Khảo sát đáp ứng điều trị viêm gan siêu vi B mạn trong năm điều trị đầu tiên

Nội dung bài viết nhằm cung cấp thông tin bước đầu về các lựa chọn và đáp ứng điều trị HBV mạn, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài “Khảo sát đáp ứng điều trị viêm gan siêu vi B mạn trong năm điều trị đầu tiên”. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TRONG NĂM ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN Phạm Nguyễn Huyền Trân*, Bùi Thị Hương Quỳnh*, Nguyễn Thị Mai Hồng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nhằm cung cấp thơng tin bước đầu lựa chọn đáp ứng điều trị HBV mạn, tiến hành đề tài “Khảo sát đáp ứng điều trị viêm gan siêu vi B mạn năm điều trị đầu tiên” Phương pháp: Cắt ngang mô tả bệnh án bệnh nhân HBV mạn tính điều trị ngoại trú Bệnh viện ĐHYD có tuổi≥18, xét nghiệm HBeAg ban đầu, điều trị điều trị lại bùng phát Tiêu chuẩn loại đồng nhiễm HCV, HIV, CMV, xơ gan, HCC phụ nữ mang thai Đánh giá đáp ứng theo hướng dẫn EASL 2009/2012 Số liệu thu thập thời điểm 3-6-9-12 tháng từ bắt đầu điều trị thống kê mô tả phần mềm SPSS 16.0 Kết quả: 438 bệnh án đạt tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu (289 HBeAg(+), 149 HBeAg(-)) TDF lựa chọn phổ biến thể viêm gan có xu hướng tăng dần từ 16,3% (2008) đến 83,3% (2012) 13% bệnh nhân định thuốc hỗ trợ gan, 72% BDD Tỷ lệ đáp ứng sinh hoá, đáp ứng virus tăng dần theo thời gian điều trị nhóm HBeAg(+) HBeAg(-) Kết luận: TDF thuốc định phổ biến điều trị HBV mạn Bệnh viện ĐHYD Lựa chọn cho đáp ứng điều trị cao, phù hợp nhiều đối tượng bệnh nhân Từ khóa: Viêm gan siêu vi B, tenofovir, điều trị ABSTRACT INVESTIGATION ON RESPONSE OF CHRONIC HBV TREATMENT IN THE FIRST YEAR Pham Nguyen Huyen Tran, Nguyen Thi Mai Hoang, Bui Thi Huong Quynh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 95 - 99 Background: Due to scarce data on drug use and treatment respone of chronic HBV in Vietnam, we aim to ascertain the prevalence of treatment options for chronic HBV and the treatment response in the first year Method: We conducted a cross-sectional study using medical records of outpatients, who were at least 18 years old, diagnosed with chronic HBV at University Medical Center of HCM city, with initial HBeAg test and received naïve treatment or treatment of outbreak We excluded patients co-infected with HCV, HIV, CMV, cirrhosis, HCC or pregnant women We used the definition of respone evaluation criteria from the EASL guidance 2009/2012 Data were collected at 3-6-9-12 month after initiation of treatment and were analyzed by descriptive statistic method using SPSS 16.0 Results: We included 438 medical records, of which 289 chronic HBV patients had HBeAg(+) and 149 HBeAg(-) TDF was the most popular treatment option with an increasing use from 16.33% (2008) to 83.33% (2012) About 13% of patients were indicated non-specific drugs as adjunct to liver function, of which BDD use was accounted for 72% of the cases The prevalence of biology and virus response tended to increase over time in both HBeAg(+) and HBeAg(-) groups Conclusions: TDF monotherapy was the most common choice in the treatment of chronic HBV at the * Khoa