Đợt bùng phát VGSV B mạn xuất hiện do sự mất cân bằng giữa siêu vi và đáp ứng miễn dịch. Ngoài những yếu tố thúc đẩy xuất hiện tự phát không dự báo được, cũng có nhiều yếu tố có thể phòng ngừa được bằng cách chủ động phòng tránh và thay đổi lối sống.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY CỦA ĐỢT BÙNG PHÁT Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Phạm Kim Oanh*, Phạm Thị Lệ Hoa* TÓM TẮT Cơ sở khoa học: Đợt bùng phát VGSV B mạn xuất cân siêu vi đáp ứng miễn dịch Ngoài yếu tố thúc đẩy xuất tự phát khơng dự báo được, có nhiều yếu tố phòng ngừa cách chủ động phòng tránh thay đổi lối sống Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu mơ tả đặc điểm tính phổ biến yếu tố thúc đẩy bệnh nhân trải qua đợt bùng phát Mục tiêu: Mô tả phân bố đặc điểm yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát bệnh nhân VGSV B mạn Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca bệnh nhân đợt bùng phát VGSV B mạn điều trị nội trú Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/2014 đến tháng 7/2015 Kết quả: có 77 bệnh nhân viêm gan B mạn với đợt bùng phát nhập viện, gần 80% nam, 2/3 bệnh nhân > 35 tuổi Đột biến PC và/hoặc BCP chiếm 2/3 dân số (66,2%) Các yếu tố thúc đẩy ngăn ngừa sử dụng thảo dược, UCMD, ngưng thuốc NAs, uống rượu nhiều chiếm khoảng 1/4 trường hợp Trong đó, 87% bệnh nhân có vàng da; 27,3% có suy gan cấp 11,7% tử vong Khơng có liên quan ý nghĩa đặc điểm dân số nền: giới, tuổi, tình trạng nhiễm HBV mạn trước đây, bệnh gan trước đợt bùng phát, BMI, mức độ uống rượu với yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát Kết luận: Một bệnh nhân có nhiều yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát Mức tăng AST, ALT nhóm liên quan siêu vi nhóm khơng liên quan siêu vi Từ khoá: đột biến Precore, đột biến Basal core promoter, đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn ABSTRACT CONSIDER PREDISPOSING FACTORS OF ACUTE ON CHRONIC HEPATITIS B AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Pham Kim Oanh, Pham Thi Le Hoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No – 2016: 254 - 259 Background: When the balance of HBV and immune disappeares, acute on chronic hepatitis B occurs There are some predisposing factors can be prevented, some other factors can not We has no data about this Objectives: To obsever predisposing factors of acute on chronic hepatitis B Methods: Case series observational study had done from June 2014 to July 2015 at Hospital for Tropical diseases Results: The study population has 77 patients, about 80% patients man, 2/3 patients > 35 years old PC and/or BCP mutations have 2/3 patients (66.2%) The predisposing factors which can be prevented has 1/4 patients 87% patients have jaundice, 27.3% have acute liver failure and 11,7% died There are no differrent about characteristics of population (age, sex,…), known chronic hepatitis B, BMI, alcohool among the predisposing factors * Bộ môn Nhiễm, ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Phạm Kim Oanh, 254 ĐT: 0985533470 Email: kimoanh470@yahoo.com.vn Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 10 11 12 13 14 Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, et al (2002), "Health care–associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections" Annals of internal medicine, 137 (10), pp 791-797 Giske CG, Sundsfjord AS, Kahlmeter G, Woodford N, Nordmann P, et al (2009), "Redefining