Kết quả sớm của nong đường mật qua nội soi đường hầm ống KEHR trong điều trị sỏi sót

Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định hiệu quả của phương pháp nong đường mật qua nội soi đường hầm ống Kehr trong điều trị sỏi sót. Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp, nhóm chứng tự thân được thực hiện tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM từ 01/2005 đến 10/2006.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM CỦA NONG ĐƯỜNG MẬT QUA NỘI SOI ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI SÓT Trần Vũ Đức*, Lê Quan Anh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp đường mật trở ngại lớn tất phương pháp điều trị sỏi mật Nội soi mềm đường mật qua đường hầm ống Kehr kết hợp với kỹ thuật tán sỏi thể dễ dàng tiếp cận để nong chỗ hẹp đường mật giải sỏi sót Mục tiêu: Xác định hiệu phương pháp nong đường mật qua nội soi đường hầm ống Kehr điều trị sỏi sót Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp, nhóm chứng tự thân thực Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM từ 01/ 2005 đến 10/ 2006 Chúng thực 56 bệnh nhân với 87 lần nong cho 78 vị trí hẹp 215 lần soi đường mật ống soi mềm 5mm, kết hợp với tán sỏi điện thủy lực soi X quang C-arm để lấy sỏi sót Kết quả: Trong 56 bệnh nhân, vị trí hẹp thường gặp ống gan trái (19,2%) hạ phân thùy III (11,5%) Có 39 trường hợp (69,6%) hẹp vị trí, 17 trường hợp (30,4%) hẹp nhiều vị trí Trong có 30 trường hợp (53,6%) hẹp đường mật mức độ nhẹ 26 trường hợp (46,4%) hẹp mức độ nặng Sót sỏi gan đơn 39 trường hợp (69,7%), sỏi gan kết hợp với sỏi OMC 17 trường hợp (30,3%) Với kỹ thuật nong đường mật: sỏi, ống bóng, chúng tơi nong thành cơng cho 52 trường hợp (92,9%), trung bình 1,6 lần nong cho bệnh nhân (1 – lần) Lấy sỏi cho 45 trường hợp (80,4%), trung bình 3,8 lần nội soi đường mật (1 – lần) Nguyên nhân nong thất bại không lấy hết sỏi chủ yếu đường mật hẹp gập góc Khơng có tai biến biến chứng nặng Kết luận: Nong đường mật lấy sỏi sót qua nội soi đường hầm ống Kehr phương pháp tương đối đơn giản an tồn xâm hại cho bệnh nhân Đây phương pháp chọn lựa điều trị sót sỏi đường mật ngồi gan có kèm tổn thương hẹp đường mật sau phẫu thuật lưu ống Kehr ABSTRACT EARLY RESULTS OF DILATATION OF BILEDUCT STENOSIS UNDER POSTOPERATIVE CHOLEDOCHOSCOPY THROUGH T-TUBE TUNNEL IN MANAGEMENT OF RESIDUAL BILE DUCT STONES Tran Vu Duc, Le Quan Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 216 – 223 Background: Biliary tract stenosis is an obstacle to all of the treatment methods for bile duct stones It is the postoperative choledochoscopy through T-tube tunnel combined with electrohydraulic lithostripsy that helps to approach and dilate the bileduct stenosis so that the residual intrahepatic stones can be resolved Objectives: Evaluate the efficacy of dilation of biliary tract stenosis under postoperative choledochoscopy through Ttube tunnel in management of residual bile duct stones Patient & Methods: Prospective, self-control onterventional trial The study was carried out at University Medical CenterHCM city from Jan 2005 to Oct 2006 In 56 patients 87 times of dilatation for 78 sites of stenosis was performed under 215 postoperative choledochoscopies with flexible 5mm choledochoscope, combined with electrohydraulic lithostripsy and portable C-arm machine