Dược, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Nguyễn Thị Mai Hoàng ĐT: 01656599822 Chuyên Đề Dược Học Email: ntmaihoang@gmail.com 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 University Medical Center of HCM city in the first year This option gave high response rate for patients in both groups of chronic HBV Keywords: Hepatitis B virus (HBV), tenofovir, therapy bệnh nhân HBV mạn tính điều trị ngoại trú ĐẶT VẤN ĐỀ phòng khám gan - Bệnh viện ĐHYD đến Theo thống kê tổ chức y tế giới khám từ ngày 16/4/2012 - 8/6/2012 Tiêu chuẩn (WHO), khoảng tỷ người giới có chọn mẫu gồm bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi) chứng huyết học nhiễm virus chẩn đoán nhiễm HBV mạn, nhận điều viêm gan B (HBV), có khoảng 350 triệu trị đặc hiệu từ 1/2008, xét nghiệm người mang virus mạn tính, gây khoảng HBeAg ban đầu, điều trị lần đầu điều trị 500.000-1.200.000 ca tử vong hàng năm (9) Tỷ lệ lại bùng phát Bệnh nhân đồng nhiễm virus nhiễm HBV thay đổi theo vùng địa lý, với tỷ lệ viêm gan C (HCV), HIV, Cytomegalo virus mắc HBV mạn tính dao động từ 0,2-20% (CMV), xơ gan, u tế bào gan (HCC) phụ Việt Nam thuộc vùng dịch tễ lưu hành cao với tỷ nữ mang thai bị loại khỏi nghiên cứu Các lệ nhiễm HBV khoảng 10-20% dân số (7,8) thông tin bệnh nhân (tuổi, giới tính, tiền sử Hiện nay, có thuốc sử dụng điều trị bệnh) thông tin thuốc điều trị viêm gan siêu vi B mạn FDA phê duyệt (thuốc đặc hiệu hỗ trợ), kết xét gồm IFNα, PEG-IFNα, Lamivudin (LAM), nghiệm cận lâm sàng (ALT, DNA-HBV huyết Adefovir (ADF), Entecavir (ETV), Telbivudin thanh, HbeAg, anti-HBe) ghi nhận (LdT), Tenofovir (TDF) (0,4,5) Trên giới có thời điểm 3-6-9-12 tháng để đánh giá đáp nhiều nghiên cứu thực ứng điều trị theo hướng dẫn EASL 2009/2012 nhằm tìm giải pháp tối ưu cho việc giảm tỷ lệ Bệnh nhân xem có đáp ứng sinh hóa tử vong tiến triển viêm gan siêu vi B mạn (ĐƯSH) ALT trở mức bình thường (< thành xơ gan, suy gan ung thư gan (HCC) 40UI/L); có đáp ứng virus (ĐƯVR) DNATuy nhiên, theo ghi nhận chúng tôi, HBV giảm xuống 300 copies/mL Tiêu chí Việt Nam thơng tin thuốc đáp ứng chuyển đổi huyết (CĐHT) HBeAg điều trị HBV mạn xét cho nhóm bệnh nhân HBV mạn HBeAg(+) Bệnh nhân xem có CĐHT Nhằm cung cấp thông tin bước đầu HBeAg xuất kháng thể anti-HBe Số hiệu lựa chọn phổ biến việc liệu thống kê mô tả phần mềm điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính đối SPSS 16.0 tượng bệnh nhân Việt Nam, tiến hành khảo sát đáp ứng điều trị viêm gan siêu vi B mạn KẾT QUẢ tính năm điều trị đầu tiên”, với mục Trong số 438 hồ sơ bệnh án thoả tiêu chuẩn tiêu cụ thể sau: chọn mẫu, có 289 bệnh nhân viêm gan B mạn thể Khảo sát lựa chọn điều trị viêm gan HBeAg(+) 149 bệnh nhân viêm gan B mạn thể siêu vi B mạn tính HBeAg(-) đưa vào khảo sát Tuổi trung Khảo sát đáp ứng lựa chọn điều trị phổ bình nhóm HBeAg(+) 36,7 tuổi, đó, biến nhất, dựa xét nghiệm cận lâm sàng, sau 194 bệnh nhân (67,1%) 40 tuổi Nhóm khoảng thời gian 3-6-9-12 tháng kể từ lúc bắt HBeAg(-) có tuổi trung bình 46,1 49 bệnh đầu điều trị nhân (32,9%) 40 tuổi Ở nhóm, nam giới chiếm tỉ lệ cao (64,7% nhóm HBeAg(+) ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU 71,1% nhóm HBeAg(-)) Đa