extended-spectrum βlactamases: balancing science and clinical need" Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 63 (1), pp 1-4 Hoàng Thi Phương Dung, Nguyễn Thanh Bảo, Võ Thị Chi Mai (2010), "Khảo sát trực khuẩn gram âm sinh men beta lactamase phổ rộng phân lập bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM" Y Học TPHCM Khanfar HS, Bindayna KM, Senok AC, Botta GA (2009), "Extended spectrum beta-lactamases (ESBL) in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: trends in the hospital and community settings" The Journal of Infection in Developing Countries, (04), pp 295-299 Killgore KM, March KL, Guglielmo BJ (2004), "Risk factors for community-acquired ciprofloxacin-resistant Escherichia coli urinary tract infection" Annals of Pharmacotherapy, 38 (78), pp 1148-1152 Lenz R, Leal JR, Church DL, Gregson DB, Ross T, et al (2012), "The distinct category of healthcare associated bloodstream infections" BMC infectious diseases, 12 (1), pp 85 Mai Văn Tuấn (2007), "Khảo sát trực khuẩn Gram âm tiết men ESBL phân lập BVTƯ Huế " Y Học TPHCM Mammeri H, Van De Loo M, Poirel L, Martinez-Martinez L, Nordmann P (2005), "Emergence of plasmid-mediated Bệnh Nhiễm 15 16 17 18 19 Nghiên cứu Y học quinolone resistance in Escherichia coli in Europe" Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 49 (1), pp 71-76 Musikatavorn K (2011), "Risk factors of extended-spectrum beta-lactamaseproducing Enterobacteriaceae bacteremia in Thai emergency department: a retrospective case-control study" Asian Biomed, (1), pp 129 Syeda NF, Lolith L, Manju S (2013), "A study of prevalence of extended-spectrum β Lactamase producing Enterobacteriaceae from urinary isolates in community setting" Insight Bacteriology (2): 10 – 14 To KK, Lo WU, Chan JF, Tse H, Cheng VC, Ho PL (2013), "Clinical outcome of extended-spectrum beta-lactamaseproducing Escherichia coli bacteremia in an area with high endemicity" International Journal of Infectious Diseases, 17 (2), pp e120-e124 Wang M, Sahm DF, Jacoby GA, Zhang Y, Hooper DC (2004), "Emerging plasmid-mediated quinolone resistance associated with the qnr gene in Klebsiella pneumoniae clinical isolates in the United States" Antimicrobial agents and chemotherapy, 48 (4), pp 1295-1299 World Health Organisation, "Antimicrbial resistance: global report on surveillance, 2014" Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 30/11/2015 15/02/2016 253 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đường gan mật (23%)(18) Qua phương tiện khảo sát sinh học phân tử, E coli thường tiết men ESBL nhóm CTX-M-15 CTX-M-14(1) Trong đó, tỷ lệ K.pneumoniae tiết ESBL phân lập từ nước tiểu 30,8%, từ mẫu cấy máu có 8% Tỷ lệ nhiễm tác nhân sinh ESBL nhóm có liên quan chăm sóc y tế mắc phải cộng đồng (48,44% so với 46,4%) Tỷ lệ cho phép nghĩ vi khuẩn tiết ESBL diện nhiều nơi, mơi trường có chăm sóc y tế cộng đồng Phân tích kháng sinh đồ Chúng chọn kháng sinh đồ E.colivà K pneumoniae, so sánh chủng sinh ESBL không sinh ESBL Có 56% chủng E coli chung cộng đơng kháng Ceftriaxone Ceftazidime, E coli sinh ESBL kháng hoàn toàn với ceftriaxone (100%) ceftazidime (100%), E coli không sinh ESBL kháng thấp với Ceftriaxone Ceftazidime (5,2%) Klebsiella pneumoniae cộng động kháng với Ceftriaxone 17,5% Ceftazidime 15%, Klebsiella pneumoniae sinh ESBL kháng hoàn toàn với kháng sinh Với Cephalosporine hệ (Cefepime) tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL kháng cao 97,1% (E coli sinh ESBL) 100% (Klebsiella pneumoniae sinh ESBL) Ngòai 33% K pneumoniae sinh ESBL kháng với Cefoxitin Các tỷ lệ tương đương với kết qủa tác giả Omar B Ahmed cs(1) Với nhóm Quinolone, E.coli sinh ESBL kháng ciprofloxacin ofloxacin cao 80,3%, Klebsiella pneumoniae sinh ESBL kháng hoàn toàn (100%) Theo tác giả Syeda Nusheen Fathima(16), kháng chéo cao nhóm Quinolone thường xảy với E.coli, có sử dụng fluoroquinolone trước Điều giải thích tượng plasmid sinh ESBL có đồng vận chuyển với định qnr có liên quan với kháng nalidixic acid giảm nhạy cảm với fluoroquinolone(14,18) 252 Với Aminoglycosides, tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL nhạy cao 95.6% Xét riêng Nitrofurantoin chủng vi khuẩn phân lập từ nước tiểu: E coli sinh ESBL nhạy đến 98,8% Nhưng Klebsiella pneumoniae sinh ESBL lại kháng đến 100%, Dù kháng sinh đường uống thuận lợi, Nitrofurantoin không nên lựa chọn điều trị cho nhiễm trùng tiểu Kpneumonia, mà xem xét dùng cho nhiễm trùng tiểu E coli sinh ESBL lâm sàng Nhóm Carbapenem: E coli K.pneumoniae sinh ESBL nhạy gần hồn tồn với nhóm Riêng ertapenem, chủng Klebsiella pneumoniae sinh ESBL nhạy có 66,7%, chủng sinh ESBLCARBA-B theo phân loại Giske CG(8) KẾT LUẬN Tỷ lệ phát vi khuẩn Enterobacteriaceae sinh ESBL từ nhiễm trùng cộng đồng nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế tăng cao gần đến 47% trưồng hợp Đây tỷ lệ đáng lo lắng, tình trạng đề kháng cao vi khuẩn với nhóm Cephalosporin Fluoroquinolone, gây khó khăn cho nhà lâm sàng việc lựa chọn kháng sinh ban đầu TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahmed OB, Omar AO, Asghar AH, Elhassan MM (2013), "Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Sudan community patients with UTIs Egypt Acad J Biolog Sci.," pp 17-24 Azap ƯK, Arslan H, Şerefhanoğlu K, Çolakoğlu Ş, Erdoğan H, et al (2010), "Risk factors for extended-spectrum β-lactamase positivity in uropathogenic Escherichia coli isolated from community-acquired urinary tract infections" Clinical microbiology and infection, 16 (2), pp 147-151 Cao Minh Nga, Nguyễn Thị Yến Chi, Vũ Bảo Châu, Nguyễn Thanh Bảo (2013), "Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn Klebsiella spp E.coli sinh ESBL phân lập bệnh viện 175" Y Học TPHCM Centers for Disease Control and Prevention, "Antibiotic resistance threats in the United States, 2013" Dissanayake D, Fernando SSN, Chandrasiri NS (2012), "ESBL producing Escherichia coli and Klebsiella species among urinary isolates in a tertiary care hospital" Sri Lanka Journal of Infectious Diseases, Vol.2, pp 30-36 Doi Y, Park YS, Rivera JI, Adams-Haduch JM, Hingwe A, et al (2013), "Community-associated extended-spectrum βlactamase–producing Escherichia coli infection in the United States" Clinical Infectious Diseases, 56 (5), pp 641-648 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Biểu đồ 2: Tình trạng đề kháng kháng sinh K.pneumoniae nói chung K.pneumoniae sinh ESBL chuẩn chọn bệnh ca cấy vi khuẩn BÀN LUẬN Enterobacteriaceae, nên phù hợp với với phổ Đặc điểm dân số nghiên cứu bệnh Với 258 trường hợp đưa vào nghiên cứu, độ Tỷ lệ Enterobacteriaceae tiết ESBL tuổi bệnh nhân rải từ 15 đến 93 tuổi Số Có 121 trường hợp mẫu bệnh phẩm (+) với bệnh nhân 40 tuổi 192 trường hợp tác nhân sinh ESBL, tỷ lệ nhiễm ESBL chung (74,41%), với trung vị 54 [IQR 15-93] cho thấy toàn mẫu 121/258 (46,9%) Từ 