for management of residual intrahepatic stones Results: In 56 patients, the most common stenosis site in the bile duct is left hepatic duct (19.2%) and the III segmental ∗ Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Ngoại Tổng quát Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học duct (11.5%) There were 39 cases (69.6%) with one site of stenosis and 17 cases with multiple sites Among these patients, 30 patients (53.6%) had mild biliary tract stenosis and 26 patients (46.4%) with severe stenosis Residual stones located in intrahepatic ducts in 39 cases (69.7%) whereas in both intra and extra-hepatic ducts in 17 cases (30.3%) By applying dilation techniques: using the stone itself, tube and balloon, we had successful treatment in 52 patients (92.9%) Mean times of choledochoscope was 1.6 times (1 – times) Residual stones was cleared in 45 patients (80.4%) with the mean times of choledochoscopy of 3.8 times (1 – times) The most common cause of failure to dilate the bile ducts was severe stenosis or zigzag bile ducts There was no severe complications Conclusion: Dilatation of the bile duct stenosis and electrohydraulic lithostripsy under postoperative choledochoscopy through T-tube tunnel is a safe, efficative and minimally invasive treatment This is the first choice for management of residual bile duct stones associated with biliary tract stenosis in patients with T-tube drainage ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh sỏi mật phổ biến Việt Nam Sót sỏi vấn đề lớn phẫu thuật điều trị sỏi đường mật (ĐM) Tỉ lệ sót sỏi sau mổ sỏi mật khoảng 10-30% Đối với sỏi gan, tỉ lệ sót sỏi cao, khoảng 50 - 100%(37) Dù sỏi đường mật phát trước, hay sau phẫu thuật, việc giải sỏi gặp nhiều khó khăn, sỏi gây biến chứng viêm hẹp đường mật Sự đời ống soi đường mật giúp ích nhiều việc điều trị làm giảm tỉ lệ sót sỏi Nghiên cứu thu thập liệu 56 bệnh nhân Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM từ 01/ 2005 đến 10/ 2006 Hẹp đường mật thương tổn thường gặp bệnh sỏi đường mật, hẹp đường mật gan Tỉ lệ hẹp chung theo Nakayama F, 1986 tổng kết quốc gia khác (Nhật, Đài Loan, Hồng Kông, Singapore)(36) 76,2%; Đỗ Trọng Hải, 1995(13) 49,2% Hẹp đường mật trở ngại lớn tất phương pháp điều trị sỏi mật yếu tố gây ứ đọng dẫn đến tái phát sỏi(28,30) Xử lý hẹp đường mật gan phẫu thuật khó khăn phức tạp, thường phải cắt gan Kỹ thuật nong lưu ống thông da-mật qua chỗ hẹp hướng dẫn nội soi X quang nhiều tác giả sử dụng thay phẫu thuật(8,22,23,45,46) Nội soi mềm đường mật qua đường hầm ống Kehr (QĐHOK) kết hợp với kỹ thuật tán sỏi thể dễ dàng tiếp cận để nong chỗ hẹp đường mật giải sỏi sót Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm đánh giá hiệu tính an tồn kỹ thuật Ngoại Tổng quát Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Chọn bệnh nhân sau mổ sỏi mật mang ống dẫn lưu Kehr, xác định sỏi đường mật và/hoặc ngồi gan có hẹp đường mật - Xác định sỏi sót hẹp đường mật dựa vào siêu âm, X quang đường mật qua Kehr nội soi đường mật qua Kehr Tiêu chuẩn loại trừ: - Hẹp đường mật nguyên nhân ác tính Qui trình thực Thủ thuật thực sau tuần lưu ống Kehr Chuẩn bị bệnh nhân - Khám lại bệnh nhân, xác định tình trạng nhiễm trùng, tình trạng dịch mật, có viêm tụy cấp hay khơng… - Khơng dùng kháng sinh dự phòng thường qui Chỉ dùng bệnh nhân