Bài viết trình bày việc đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị gây xơ trên bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Một số tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị gây xơ bọt bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính Nguyễn Trung Anh*, Nguyễn Minh Đức*, Bùi Văn Dũng*, Đặng Thị Việt Hà** Vũ Thị Thanh Huyền*,**, Phạm Thắng* Bệnh viện Lão khoa Trung ương* Trường Đại học Y Hà Nội** TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Phương pháp gây xơ bọt ngày định rộng rãi cho suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính, nhiên nghiên cứu tác dụng phụ phương pháp Việt Nam hạn chế Mục tiêu: Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị gây xơ bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp nhãn mở 34 chân (31 bệnh nhân) suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính có định điều trị gây xơ bọt theo dõi sau tháng Kết quả: Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 56,4 ± 11,2 Nhóm tuổi từ 40 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao 58 % Tỷ lệ nữ/nam ~ 4/1 Thể tích bọt gây xơ trung bình thủ thuật 4,2 ± 0,5 ml Nồng độ bọt sử dụng trung bình 2,1 ± 0,5% Một số tác dụng phụ thường gặp: 23,5% xuất rối loạn sắc tố da, 14,7% đau dọc đường tĩnh mạch Kết luận: Gây xơ tĩnh mạch chất tạo bọt hướng dẫn siêu âm thủ thuật an toàn, xâm nhập tối thiểu điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính Từ khóa: Suy tĩnh mạch, gây xơ tạo bọt ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency) bệnh lý có tỷ lệ mắc ngày tăng cao Tỷ lệ dân số trưởng thành giới mắc bệnh chiếm 30-40% nhiều mức độ [1] Tại Việt Nam, 62% bệnh nhân Phòng Khám bị suy tĩnh mạch mạn tính [2] Hàng năm, nước phát triển tiêu tốn hàng tỷ USD cho việc điều trị bệnh Suy tĩnh mạch chi gây triệu chứng khó chịu, đau đớn thẩm mỹ, cản trở sinh hoạt Nếu khơng điều trị hình thành cục máu đơng lòng tĩnh mạch, cục máu gây tắc mạch máu chỗ di chuyển theo dòng máu gây tắc mạch chỗ khác, nguy hiểm tắc mạch phổi, dẫn đến suy hô hấp tử vong Trên giới áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác suy tĩnh mạch chi nói chung suy tĩnh mạch hiển bé nói riêng [3] Trong phương pháp gây xơ bọt phương pháp định rộng rãi, áp dụng cho gần bệnh lý suy tĩnh mạch hình thái khác Phương pháp chứng minh tính an tồn, hiệu quả, giá thành thấp, xâm nhập tối thiểu Tuy nhiên số tác dụng không mong muốn gây xơ bọt 152 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG rối loạn sắc tố da mảng giãn mao mạch ảnh hưởng tới thẩm mỹ ghi nhận số nghiên cứu [4] Mặc dù có số nghiên cứu suy tĩnh mạch mạn tính phương pháp gây xơ bọt chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn bệnh nhân điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính phương pháp gây xơ bọt Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm xác định hiệu tác dụng không mong muốn bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính điều trị gây xơ bọt ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân đến khám Bệnh viện Lão khoa Trung ương, chẩn đốn suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính có định can thiệp từ tháng 3/2014 đến tháng 11/2014 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân chẩn đốn suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính với tiêu chuẩn sau: tiêu chuẩn chẩn đoán suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính lâm sàng, triệu chứng năng: nặng tức chân, đau nhức, phù chân, chuột rút đêm…; thấy giãn mao mạch, giãn TM dạng lưới, giãn TM dạng thân đám TM màu tím, đỏ xanh da trời; thường tập trung vùng bắp chân, khoeo chân vị trí cẳng chân, giãn TM ngoằn ngoèo chạy dọc theo chiều dài cẳng chân Nặng thấy vùng thay đổi màu sắc da, phù chân, loét hay xơ hóa da dạng mỡ…, phân loại lâm sàng CEAP từ C2 trở lên [5], siêu âm Doppler có dòng trào ngược thân tĩnh mạch hiển bé với thời gian > giây bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nơng sâu, có bệnh lý rối loạn đông máu, bệnh lý động mạch ngoại vi, tình trạng nhiễm trùng, sốt, tiền sử dị ứng với thuốc gây xơ tĩnh mạch, phụ nữ có thai, cho bú, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp nhãn mở Cách thức tiến hành nghiên cứu Đánh giá trước điều trị về: đặc điểm chung bệnh nhân (tuổi, nhóm tuổi, giới); đánh giá theo thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch lâm sàng VCSS (Venous clinical severity score) [6]; thăm khám siêu âm Doppler, làm xét nghiệm để loại trừ trường hợp có rối loạn đơng máu tình trạng nhiễm trùng, bệnh nhân ký vào giấy cam kết đồng ý điều trị Tiến hành điều trị Chuẩn bị dụng cụ phương tiện trước tiến hành điều trị, chuẩn bị bệnh nhân Sau bệnh nhân tiêm xơ (thuốc: Polidocanol, biệt dược Aetoxisclérol®) hướng dẫn siêu âm Đánh giá tác dụng không mong muốn bệnh nhân thời điểm tiêm xơ, sau ngày sau tuần Đau dọc theo tĩnh mạch vị trí búi giãn thời gian theo dõi, thâm da dọc theo tĩnh mạch gây xơ, viêm mơ tế bào vị trí tiêm, mảng giãn mao mạch vị trí tiêm, dị ứng vị trí tiêm, tai biến mạch não thống qua, huyết khối tĩnh mạch nông, huyết khối tĩnh mạch sâu Xử lý số liệu Các số liệu xử lý phân tích phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 Sử dụng thuật tốn: tính tỷ lệ phần trăm, tính giá trị trung bình Sử dụng test χ2 để phân tích mối liên quan biến, T-test để so sánh giá trị trung bình Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 153 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tổng số có 31 bệnh nhân với 34 chân bị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính có định điều trị 56,4± 11,2 tuổi, bệnh nhân tuổi 29 tuổi, cao tuổi 78 tuổi Thường gặp 40 - 60 tuổi (chiếm 58%), sau đến nhóm tuổi > 60 (35,5%), gặp nhóm tuổi < 40 (chiếm 6,5%) Phần lớn bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính nghiên cứu nữ giới chiếm 80,6% (25 bệnh nhân), nam giới chiếm 19,4% (6 bệnh nhân), tỷ lệ nữ/nam: /1 Điểm VCSS trung bình trước can thiệp 6,6 ± 1,1 điểm, bệnh nhân có điểm thấp điểm cao điểm Điểm VCSS trung bình sau can thiệp tuần 3,3 ± 0,9 điểm, với bệnh nhân có điểm thấp điểm cao điểm Sau điều trị tuần điểm VCSS giảm so với trước điều trị, mức giảm 50%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Sau can thiệp tuần kết siêu âm Doppler: Đường kính tĩnh mạch hiển bé điều trị quai cẳng chân giảm so với trước can thiệp, mức giảm trung bình quai tĩnh mạch khoảng 20%, cẳng chân 30%, mức giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tỉ lệ tĩnh mạch hiển bé bị tắc hoàn toàn đạt 82,3% (28 chi) Có 17,7 % (6 chân) tĩnh mạch hiển bé tắc khơng hồn tồn Trong có 02 chân dòng trào ngược bệnh lý > 0,5(s), chân lại tĩnh mạch hiển bé tắc khơng hồn tồn khơng dòng trào ngược bệnh lý Khơng có trường hợp lòng tĩnh mạch hiển bé thơng hồn tồn Thể tích nồng độ chất gây xơ bọt dùng thủ thuật Trong nghiên cứu sử dụng chất gây xơ Polidocanol với biệt dược Aetoxisclérol sản xuất Pháp, với nồng độ 1%, 2%, 3% pha loại nồng độ với với nước cất để có nồng độ mong muốn Bọt gây xơ tạo trộn thuốc gây xơ với khơng khí theo phương pháp Tessari Bảng Thể tích nồng độ chất gây bọt dùng thủ thuật Thể tích bọt gây xơ (ml) Nồng độ chất gây xơ bọt (%) 4,2 ± 0,5 2,1 ± 0,5 Min 1,5 Max Trung bình X ± SD Thể tích bọt gây xơ trung bình thủ thuật 4,2 ± 0,5 ml, thể tích dùng cao ml thấp ml Nồng độ bọt sử dụng trung bình 2,1 ± 0,5%, nồng độ bọt cao 3% thấp 1,5% Tác dụng không mong muốn điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính gây xơ Bảng Tổng hợp biến chứng lúc can thiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau dọc đường TM 23,5 Dị ứng 0 Sốc 0 Đau nửa đầu 0 Rối loạn thị giác 0 Ho, khó thở 0 Triệu chứng khác 0 Loại biến chứng 154 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Trong sau thực phương pháp điều trị gây xơ bọt gặp tác dụng phụ đau dọc đường tĩnh mạch với tỉ lệ 23,5% (8 chân), không gặp tác dụng phụ khác dị ứng, phản vệ, tai biến mạch não thoáng qua, triệu chứng tắc mạch khí Bảng Tổng hợp biến chứng sau gây xơ ngày Loại biến chứng Đau dọc đường TM Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 17,6 Bầm tụ máu 0 Nhiễm trùng 0 Huyết khối TM sâu 0 Thuyên tắc phổi 0 Tai biến mạch não thoáng qua 0 Sau can thiệp ngày gặp triệu chứng đau dọc đường tĩnh mạch với tỉ lệ giảm xuống 17,6% Khơng gặp tác dụng phụ khác thời điểm đánh giá Bảng Tổng hợp biến chứng sau gây xơ bọt tuần Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau dọc đường tĩnh mạch 14,7 Rối loạn sắc tố da 23,5 Loại biến chứng Bầm tụ máu 0 Hoại tử da 0 Huyết khối TM sâu 0 Thuyên tắc phổi 0 Nhiễm trùng điểm chọc mạch 0 Biến chứng khác 0 Sau can thiệp tuần số chân đau dọc đường tĩnh mạch 14,7% (5 chân), với mức độ đau giảm so với thời điểm can thiệp Đồng thời lúc gặp 23,5% (8 chi) xuất mảng rối loạn sắc tố da tương ứng với đường tĩnh mạch hiển bé cẳng chân Khơng gặp bệnh nhân có biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, bầm tụ máu, hoại tử da, nhiễm trùng điểm chọc mạch, biến chứng khác BÀN LUẬN Thuốc gây xơ lựa chọn nghiên cứu chúng tơi Polidocanol với biệt dược Aetoxisclérol® với nồng độ 0,5%, 1%, 2% 3% Polidocanol thức FDA chấp nhận sử dụng vào tháng 3/2010 Mỹ, trước thuốc đưa vào sử dụng điều trị suy tĩnh mạch mạn tính nhiều nước châu Âu hiệu chứng minh qua nhiều nghiên cứu Thuốc có ưu điểm dùng để điều trị loại giãn tĩnh mạch nào, gây đau, khơng gây hoại tử mơ mạch, tác dụng phụ phản ứng dị ứng gặp với tỷ lệ thấp (< 0,1%) [7] Trong nghiên cứu chúng tơi thể tích bọt gây xơ trung bình thủ thuật 4,2 ± 0,5 ml Nồng độ bọt sử dụng trung bình 2,1 ± 0,5%, TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 155 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG nồng độ bọt cao 3% thấp 1,5% Nghiên cứu tác giả người Pháp JL Gillet (2013) gây xơ cho 313 bệnh nhân bị suy tĩnh mạch hiển bé nồng độ chất gây xơ bọt sử dụng dao động từ 0,5% đến 3%, thể tích bọt gây xơ trung bình 3,1 ml [8] Nồng độ thể tích bọt chúng tơi sử dụng theo khuyến cáo châu Âu gây xơ bọt 2012 Trong nghiên cứu chúng tơi nồng độ thể tích bọt trung bình cao số tác giả khác, xem xét kĩ nghiên cứu đường kính tĩnh mạch hiển bé can thiệp bé so với bệnh nhân chúng tơi, mặt khác tuổi trung bình bệnh nhân thấp BN chúng tơi nên có lẽ tác giả đặt cao vấn đề thẩm mỹ, tránh biến chứng rối loạn sắc tố sau can thiệp Theo nhiều nghiên cứu công bố gây xơ bọt phương pháp an toàn, biến chứng thường gặp đau dọc tĩnh mạch can thiệp, rối loạn sắc tố da, đám giãn mao mạch, gặp biến chứng khác huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, hoại tử mô nặng, tai biến mạch não…(< 0,01%) Trong nghiên cứu gặp hai biến chứng đau dọc tĩnh mạch rối loạn sắc tố da sau điều trị tuần Ngay thực tiêm xơ gặp tác dụng phụ đau dọc đường tĩnh mạch với tỉ lệ 23,5%, không gặp tác dụng phụ khác dị ứng, phản vệ, triệu chứng tắc mạch khí Sau can thiệp ngày gặp tác dụng phụ đau dọc đường tĩnh mạch với tỉ lệ giảm đáng kể 17,6% Sau can thiệp tuần tỉ lệ 14,7% số bệnh nhân có triệu chứng đau dọc đường tĩnh mạch, đồng thời mức độ đau giảm so với trước can thiệp, hầu hết bệnh nhân xử trí gì, có vài bệnh nhân phải sử dụng thuốc giảm đau Paracetamol đường uống 3-5 ngày Đồng thời thời điểm tuần sau can thiệp gặp 23,5% (8 chi) xuất mảng rối loạn sắc tố da dọc đường tĩnh mạch hiển bé, tổn thương mờ dần theo thời gian Không gặp bệnh nhân có biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, biến chứng thần kinh, bầm tụ máu, hoại tử da biến chứng khác Thomasset cộng (2010) tiêm xơ cho 126 bệnh nhân, biến chứng sau tháng: rối loạn sắc tố da 28%, huyết khối tĩnh mạch sâu 1%, phản ứng dị ứng 1%, không thấy biến chứng thần kinh đau đầu, nhìn mờ, rối loạn thăng [9] Rối loạn sắc tố da sau tiêm xơ coi biến chứng xảy với mức độ thường xuyên