số bệnh nhân Nghiên cứu tiến hành theo phương khơng có bệnh kèm (90,3% 85,2% pháp cắt ngang mô tả hồ sơ bệnh án 96 Chuyên Đề Dược Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nhóm HBeAg(+) (-)) Các bệnh kèm ghi nhận gồm có gan nhiễm mỡ, sỏi thận, u mạch máu gan lành tính bệnh lý túi mật Ở nhóm HBeAg(+), 265 bệnh nhân (91,7%) chưa điều trị trước, 14 bệnh nhân (4,8%) điều trị lại bùng phát viêm gan (ALT tăng cao, DNAHBV tăng) 10 bệnh nhân (3,5%) điều trị lại bùng phát virus ngưng thuốc hay đề kháng (DNA-HBV tăng cao) Tương tự, số bệnh nhân chưa điều trị trước, điều trị lại bùng phát viêm gan bùng phát virus nhóm Nghiên cứu Y học HBeAg(-) 137 bệnh nhân (91,9%), bệnh nhân (3,4%) bệnh nhân (4,7%) Qua khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm gan siêu vi B mạn, chúng tơi thấy có thuốc dùng chủ yếu TDF, ETV, ADF LAM, thuốc dùng đơn trị phối hợp với Xu hướng sử dụng thuốc điều trị thay đổi theo năm thể bảng Bảng 1: Các lựa chọn điều trị HBV mạn theo năm Thuốc LAM+ADF TDF LAM+TDF ETV LAM TDF+ETV Đổi thuốc* 2008 (n=48) 11 (22,9%) (16,7%) (10,4%) 10 (20,8%) 14 (29,2%) 2009 (n=81) 15 (18,5%) 44 (54,3%) (3,7%) (3,7%) 16 (19,8%) 2010 (n=107) (6,5%) 62 (57,9%) (4,7%) (4,7%) (6,5%) 21 (19,6%) 2011 (n=184) (1,6%) 136 (73,9%) 11 (6,0%) 15 (8,2%) (2,2%) (2,2%) 11 (6,0%) 2012 (n=18) 15 (83,3%) (5,6%) 0 (11,1%) *Đổi thuốc chuyển sang thuốc thêm thuốc Kết việc lựa chọn thuốc điều trị nhóm bệnh nhân HBeAg(+) HBeAg(-) trình bày bảng Ở nhóm HbeAg(+), tỷ lệ đổi thuốc cao quan sát thấy nhóm dùng LAM (12/24 bệnh nhân tương ứng với 50%), phối hợp LAM+ADF (13/37 bệnh nhân, 35,1%), ETV (10/31 bệnh nhân, 32,3%), TDF (15/176 bệnh nhân, 8,5%) LAM+TDF (1/14 bệnh nhân, 7,1%) Với nhóm HbeAg(-), số trường hợp đổi thuốc ghi nhận 1/4 bệnh nhân (25%), 3/15 bệnh nhân (20%) 3/107 bệnh nhân (2,8%) nhóm điều trị LAM+TDF, LAM+ADF TDF Khơng có bệnh nhân nhóm HBeAg(-) phải đổi thuốc năm điều trị LAM Bảng 2: Các lựa chọn điều trị thể HBV mạn Thuốc LAM+ADF TDF LAM+TDF ETV LAM TDF+ETV Thay đổi thuốc HBeAg(+) (n=289) HBeAg(-) (n=149) 8,3 8,1 55,7 69,8 4,5 2,0 7,3 5,4 4,1 8,0 1,4 18,7 6,7 Chuyên Đề Dược Học Trong trình điều trị viêm gan siêu vi B mạn, thuốc điều trị đặc hiệu, số bệnh nhân định thêm thuốc hạ men gan thuốc hỗ trợ chức gan BDD (biphenyl-dimethyl-dicarboxylat) phối hợp BDD với thuốc hỗ trợ gan khác UDCA (ursodesoxycholic acid), Hepalkey (L-ornithin+garlic+vitamin E), Doglitazon (sylimarin+sylibin), Livolin H (phosphatidyl cholin), Dulina (thymomodulin) Việc dùng thuốc hạ men gan quan sát thấy bệnh nhân trước điều trị đặc hiệu (khi chờ kết xét nghiệm DNA-HBV mà men gan cao) bệnh nhân dùng kèm tháng điều trị đặc hiệu với mục đích hạ nhanh chóng ALT huyết BDD thuốc hỗ trợ định phổ biến nhóm bệnh nhân có HBeAg(+) (-) (lần lượt 73,8% 68,8%) Nhóm bệnh nhân HBeAg(+) có 23/289 trường hợp (8,0%) bệnh nhân không tuân thủ điều trị, nhóm HBeAg(-) có 6/149 trường hợp (4,0%) Chúng tiến hành khảo sát đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân định TDF 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 năm gồm 161 bệnh nhân HBeAg(+) 104 bệnh nhân HBeAg(-) Đáp ứng điều trị bệnh nhân xét dựa mục tiêu đáp