Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả sớm của mổ cắt nang trong điều trị thủng nang ống mật chủ ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhi được chẩn đoán thủng nang ống mật chủ và được điều trị cắt nang tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/01/2004 tới 31/12/2012.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CẮT NANG TRONG ĐIỀU TRỊ THỦNG NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM Chu Văn Lai*, Trương Nguyễn Uy Linh** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của mổ cắt nang trong điều trị thủng nang ống mật chủ ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhi được chẩn đốn thủng nang ống mật chủ và được điều trị cắt nang tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/01/2004 tới 31/12/2012. Các dữ liệu được tập hợp phân tích bao gồm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng trong và sớm sau mổ. Kết quả: Có 32 trường hợp thủng nang ống mật chủ. Tuổi từ 1 − 154 tháng, trung vị là 24 tháng.Trẻ gái chiếm 75%. Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt 75%, ói 43,75%, đau bụng 78,13%, vàng da 25%, phân bạc màu 6,25%, chướng bụng 75%, đề kháng 46,88%, khối dưới sườn phải 15,63%. Chẩn đốn được trước mổ trong 90,63%. Thời gian mổ 137,5 phút. Khơng có trường hợp nào tử vong sau mổ. Kết luận: Mổ cắt nang trong điều trị thủng nang ống mật chủ ở trẻ em là khả thi, an tồn cho kết quả ban đầu tốt và nên là lựa chọn ưu tiên ở những trung tâm nhi khoa nhiều kinh nghiệm. Từ khóa: Nang ống mật chủ, thủng nang ống mật chủ, viêm phúc mạc mật, mổ cắt nang. ABSTRACT THE EFFECT OF PRIMARY CYST EXCISION FOR PERFORATED CHOLEDOCHAL CYST IN CHILDREN Chu Van Lai, Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 529 ‐ 533 Objective: The aim of this study is to evaluate the early effect of primary cyst excision for perforated choledochal cyst in children. Methods: Medical records of all patientswith perforated choledochal cyst undergoing primary cyst excision at Pediatric Hospital No.1 from 01/2004‐12/2012 were review. The clinical, paraclinical presentations, diagnosis, operative procedures, complications and early results were analyzed. Results: There were 32 patients, with median age 24 months (ranged from 1 to 154 months) and female dominance (75%). The clinical manifestations were fever in 75%, vomitting 43.75%, abdominal pain 78.13%, jaundice 25%, acholic stool 6.25%, abdominal distention 75%, abdominal tenderness 46.88% and palpable mass 15.63%. The median operative time were 137.5 minutes. There was no death. Conclusions: The primary cyst excision for perforated choledochal cyst in children is safe, feasible, with early good results and should be preferred in pediatric experienced centers. Keywords: Choledocal cyst, perforated choledochal cyst, bile peritonitis, primary cyst excision. 1 hàng năm có hơn 100 trẻ được chẩn đoán và ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật(10). Điều trị chuẩn cho nang OMC Nang ống mật chủ (OMC) là tình trạng dãn chưa biến chứng là cắt trọn nang, nối cao mật bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi của đường ruột theo Roux‐en‐Y.Trong các biến chứng của mật trong và ngồi gan. Tại Bệnh viện Nhi đồng nang OMC, thủng nang là một tình huống cấp * Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, ** Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Chu Văn Lai ĐT: 01693924936 Email: lovosarcoma@yahoo.com Ngoại Nhi 529 