Sỏi đường mật là bệnh phổ biến và việc điều trị hiện nay vẫn còn phức tạp, tỉ lệ sót sỏi còn cao. Lấy sỏi bằng rọ kết hợp tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm ống kehr có nhiều ưu thế cho những trường hợp sót sỏi trong gan cũng như sỏi sót ngoài gan. Vì vậy, nghiên cứu với mục tiêu xác định tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp điều trị sỏi sót đường mật trong gan qua đường hầm ống kehr.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học TỈ LỆ SẠCH SỎI CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI SĨT ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR Trần Hồng Ân*, Tạ Văn Trầm*, Phạm Hữu Thiện Chí ** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi đường mật là bệnh phổ biến và việc điều trị hiện nay vẫn còn phức tạp, tỉ lệ sót sỏi còn cao. Lấy sỏi bằng rọ kết hợp tán sỏi điện thủy lực (TSĐTL) qua đường hầm ống Kehr có nhiều ưu thế cho những trường hợp (TH) sót sỏi trong gan cũng như sỏi sót ngồi gan. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp điều trị sỏi sót đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả hàng loạt trường hợp. Kết quả: Lấy sỏi sót đường mật trong gan bằng rọ qua đường hầm ống Kehr kết hợp với TSĐTL tỉ lệ thành cơng cao: tỉ lệ sạch sỏi là 78,3%, trung bình số lần lấy sỏi là 2 dao động từ 1 đến 7 lần, thời gian tán sỏi trung bình là 30 phút. Lấy sỏi sót đường mật bằng rọ qua đường hầm ống Kehr kết hợp TSĐTL dưới hướng dẫn của nội soi là thủ thuật nhẹ nhàng, tỉ lệ tai biến thấp 8,7%, khơng cần xử trí đặc hiệu. Những rối loạn lâm sàng sau thủ thuật chủ yếu là buồn nơn hoặc nơn, đau bụng, sốt lạnh run. Kết luận: Lấy sỏi sót đường mật trong gan bằng rọ qua đường hầm ống Kehr kết hợp với TSĐTL tỉ lệ thành cơng cao. Từ khóa: Sỏi đường mật, sỏi sót đường mật. ABSTRACT THE STONE CLEARANCE RATIO OF TREATING EXCESS INTRAHEPATIC BILIARY STONE THROUGH THE KEHR’S TUBE TUNNEL Tran Hoang An, Ta Van Tram, Pham Huu Thien Chí * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 60 ‐ 66 Background: Cholelithiasis is a common disease and the treatment of this disease today is still complicated. The ratio of excess biliary stone is still high. Removing the stones by Dormia basket combined with electrohydraulic lithotripsy through the Kehr’s tube tunnel has many advantages for patients with excess intrahepatic as well as extrahepatic biliary stone. Objective: The purpose of this study is an effort to specify the stone clearance ratio of treating excess intrahepatic biliary stone through the Kehr’s tube tunnel. Materials and methods: The case series descriptive study Results: The removal of excess intrahepatic biliary stone by Dormia basket combined with electrohydraulic lithotripsy through the Kehr’s tube tunnel was highly successful. The stone clearance ratio is 78,3%, the average times of stone removal is 2, fluctuates from 1 to 7 times, the average time of lithotripsy is 30 minutes. Removing excess biliary stone by Dormia baskets combined with electro hydraulic lithotripsy through the Kehr’s tube tunnel under endoscopic guide is an easy skill. The complication ratio is low and there’s no need for specific treatment. The clinical disorders after the intervention are not serious, mainly