258 bệnh dân số từ trung niên đến lớn tuổi, có nhân, chúng tơi có 302 mẫu bệnh phẩm cấy thể có yếu tố nguy dẫn đến nhiễm (+), phân lập 305 chủng vi khuẩn thuộc trùng Số lượng nữ 173 (67%) chiếm 2/3 dân nhóm Enterobacteriaceae, E coli chiếm số, lý giải tỷ lệ bệnh nhân nhiễm tỷ lệ cao 253 chủng (82,9%), tỷ lệ E.coli trùng tiểu cao (xem phần dưới) Qua khai thác tiết ESBL lên tới 54,2% Klebsiella pneumoniae bệnh sử, tiền căn, nhận định được phân lập 40 trường hợp (13,1%) tỷ lệ 64 trường hợp nhiễm trùng có liên quan đến K.pneumoniae tiết ESBL có 15% Hai tác nhân chăm sóc y tế (24,8%), bao gồm yếu tố lại Salmonella spp (10 chủng) Proteus (2 như: có nhập viện tháng qua, có chủng) chiếm tỷ lệ thấp (4%) không tiết ESBL thủ thuật xâm lấn tháng qua, có dùng Rất nhiều nghiên cứu khảo sát kháng sinh tĩnh mạch tháng qua…Còn Enterobacteriaceae sinh ESBL gây nhiễm trùng 194 trường hợp (75,2%) thật nhiễm trùng cộng đồng, phân lập chủ yếu mắc phải cộng đồng Khái niệm liên quan E.coli Klebsiella pneumoniae(5,15,1) đến chăm sóc nhắc nhở nhiều E coli phân lập chủ yếu từ mẫu cấy báo gần đây, tỷ lệ cao quốc gia (12) (10) nước tiểu (139 trường hợp, 54,9%) tỷ lệ E.coli khác: 28% Canada , 51,9% Hàn Quốc tiết ESBL phân lập từ nước tiểu cao Về bệnh cảnh lâm sàng lên đến 60,4% Tỷ lệ E coli tiết ESBL phân lập Bệnh cảnh lâm sàng ghi nhận theo kết từ mẫu cấy máu lên đến 47,8% Tỷ lệ cấy bệnh phẩm: phần lớn trường hợp nhiễm phù hợp với tỷ lệ mà báo nói riêng trùng huyết (122 bệnh nhân, 47,3%) nhiễm E coli tiết ESBL tìm thấy đươc: E Coli tìm trùng tiểu (121 bệnh nhân, 46,9%), sau thấy nhiều nước tiểu 81,5% từ nhiễm nhiễm trùng dịch báng (4,6%); viêm màng trùng cộng đồng(6) Và theo tác giả To KK, não mủ, mủ màng phổi nhiễm trùng da ít, Lo WU cs, ổ nguyên phát nhiễm trùng bệnh cảnh có trường hợp Do tiêu huyết E coli nước tiểu (43,6%), Bệnh Nhiễm 251 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học bệnh phẩm cấy (+) tác nhân sinh ESBL: tỷ lệ ESBL chung tồn mẫu 46,9% Có trường hợp phân lập tác nhân thuộc nhóm Enterobacteriaceae Số chủng vi khuẩn đạt 305 chủng, bao gồm E coli, Klebsiella pneumonia, Salmonella spp Proteus mirabilis Bảng 4: Tỷ lệ ESBL theo tác nhân Vi khuẩn n = 305 % ESBL (+) % E.coli K pneumoniae Salmonella spp Proteus mirabilis 253 40 10 82.9 13.1 3.3 0.7 137 0 54.2 15 0 Các chủng E.coli có sinh ESBL nhiều (54,2%) Chỉ có 15% chủng K pneumoniae tiết ESBL Bảng 5: Tần suất tác nhân ESBL theo mẫu cấy Mẩu cấy Máu (+) ESBL (+) DMB (+) ESBL (+) Nước tiểu (+) ESBL (+) DNT (+) ESBL (+) DMP (+) ESBL (+) STD (+) ESBL (+) Phân (+) ESBL (+) n = 302 (%) E.coli n = 253, % K.pneumoniae n = 40, % Salmonella spp n = 10, % Proteus n = 2, % 123 (40,7) 46 (37,4) 22 (7,3) (31,8) 153 (50,7) 88 (57,5) (0,3) 92 (36,4) 44 (47,8) 19 (7,5) (36.8) 139 (54,9) 84 (60,4) (0,4) 25 (62.5) (8) (5) 13 (32,5) (30,8) (60) (10) 0 0 (0,3) (0,4) 0 0 (0,3) 1 (0,4) 0 0 (0,3) Tỷ lệ phân lập E coli sinh ESBL cao từ nước tiểu 60,4%, máu 47,8% dịch màng bụng 36,8% Tỷ lệ phân lập K.pneumoniae sinh ESBL cao từ nước tiểu 30,8%, máu có 8% Tỷ lệ ESBL nhóm có liên quan chăm sóc y tế mắc phải cộng đồng (20) 0 (10) 0 Bảng 6: Tỷ lệ ESBL theo nguồn lây Nguồn lây bệnh Tần số, n Tỉ lệ % Có liên quan chăm sóc y tế ESBL (+) NT mắc phải cộng đồng ESBL (+) 64 31 194 90 24,8 48,4 75,2 46,4 Đặc điểm kháng sinh đồ E.coli K.pneumoniae nhiễm trùng từ cộng đồng Biểu đồ1: Tình trạng đề kháng kháng sinh E.coli nói chung