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 cứu, gặp với tỉ lệ 4,1 ‐ 18,2%(1,4,9,11). Ngun nhân thủng nang chưa được biết rõ nên thường gọi là thủng nang tự nhiên.Chẩn đốn thủng nang vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng, tỉ lệ chính xác chỉ đạt được từ 38,46 − 78,9%(1,11). Ngày nay, cắt nang lúc cấp cứu là phẫu thuật được đa số các tác giả lựa chọn cho thủng nang để thay thế dẫn lưu mật tạm thời(2,4,6,8,10,12). Tuy nhiên, tính khả thi,an tồn của phương pháp này vẫn chưa được đánh giá đầy đủ do đa số các báo cáo chỉ dựa trên một số ít trường hợp. Chính vì vậy, chúng tơi thấy cần có một nghiên cứu với số lượng lớn hơn để đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt nang trong điều kiện hiện tại. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả sớm của mổ cắt nang trong điều trị thủng nang OMC ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một hồi cứu mô tả loạt ca bệnh. Chúng tơi hồi cứu tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhi được chẩn đốn thủng nang OMC và được điều trị tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/01/2004 tới 31/12/2012. Các dữ liệu được tập hợp phân tích bao gồm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng trong và sớm sau mổ. KẾT QUẢ Trong 9 năm từ 1/2004 đến 12/2012 tại Bệnh viện Nhi đồng 1 có 38 trường hợp viêm phúc mạc mật, gồm 32 (84,21%)do thủng nang OMC, 6 do ngun nhân khác (4 thủng OMC mà khơng có dãn đường mật,1 vỡ nang gan ở phân thùy IV,1 u ác tính đường mật ngồi gan). Trong cùng thời gian có 907 trường hợp nang OMC được điều trị, vì vậy tỉ lệ biến chứng thủng nang là 3,53%. Tuổi từ 1 − 154 tháng, trung vị là 24 tháng. Giới tính: 24 nữ, 8 nam, tỉ lệ nữ/nam là 3/1. Có 25 (78,13%) do bệnh viện tuyến dưới chuyển tới, 7 (21,87%) tự đến. Trong 25 trường hợp được chuyển viện, 13 (52%) đã được xác 530 định có nang OMC, tuy nhiên khơng có trường hợp nào chẩn đoán được thủng nang. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện từ 2 − 30 ngày, trung vị là 4 ngày, 2 trường hợp đã có lịch mổ chương trình. Triệu chứng lâm sàng được thể hiện qua Bảng 1. Bảng 1: Các triệu chứng lâm sang Triệu chứng Số trường hợp Sốt 24 Ói 14 Đau bụng 25 Vàng da Phân bạc màu Chướng bụng 24 Đề kháng 15 Khối sườn phải Tỉ lệ % 75 43,75 78,13 25 6,25 75 46,88 15,63 Siêu âm (SA) xác định được nang ở 27 (84,38%) trong 32 trường hợp. Trong 27 trường hợp được chẩn đoán nang OMC, SA xác định thủng nang trong 2 (7,41%) và nghi ngờ ở 21 (77,78%) trường hợp. Bốn trường hợp còn lại (14,81%), SA khơng gợi ý được thủng nang. Kích thước nang đo được trên SA từ 8 − 92 mm, trung vị là 25 mm. Có 4 trường hợp được thực hiện SA nhiều lần, ngồi xác định được nang như lần đầu, SA lần sau còn ghi nhận dịch tự do ổ bụng. Phân loại nang dựa vào SA trước mổ: 26 (81,25%) loại I, 6 (18,75%) loại IVa (theo Todani). Chọc dò dịch ổ bụng dưới đánh dấu của SA trong 17 (53,13%) trường hợp: hút được dịch mật ở 16 (94,12%), 1 không hút được do lượng dịch ít và khu trú. Dung tích hồng cầu từ 22 − 46%, trung bình là32,19 ± 5,16%. Chức năng đơng máu bị rối loạn 19 (59,38%) trường hợp. Bilirubin trực tiếp trong máu máu tăng ở tất cả 26 trường hợp được thử nghiệm (100%), đa số là tăng nhẹ từ 0,26 − 4,72 mg%, trung vị là 1,14 mg%. Chẩn đốn trước mổ là thủng nang trong 24 (75%), thủng OMC trong 5 (15,63%), viêm ruột thừa có biến chứng 1 (3,12%), nang OMC chưa có biến chứng 2 (6,25%). Ở trường hợp được Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 chẩn đốn viêm