thoáng qua, tức dần biến theo thời gian Nó thường có màu nâu, chạy dọc theo đoạn tĩnh mạch điều trị, tỷ lệ xảy khoảng 10 – 30%, thường xuất sau tiêm xơ – tuần, mờ dần biến sau – 12 tháng, cụ thể khoảng 70% khơng sau tháng, 10% tồn sau năm Bản chất biến đổi màu da lắng đọng hemosiderin sản phẩm chuyển hóa hemoglobin sau hồng cầu bị phá hủy đoạn tĩnh mạch tiêm xơ Các yếu tố thuận lợi để rối loạn sắc tố xảy là: địa da bệnh nhân, độ sâu kích thước tĩnh mạch trước điều trị, vị trí tĩnh mạch thể (liên quan tới nguy tiếp xúc với ánh sáng) nồng độ loại chất gây xơ sử dụng Hiện chưa có phương pháp điều trị hiệu với rối loạn sắc tố xảy sau tiêm xơ Cần phải dự phòng trước xảy việc lưu ý yếu tố nguy nêu Nghiên cứu tiến hành sau tháng, thời điểm hay gặp dễ phát rối loạn sắc tố xảy Nên cần theo dõi lâu dài qua nghiên cứu xa loại biến chứng 156 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG SUMMARY Some adverse effects of foam sclerotherapy in chronic small saphenous vein insufficiency patients Background: Foam sclerotherapy is increasingly widespread method of treating chronic small saphenous vein insufficiency Howerver, researches on side effects of this method have been limited in Vietnam Objectives: To asess some adverse effects of foam sclerotherapy in patients with chronic small saphenous vein insufficiency Methods: An open intervention study included of 34 limbs (31 patients) were done with one month follow-up period Results: The average age of subjects was 56,4 ± 11,2 The age group 40-60 accounted for the highest proportion (58%) The proportion of female/male was 4/1.The average volume of foam used per session was 4.2 ± 0,5 ml The average concentration of foam used per session was 2,1 ± 0,5% Common side effects included 23.5% appearing skin pigmentation disorders, 14.7% painalong the path of the vein Conclusions: Ultrasound-guided foam sclerotherapyforsmall saphenousis a safety, minimally invasive procedure in the treatment of chronic small saphenous veins insufficiency Key words: Chronic venous insufficiency, foam sclerotherapy TÀI LIỆU THAM KHẢO Robertson L, C Evans Fowkes F.G (2008) “Epidemiology of chronic venous disease”, Phlebology, 23(3), 103-11 Nguyễn Tuấn Hải (2014),“Cập nhật điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới” Đại hội Tim mạch toàn quốc XIV Green, D., (1998) Sclerotherapy Treatment Insights.Dermatologic Clinics, 16(1), 195-211 Cavezzi, A and K Parsi (2012) Complications of foam sclerotherapy Phlebology, 27 Suppl 1, 46 - 51 Allegra, C., et al (2003) The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts J Vasc Surg, 37(1), 129 - 31 Vasquez MA, M.C., (2008) Venous clinical severity score and quality-of-life assessment tools: application to vein practice.Phlebology, 23, 259 - 275 Green D (1998) “Sclerotherapy treatment insights”, Dermatol Clin, 16(1), 195-211 Gillet J et al (2013), “Is the treatment of the small saphenous veins with foam sclerotherapy at risk of deep vein thrombosis?”, Phlebology Thomasset S.C et al (2010), “Ultrasound guided foam sclerotherapy: factors associated with outcomes and complications”,Eur J Vasc Endovasc Surg, 40(3),389 - 392 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 75+76.2016 157 ... nhân điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính phương pháp gây xơ bọt Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm xác định hiệu tác dụng không mong muốn bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính điều. .. mao mạch ảnh hưởng tới thẩm mỹ ghi nhận số nghiên cứu [4] Mặc dù có số nghiên cứu suy tĩnh mạch mạn tính phương pháp gây xơ bọt chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn bệnh nhân. .. bọt sử dụng trung bình 2,1 ± 0,5%, nồng độ bọt cao 3% thấp 1,5% Tác dụng không mong muốn điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính gây xơ Bảng Tổng hợp biến chứng lúc can thiệp Số bệnh nhân Tỷ