có biểu nhiễm trùng đường mật thời gian nằm viện trước soi - Bệnh nhân nhịn ăn uống trước thủ thuật Phương tiện- dụng cụ - Hệ thống soi đường mật: ống soi mềm Olympus CHF–P20Q (Choledochoscope) 5mm điều khiển theo hướng hệ thống Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Camera, nguồn sáng, hình, đầu ghi để lưu trữ hình ảnh - Máy tán sỏi thủy điện lực, dây tán sỏi - Máy X quang C-arm - Rọ (basket) lấy sỏi - Bộ nong đường mật: Dây dẫn đường, ống nong có đường kính tăng dần từ 8F (2,7mm) đến 18F (6mm) bóng nong đường mật Kỹ thuật tiến hành - Vô cảm: Chỉ dùng Dolargan 50mg tiêm mạch phối hợp giảm đau Fentanyl 50100 µg tiêm mạch, an thần với Hypnovel 2,5 mg tiêm mạch - Rút ống Kehr - Đưa máy nội soi theo đường hầm ống Kehr vào đường mật Dung dịch nước muối sinh lý cho chảy vào liên tục, có phải bơm rửa để tạo môi trường suốt làm cho đường mật giãn Khi cần, dùng X quang để xác định vị trí ống nội soi - Lấy sỏi rọ Dormia, bơm rửa hay đẩy xuống tá tràng, sỏi to hay dính chặt vào niêm mạc, phải tán sỏi điện thủy lực - Chúng phân làm mức độ hẹp: hẹp nhẹ trường hợp ống soi (có đường kính mm) đưa qua chỗ hẹp đưa máy qua sau nong sỏi Hẹp nặng trường hợp đưa ống soi qua chỗ hẹp phải nong dụng cụ - Tùy mức độ hẹp, vị trí hẹp, chọn phương pháp nong phù hợp: + Hẹp nhẹ: Tán sỏi dùng rọ bắt sỏi qua chỗ hẹp, kích thước viên sỏi lớn đường kính chỗ hẹp nong chỗ hẹp + Hẹp nặng: Dùng kỹ thuật nong ống hay bóng tùy theo vị trí hẹp Nong dần nhiều lần đến đạt kích thước mong muốn máy soi qua dễ dàng Sau nong, đặt ống dẫn lưu qua chỗ hẹp với đường kính tương đương lưu lại đến lần soi sau (2 ngày) Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học + Kỹ thuật nong bóng: Bóng có đường kính 5mm, dài cm đầu ống thơng Đưa bóng qua chỗ hẹp theo dây dẫn, quan sát X quang, bơm bóng với áp lực atm giữ phút + Kỹ thuật nong ống: Dùng ống nong to dần từ 8F-16F đưa theo dây dẫn đường qua chỗ hẹp, cần nhiều lần nong đạt đến đường kính mong muốn (16-18F) Nong ống khó thực hẹp nhánh xa gấp góc - Thời gian thực thủ thuật thường không 60 phút lượng nước muối sinh lý không 2000ml Ống dẫn lưu 16F-18F đặt lại để giữ đường hầm Nếu sỏi hẹp ĐM, lần thủ thuật thực sau - ngày nong chỗ hẹp lấy hết sỏi Theo dõi sau thủ thuật - Sau thực thủ thuật, bệnh nhân chuyển phòng hậu phẫu, nằm nghỉ ngơi giường vài sau chuyển buồng bệnh - Bệnh nhân theo dõi tình trạng bụng, dẫn lưu mật, tình trạng tồn thân để phát biến chứng có - Rút ống dẫn lưu mật kết luận hết sỏi hết khả can thiệp qua nội soi Đường hầm tự bít lại sau ngày tự lành - Trường hợp có thương tổn hẹp nặng đường mật nong thành công, sau giải hết sỏi nghi ngờ sỏi, ống thơng da-mật có đường kính 16-18F lưu lại qua chỗ hẹp 1-6 tháng KẾT QUẢ - Chúng thực nong đường mật lấy sỏi QĐHOK cho 56 bệnh nhân độ tuổi từ 19 đến 77 Có 17 nam 39 nữ, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1/2 - Chẩn đoán hẹp ĐM dựa vào phim X quang ĐM qua ống Kehr thấy hẹp ĐM soi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Vị trí hẹp thường gặp ống gan T hạ phân thùy III Soá TH 16 Nghiên cứu Y học nhiều lần, trung bình 3,8 ± 1,8 lần Thời gian thực lần soi trung bình 46,3 ± 15,2 phút - Nong thành công nong rộng chỗ hẹp ĐM, kiểm tra lần soi sau đó: đưa ống soi qua chỗ hẹp cách dễ dàng Trong nong thành cơng cho 52/56 bệnh nhân đạt 92,9% 14 12 10 