E.coli sinh ESBL 250 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nhiệt Đới: chọn tất mẫu bệnh phẫm (máu, nước tiểu, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, dịch não tủy, vết thương da, phân ) cấy dương tính với vi khuẩn nhóm Enterobacteriaceae (2) Xuống khoa phòng có mẫu cấy (+), xem hồ sơ bệnh án (3) Nhận định bệnh nhân có thỏa tiêu chuẫn nghiên cứu thu thập thông tin từ bệnh nhân hồ sơ bệnh án (dân số học, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng vòng 48 sau nhập viện (4) Phân tích số liệu với phần mềm thống kê Stata 10.0, với p < 0.05 xem có ý nghĩa thống kê Biến số sử dụng nghiên cứu - Biến số nguồn lây: nhiễm trùng khởi phát từ cộng đồng (Community-onset infections COI) nhiễm trùng liên quan chăm sóc y tế (Healthcare-associated infections -HCAI) theo tiêu chuẩn Friedmen(7) - Biến số vi sinh: chủng loại vi khuẩn, vi trí phân lập, tính sinh ESBL, kết kháng sinh đồ - Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập định danh VK theo quy định Tổ chức y tế giới, thực kháng sinh đồ theo hướng dẫn CLSI 2012.Phát ESBL theo phương pháp Jarlier mô tả với khoảng cách đĩa Amoxicillin/acid Clavulanic (AMC) đĩa Cephalosporin hệ 20mm (từ trung tâm đến trung tâm) Thử nghiệm dương tính (VK sinh ESBL) có tăng kích thước vùng vô khuẩn đĩa Cephalosporin hệ phía đĩa AMC có vùng vơ khuẩn đĩa nói KẾT QUẢ Có 258 trường hợp thỏa tiêu chuẩn vào nghiên cứu Đặc điểm dân số Đa số bệnh nhân 40 tuổi (74%) Tuổi trung bình 52,69 ± 17,34 trung vị [KBT] 54 [15 - 93] bệnh nhân lớn tuổi 93 tuổi Bệnh Nhiễm Nghiên cứu Y học nhỏ 15 Nữ chiếm tỷ lệ cao nam (67%) đa số cư ngụ TPHCM Có 24,8% có biểu nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm dân số chung Dân số chung n= 258 % ≤ 20 21-40 41-60 ≥ 61 Nam 59 98 94 85 2,7 22,8 38,0 36,4 33,0 Địa TPHCM Các tỉnh khác 176 82 68,2 31,8 Nguồn lây Mắc phải cộng đồng Liên quan đến chăm sóc y tế 194 64 72,5 24,8 Tuổi Giới Bảng 2: Tần suất bệnh cảnh lâm sàng (n =258) Bệnh cảnh lâm sàng Tần số (n) Tỉ lệ % Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng báng đơn Nhiễm trùng tiểu đơn Viêm màng não mủ Mủ màng phổi Viêm mô tế bào 122 12 121 1 47,3 4,6 46,9 0,4 0,4 0,4 Nhiễm trùng huyết (47,3%) nhiễm trùng tiểu (46,9%) bệnh cảnh chiếm tỷ lệ cao Đặc điểm vi sinh dân số nghiên cứu (+) Bảng 3: Tần suất trường hợp cấy (+) Có mẫu bệnh phẩm cấy (+) - Cấy máu (+) - Cấy DMB (+) - Cấy nước tiểu (+) - Cấy DMP (+) - Cấy sang thương da (+) Có mẫu bệnh phẩm cấy (+) - Máu (+) DMB (+) - Máu (+) NT (+) - Máu (+) DNT (+) - Máu (+) phân (+) N= 214 79 12 121 1 N=44 10 32 1 %=82,9 36,9 5,6 56,5 0,4 0,4 17,1% 22,7 72,7 2,2 2,2 Tỷ lệ cấy máu (+) đơn 36,9%, cấy máu (+) phối hợp bệnh phẩm khác cấy (+) 44 ca (17,1%) Cấy nước tiểu (+) đơn 56,5% Tỷ lệ phát ESBL Trong 258 ca, có 121 trường hợp có mẫu 249 ... Giới B ng 2: Tần suất b nh cảnh lâm sàng (n =258) B nh cảnh lâm sàng Tần số (n) Tỉ lệ % Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng b ng đơn Nhiễm trùng tiểu đơn Vi m màng não mủ Mủ màng phổi Vi m mô tế b o... trường hợp mẫu b nh phẩm (+) với b nh nhân 40 tuổi 192 trường hợp tác nhân sinh ESBL, tỷ lệ nhiễm ESBL chung (74,41%), với trung vị 54 [IQR 15-93] cho thấy toàn mẫu 121/258 (46,9%) Từ 258 b nh dân... nhóm Enterobacteriaceae Số chủng vi khuẩn đạt 305 chủng, bao gồm E coli, Klebsiella pneumonia, Salmonella spp Proteus mirabilis B ng 4: Tỷ lệ ESBL theo tác nhân Vi khuẩn n = 305 % ESBL (+) % E.coli