nausea or vomiting, stomachache and chill fever. * Bệnh viện Đa Khoa Tiền Giang ** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths.Bs Trần Hồng Ân ĐT: 0913662378 Email: bshoangan78@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 59 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Conclusions: The removal of excess intrahepatic biliary stone by Dormia basket combined with electrohydraulic lithotripsy through the Kehr’s tube tunnel is a high success. Keywords: cholelithiasis, Dormia baskets, electrohydraulic lithotripsy. hầm ống Kehr kết hợp TSĐTL tương đối nhẹ ĐẶT VẤN ĐỀ nhàng, ít tai biến và biến chứng, cho kết quả Sỏi đường mật là bệnh phổ biến, gặp nhiều ở sạch sỏi cao từ 76,7% đến 85,5%(11,18,19). các nước đang phát triển cũng như các nước Mục tiêu phát triển. Tỉ lệ mắc bệnh trong dân số khác Xác định tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp điều nhau giữa các vùng và các quốc gia: ở Mỹ là trị sỏi sót đường mật trong gan qua đường hầm 10%, các nước Châu Phi là 5%. Hiện tại chưa có ống Kehr. cơng trình nghiên cứu về tỉ lệ mắc bệnh trong dân số tại Việt Nam. Tuy nhiên theo thống kê của một số bệnh viện lớn cho thấy hàng năm số bệnh nhân (BN) nhập viện điều trị sỏi mật khá cao. Ở miền Nam, theo thống kê của Bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ nhập viện điều trị do sỏi đường mật đứng hàng thứ 9 trong các bệnh nhập viện và đứng hàng thứ 5 trong các bệnh mổ ở khoa Ngoại Tổng quát(4,13). Tại miền Bắc, theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức, sỏi đường mật đứng hàng thứ 3 trong các trường hợp mổ cấp cứu bụng(16). Hàng năm mỗi bệnh viện có khoảng 50 đến 500 TH sỏi đường mật nhập viện điều trị(14). Hiện nay, vấn đề điều trị sỏi đường mật vẫn còn phức tạp, tỉ lệ sót sỏi còn cao 8‐27% đối với sỏi đường mật nói chung, 46‐67% đối với sỏi trong gan(3,10,12,20,21). Trước khi có ống soi mềm, việc điều trị sỏi sót chủ yếu là mổ. Điều này gây khó khăn cho BN cũng như phẫu thuật viên vì vùng dưới gan dính nhiều sau mổ, làm biến đổi cấu trúc giải phẫu. Ngày nay người ta áp dụng các phương pháp điều trị ít xâm lấn cho sỏi sót đường mật sau phẫu thuật. Nội soi mật tụy ngược dòng có ưu thế trong các TH lấy sỏi sót ở ống mật chủ, khi BN khơng còn hoặc khơng đặt ống dẫn lưu Kehr khi mổ. Lấy sỏi bằng rọ kết hợp TSĐTL qua đường hầm ống Kehr có nhiều ưu thế cho những TH sót sỏi trong gan cũng như sỏi sót ngồi gan. Ở Việt Nam có nhiều đề tài nghiên cứu về điều trị sỏi sót bằng rọ có kết hợp TSĐTL qua đường hầm ống Kehr tại các bệnh viện lớn: Chợ Rẫy, Trưng Vương, Bình Dân, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Các nghiên cứu cho thấy phương pháp nội soi lấy sỏi qua đường 60 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả BN nhập viện được chẩn đốn sót sỏi trong gan, còn lưu ống Kehr và có chỉ định lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr tại khoa Ngoại Gan‐Mật‐Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/11/2011 đến 31/05/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh Được chẩn đoán sót sỏi trong gan, có đặt ống dẫn lưu Kehr, ống dẫn lưu Kehr được đặt ít nhất 3 tuần để đường hầm đủ vững chắc, chức năng đơng cầm máu khơng bị rối loạn, BN đồng ý làm thủ thuật. Tiêu chuẩn loại trừ Hẹp đường mật cần phải nong, đường mật bị gập góc nên ống soi khơng vào được đường mật ngay lần soi đầu tiên, ngưng thủ thuật do bệnh lý nội khoa đi kèm, BN từ chối làm thủ thuật. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mơ tả hàng loạt trường hợp. Xử lý số liệu Số liệu được nhập và xử lý trên Excel 2010, phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0. KẾT QUẢ 69 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm bệnh nhân Tuổi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Tuổi của BN là biến liên tục và có phân phối chuẩn. BN trẻ nhất là 18 tuổi, lớn nhất 82 tuổi, tuổi trung bình 51,23 ± 15,91. Tuổi thường gặp từ 30 – 69, chiếm tỉ lệ 76,8%. Giới tính Tỉ lệ nữ/nam là 1,56 gồm 42 nữ (60,9%) và 27 nam (39,1%). Độ tuổi dưới 50 số BN nữ gấp 1,36 lần nam (19:14). Độ tuổi từ 50 trở lên số BN nữ gấp 1,77 lần nam (23:13). Tỉ lệ nam nữ ở hai độ tuổi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2, p = 0,772 > 0,05). Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện Tình trạng nhập viện Số BN Theo hẹn 64 Có triệu chứng viêm đường mật Bệnh kèm theo Tăng huyết áp Đái tháo đường Tiền phẫu thuật lần 50 lần 12 lần lần Tỉ lệ (%) 92,8 7,2 8,7 1,4 72,5 17,4 4,3 5,8 Xét nghiệm huyết học và hóa sinh Bảng 2: Bảng kết quả quả cận lâm sàng Xét nghiệm Bạch cầu/mm Bạch cầu đa nhân trung tính SGOT SGPT < 4000 4000 – 11000 > 11000 < 70% ≥ 70% ≤ 48 > 48 ≤ 49 > 49 Số BN Tỉ lệ (%) 2,9 60 87 10,1 58 84,1 11 15,9 37 53,6 32 46,4 35 50,7 34 49,3 Đặc điểm thương tổn Vị trí sỏi Phân bố sỏi theo hạ phân thùy Chúng tôi ghi nhận tần suất hiện diện sỏi ở các HPT giảm dần theo thứ tự: II, VIII, VI, VII, III, V. Các HPT I và HPT IV trong nghiên cứu này không thấy sự hiện diện của sỏi. Tần suất hiện diện sỏi của OGT nhiều hơn OGP. Bảng 3: Phân bố sỏi theo hạ phân thùy Nghiên cứu Y học Hạ phân thùy II VIII VI VII III V Tổng Tần suất 36 35 28 23 22 20 164 Phân bố sỏi trong và ngoài gan Tỉ lệ 22,0 21,3 17,1 14,0 13,4 12,2 100 Bảng 4: Phân bố sỏi trong và ngồi gan Vị trí sỏi Sỏi gan phải đơn Sỏi gan trái đơn Sỏi gan bên Sỏi gan phải + sỏi gan Sỏi gan trái + sỏi gan Sỏi gan bên + sỏi gan Tổng Tần suất Tỉ lệ (%) 21 30,5 20 29,0 15 21,7 4,3 2,9 11,6 69 100 Số lượng sỏi Bảng 5: Phân bố số lượng sỏi theo nhóm Số lượng sỏi < 10 10 – 19 20 – 29 30 – 40 > 40 Tổng Số BN 33 12 13 69 Tỉ lệ (%) 47,8 17,4 8,7 18,8 7,3 100 Tình trạng dịch mật Bảng 6: Tình trạng dịnh mật Tình trạng dịch mật Trong Đục Có mủ Tổng Số BN 59 69 Tỉ lệ (%) 85,5 10,1 4,4 100 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Số lần thủ thuật Bảng 7: Số lần thủ thuật Số lần Lấy sỏi rọ Tán sỏi Chung làm thủ thuật Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) 23,1 16 53,3 25 36,2 17,9 20,0 13 18,8 20,5 23,3 15 21,7 12,8 0,0 7,3 10,3 3,4 7,3 5,1 0,0 2,9 10,3 0,0 5,8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 61 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Số lần Lấy sỏi rọ Tán sỏi Chung làm thủ thuật Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Tổng 39 100 30 100 69 100 theo ghi nhận của Đặng Tâm thì tỉ lệ nữ/nam là 1,5(6). Riêng tác giả Lê Quan Anh Tuấn, số BN nữ lại ít hơn so với BN nam, tỉ lệ nữ/nam là 3/7(11). Thời gian làm thủ thuật Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Đa số BN nhập viện khơng có triệu chứng Bảng 8: Thời gian làm thủ thuật Thời gian làm thủ thuật (phút) < 20 20 – 39 40 – 59 60 – 79 80 – 99 100 – 120 > 120 Tổng Số BN 19 20 12 10 69 Tỉ lệ (%) 27,5 29 17,4 14,5 7,2 2,9 1,4 100 viêm đường mật chiếm tỉ lệ 92,8%. Chỉ có 7,2% BN nhập viện có biểu hiện lâm sàng của viêm đường mật. Biểu hiện thường gặp là đau hạ sườn phải và sốt, không gặp TH nào vàng da vàng mắt kèm theo. Chứng tỏ đa số BN phục hồi sau cuộc phẫu thuật do phần lớn sỏi gây tắc nghẽn đã được lấy đi. Tỉ lệ BN nhập viện còn Kết quả lấy sỏi triệu chứng ở các nghiên cứu trong nước cũng Bảng 9: Kết quả lấy sỏi cho kết quả tương tự. Tỉ lệ viêm đường mật của Kết Sạch sỏi nội soi X quang Còn sỏi nội soi X quang Tổng Số BN Tỉ lệ (%) 54 78,3 15 21,7 69 100 Trịnh Tấn Lập cao hơn so với kết quả của chúng tơi. Có 10% BN có tình trạng viêm đường mật khi nhập viện(18). Trong khi đó ghi nhận trong nghiên cứu của Đặng Tâm thấp hơn chúng tơi, Bảng 10: Lý do còn sỏi Lý sỏi Sỏi nhánh nhỏ, ống soi không vào Tụt ống dẫn lưu Không soi vào đường mật sau rút ống dẫn lưu Số BN Tỉ lệ (%) chỉ có 3,7% BN nhập viện có biểu hiện viêm 11,6 đường mật(6). Sự khác nhau này có lẽ do tiêu 5,8 chuẩn chẩn đoán viêm đường mật khác nhau 4,3 giữa các tác giả. Những BN trong nghiên cứu của chúng tơi được chẩn đốn viêm đường mật BÀN LUẬN khi có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng sau: (1) đau Đặc điểm dân số nghiên cứu hạ sườn phải, (2) sốt, (3) vàng da, vàng mắt. Tuổi Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi, BN sót sỏi đường mật có thể gặp ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi. Tuổi trẻ nhất là 18 và cao tuổi nhất là 82. Tuổi trung bình 51,23 ± 15,91. Độ tuổi thường gặp là 30 đến 69, chiếm tỉ lệ 76,8%. Tuổi thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự tác giả Đặng Tâm, tuổi thường gặp từ 20 đến 79. Tiền căn phẫu thuật Số BN mổ lần đầu trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao nhất (72,5%). Số còn lại được phẫu thuật từ lần 02 đến lần 04 chiếm tỉ lệ 27,5%, BN mổ lần 04 chiếm tỉ lệ 4,3%. BN mổ lần đầu của các tác giả khác cũng chiếm tỉ lệ cao hơn so với số BN mổ lần 2 trở đi(6,18). Số BN có bệnh lý tim mạch, tiểu đường kèm theo chiếm tỉ lệ là 10,1%. Nhưng tất cả đều được kiểm sốt tốt, khơng có TH nào làm gián đoạn thủ thuật do bệnh lý đi kèm. Kết quả xét nghiệm cũng cho thấy chỉ có 10,1% BN có bạch cầu tăng cao trên 11000/mm3 và 15,9% có bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 70%. Giới tính Số BN nữ trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn BN nam. Tỉ lệ nữ/nam là 1,56. Những nghiên cứu về sỏi đường mật trong nước cũng ghi nhận tỉ lệ nữ cao hơn nam. Tác giả Đỗ Trọng Hải ghi nhận số BN nữ gấp 2 lần số BN nam(4), 62 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Vị trí và số lượng sỏi Phân bố sỏi trong gan Đặc điểm của sỏi mật ở Việt Nam có chiếm tỉ lệ rất cao. Từ 31,2% trong nghiên cứu của Lê Văn Cường(9) cho đến 55,3% trong nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn(5), do đó kéo theo tỉ lệ sót sỏi trong gan cũng cao. Tỉ lệ sót sỏi trong gan từ 45,7% đến 67,4%(4,15,21). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất hiện diện sỏi ở các HPT được sắp xếp theo thứ tự từ cao đến thấp dần là: II, VIII, VI, VII và III. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi có sự khác biệt so với kết quả của Đặng Tâm năm 2004, tần suất sỏi giảm dần lần lượt từ HPT II, VI, III, VII và VIII(6). Phân bố sỏi trong và ngoài gan Tần suất hiện diện sỏi ở gan phải là 34,8%, ở gan trái là 31,9%, cả hai bên gan phải và gan trái là 33,3%. Tỉ lệ hiện diện sỏi ngồi gan tương đối thấp chỉ 18,8%. Nhìn chung tần suất hiện diện sỏi ở gan phải và gan trái ngang nhau, có lẽ do phẫu thuật đã lấy đi phần lớn các sỏi. Trước đây việc điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, khó có thể lấy hết sỏi trong gan. Ngày nay, mặc dù phương tiện chẩn đốn hình ảnh rất phát triển, việc xác định sỏi trong gan dễ dàng hơn nhưng tỉ lệ sót sỏi vẫn cao nếu như khơng có phương tiện soi đường mật trong mổ. Tỉ lệ sót sỏi trong gan là 46 ‐ 67%(4,15,21), cũng chính sỏi trong gan là nguyên nhân khiến BN phải chịu nhiều lần phẫu thuật. Việc phẫu thuật lại gặp nhiều khó khăn do biến đổi giải phẫu vùng dưới gan. Mức độ khó khăn và tai biến cũng tăng lên theo số lần đã phẫu thuật trước đó. Nguy cơ sót sỏi của mổ lại thường cao hơn mổ lần đầu, tỉ lệ sạch sỏi ở các TH mổ lại là 39,5%(2). Đối với những sỏi nằm sâu trong các HPT thì việc phẫu thuật đơn thuần cũng khó lấy hết sỏi. Nhờ có phương pháp nội soi lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr kết hợp TSĐTL giúp BN không phải trải qua thêm một lần phẫu thuật nữa.Số lượng sỏi: Đặc điểm của sỏi mật Việt Nam rất phức tạp, tỉ lệ sỏi trong gan cao, số lượng sỏi rất nhiều. Sỏi có thể gặp ở bất kỳ PT hay HPT nào của gan. Có những viên sỏi có kích Nghiên cứu Y học thước rất to, khó có thể lấy bằng rọ đơn thuần mà phải kết hợp với TSĐTL. Trong nghiên cứu này, chúng tơi chỉ ghi nhận số lượng sỏi, khơng ghi nhận kích thước viên sỏi vì chúng tơi khơng có thước đo sỏi qua nội soi. Thông thường những viên sỏi lớn cần phải kết hợp thêm TSĐTL để làm vỡ sỏi. Sỏi cũng dễ bị vỡ khi kéo bằng rọ nên cách đo sỏi khi đã kéo ra ngồi sẽ khơng chính xác. Trong nghiên cứu của chúng tơi, số lượng sỏi có phân bố rất rộng từ 1‐92 viên với nhiều kích thước khác nhau. Trung vị số lượng viên sỏi là 12. BN có số lượng sỏi ít hơn 10 viên chiếm 47,8%. Hơn 50% BN còn lại có số lượng sỏi sót từ nhiều cho đến rất nhiều. Điều này cho thấy hạn chế của phẫu thuật mở ống mật chủ khó có thể lấy hết các sỏi nằm trong gan, đặc biệt các sỏi nằm trong HPT. Tình trạng dịch mật: Có 85,5% TH khi soi thấy tình trạng dịch mật vàng trong. Điều này có thể do phẫu thuật đã lấy đi các viên sỏi gây tắc nghẽn đường mật. Hơn 10% còn lại có dịch mật bất thường như: dịch mật đục có nhiều cặn sỏi và giả mạc, có 4% TH dịch mật có mủ. Tổng số TH có dịch mật bất thường này gần tương ứng với số TH có bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao (15,9%). Những TH có dịch mật bất thường, chúng tôi thấy đường mật dễ chảy máu khi lấy sỏi, đặc biệt khi lấy sỏi to hoặc có kèm TSĐTL. Khi chúng tơi lấy được các viên sỏi to ở phía hạ lưu thì những lần soi tiếp theo đường mật trở nên sạch hơn, dịch mật trong hơn và thành ống mật bớt sung huyết hơn. Khi chúng tôi tiến hành TSĐTL để làm vỡ những viên sỏi to ở phía hạ lưu nhưng khơng thể lấy được do chảy máu phải bơm rửa và ngưng thủ thuật thì những lần soi sau đường mật cũng sạch tương tự. Chứng tỏ đường mật thông thương sẽ cải thiện được tình trạng viêm đường mật, và dịch mật sẽ trong hơn. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Tỉ lệ sạch sỏi Báo cáo của các tác giả Âu Mỹ về kết quả điều trị sỏi sót đường mật sau mổ của phương pháp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr cho tỉ lệ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 thành cơng rất cao từ 92% đến 96,5%(1,7,17). Tuy nhiên các báo cáo trong nước cho thấy tỉ lệ thành công của phương pháp này thấp hơn nhiều so với các tác giả nước ngoài. Trong nghiên cứu của Đặng Tâm, trong 183 TH tán sỏi qua đường hầm ống Kehr với tỉ lệ sạch sỏi 81,4%(6), nghiên cứu của Lê Quan Anh Tuấn cho tỉ lệ sạch sỏi 73%(11) và kết quả sạch sỏi của Huỳnh Dương Hữu Hạnh là 82,1%(8). Có sự khác nhau về tỉ lệ thành cơng giữa các báo cáo trong nước với các báo cáo nước ngồi là do sự khác nhau về đặc điểm sỏi mật. Kết quả sạch sỏi cao trong những nghiên cứu có tỉ lệ sỏi trong gan thấp và ngược lại cho kết quả thấp trong những nghiên cứu có tỉ lệ sỏi trong gan cao. Đối với các tác giả Âu Mỹ tỉ lệ sỏi trong gan thấp nhiều hơn so với các báo cáo của tác giả trong nước. Tỉ lệ sỏi trong gan của Hieken là 15,9%(7), Birkett là 17,5%(1). Trong khi đó tỉ lệ sỏi trong gan thuộc nhóm tán sỏi qua đường hầm ống Kehr của Đặng Tâm là 94%(6), Lê Quan Anh Tuấn là 82,7%(11), Huỳnh Dương Hữu Hạnh là 75%(8). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi, đối tượng là những BN sót sỏi trong gan cho tỉ lệ sạch là 78,3%. Kết quả này cao hơn so với kết quả của Trịnh Tấn Lập (2008)(18) và của Lê Quan Anh Tuấn (2003)(11) có lẽ do một trong những yếu tố đã được xác định là nguyên nhân thất bại của phương pháp này là hẹp đường mật đã bị loại bỏ trong khâu chọn bệnh của chúng tơi. Tỉ lệ sạch sỏi ở nhóm sỏi gan phải, gan trái và gan hai bên lần lượt là 79,2%, 81,8%, 73,9%. Sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê (χ2 = 0,431, p = 0,806 > 0,05). Điều này cũng được ghi nhận trong kết quả nghiên cứu của Trịnh Tấn Lập(18). Những BN có tổng số HPT có sỏi càng ít thì tỉ lệ sạch sỏi càng cao, ngược lại số HPT có sỏi càng nhiều thì tỉ lệ sạch sỏi càng ít. Trong 05 BN khơng có sỏi trong các HPT (chỉ có sỏi ở ống gan, ống phân thùy) có tỉ lệ sạch sỏi là 100%. Nhưng sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê (χ2 = 9,149, p = 0,06 > 0,05). Số lần làm thủ thuật: Tất cả có 181 lần thủ thuật được thực hiện trên 69 BN, trung vị số lần thủ thuật là 2, dao động từ 1 ‐7 lần. Ghi nhận trong nghiên cứu của Lê Quan Anh Tuấn có 64 trung vị số lần thủ thuật là 2 lần, ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 9 lần(11). Trong đó thực hiện 119 lần trên 30 BN có kết hợp TSĐTL, trung vị số lần thủ thuật là 3 dao động từ 1 đến 5 lần. Có 62 lần thủ thuật được thực hiện trên 39 BN lấy sỏi bằng rọ đơn thuần, trung vị số lần lấy sỏi là 1 dao động từ 1 đến 7 lần. Kết quả phân tích thống kê cho thấy có sự khác biệt về trung vị số lần thủ thuật ở nhóm BN lấy sỏi đơn thuần với nhóm có kết hợp tán sỏi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (kiểm định Mann – Whitney, Z = ‐5,809, n = 69, p