OGC OGT OGP PTT PTS HPT2 HPT3 HPT5 HPT6 HPT7 HPT8 Vò trí hẹp Nong thành cơng Nong thất bại Tổng cộng Số TH 52 56 Tỉ lệ % 92.9 7.1 100.0 Phân bố vị trí hẹp đường mật Tỉ lệ nong đường mật thành công - Mỗi bệnh nhân có từ 1-3 vị trí hẹp khác nhau, tổng số có 78 vị trí hẹp Trong có 30 TH có hẹp ĐM mức độ nhẹ 26 TH hẹp ĐM mức độ nặng - Nguyên nhân thất bại chủ yếu ĐM hẹp nặng gập gốc Số chỗ hẹp Tổng số Số TH 39 12 56 Tỉ lệ (%) 69.6 21.4 8.9 100.0 Số lượng chỗ hẹp/ bệnh nhân - Để xác định sỏi, kết hợp nhiều phương pháp đánh giá khác Sạch sỏi xác định soi ĐM, X quang ĐM Siêu âm: không thấy sỏi Tỉ lệ sỏi đạt 80,4% Sạch sỏi Nghi ngờ sỏi Còn sỏi Tổng số Số TH 45 56 Tỉ lệ (%) 80.4 5.3 14.3 100.0 - Sót sỏi gan đơn 69,7%, sỏi gan kết hợp với sỏi OMC 30,3% Tỉ lệ sỏi - Thời gian lưu ống Kehr tối thiểu tuần (30 TH), trung bình 4.07 ± 2,1 tuần - Thời gian nằm viện trung bình 6,7 ± 3,8 ngày, ngày, nhiều 14 ngày - Tùy vào vị trí mức độ hẹp, chọn phương pháp nong khác đổi từ cách sang cách khác thất bại Tổng số thực 87 lần nong cho 78 vị trí hẹp khác 56 bệnh nhân, trung bình 1,6 lần, hẹp nhẹ đa số trường hợp nong thành công sỏi Số lần nong Tổng số Số TH 37 11 56 Tỉ lệ (%) 66.1 19.6 12.5 1.8 100.0 Số lần nong chỗ hẹp/ bệnh nhân - Chúng thực nội soi để nong ĐM lấy sỏi cho bệnh nhân đến kết luận sỏi sỏi mà lấy Mỗi lần thực cách 1-2 ngày Tổng số lần soi ĐM cho 56 bệnh nhân 215 lần, lần, Ngoại Tổng quát - Tỉ lệ tai biến 3,6% (2 TH), đó: + trường hợp chảy máu nong đường mật + trường hợp thủng gan trái BÀN LUẬN Hẹp đường mật thương tổn thường gặp bệnh sỏi ĐM, hẹp ĐM gan Tỉ lệ hẹp ĐM bệnh sỏi mật thay đổi tùy theo cách chọn bệnh tiêu chuẩn đánh giá hẹp tác giả(13,19,21,26,36) Nhìn chung, tác giả không đưa khái niệm rõ ràng hẹp ĐM mà nêu chung chung rằng: Xác định hẹp ĐM dựa vào X quang đường mật cản quang(8,21,23,36,45,46) Matsumoto Y, 1986(30) định nghĩa hẹp ĐM gan chỗ thắt lại kính ĐM phía ống gan chung nhận diện qua X quang phân hẹp ĐM thành loại: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 - Loại 1: Hẹp OGT đoạn nằm phân thùy bên - Loại 2: Hẹp vị trí xuất phát OGT - Loại 3: Hẹp ống gan PTT nhánh PTT - Loại 4: + 4a: Hẹp OGC sát rốn gan + 4b: Hẹp hai OGP OGT + 4c: Hẹp rốn gan Lee SK, 2001(28) đưa mức độ hẹp ĐM gan dựa vào nội soi sau: Hẹp nhẹ trường hợp ống soi (có đường kính mm) vừa đút chặt vào chỗ hẹp đưa máy qua sau nong; Hẹp vừa hẹp mà ống soi đút chặt không qua nong; Hẹp nặng hẹp nhỏ đường kính ống soi Qua ông phân làm nhóm nghiên cứu: Nhóm có hẹp nhẹ hẹp vừa, nhóm hẹp ĐM nặng Yoshida J(53) lấy giới hạn kính hẹp mm Mueller PR(35) tổng kết trường hợp hẹp có kính 1-4 mm Qua trình soi nong ĐM cho bệnh nhân, nhận thấy: vị hẹp ĐM nhẹ, đưa ống soi qua khó khăn Qua chỗ hẹp, chúng tơi tán sỏi bắt sỏi rọ, viên sỏi có kích thước to nong chỗ hẹp sau đưa ống soi qua dễ dàng Những vị trí hẹp nặng khơng thể làm theo phương pháp Vì vậy, phân làm mức độ hẹp: hẹp nhẹ trường hợp ống soi (có đường kính mm) đưa qua chỗ hẹp đưa máy qua sau nong sỏi Hẹp nặng trường hợp đưa ống soi qua chỗ hẹp phải nong dụng cụ Trong nghiên cứu chúng tơi có 53,6% TH hẹp nhẹ, 46,4% TH hẹp nặng Đối với sỏi đường mật gan, thường có sỏi nhiều vị trí khác nên có TH hẹp ĐM nhiều vị trí Theo Jeng KS, 1997(20) có loại hẹp đường mật khó điều trị (nong): - Đoạn hẹp dài (>1,5cm) - Hẹp kèm đường mật