ruột thừa có biến chứng, SA trước mổ ghi nhận viêm phúc mạc nghi do viêm ruột thừa kèm nang OMC. Tuy nhiên bệnh nhi khơng được thực hiện chọc dò dịch ổ bụng. Biểu hiện lâm sàng nặng, cần phải hồi sức trước mổ ở 4 trường hợp: 1 nhiễm trùng huyết, 2 nhiễm trùng huyết kèm rối loạn đông máu và 1 mất máu cấp. Tuy nhiên, cả 4 trường hợp đều được mổ cắt nang triệt để mà không phải dẫn lưu đường mật tạm thời. Lỗ thủng được tìm thấy trong 31 (96,88%) trường hợp, 3 trường hợp có 2 lỗ thủng. Thủng ở mặt trước nang trong 25 trường hợp (73,54%), mặt sau 4 (11,76%), bên phải 2, bên trái 1, đáy nang 1, đáy túi mật 1. Kích thước lỗ thủng từ 2 − 5 mm. Bờ lỗ thủng hoại tử, mủn được ghi nhận trong tất cả các trường hợp. Có 2 (6,25%) trường hợp hình thành nang giả ở vùng cửa gan. Sau khi cắt nang, nối ống gan‐hỗng tràng theo Roux‐en‐Y trong 31 (96,88%) trường hợp, trường hợp còn lại được nối ống gan‐tá tràng do bệnh nhi có nhiễm trùng huyết và rối loạn đơng máu nặng, cần rút ngắn thời gian mổ. Miệng nối mật‐ruột được thực hiện tại hợp lưu hai ống gan trong 18 trường hợp (56,25%), dưới hợp lưu ở 14 (43,75%) trường hợp. Thời gian mổ từ 80 − 290 phút, trung vị là 137,50 phút. Máu mất khi mổ từ 20 − 1300 ml. Có 4 (12,5%) cần truyền trong lúc mổ. Kết quả sau mổ được thể hiện qua Bảng 2. Bảng 2.Các biến chứng sớm sau mổ Biến chứng Tử vong Chảy máu sau mổ Rò mật Tụ dịch Nhiễm trùng vết mổ Tổng cộng Số trường hợp 1 Tỉ lệ % 3,12 3,12 18,75 3,12 28,13 Có 1 trường hợp chảy máu phải mổ lại, nguyên nhân do rối loạn đông máu nặng kèm theo. Mộttrường hợp rò mật (ống dẫn lưu dưới gan vẫn ra dịch mật sau ngày thứ 7 hậu phẫu) Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học nhưng tự lành vào ngày thứ 11 hậu phẫu.Tụ dịch sau mổ ở 6 trường hợp: 5 đáp ứng với điều trị nội, 1 phải mổ lại để dẫn lưu khối tụ dịch.Nhiễm trùng vết mổ 1 trường hợp, lành tốt với chăm sóc vết thương. Bệnh nhi được xuất viện từ 6 − 22 ngày sau mổ, trung vị là 11,5 ngày. Một bệnh nhi có thời gian nằm viện 140 ngày do có bệnh nặng kèm theo (loạn sản phế quản phổi và có trào ngược dạ dày thực quản). BÀN LUẬN Thủng nang là biến chứng tương đối hiếm gặp của nang OMC với tỉ lệ được ghi nhận cao ở các nước phương Tây so với các nước châu Á(1,3,4,9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thủng nang được ghi nhận là 3,53%. Đến thời điểm hiện tại, đây là nghiên cứu loạt ca lâm sàng về biến chứng thủng nang có số lượng lớn nhất so với các nghiên cứu trước đây ở cả trong nước và trên thế giới. Do thủng nang là nguyên nhân của 84,21% trong tổng số 38 trường hợp gây viêm phúc mạc mật.Từ đó, chúng tơi thấy rằng nếu chọc dò ổ bụng ra dịch mật ở một trường hợp viêm phúc mạc thì thủng nang OMC phải được nghĩ tới đầu tiên. Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng có trường hợp nào được chẩn đốn chính xác thủng nang trong 25 trường hợp được chuyển viện tới mặc dù có tới 52% trường hợp đã được xác định nang OMC. Điều này cho thấy thủng nang OMC còn ít được biết đến ở các bệnh viện đa khoa, các bệnh viện chun nhi của các tỉnh. Vì vậy, tập huấn về chẩn đốn biến chứng này đối với tuyến cơ sở là cần thiết. Do biểu hiện trên lâm sàng là một tình trạng viêm phúc mạc hóa học vơ trùng nên các triệu chứng về bụng của thủng nang OMC thường không đặc hiệu(1,4). Trong khi đó, các triệu chứng gợi ý bất thường của đường mật như vàng da, phân bạc màu, khối dưới sườn phải ít xuất hiện nên thủng nang hiếm khi được lưu tâm để có được chẩn đốn sớm, 531 