khớp giả nhiều mảnh, khuyết giả teo) Khớp giả nhiềumạch nuôi (khớp giả phì đại kiểu chân voi, khớp giả kiểu móng ngựa)

- Theo tình trạng phần mềm gồm: Khớp giả có phần mềm tốt, Khớp giả

có phần mềm xấu

- Theo di lệch của đầu xương: Thẳng trục, lệch trục

1.5.6.2 Nguyên nhân gây chậm liền và không liền

- Gãy hở

- Gãy nhiều mảnh

- Gãy bị nhiễm khuẩn

- Gãy bệnh lý

- Gãy nhiều tầng.

- Ổ gãy bị chèn phần mềm

- Gãy bị thiếu máu nuôi

- Biến chứng của quá trình điều trị:

+ Bó bột chưa đủ thời gian, bột lỏng không có tác dụng cố định, bất động không liên tục…

+ Điều trị phẫu thuật: Dùng phương tiện kết hợp xương không thích hợp không cố định ổ gãy vững chắc, các phương tiện kết hợp xương bị oxy hóa gây phản ứng tiêu xương

1.6 Ghép xương [8], [11]

- Trong ghép xương có: Ghép xương tự thân,ghép xương đồng loại vàghép xương khác loại

1.6.1 Ghép xương tự thân: Có 2 phương pháp:

+ Ghép xương tự thân có mạch nuôi: Là lấy một đoạn xương kèm theo mạchmáu nuôi dưỡng rồi ghép xương vào nơi mất xương và nối mạch máu của miếngxương ghép với mạch máu tại chỗ ghép Nhờ nối được cuống mạch nuôi, việctưới máu ở miếng xương ghép được bảo tồn, các tế bào xương trong miếng ghépvẫn sống giúp cho miếng ghép dễ liền với xương nhận

+ Ghép xương tự thân không có cuống mạch nuôi:

Khi lấy một miếng xương rời cho ngay vào nước muối sinh lý Theo dõisau 40 giây đồng hồ một số tế bào bắt đầu chết Sau mổ đục xương, đóng đinhxong rồi cho mảnh xương ghép vào

- Ghép miếng to lấy ở mào chậu đặt vào dưới màng xương sát nơi gãy làkiểu Phemister Tạo một hốc xương tại khe khớp giả, lấy mảnh xương ở mào

chậu có kích thước tương ứng tram vào hốc xương ở cả 2 bên khe khớp giả làkiểu ghép xương theo Russe

- Lấy các mẩu xương xốp nhỏ lấy ở mào chậu hoặc đầu dưới xương quaydùng curet nhồi vào các khe hở là kiểu Matti

- Dùng mũi khoan khoan nhiều hướng chéo qua ổ gãy, với các mạt cưaxương giúp chóng liền là khoan xương kiểu Beck

1.6.2 Ghép xương đồng loại

+ Ghép xương đồng loại bảo quản khô: Là loại xương được thu gom từnhiều nguồn như những đoạn chi cắt cụt hoặc ở những tử thi mà thân nhân tựnguyện hiến…Những xương này được để trong ngân hàng mô để tinh chế, sáttrùng và bảo quản

+ Ghép xương đồng loại tươi bảo quản ở nhiệt độ lạnh sâu -100 độ C đến-300 độ C Nguồn xương được thu gom như ở trên, thường thì lấy đoạn xương

có cả diện khớp sau khi tinh chế (lấy bỏ tổ chức cân cơ, màng xương tủyxương chỉ giữ lại tổ chức sụn của diện khớp và xương cơ bản) khử trùng bằngtia Gama, tiếp đó cho vào tủ lạnh có nhiệt độ -100 độ C đến -300 độ C

- Điều trị gãy xương chậm liền, khớp giả

- Lấp chỗ khuyết xương do chấn thương,do cắt đoạn u xương, do nang xương

- Giúp hàn khớp

- Chốt xương

- Mào chậu tốt nhất cho xương xốp

- Xương chày ở 1/3 trên, ở hành xương cho miếng xương vừa cứng, vừa xốp

- Xương mác

- Xương xốp lấy ít ở xương gót

Đồng loại: Được thu gom từ nhiều nguồn như những đoạn chi cắt cụthoặc ở những tử thi mà thân nhân tự nguyện hiến…Những xương này được

để trong ngân hàng mô để tinh chế, sát trùng và bảo quản

1.7 Chẩn đoán và điều trị

1.7.1 Cơ chế chấn thương [4], [8], [31]:

Hình 1.8 Cơ chế chấn thương trong gãy xương thuyền [16]