gập góc (< 900) - Có nhiều vị trí hẹp Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Trong nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân có từ 1-3 vị trí hẹp khác nhau, trung bình 1,4 ± 0,7 phân bố tất vị trí ngồi gan Vị trí thường gặp OGT HPT III Trong đó, 17 TH (30,4%) có ≥ vị trí hẹp, tỉ lệ theo Jan YY, 1995(19) 25,6%, Mueller PR, 1986(35) 28,8% Loại hẹp ĐM theo Jeng KS, 1997(20) khó nong thành công Mặt khác, thời gian trước đây, điều trị hẹp đường mật gan phẫu thuật khó khăn phức tạp, theo Jeng KS, 1990(24) từ năm 1984-1988, có 198/296 (66,9%) trường hợp hẹp đường mật gan điều trị phẫu thuật cắt gan Nhưng TH có nhiều vị trí hẹp, hẹp ĐM gan bên, điều trị phương pháp Thời gian lưu ống Kehr 3-5 tuần sau phẫu thuật tùy tác giả(8,10,18,34,44) Đối với thủ thuật lấy sỏi đường mật QĐOHK, đường hầm bị sang chấn nhiều, dễ rách đường hầm gây rò rỉ dịch mật vào ổ bụng Mặt khác, thực thủ thuật nong ĐM, đường hầm ống Kehr thường gập góc với vị trí cần nong nên dễ rách đường hầm Tuy nhiên, với thủ thuật nội soi QĐOHK để nong ĐM, thủ thuật viên có kinh nghiệm, dụng cụ nong có độ uốn cong tốt giải chỗ hẹp cách an tồn Chúng tơi chọn số thấp thời gian lưu Kehr sau phẫu thuật theo tác giả tuần Qua thực tế thực 56 bệnh nhân, có 30 TH mang ống Kehr tuần, nhận thấy đường hầm tạo lập tốt, TH bị rách đường hầm thực thủ thuật Những năm gân đây, kỹ thuật nội soi mềm đường mật phát triển, nhiều tác giả chọn phương pháp nội soi QĐHOK hay đường hầm xuyên gan qua da để xử lý hẹp đường mật lấy sỏi cho tỉ lệ thành công cao(6,9,17, 26,46) Chúng áp dụng kỹ thuật nong đường mật QĐHOK hướng dẫn nội soi nong thành công cho 92,9% TH có hẹp ĐM mức độ khác lấy sỏi 80,4% Trong đó, đa số TH hẹp ĐM mức độ nhẹ, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 nong lần đã soi qua dễ dàng để lấy sỏi Có 48 TH nong sỏi, 22 TH nong ống TH nong bóng Các trường hợp hẹp nặng nong theo kỹ thuật nong ống bóng lưu ống thơng damật 1-6 tháng sau lấy hết sỏi Nghiên cứu Y học tác giả đa số OMC, TH sỏi sót gan có số TH có hẹp ĐM Tất TH nghiên cứu chúng tơi có sỏi sót gan với số lượng nhiều kèm hẹp ĐM nhiều mức độ khác Đây lý khơng lấy hết sỏi chung tác giả Theo Jeng KS, 1990(24), biến chứng nong ĐM nhiễm trùng huyết (10,5%), chảy máu ĐM (10,5%) tiêu lỏng nhẹ (80%) Chúng gặp TH chảy máu ĐM nong tự cầm sau đó, khơng cần phải truyền máu TH thủng gan trái soi đặt lại ODL đường mật, theo dõi tình trạng bụng, siêu âm bụng kiểm tra Bệnh nhân khơng có triệu chứng viêm phúc mạc Các tác giả khác(6,17,46) có tỉ lệ chảy máu 5%, tỉ lệ thủng ống mật 0-1,5% Các biến chứng khác rách đường hầm, viêm tụy cấp, không gặp trường hợp nào, theo tác giả 1% Khơng có trường hợp tử vong Hẹp ĐM sót sỏi OGT Nghiên cứu tác giả khác cho thấy hiệu cao phương pháp nội soi QĐHOK để nong ĐM kết hợp với tán sỏi điện thủy lực lấy sỏi rọ sỏi sót đường mật ngồi gan có kèm tổn thương hẹp ĐM với ưu điểm: Thủ thuật nhẹ nhàng, xâm hại nhất, dễ thực hiện, thực nhiều lần đến nong thành công lấy hết sỏi mà không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân Hạn chế phương pháp: Gặp khó khăn trường hợp đường mật hẹp gập góc, phải thực thủ thuật nhiều lần làm cho thời gian nằm viện điều trị kéo dài, cần nhiều trang thiết bị đắt tiền Bản chất phương pháp nong chỗ hẹp, lấy hết sỏi, giải nhiễm trùng giải bế tắc Kết