ứng sinh hoá, đáp ứng virus chuyển đổi huyết Tỷ lệ đáp ứng tính dựa số lượng bệnh nhân có định xét nghiệm ALT DNA-HBV thời điểm khảo sát Nhìn chung, xét nghiệm đo ALT định rộng rãi so với xét nghiệm theo dõi DNA-HBV Trong số 161 bệnh nhân HBeAg(+), có 157, 139, 117 98 bệnh nhân định đo ALT so với 87, 77, 60 64 bệnh nhân đo DNA-HBV thời điểm 3-6-9-12 tháng Tương tự, 104 bệnh nhân HBeAg(-), lần lựot 101, 92, 79, 64 bệnh nhân đo ALT 71, 65, 57, 53 bệnh nhân đo DNA-HBV thời điểm khảo sát Hình mô tả xu hướng đáp ứng sinh hóa đáp ứng virus thời điểm 3-6-9-12 tháng điều trị nhóm bệnh nhân Hình 1: Tỷ lệ đáp ứng sinh hoá thời điểm khảo sát nhóm TDF Hình 2: Tỷ lệ đáp ứng virus thời điểm khảo sát nhóm TDF 98 Trên tổng số 161 bệnh nhân HBeAg(+) điều trị với TDF, có 84 bệnh nhân xét nghiệm lại HBeAg vào tháng thứ 12, 16 bệnh nhân (19,1%) HBeAg sau năm điều trị Trong số này, 80 bệnh nhân đựoc định đo anti-HBe ghi nhận 11 bệnh nhân có chuyển đổi huyết (13,8%) BÀN LUẬN Tuổi trung bình bệnh nhân HBeAg(+) khoảng 37 tuổi thấp so với nhóm HBeAg(-) khoảng 46 tuổi Viêm gan B mạn thể HBeAg(+) thường xảy độ tuổi < 40 với tỷ lệ gần gấp đôi so với bệnh nhân ≥ 40 tuổi Ngược lại, bệnh nhân có độ tuổi ≥ 40 tuổi có tỷ lệ viêm gan B mạn HBeAg(-) cao gần gấp đôi viêm gan mạn HBeAg(+) Điều phù hợp với diễn tiến tự nhiên bệnh, viêm gan mạn HBeAg(-) biểu giai đoạn muộn nhiễm HBV mạn tính(0,2) Nam giới yếu tố nguy liên quan đến tiến triển viêm gan B mạn tính(4,5) Điều thể nghiên cứu tỷ lệ điều trị đặc hiệu giới nam cao gấp lần giới nữ thể viêm gan HBeAg(+) HBeAg(-) Trong dân số quan sát, có bệnh nhân ghi nhận có đợt bùng phát virus trở lại bệnh nhân có bùng phát sinh hóa virus Những bệnh nhân định điều trị lại đánh giá điều trị theo tiêu chí tương tự bệnh nhân điều trị Tuy nhiên yếu tố đáp ứng lâu dài nhóm bệnh nhân điều trị bệnh nhân dùng thuốc kháng virus trước khác có đề kháng chéo thuốc kháng virus đường uống(0,6) Vì vậy, cần nghiên cứu với khoảng thời gian dùng thuốc lâu để khảo sát vấn đề Trong số thuốc FDA chấp thuận, TDF thuốc đơn trị đầu tay điều trị viêm gan B mạn tính chứng minh khả ức chế chép virus hàng rào đề kháng cao(0,4,5) Có lẽ vậy, nghiên cứu này, ghi nhận xu hướng lựa chọn TDF điều trị viêm gan siêu vi B mạn ngày Chuyên Đề Dược Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 tăng, kèm tỷ lệ đổi thuốc có xu hướng giảm Số trường hợp thay đổi thuốc nhóm HBeAg(+) 53 chiếm tỷ lệ 18,3%, cao so với 10 trường hợp nhóm HBeAg(-) chiếm tỷ lệ 6,7% Một ngun nhân vấn đề tuân thủ thuốc nhóm bệnh nhân khác khơng tn thủ ngun nhân quan trọng dẫn đến tình trạng đề kháng virus bùng phát sinh hóa(0,4,5) Ở nhóm bệnh nhân, tỷ lệ đổi thuốc điều trị TDF thấp Sau năm điều trị, tỷ lệ đáp ứng sinh hóa đạt nhóm HBeAg(+) 69,4% nhóm HBeAg(-) 70,3%, tương tự tỷ lệ công bố tài liệu hướng dẫn AASLD 2009 EASL 2012 – 68% 76% nhóm HBeAg(+) (-) (0,5) Theo giai đoạn 3-6-9-12 tháng đáp ứng sinh hóa nhóm HBeAg(-) ln cao nhóm HBeAg(+), nhóm bệnh nhân HBeAg(-) có đáp ứng miễn dịch tế bào mạnh nên cho đáp ứng sinh hóa tốt dùng thuốc kháng virus (2,3,8) Điều phù hợp theo kết công bố AASLD 2009 cho thấy đáp ứng sinh hóa nhóm bệnh nhân HBeAg(-) ln