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 chính xác trên lâm sàng và đơi khi chẩn đốn chỉ được xác định trong khi mổ. Theo nhiều tác giả, trong đa số trường hợp, SA chỉ cho các dấu hiệu gợi ý chẩn đốn như nang OMC kèm tụ dịch quanh nang và/hoặc có tràn dịch ổ bụng kèm theo, rất ít các trường hợp SA cho thấy sự mất liên tục thành nang và có sự thơng thương giữa nang với một nang giả khác(7,12).Trong nghiên cứu của chúng tơi, khả năng định hướng chẩn đốn của SA là khá cao với 85,19% số trường hợp, trong đó có 2 (7,14%) trường hợp SA xác định thủng nang với dấu hiệu mất liên tục thành nang. Ngoài ra, ở những bệnh nhiđược SA nhiều lần, nếu SA lần sau ngoài xác định nang OMC như lần đầu còn có thêm dịch trong ổ bụng thì chẩn đốn thủng nang nên được nghĩ tới. Trong thủng nang OMC, do lượng dịch ổ bụng thường nhiều và với sự hỗ trợ của SA nên chọc dò dịch ổ bụng dễ thực hiện thành cơng và an tồn. Tuy nhiên, nếu chọc dò khơng được thực hiện sẽ thường gây chẩn đốn nhầm thủng nang với một bệnh khác như viêm ruột thừa có biến chứng, u nang ổ bụng(1,11) Một trường hợp của chúng tơi do khơng được thực hiện chọc dò, dẫn đến chẩn đốn trước mổ là viêm ruột thừa có biến chứng.Trong hồn cảnh thiếu các phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện đại như ở nước ta hiện nay thì sự kết hợp giữa lâm sàng, SA và chọc dò có thể giúp chẩn đốn xác định thủng nang trong đa số trường hợp. Tình trạng lâm sàng trước mổ là yếu tố quyết định bệnh nhi được cắt nang hay chỉ dẫn lưu mật tạm thời(1,2). Chúng tơi có 12,5% trường hợp lâm sàng nặng. Tuy nhiên tất cảđều được hồi sức ổn định và được cắt nang cấp cứu. Từ đó cho thấy với trình độ của phẫu thuật viên cùng sự tiến bộ của gây mê, hồi sức ngoại nhi thì cắt nang có thể được thực hiện thường quy cho tất cả các trường hợp một cách an tồn. Miệng nối mật‐ruột được thực hiện ở hợp lưu 2 ống gan (56,25%) và ngay dưới hợp lưu (43,75%). Đây là một trong những ưu điểm lớn nhất của cắt nang cấp cứu so với dẫn lưu nang 532 tạm thời vì cắt nang sau khi đã dẫn lưu nang tạm thời thường rất khó khăn do dính, đơi khi khơng thể cắt bỏ được nang hồn tồn mà phải thực hiện phẫu thuật tạm bợ như nối nang‐ruột (nang‐hỗng tràng hay nang‐tá tràng) hoặc nếu có thể cắt bỏ được nang thì cũng rất khó khăn để nối cao mật‐ruột(10). Điều này cho thấy chúng ta hồn tồn có thể thực hiện được nối cao mật ruột ngay trong lần mổ cấp cứu và phương pháp này nên là lựa chọn đầu tiên cho thủng nang OMC. Với thời gian mổ từ 80 − 290 phút (trung vị là 137,5 phút), chúng tơi thấy hồn tồn có thể chấp nhận được và không quá dài so với cắt nang khi khơng có biến chứng thủng. Mặt khác,lượng máu mất khi mổ khơng nhiều, chỉ 4 (12,5%) trường hợp chảy máu lúc mổ hơn 100 ml và phải truyền máu. Đây cũng có thể được xem là yếu tố ủng hộ cho cắt nang. Diễn tiến hậu phẫu cũng tương đối ổn định: chảy máu cần phải mổ lại trong 1 trường hợp do rối loạn đơng máu, rò mật sau mổ ở 1 trường hợp nhưng tự lành, tụ dịch cần mổ lại cũng chỉ trong một trường hợp. Do đó thời gian nằm viện của bệnh nhi cũng không quá dài so với cắt nang OMC chưa biến chứng thủng vỡ. Chúng tôi không theo dõi được bệnh nhi sau xuất viện để đánh giá các biến chứng muộn cũng như chất lượng sống của bệnh nhi. Mặc dù vậy, những báo cáo có thời gian theo dõi sau mổ dài đều cho thấy bệnh nhi có sức khỏe tốt, khơng có biến chứng viêm đường mật, hẹp miệng nối(4,6,8,11,12). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 32 trường hợp thủng nang OMC được mổ cắt nang chúng tôi nhận thấy rằng thủng nang là biến chứng tương đối hiếm gặp trong nang OMC, biểu hiện bằng bệnh cảnh viêm phúc mạc mật với những triệu chứng không đặc hiệu gây khó khăn cho chẩn đốn. Việc kết hợp giữa lâm sàng, chọc dò dịch ổ bụng và siêu âm giúp chẩn đoán trong đa số các trường hợp. Mổ cắt nang lúc cấp cứu là khả thi, Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 an tồn cho kết quả ban đầu tương đối tốt và nên là lựa chọn ưu tiên ở những trung tâm nhi khoa nhiều kinh nghiệm. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ando K, Miyano T, Kohno S (1998). ʺSpontaneous perforation of choledochal cyst: a study of 13 casesʺ, Eur J Pediatr Surg 8(1), pp. 23‐25. Arda IS,Tuzun M, Aliefendioglu D(2005). ʺ Spontaneous rupture of extrahepatic choledochal cyst: two pediatric cases and literature reviewʺ, Eur J Pediatr Surg 15(5), pp. 361‐363. Buyukyavuz I, Ekinci S, Ciftci AO (2003). ʺA retrospective study of choledochal cyst: clinical presentation, diagnosis and treatmentʺ, Turk J Pediatr 45(4), pp. 321‐325. Chiang L, Chui CH, Low Y (2011), ʺPerforation: a rare complication of choledochal cysts in childrenʺ, Pediatr Surg Int 27(8), pp. 823‐827. Evans K, Marsden N, Desai A (2010). ʺSpontaneous perforation of the bile duct in infancy and childhood: a systematic reviewʺ, J Pediatr Gastroenterol Nutr 50(6), pp. 677‐681. Franga DL, Howell CG, Mellinger JD (2005). ʺSingle‐stage reconstruction of perforated choledochal cyst: case report and review of the literatureʺ, Am Surg 71(5), pp. 398‐401. 10 11 12 Nghiên cứu Y học Fumino S, Iwai N, Deguchi E (2006). ʺSpontaneous rupture of choledochal cyst with pseudocyst formation‐report on 2 cases and literature reviewʺ, J Pediatr Surg 41(6), pp. e19‐e21. Moss RL, Musemeche CA (1997). ʺSuccessful management of ruptured choledochal cyst by primary cyst excision and biliary reconstructionʺ, J Pediatr Surg 32(10), pp. 1490‐1491. Stringer MD, Dhawan A, Davenport M (1995). ʺCholedochal cysts: lessons from a 20 years experienceʺ, Arch Dis Child 73(6), pp. 528‐531. Trương Nguyễn Uy Linh, Nguyễn Kinh Bang, Đào Trung Hiếu (2006), ʺPhẫu thuật cắt nang một thì cho thủng nang ống mật chủ ở trẻ emʺ, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 10(1), tr. 216‐219. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011), ʺĐiều trị nang ống mật chủ hoại tử thủng với viêm phúc mạc mật: phẫu thuật một thì so với hai thìʺ, Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập 15(3), tr. 101‐105. Yasufuku M, Hisamatsu C, Nozaki N (2012). ʺA very low‐ birth‐weight infant with spontaneous perforation of a choledochal cyst and adjacent pseudocyst formationʺ, J Pediatr Surg 47(7), pp. e17‐e19. Ngày nhận bài báo: 26/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Ngoại Nhi 533 ... số lượng lớn hơn để đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt nang trong điều kiện hiện tại. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả sớm của mổ cắt nang trong điều trị thủng nang OMC ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... Hiếu (2006), ʺPhẫu thuật cắt nang một thì cho thủng nang ống mật chủ ở trẻ em , Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 10(1), tr. 216‐219. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011), Điều trị nang ống mật chủ ... mổ cắt nang triệt để mà không phải dẫn lưu đường mật tạm thời. Lỗ thủng được tìm thấy trong 31 (96,88%) trường hợp, 3 trường hợp có 2 lỗ thủng. Thủng ở mặt trước nang trong