lâu dài vấn đề tái phát sỏi cần theo dõi tiếp tục Lưu lại ống dẫn lưu qua chỗ hẹp sau nong lấy sỏi KẾT LUẬN Tỉ lệ sỏi thấp báo cáo giới(6,9,17,26,46) tiêu chuẩn chọn bệnh khác nhau, sỏi sót nghiên cứu Nong đường mật lấy sỏi sót qua nội soi đường hầm ống Kehr phương pháp tương đối đơn giản an tồn xâm hại cho bệnh Ngoại Tổng quát Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 nhân Và phương pháp chọn lựa điều trị sót sỏi đường mật ngồi gan có kèm tổn thương hẹp đường mật sau phẫu thuật lưu ống Kehr 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO 19 10 11 12 13 14 15 16 Bauer JJ, Salky BA, Gelernt IM, Kreel I (1981), “Experience with the flexible fiberoptic choledochoscope”, Ann Surg, Vol 194, pp 161 - 166 Bismuth H (1997), “Surgical anatomy of the liver and bile ducts”, Mastery of Surgery, Little-Brown Co, 3th Edition, pp 1003 Bower BL et al (1990), “Choledochoscopic stone removal through a T-tube tract: experience in 75 consecutive patients”, J Vasc Interv Radiol, Vol 1(1), pp 107 - 112 Burhenne HJ (1975), “Electrohydrolytic fragmentation of retained common duct stones”, Radiology, Vol 117, pp 721 - 722 Burhenne HJ (1980), “Percutaneous extraction of retained biliary tract stones: 661 patients”, AJR, Vol 134, pp 888 - 898 Burton KE, Picus D, Hicks M, et al (1993), “Fragmentation of biliary calculi in 71 patients by use of intracorporeal electrohydraulic lithotripsy”, J Vasc Interv Radiol, Vol 4, pp 251 - 256 Chen MF, Chou CSW, Jang YI (1982), “Experience with and complication of postoperative choledochofiberscopy for retained biliary stone”, Acta Chir Scand, Vol 148, pp 503 - 509 Chen MF, Jan YY (2000), “Biliary cutaneous stent insertion via T-tube tract by choledochoscopy”, Gastrointest Endosc, Vol 51(5), pp 577 - 79 Cheng YF, Lee TY, Sheen-Chen S M, et al (2000), “Treatment of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture by ductal dilatation and stenting: long-term results”, World J Surg, Vol 24 (6), pp.712 - 716 Choi TK, Fok M, Lee MJR, et al (1986), “Postoperative flexible choledochoscopy for residual primary intrahepatic stones”, Ann Surg, Vol 203, pp 260 - 265 Đặng Tâm (2001), “Tán sỏi thủy điện lực nội soi xuyên gan qua da điều trị sỏi đường mật”, Ngoại khoa, tập 46 (6), tr 10-16 Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thuyên, Trần Gia Khánh, cs (2000), “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh lý sỏi mật bệnh viện Việt Đức”, Ngoại Khoa, tap 40 (2), tr 18-23 Đỗ Trọng Hải (1995), “Đặc điểm bệnh lý phương pháp phẫu thuật sỏi sót sỏi tái phát đường mật”, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Gamal EM et al (2001), “Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated T-tube tract”, Surg Endosc, Vol 15 (5), pp 473 - 476 Grocela JA (1997), “Intracorporeal lithotripsy Instrumentation and development”, Urol Clin North Am, Vol 24 (1), pp 13-22 Harrison J, Morris DL, Haynes J, et al (1987), “Electrohydraulic lithotripsy of gallstones - in vitro and animal studies”, Gut, Vol 28, pp 267-71 Ngoại Tổng quát 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Nghiên cứu Y học Hwang MH, Tsai CC, Mo LR, et al (1993), “Percutaneous choledochoscopic biliary tract stone removal: experience in 645 consecutive patients”, Eur J Radiol, Vol 17, pp 184-190 Jakimowicz JJ, Mak B, Carol