- Cơ chế chấn thương trực tiếp: Hiếm gặp

- Cơ chế chấn thương gián tiếp: Phổ biến nhất là ngã chống bàn tay với

cổ tay duỗi quá mức, gồm hai lực:

+ Lực nén ép: do đầu dưới xương quay tì đè lên mặt lưng phần gầnxương thuyền

+ Lực kéo căng ở mặt lňng xương thuyền do quá duỗi cổ tay

1.7.2 Lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng mơ hồ, có tính gợi ý, không đủ triệu chứng chẩnđoán gẫy xương Sau chấn thương bệnh nhân có các triệu chứng chính sau[1], [4], [8], [9]

- Sưng, đau vùng hố lào (đỉnh trong của tam giác hố lào)

- Sưng toàn bộ mặt trước, mặt sau cổ tay hoặc đau sưng ở lồi củ Lister:

là dấu hiệu trật khớp quanh nguyệt

- Ấn đau tại hố lào, lồi củ xương thuyền

- Dồn dọc trục ngón tay cái gây đau tại chỗ gãy xương thuyền

- Đau nhiều khi cử động cổ tay duỗi tối đa làm hạn chế biên độ vận động

cổ tay

- Đôi khi biểu hiện lâm sàng dưới dạng bong gân nặng cổ tay

Parvizi et al [36] cho thấy rằng sự kết hợp đau hõm lào, đau lồi củ xươngthuyền với đau khi nén trục có độ nhạy gần 100%

- Dấu hiệu muộn: Bệnh nhân đến khám vì đau cổ tay khi gắng sức, khi

đỡ vật nặng; hoặc tình cờ phát hiện gẫy xương khi chụp cổ tay vì lý do khác.+ Tiền sử có chấn thương cổ tay hoặc không xác định được

+ Ấn đau tại hố lào, lồi củ xương thuyền

+ Hạn chế tầm vận động cổ tay vì đau

+ Sức cầm nắm bàn tay giảm lực nhất là giảm lực chống bàn tay duỗi

1.7.3 Cận lâm sàng:

- Chụp X quang cổ tay [1], [4] dùng để chẩn đoán nhưng đôi khi khókhăn do hình dạng và vị trí xương thuyền nằm trong cổ tay Gồm các tư thế:+ Cổ tay thẳng 00 (chụp sau trước)

+ Cổ tay nghiêng 900 (chụp bên)

+ Cổ tay thẳng, bàn tay nghiêng trụ tối đa (chụp sau trước)

+ Tư thế Shreck 1 (cổ tay duỗi mặt lưng 200, tia chụp từ sau ra trước tậptrung và nền xương bàn II)

+ Tư thế Shreck 2 (hoặc tư thế bàn tay cầm viết, bàn tay nghiêng trụ 450

tia chụp tập trung vào hố lào, từ sau ra trước)

- Chụp X quang cắt lớp điện toán: xác định đường gãy, vị trí gãy, mức

độ di lệch và các thương tổn kèm theo

- Chụp MRI là cách hiệu quả nhất để chẩn đoán gãy xương thuyền ChụpMRI sớm trước 48h sau chấn thương có độ nhạy và độ đặc hiệu gần đến100% [14] Ngoài ra nó còn dùng để đánh giá tình trạng hoại tử vô mạchxương ở gãy cực gần xương thuyền

- Chụp đồng vị nguyên tố phóng xạ Technetium 99m quét xương cũng

có độ nhạy cao trong chẩn đoán gãy xương thuyền [15], [35], [39]

1.7.4 Chẩn đoán phân biệt [1], [4]

- Khớp giả: Đường gãy rộng, 2 mặt gãy xơ hóa, đậm đặc đoạn gãy gầnhốc xương, hư khớp

- Lành xương: dấu hiệu Trojan ( 1-2 dải đậm đặc hai bên ổ gãy)

- Xương thuyền hai bên bẩm sinh: hiếm, tiêu chuẩn của Jerre (1947):không tiền sử chấn thương, bất thường xương thuyền ở hai bên cổ tay, đậmđặc xương đồng nhất ở mỗi đoạn, mặt gãy trơn láng và đều đặn, không cóthoái khớp

- Gãy xương ở trẻ em: Khó chẩn đoán trên phim X quang, thường ở đầu

xa, lành xương sau 4-6 tuần

- Ngoài ra phải chẩn đoán các thương tổn đi kèm thường gặp nhất làthương tổn gãy trật quanh nguyệt

Hình 1.9 Hình vẽ gãy xương thuyền theo vị trí đường gãy [16]

1.7.5.2 Theo TROJAN, RUSSE [4], [17]