cao hơn(5) Tuy nhiên, sau năm điều trị tỷ lệ đáp ứng sinh hóa nhóm gần khoảng 70% Tỷ lệ đáp ứng virus bệnh nhân HBeAg(-) cao so với HBeAg(+) tất thời điểm khảo sát Đáp ứng virus đạt nhanh (khoảng 70%) sau tháng điều trị nhóm HBeAg(-) Tuy nhiên, sau năm điều trị, tỷ lệ đáp ứng virus đạt tương đương nhóm bệnh nhân 89,1% nhóm HBeAg(+) 92,5% nhóm HBeAg(-) Kết không chênh lệch nhiều so với kết công bố hướng dẫn AASLD 2009 EASL 2012 - 76% nhóm HBeAg(+) 93% nhóm HBeAg(-)(0,5) Tỷ lệ chuyển đổi huyết tương đối thấp chứng tỏ tiêu chí khó đạt sau năm điều trị Do số lượng bệnh nhân đạt tiêu này, thiết lập tương quan khả chuyển đổi huyết với thơng số sinh hố virus ban Chuyên Đề Dược Học Nghiên cứu Y học đầu Cần nghiên cứu với quy mô lớn để tìm hiểu mối liên quan KẾT LUẬN TDF thuốc định phổ biến điều trị HBV mạn Bệnh viện ĐHYD Lựa chọn cho đáp ứng điều trị cao, phù hợp với nhóm bệnh nhân HBV mạn thể HBeAg(+) HBeAg(-) Cần có nhiều nghiên cứu với thời gian quan sát dài hơn, nhiều bệnh nhân hiệu tác dụng phụ bất lợi TDF đối tượng bệnh nhân Việt Nam suốt thời gian điều trị nhằm khảo sát thêm vấn đề tái phát sau điều trị, đột biến kháng thuốc, so sánh hiệu điều trị với nghiên cứu công bố khác TÀI LIỆU THAM KHẢO: European Association for the Study of the Liver (2012) EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology, 57: 167-185 Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D (2001) Hepatitis B e Antigen-Negative Chronic Hepatitis B Hepatology, 34 (4): 617-624 Huang CF, Lin SS, Ho YC et al (2006), The Immune Response Induced by Hepatitis B Virus Principal Antigens Cellular & Molecular Immunology, (2): 97-106 Liaw YF, Leung N, Kao JH et al (2008) Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2008 update Hepatology International, 2: 263-283 Lok AS, McMahon BJ (2009) Chronic hepatitis B: update 2009 Hepatology, 50 (3): 661-662 Sheng YJ, Liu JY, Tong SW et al (2011) Lamivudine plus adefovir combination therapy versus entecavir monotherapy for lamivudine-resistant chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis Virology Journal, 8: 393-403 Sở Y Tế TPHCM (2012) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm gan siêu vi Công văn số 132/SYT-NVY ngày 10/01/2012 Tong S, Kim KH, Chante C et al (2005), Hepatitis B Virus e Antigen Variants International Journal of Medical Sciences, (1): 2-7 World Gastroenterology Organisation (2008) World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Hepatitis B pp.29 Ngày nhận báo: 12.12.2012 Ngày phản biện nhận xét báo: 21.12.2012 Ngày báo đăng: 10.03.2014 99 ... phần mềm điều trị vi m gan siêu vi B mạn tính đối SPSS 16.0 tượng b nh nhân Vi t Nam, tiến hành khảo sát đáp ứng điều trị vi m gan siêu vi B mạn KẾT QUẢ tính năm điều trị đầu tiên , với mục Trong. .. sơ b nh án thoả tiêu chuẩn tiêu cụ thể sau: chọn mẫu, có 289 b nh nhân vi m gan B mạn thể Khảo sát lựa chọn điều trị vi m gan HBeAg(+) 149 b nh nhân vi m gan B mạn thể siêu vi B mạn tính HBeAg(-)... b ng phát vi m gan b ng phát virus nhóm Nghiên cứu Y học HBeAg(-) 137 b nh nhân (91,9%), b nh nhân (3,4%) b nh nhân (4,7%) Qua khảo sát vi c sử dụng thuốc điều trị vi m gan siêu vi B mạn, chúng