EJ, van Baalen JM (1983), “Postoperative choledochoscopy”, Arch Surg, Vol 118, pp 810-812 Jan YY, Chen MF (1995) “Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results” Gastrointest Endosc, pp 42,1:1-5 Jeng KS (1997), “Treatment of intrahepatic biliary strictures associated with hepatolithiasis”, Hepatogastroenterology, Vol 44, pp 342 - 351 Jeng KS, Ohta I, Yang FS, et al (1994), “Coexisting sharp ductal angulation with intrahepatic biliary strictures in right hepatolithiasis”, Arch Surg, Vol 129, pp 1097 - 1103 Jeng KS, Sheen IS, Yang FS (2000), “Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent”, Surg Laparosc Endosc, Vol 10 (5), pp 278 - 283 Jeng KS, Yang FS, Chiang HJ, Ohta I (1992), “Bile duct stents in the management of hepatolithiasis with longsegment intrahepatic biliary strictures”, Br J Surg, Vol 79, pp 663 - 666 Jeng KS, Yang FS, Ohta I, Chiang HJ (1990), “Dilatation of intrahepatic biliary strictures in patients with hepatolithiasis”, World J Surg, Vol 14, pp 587 - 593 Lambert ME, Martin DF, Tweedle DEF (1988), “Endoscopic removal of retained stones after biliary surgery”, Br J Surg, Vol 75, pp 896 - 898 Lê Quan Anh Tuấn (2003), Nguyễn Hoàng Bắc, Ung Văn Việt (2003), “Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr”, Tạp Chí Y Học TP Hồ Chí Minh, tập7, phụ số 4, tr 356-361 Lê Văn Cường (1994), “Góp phần nghiên cứu bệnh sỏi mật thành phần hóa học sỏi mật”, Tạp Chí Y Học Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tập 2, tr 231-236 Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al (2001), “Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An evaluation of long-term results and risk factors for recurrence”, Gastrointest Endosc, Vol 53 (3), pp 318 - 323 Maetani I, Ishiguro J, Ogawa S, et al (1999), “Percutaneous choledochoscopic treatment of intrahepatic stones, including management of associated biliary stenoses”, Endoscopy, Vol 31 (6), pp 456 - 459 Matsumoto Y, Fujii H, Yoshioka M, et al (1986), “Biliary strictures as a cause of primary intrahepatic bile duct stones”, World J Surg, Vol 10, pp 867 - 875 Mazzariello R (1970), “Removal of residual biliary tract calculi without reoperation”, Surgery, Vol 67, pp 566 - 573 Mazzariello R (1973), “Review of 220 cases of residual biliary tract calculi treated without reoperation: An eightyear study”, Surgery, Vol 73, pp 299 - 306 Mazzariello RM (1978), “A fourteen-year experience with nonoperative instrument extraction of retained bile duct stones”, World J Surg, Vol 2, pp 447 - 455 Moss JP, Whelan JG, Dedman TC, Voyles RG (1980), “Postoperative choledochoscopy through the T-tube tract”, Surg Gynec Obst, Vol 151, pp 807 – 809 Mueller PR, van Sonnenberg E, Ferrucci JT, et al (1986), “Biliary stricture dilatation: multicenter review of clinical management in 73 patients”, Radiology, Vol 160, pp 17-22 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Nakayama F,, Soloway RD, Nakama T, et al (1986), “Hepatolithiasis in East Asia: a retrospective study”, Dig Dis Sci, Vol 31, pp 21 - 26 Nguyễn Cao Cương, Văn Tần, Lê Văn Cường (1996), “Điều trị sỏi ống mật Bệnh viện Bình Dân năm 1992-1994”, Cơng trình KHKT, Bệnh viện Bình Dân, tr 26-31 Nguyễn Đình Hối (2000), “Bệnh sỏi đường mật Việt Nam, vấn đề đặt ra”, Ngoại Khoa, tập 40 (2), tr 1-14 Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải, Bùi Tuấn Anh (1995), “Đánh giá kết phẫu thuật sỏi đường mật 204 bệnh nhân khoa Ngoại QYV 103”, Ngoại Khoa, tập 9, tr 334-338 Nora PF, Berci G, Dorazio RA, et al (1977), “Operative choledochoscopy”, Am J Surg, Vol 133, pp 105 -109 Nussinson E, Cairns SR, Vaira D, et al (1991), “A 10 year single centre experience of percutaneous and endoscopic extraction of bile duct stones with T-tube in situ”, Gut, Vol 32, pp 1040 -1043 O’Doherty DP, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL (1986), “Endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ in the early postoperative period”, Br J Surg, Vol 73, pp 454 - 456 Picus D, Weyman PJ, Marx MV (1989), “Role of percutaneous intracorporeal electrohydraulic lithotripsy in the treatment of biliary tract calculi”, Radiology, Vol 170, pp 989 - 993 Ponchon T et al (1996), “Methods, indications, and results of percutaneous choledochoscopy: a series of 161 procedures”, Ann Surg, Vol 223, pp 26 - 36 Sheen-Chen SM, Cheng YF, Chou FF (1995), “Ductal dilatation and stenting make routine hepatectomy unnecessary for left hepatholithiasis with intrahepatic biliary stricture”, Surgery, Vol 117 (1), pp 32 - 36 Sheen-Chen SM, Cheng YF, Chou FF (1998), “Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis: a promising treatment strategy”, Gut, Vol 42 (5), pp 708 - 710 Simon T, Fink AS, Zuckerman AM (1999), “Experience with percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in the management of biliary tract disease”, Surg Endosc, Vol 13, pp 1199 - 1202 Tung GA, Mueller PR, Brink JA, et al (1990), “Gallstone fragmentation with contact electrohydraulic lithotripsy: In vitro study of physical and technical factors”, Radiology, Vol 174, pp 781-785 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu Phước, Hoàng Danh Tấn (2002), “Sỏi gan: dịch tễ, định kết phẫu thuật”, Y Học TP Hồ Chí Minh, tập (2), tr 225-237 Whelan JG, Moss JP (1979), “Biliary tract exploration via Ttube tract: Improve technique”, AJR, Vol 133, pp 837 - 342 Yamakawa T, Komaki F, Shikata J (1978), “Experience with routine postoperative choledochoscopy via the Ttube sinus tract”, World J Surg, Vol 2, pp 379 - 384 Yamakawa T, Komaki F, Shikata J (1980), “The importance of post-operative choledochoscopy for management of retained biliary tract stones”, Jpn J Surg, Vol 10 (4), pp 302-309 Yoshida J, Chijiiwa K, Shimizu S, et al (1998), “Hepatolithiasis: Outcome of cholangioscopic lithotomy and dilation of bile duct stricture”, Surgery, Vol 123 (4), pp 421-426 Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ngoại Tổng quát Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ngoại Tổng quát 10 Nghiên cứu Y học ... mang ống dẫn lưu Kehr, xác định sỏi đường mật và/hoặc ngồi gan có hẹp đường mật - Xác định sỏi sót hẹp đường mật dựa vào siêu âm, X quang đường mật qua Kehr nội soi đường mật qua Kehr Tiêu chuẩn... lưu ống thông da -mật qua chỗ hẹp hướng dẫn nội soi X quang nhiều tác giả sử dụng thay phẫu thuật(8,22,23,45,46) Nội soi mềm đường mật qua đường hầm ống Kehr (QĐHOK) kết hợp với kỹ thuật tán sỏi. .. Bệnh sỏi mật phổ biến Việt Nam Sót sỏi vấn đề lớn phẫu thuật điều trị sỏi đường mật (ĐM) Tỉ lệ sót sỏi sau mổ sỏi mật khoảng 10-30% Đối với sỏi gan, tỉ lệ sót sỏi cao, khoảng 50 - 100%(37) Dù sỏi